DAFTARISI - bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/... · 33...

ii

DAFTAR ISIDAFTAR ISI

MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASSESMEN ..............................................................1

FORMULIR APLIKASI ..........................................................................................................................24

FORMULIR ASESSMEN MANDIRI DAN PORTOFOLIO.........................................................................32

LEMBAR ASESSMEN TERTULIS...........................................................................................................43

LEMBAR ASESSMEN WAWANCARA...................................................................................................56

CEKLIST OBSERVASI/DEMONSTRASI/PRAKTEK..................................................................................60

MATRIKS DISTRIBUSI PER ELEMEN KOMPETENSI DAN MATA KULIAH ..............................................74

HASIL EVALUASI UJI COBA RPL BIDANG KESEHATAN ........................................................................70

FORMAT SURAT KEPUTUSAN INSTITUSI HASIL ASESSMEN RPL ........................................................71

FORMULIR PAKTA INTEGRITAS ASESOR ............................................................................................74

FORMULIR REKAP ASESOR TERHADAP ASESI ....................................................................................81

FORMAT SURAT KEPUTUSAN INSTITUSI............................................................................................82

REKAP ASESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR ...................................................................86

REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL .........................................................................87

Juknis Pelaksanaan Asessmen RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi 1

I. MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASSESMEN

1. Elemen Kompetensi Keseluruhan

NO KRITERIA UNJUK KERJA ELEMEN

Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: DaftarPertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan

Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas PraktekDemonstrasi,

METODE

langsung Tidaklangsung

tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ke-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 Menyiapkan alat pelindung diri yangdibutuhkan sebelum melakukantindakan

644V V

CLO,TPD CLP DPL

2 Melakukan pemeriksaan OHI-S danCPITN 411 V V CLO,TPD CLP DPL

3 Melaksanakan skaling (supragingival) dan poles secara benar danaman

421 V V CLO,TPD CLP

4 Membereskan dan merapikantempat kerja setelah melakukanpreparasi kavitas dan penumpatangigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI,composite resin, dsb)

641 V VCLO,TPD CLP

5 Melakukan Oral Physio Teraphy 514 V v CLO,TPD CLP DPL

6 Melakukan Topikal Aplikasi Fluor 424 V v CLO,TPD CLP DPL

7 Melakukan Fissure Sealing 423 V v CLO,TPD CLP DPL8 Melakukan Scalling 421 V v CLO,TPD CLP DPL

9 Melakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigitetap pada satu permukaanmenggunakan GI, composite resin,

641V v

CLO,TPD CLP DPL



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar PertanyaanLisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci

Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

LangsungTidak

Langsung Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

10 Memberikan instruksi setelahmelakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigitetap pada satu permukaanmenggunakan GI, compositeresin, dsb)

641 V v CLO,TPD CLP DPL

11 Melakukan preparasi kavitasdengan eksavator dan penumpatandengan ART


12 Memberikan instruksi setelahmelakukan preparasi kavitasdengan eksavator dan penumpatandenganART


13 Menyiapkan alat dan bahanyang dibutuhkan untuk memolestumpatan


14 Melakukan pemolesan tumpatan 641 V v CLO,TPD CLP DPL

15 Memberikan instruksi setelahmelakukan pemolesantumpatan




Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE

Langsung TidakLangsung

Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

16 Membereskan dan merapikantempat kerja setelah melakukanpemolesan tumpatan


17 Melakukan fissure sealant sehinggatertutupnya fissure dalam 423

V vCLO,TPD CLP DPT,

LJT,KJT

18 Melakukan topical aplikasi pada gigipasien dengan larutan fluor 424 V v CLO,TPD CLP

DPT,LJT,KJT

19 Menunjukkan komunikasi yangefektif dengan pasien dan timkesehatan gigi secara perorangandan tim kesehatan lainnya

111

112

v

v

v CLO,TPD CLP PW

20 Melaksanakan komunikasiyangefektif dalam proses pendidikankesehatan gigi dan mulut termasuksaran pre/post operation (chair sidetalk )

vCLO,TPD CLP

21 Melakukan komunikasi terapeutik 116 V v CLO,TPD CLP

22 Bertindak untuk meningkatkankeselamatan individu, kelompok dandiri sendiri

236 V v CLO,TPD CLP

23Melakukan evaluasi hasil Oral PhysioTeraphy

515 V vCLO,TPD CLP



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMENCLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar PertanyaanLisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci


METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

24 Melakukan evaluasi hasil FissureSealing

423 V v CLO,TPD CLP

25 Melakukan evaluasi hasil Scalling421 V v CLO,TPD CLP

26 Melakukan evaluasi hasilPenambalan Gigi/Filling satu bidang 641 V v CLO,TPD CLP

27 Melakukan evaluasi hasilPencabutan Gigi goyang derajat 3 /4dengan topikal anaesthesi

631 V v CLO,TPD CLP

28 Melakukan evaluasi hasilPencabutan gigi akar tunggal denganinfiltrasi anaesthesi

632 V v CLO,TPD CLP

29 Melakukan evaluasi hasilPenyuluhan kesehatan gigi 515 V v CLO,TPD CLP

30 Menyiapkan alat dan bahan yangdibutuhkan untuk melakukanpreparasi kavitas dengan eksavatordan penumpatan dengan ART

642 V v CLO,TPD CLP

31 Melakukan Penambalan Gigi/Fillingsatu bidang 641 V v CLO,TPD CLP DPL

32 Melakukan Pencabutan Gigi goyangderajat 3 / 4 dengan topikalanaesthesi

631 V v CLP DPL



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

33 Melakukan Pencabutan gigi akartunggal dengan infiltrasi anaesthesi 632 V v CLP DPL

34 Menyiapkan alat dan bahan yangdibutuhkan untuk melakukanpreparasi kavitas dan penumpatangigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI,composite resin, dsb)

641 V v CLP DPL

35 Menyiapkan alat pelindung diri yangdibutuhkan untuk melakukanpreparasi kavitas dan penumpatangigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI,composite resin, dsb)

