DAN PENDIDIKAN -...

14
KEMENTERIAN RISET, TEKOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS PERTANIAN JURUS AN BUDIDAYA PERTANIAN LABORATORIT]M BIOLOGI PERTANIAN Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 051l-4772254 Banjarbaru 70714 SOP PEMAKAIAN LABORATORIT]M A. PRAKTIKUM 1. Mengisi form surat permohonan pemakaian alat dan fahan tiap kali praktikum. 2. Mengisi fonn surat tanda terima alat dan bahan dari petugas laboratorium. 3. Mengisi form surat pengembalian alat dan bahan untuk pengecekan oleh petugas laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa. 4. Praktikan wajib mengganti tiap kerusakan alat. 5. Wajib memakai jas laboratorium. 6. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai. 7. Siap mentaati setiap peraturan yang telah ditetapkan. B. PENELITIAN/ SKILL LAB l. Mengisi form surat ijin penelitian yang ditujukan ke kepala laboratorium. 2. Mengisi form surat permohonan pemakaian alat dan bahan tiap kali memakai. 3. Mengisi form surat tanda terima alat dan bahan dari petugas laboratorium. 4. Mengisi form surat pengembaliar alat dan bahan untuk pengecekan oleh petugas laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa. 5. Peneliti wajib mengganti tiap kerusakan alat. 6. Peneliti membeli tiap bahan yang habis dipakai. 7. Wajib memakai jas laboratorium. 8. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai. 9. Siap mentaati setiap peraturan yang telah dengan konsekuensi akan dihentikan untuk difasilitasi apabilaterbukti ada pelanggaxan terhadap tata tertib yang telah ditetapkan. Kepala Laboratorium, /w /---f Nofia ftardalani, SP, M.Si NIP1 98 1 0806 200604 2 001

Transcript of DAN PENDIDIKAN -...

Page 1: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISET, TEKOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUS AN BUDIDAYA PERTANIAN

LABORATORIT]M BIOLOGI PERTANIANJalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 051l-4772254 Banjarbaru 70714

SOP PEMAKAIAN LABORATORIT]M

A. PRAKTIKUM

1. Mengisi form surat permohonan pemakaian alat dan fahan tiap kali praktikum.

2. Mengisi fonn surat tanda terima alat dan bahan dari petugas laboratorium.

3. Mengisi form surat pengembalian alat dan bahan untuk pengecekan oleh petugas

laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa.

4. Praktikan wajib mengganti tiap kerusakan alat.

5. Wajib memakai jas laboratorium.

6. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai.

7. Siap mentaati setiap peraturan yang telah ditetapkan.

B. PENELITIAN/ SKILL LAB

l. Mengisi form surat ijin penelitian yang ditujukan ke kepala laboratorium.

2. Mengisi form surat permohonan pemakaian alat dan bahan tiap kali memakai.

3. Mengisi form surat tanda terima alat dan bahan dari petugas laboratorium.

4. Mengisi form surat pengembaliar alat dan bahan untuk pengecekan oleh petugas

laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa.

5. Peneliti wajib mengganti tiap kerusakan alat.

6. Peneliti membeli tiap bahan yang habis dipakai.

7. Wajib memakai jas laboratorium.

8. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai.

9. Siap mentaati setiap peraturan yang telah dengan konsekuensi akan

dihentikan untuk difasilitasi apabilaterbukti ada pelanggaxan terhadap tata tertib yang

telah ditetapkan.

Kepala Laboratorium,

/w/---fNofia ftardalani, SP, M.SiNIP1 98 1 0806 200604 2 001

Page 2: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

LABORATORIUM BIOLOGI PERTANIANJalan Jenderal Ahmad Yani Km. 36 Kotak Pos 1028 Banjarbaru 70714

SURAT IZIN PENELITIAN DI LABORATORIUM BIOLOGI PERTAI\IAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

NIP

Jurusan/PS

Judul Penelitian

Perkiraan waktu pelaksanaan

Peneliti 1.

2.

J.

Memohon untuk menggunakan fasilitas laboratorium biologi pertanian di Jurusan BudidayaPertanian dan bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib pemakaian laboratorium yangdibuat oleh Pengelola Lab.

Banjarbaru,.