641 V v CLP PW

36 Melaksanaka pelatihan kaderkesehatan gigi 321 v CLP VPK

37 Melakukan pengecekan terhadapbahan-bahan atau obat habis pakai

713 v CLP VPK

38 Melaksanakan proses permintaanbahan atau obat habis pakai 713 V CLP VPK

39 Melakukan pengecekan terhadapperalatan kesehatan gigi 713 V CLP VPK



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

40 Melakukan pengecekan alatkesehatan gigi secara berkala 713 V CLP VPK

41 Melakukan informed consentdengan pasien

115 v CLP

42 Mengikuti kegiatan untukmeningkatkan kompetensi 235 v CLP

43 Mengidentifikasi status pasien511 V CLP

44 Mengidentifikasi keadaan umumpasien 511 V CLP

45 Mengidentifikasipengalaman/riwayat kesehatan gigipasien

511 V CLP

46 Mengidentifikasi keadaan ekstraoral pasien 511 V CLP

47 Mengidentifikasi keadaan intra oralpasien 511 V CLP

48 Mengidentifikasi masalah/diagnosakeperawatan gigi pasien 511

VCLP



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

49 Mengidentifikasi kemungkinanpenyebab masalah/diagnosakeperawatan gigi pasien

511 V CLP

50 Mengidentifikasi prioritasmasalah/diagnosa keperawatan gigipasien

512 V CLP

51 Menyusun rencanaintervensi/perawatan pasien 512 V CLP

52 Membuat laporan harian asuhankeperawatan gigi 516 V CLP

53 Membuat laporan bulanan asuhankeperawatan gigi 516 V CLP

54 Membuat laporan triwulan asuhankeperawatan gigi 516 V

CLP

55 Membuat laporan tahunan asuhankeperawatan gigi

516 V CLP

56 Mampu berkomunikasi danbekerjaama dengan teman sejawatdan pimpinan anda

722 V CLP



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

57 Melakukan pengelolan dokumenpelayanan kesehatan gigi secarateliti

712 V CLP

58 Menjaga kerahasiaan dokumenpelayanan kesehatan gigi 712 V CLP

59 Menyimpan dokumenelayanankesegatan gigi dengan baik 712 V CLP

60 Melakukan desinfeksi alat811 V v CLP DPL PW

61 Menggunakan bahan desinfektansecara berhati-hati dan efektif 811 V v CLP DPL PW

62 Melakukan dekontaminasi secaraberhati-hati dan efektif 812 V v CLP DPL PW

63 Melakukan Penyuluhan kesehatangigi (tergantung sasaran) 312 V v CLP DPL VPK

64 Mengenal karakteristik kelompoksasaran penyuluhan 311 V v CLP DPL

65 Memberikan konseling mengenaidiet makanan yang memepengaruhikesehatan gigi dan mulut

312 V v CLP DPL

66 Menginstruksikan teknik menyikatgigi yang benar 422 V v CLP DPL



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

67Mengidentifikasi pengelomokan alatsesuai dengan jenis sterilisasi

817 V v CLP DPL

68 Mengidentifikasi macam-macamalat sterilisasi 817 V v CLP DPL

69 Menggunakan alat sterilisasi814 V v CLP DPL

70 Melakukan pencatatan OHI-S danCPITN 412 V v CLP

DPT,LJT,KJT

71 Berkomunikasi denganmenggunakan saluran-salurankomunikasi formal maupun informal

113V v CLP PW VPK

72 Menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia 211

V vCLP PW VPK

73 Mengenal prinsip-prinsip, standar,dan sikap profesional berlandaskannilai dan hukum kesehatan

232 V v CLP PW



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

74 Memelihara kesehatan gigi danmulut pasien umum rawat inap

V v CLP PW

75 Membersihkan fasilitas kesehatangigi 813 V v CLP PW

76 Mensterilkan instrumen kesehatangigi 813 V v CLP PW

77 Memelihara fasilitas dan instrumentkesehatan gigi yang steril 818 V v CLP PW

78 Melakukan asistensi dokter gigidalam pelayanan di klinik gigi 1011 V v CLP PW

79 Melakukan asistensi dokter gigidalam perawatan konservasi 1011 V v CLP PW

80 Melakukan asistensi dokter gigidalam perawatan pencabutan gigi 1011 V v CLP PW

81 Menunjukkan perilaku sesuaidengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitan denganpraktik keperawatan gigi

221 V CLP VPK

82 Berhati-hati, penuh dedikasi dantanggung jawab 231 V CLP VPK

83 Memelihara martabat dan integritasperorangan dan kelompok

233 V CLP VPK



Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Ver

ifik

asi

Por

toF

olio

Tes

Lis

an

Tes

Ter

tulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi

Pih

akK

e-3

Stud

iKas

us

Lai

nnya

……

.

84 Memelihara sikap etis dalampelayanan kesehatan gigi promotif,preventif dan melakukan praktek

233 V CLP VPK

85 Menjadi panutan di dalampenampilan dan kesehatan personal

237 V CLP VPK

86 Menjaga kerahasiaan orang sesuaidengan profesionalisme Anda 238 V CLP VPK

87 Melakukan pemeliharaan kesehatangigi dan mulut masyarakat 313 V CLP VPK

88 Membuat dan menggunakan mediakomunikasi untuk promosikesehatan gigi dan mulut

314 v VCLP V

89 Melakukan evaluasi hasil TopikalAplikasi Fluor 424 V

vCLP

90 Melakukan rujukan

424

v


2. Jenis Bukti Tambahan

3 Observasi Scalling

NO KRITERIA UNJUK KERJA Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMENCLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: DaftarPertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan


METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

ke-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 Persiapan sebelum melakukanpekerjaan

V V V V V

2 Melakukan pemeriksaan OHI-S danCPITN

V V V V V

NO KRITERIA UNJUK KERJA

Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN


Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas PraktekDemonstrasi,METODE


Tambahan

Obs

erva

siD

emon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hakK

e-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1MEmbuat dan menggunakan mediakomunikasi untuk promosikesehatan gigi dan mulut

V V V V

2Menunjukan sertifikatpelatihan/seminar yg diikuti sesuaidengan kompetensi

V


NO

NO

NO

KRITERIA UNJUK KERJA

KRITERIA UNJUK KERJA

Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE

LangsungTidakLangsung Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

ke-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

3 Melaksanakan skaling (supragingival)dan polis secara benar dan aman

V

V V V4 Melakukan evaluasi hasil Scalling V V V V V V

5 Melakukan Oral fisio terapi V V V V V

6 Melakukan evaluasi hasil Oral Physio

Teraphy

V

v V V

7

Melaksanakan komunikasi yangefektif dalam proses pendidikankesehatan gigi dan mulut termasuksaran pre/post operation (chair sidetalk )