Pemohon / peneliti,

NIP

Disetujui oleh Kepala Lab.:

Nofia Hardarani, SP, M.SiNIP 19810806200604 2 001

Nama/l,{IMA{IP

Tanda Tangan

Masuktanggal :

PLP Lab.,

Hemy Sriana, S. SiNIP 1 9750928200t t2200t

Keluar tanggal :

Page 3: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTAMANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

LABORATORIUM BIOLOGI PERTANTIANIJalanJenderalAhmadYaoi Km. 36 KotakPos I 02SBanjarbaru 7 07 14

SURAT IZIN PENELITIAN DI LABORATORIUM BIOLOGI PERTANIAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIMA{IP

JurusanlPS

Judul Penelitian

Perkiraan waktu pelaksanaan

Dosen Pembimbing

Mengekhui:Dosen Pembimbing,

NIP

l.

2.

Memohon untuk menggunakan fasilitas laboratorium biologi pertanian di Jurusan BudidayaPertanian dan bersedia mematuhi segala peraturan dantata tertib pemakaian laboratorium yangdibuat oleh Pengelola Lab.

Banjarbaru,.

Pemohorl

NIMAIIP

Disetujui oleh Kepala Lab.:

Nofia Hardarani, SP, M.SiNrP 19810806 200604 2 001

NamaAilMA{IP :

TandaTangan :

PLP Lab.,

Hemy Sriana, S. SiNIP 1 97509282001 t22001

Keluar tanggal :Masuk tanggal

Page 4: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

PROGRAM STUDI AGRONOMILABORATORIUM BIOLOGI PERTAMAN

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 0511-4772254 Baqiarbaru 70714

PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIIv[/1.{IPA{o. IdentitasFakultas/JurusanlPSNo.Telp/FIP

Memohon untuk meminjam alat berikut :

NO NAMA ALAT MERK KATEGORI ruMLAH KONDISI KETERANGAN

Alat tersebut akan dipergunakan dalam kegiatan.Dengan Judul/materi

Banjarbaru,

Peminjam,

Verifikasi

NIPAIIM

Page 5: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

PROGRAM STUDI AGRONOMILABORATORIUM BIOLOGI PERTANIAN

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 0511-4772254 Banjarbaru 7A7A

TANDA TERIMA PEMINJAMAN ALAT UNTUK PRAKTIKUM / SKIL LAB

Telah terima alat milik Laboratorium Kultur Jaringan FAPERTA UNLAM yang jenis, jumlahdan kondisinya seperti tercantum pada tabel di bawah :

NO NAMA ALAT MERK KATEGORI JUMLAH KONDISI KETERANGAN

Keterangan: - B:baik, R=usak- Peminjam wajib mengganti tiap kerusakan alat

Banjarbaru,

Peminjam,Petugas Laboratorium,

Hemy Sriana, S.SiNrP 197s0928204t,22001 NIPA{IM

Mengetahui:Kepala Laboratorium

Nofia Hardarani, SP, M.SiNIP 198 1 0806 200604 2 001

Page 6: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RTSTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

PROGRAM STUDI AGRONOMILABORATORIUM BIOLOGI PERTAMAN

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 051l-4772254 Baniarbaru 70714

TANDA TERIMA PENGEMBALIAN ALAT I]NTUK PRAKTIKUM / SKIL LAB

Telah terima dari :

Nama :

NIIMT{IPA.[o.Identitas :

Berupa alat milik Laboratorium Biologi Pertanian FAPERTA UNLAM yang jenis, jumlahdan kondisinya setelah peminjaman seperti tercantum pada tabel di bawah.

NO NAMA ALAT MERK KATEGORI JUMLAH KONDISI KETERANGAN

Keterangan: - B:baik, R:rusak- Peminjam wajib mengganti tiap kerusakan alat

Banjarbaru,

Peminjam,Petugas Laboratorium,

Hemy Sriana, S.SiNrP 1 97509282001 122001 NIPINIIM

Mengetahui:Kepala Laboratorium

Nofia Hardarani, SP, M.SiNrPl 98 1 0806 200644 2 001

Page 7: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMYERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

PROGRAM STUDI AGRONOMILABORATORIUM BIOLOGI PERTANIAN

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp, 0511-4772254 Banjarbaru 70714

PERMOHONAN BAHAN KIMIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIMA{IPA{o.IdentitasFakultas/Jurusan/?SNo.Telp/t{P

Memohon untuk dapat memakai bahan berikut :

NO NAMA BAHAN JUMLAH KATEGORI KETERANGAN

Yang akan dipergunakan dalam kegiatan praktikum/skill lab

atau (Judul penelitianlkegiatan).

Banjarbaru,

Pemohon,

Verifikasi

NIPAIIM

Page 8: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBLTNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

PROGRAM STUDI AGRONOMILABORATORIUM BIOLOGI PERTANIAN

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Por 1028 Telp. 0511-4772 70714

TANDA TERIMA PEMAKAIAN BAHAN I.INTUK PRAKTIKUM / SKIL LAB

Telah terima bahan kimia milik Laboratorium Biologi Pertanian FAPERTA UNLAM yangjenis dan jumlahnya tercantum pada tabel di bawah :

NO NAMA BAI{AN ruMLAH KATEGORI KETERANGAN

Petugas Laboratorium,

Banjarbaru,

Penerima,

Hemy Sriana, S.SiNrP 19750928200tn2}01 NIP/NIIM

Mengetahui:Kepala Laboratorium,

Nofia Hardarani, SP, M.SiNIP19810806 200604 2 001

Page 9: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RTSET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUMYERSITAS LAMBUNG MANGKTJRAT

FAIil}LTAS PERTANIANJalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 0511-4772254 Banjarbaru 70714

PROSEDUR AKSES PERALATAN DAN RUANG LABORATORIUM

LaboratoriumFakultas

Pengelolaan Air Dan AgroklimatologiPertanian

Peralatan dan ruang laboratorium pada prinsipnya dapat digunakan olehmemerlukan sesuai dengan ketentuan/aturan/SoP yang ditetapkan (terlampir).

Ketentuan/aturan/SOP dimaksud dibuat untuk kelancaran dan ketertibanperalatan dan ruang laboratorium lingkungan Universitas Lambung Mangkurat.

pihak yang

penggunaan

Banjarbaru, Februari 2017

Kepala Laboratorium,

lfk. Rahmi Zulhidiani, MPNrP19631028 199003 2 001

r+ "?\{".Fo4.4.Y.' ,r. il.i.2 .: {t

'J.- -)\

Page 10: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISET, TEKOLOGI, DAN PENDIDIKAN TTNGGILTNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

LABORATORIT M PENGELOLAAIY AIR danAGROKLIMATOLOGI

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 051147722s4 Baniarbaru 70714

SOP PEMAKAIAN LABORATORIT'M

A. PRAKTIKUM

l. Mengisi form surat pennohonan pemakaian alat dan bahan tiap kali praktikum.

2. Mengisi form surat tanda terima alat dan bahan dari pefugas laboratorium.

3. Mengisi form surat pengembalian alat dan bahan untuk pengecekan oleh petugas

laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa

4. Praktikan wajib mengganti tiap kerusakan alat.

5. Wajib memakai jas laboratorium.

6. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai.

7 " Siap mentaati setiap peraturan yang telah ditetapkan.

B" PENELITIAN / SKILL LAB

l" Mengisi form surat ijin penelitian yang ditujukan ke kepala laboratoium.

2. Mengisi fomt surat pennohonan pemakaian alat dan bahan tiap kali memakai.

3" Mengisi form surat tanda terima ald dan bahan dari petugas laboratorium.

4. Mengisi form surat pengembalian alat dan batran untuk pengecekan oleh petugas

laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa

5. Peneliti wajib mengganti tiap kerusakan alat.

6. Peneliti membeli tiap bahan yang habis dipakai.

7. Wajib memakaijas laboratorium,

8. Wajib -"6666sihkan laboratorium tiap kali habis pakai.

9. Siap mentaati setiap peraturan yang telah ditetapkan dengan konsekuensi akan

dihentikan untuk difasilitasi apabila terbuld ada pelanggaran terhadap tata tertib yang

telah ditetapkan.

Kepala [,aboratorium,

$etya Bltdhi, }ffiIr. Rabmi Zulhidl4i, 141>

NIPl9631028 199003 2 001

1988CI3 '1062

Page 11: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERTAN RISE,T, TEKOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNWERSITAS LAMBUNG MANGKIIRAT

FAKULTAS PERTAMANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

LABORATORIUM PENGELOLAAN AIR danAGROKLIMATOLOGI

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 0511-4772254 Banjarbaru 7A7ru

SOP PEMAKAIAN LABORATORIUM

A. PRAKTIKUM

l. Mengisi form surat permohonan pemakaian alat dan bahan tiap kali praktikum.

2. Mengisi form surat tanda terima alat dan bahan dari petugas laboratorium.

3. Mengisi form surat pengembalian alat dan balran untuk pengecekan oleh petugas

laboratorium tentang kondisi alat dan bahan sisa.

4. Praktikan wajib mengganti tiap kerusakan alat.

5. Wajib memakai jas laboratorium.

6. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai.

7. Siap mentaafi setiap peraturan yang telah ditetapkan.

B. PENELITIAN / SKILL LAB

1. Mengisi form surat ijin penelitian yang ditujukan ke kepala laboratorium.

2. Mengisi form surat pormohonan pemakaian alat dan bahan tiap kati memakai.

3. Mengisi form surat tanda terima alat dan bahan dari petugas laboratorium.

4. Mengisi form surat pengembalian alat dan batran untuk pengecekan oleh petugas

laboratorium tentang kondisi alat danbahan sisa.

5. Peneliti wajib mengganti tiap kerusakan alat.

6. Peneliti membeli tiap bahan yang habis dipakai.

7. Wajib memakai jas laboratorium.

8. Wajib membersihkan laboratorium tiap kali habis pakai.

9. Siap mentaati setiap peraturan yang telah ditetapkan dengan konsekuensi akan

dihentikan untuk difasilitasi apabila terbukti ada pelanggaran terhadap tata tertib yang

telah ditetapkan.

KePalaT\.::'

Ir. Rahmi Zulhidiani, MPNIPl963l028 199003 2 001

Page 12: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTAMANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

LABORATORIT}M PENGELOLAAIY AIR DAN AGROKLIMATOLOGIJalanJenderalAhmadYani Km. 36 KotakPos I 02SBanjarb aru 7 07 14

SURAT IZIN PENELITIAN DI LABORATORIUM PENGELOLAAN AIRDAN AGROKLIMATOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIMAIIP

Jurusan/PS

Judul Penelitian

Perkiraan waktu pelaksanaan

Dosen Pembimbing l.

2.

Memohon untuk menggunakan fasilitas laboratorium pengelolaan air dan agroklimatologi diJurusan Budidaya Pertanian dan bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib pemakaianlaboratorium yang dibuat oleh Pengelola Lab.

Baqjarbaru,.

Pemohon,

NIMAIIP

Mengetahui:Dosen Pembimbing,

NIP

Disetujui oleh Kepal a Lab.:

Ir. Rahmi Zulhidiani, MP.NIP19631028 199003 2 001

NamaA{IIWNP :

Tanda Tangan :

PLP Lab.,

Hemy Sriana, S. SiNIP I 97509282001122001

) tlr*,'tr*,Masuk tanggal Keluar tanggal :

Page 13: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGILINIVERS ITAS LAMB I.ING MANGKURAT

FAKULTAS PERTAMANJURUSAN BUDIDAYA PERTAMAN

LABORATORIUM PENGELOLAAN AIR DAI\AGROKLIMATOLOGI

JalanJenderalAhmadYani Km. 3 6 KotakPos 1 028Bani arb art 7 07 I 4

SURAT IZIN PENELITIAI\I DI LABORATORIUM PENGELOLAAN AIR DA1YAGROKLIMATOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIM/I.{IP

Jurusan/PS

Judul Penelitian

Perkiraan waktu pelaksanaan

Peneliti

Memohon untuk menggunakan fasilitas laboratorium pengelolaan air dan agroklimatologi diJurusan Budidaya Pertanian dan bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib pemakaianlaboratorium yang dibuat olef Pengelola tab.

Banjarbaru,.

Pemohon / Peneliti,

NIMA{IP

1.

2.

Disetujui oleh Kepal a Lab.:

Ir. Rahmi Zulhidiani, MPNIP1963 1028 199003 2 001

NamaA{IMA.{IP :

TandaTangan :

PLP Lab.,

Hemy Sriana, S. SiNrP 1 97509282001 t22001

".Y tanggal :Masuk tanggal :

Page 14: DAN PENDIDIKAN - labterpadu.ulm.ac.idlabterpadu.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2017/05/84_Pedoman... · Pengelolaan Air Dan Agroklimatologi Pertanian Peralatan dan ruang laboratorium

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGIUMYERSITAS LAMBTING MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIANJURUSAN BUDIDAYA PERTANIAN

PROGRAM STUDI AGRONOMILABORATORIT,M PENGELOLAAN AIR DAN AGROKLIMATOLOGI

Jalan A.Yani Km.36 Kotak Pos 1028 Telp. 051l-4772254 Banjarbaru 70714

PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIMAIIPAIo.IdentitasFakultas/Jurusan/PSNo.Telp/FIP

Memohon untuk meminjam alat berikut :

NO NAIVTA ALAT MERK KATEGORI ruMLAH KONDISI KETERANGAN

Alat tersebut akan dipergunakan dalam kegiatan.Dengan Judul/materi

Banjarbaru,

Peminjam,

Verifikasi

NIPAiIM