V V V V

8 Melakukan komunikasi terapeutik V V V V

9 Menunjukkan komunikasi yangefektif dengan pasien dan timkesehatan gigi secara perorangandan tim kesehatan lainnya

V V V V V

100

Bertindak untuk meningkatkakeselamatan individu, kelompok dandiri sendiri

V V V V

melakukan evaluasi hasil

Penyuluhan kesehatan gigi

V

v V V


4 Observasi Pencabutan

NO KRITERIA UNJUK KERJAJenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar PertanyaanLisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT:

Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

ke-

3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 Persiapan sebelum melakukakntindakan V V V V

2

Melakukan Pencabutan Gigi goyangderajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi V V V V V

3

Melakukan Pencabutan gigi akar

tunggal dengan infiltrasi anaesthesi V V V V V

4 Melakukan evaluasi hasil

Pencabutan Gigi goyang derajat 3 /

4 dengan topikal anaesthesi

V V

V V


Pencabutan Gigi akar tunggal

dengan infiltrasi anaesthesi

V VV V


NOKRITERIA UNJUK KERJA

Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPih

akke 3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 Persiapan sebelum melakukanpekerjaan

V V V V

2 melakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigitetap pada satu permukaanmenggunakan GI, composite resin,dsb)

V V V

V V

3 Memberikan instruksi setelahmelakukan preparasidanpenumpatan gigi sulung dan gigitetap pada satu permukaanmenggunakan GI, composite resin,

4 membereskan dan merapikan tempatkerja setelah melakukan preparasikavitas dan penumpatan gigi sulungdan gigi tetap pada satu permukaanmenggunakan GI, composite resin, dsb)

V V V V

5 Melakukan preparasi dan penambalanART

5 Observasi Penambalan


NOKRITERIA UNJUK KERJA

Jenis Bukti

PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPih

akke 3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

6 Membereskan dan merapikantempat kerja setelah melakukanpreparasi kavitas dengan eksavatordan penumpatan dengan ART

V V V V v

7 menyiapkan alat dan bahan yangdibutuhkan untuk memoles tumpatan

V V V V V

8 melakukan pemolesan umpatan V V V V V

9 memberikan instruksi setelah

melakukan pemolesan tumpatan

V V V V V


Penambalan Gigi/Filling satu bidang

V V V V



PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPih

akKe

-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 melakukan Scalling V v V V V2 melakukan pemeriksaan OHI-S dan

CPITN V V V V V

3 melakukan Oral Physio Teraphy V V V V V4 melakukan Topikal Aplikasi Fluor V V V V V

5 melakukan Fissure Sealing V V V V V

6 menyiapkan alat dan bahan yangdibutuhkan untuk melakukanpreparasi kavitas dan penumpatangigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI,composite resin, dsb)

V V V V

7 melakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigitetap pada satu permukaanmenggunakan GI, composite resin,

V V V V V

8

8

Memberikan instruksi setelahmelakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigi tetappada satu permukaan menggunakanGI, composite resin,

V V V V V

6. TES LISAN

dsb)

Juknis Pelaksanaan Asessmen RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi18

9 Melakukan preparasi kavitas denganeksavator dan penumpatan denganART

ART

V V V V V

10 memberikan instruksisetelahmelakukan preparasi kavitasdengan eksavator dan penumpatandengan

ART

V V V V V

11 membereskan dan merapikan tempatkerja setelah melakukan preparasikavitas dengan eksavator danpenumpatan dengan ART

V V V V V

12 menyiapkan alat dan bahanyangdibutuhkan untuk memolestumpatan

V V V V V

13 menyiapkan alat pelindung diri yangdibutuhkan untuk memoles tumpatan

V V V V V

14 melakukan pemolesan tumpatan

V V V V V

15 memberikan instruksi setelahmelakukan pemolesan tumpatan

V V V V V16 membereskan dan merapikan tempat

kerja setelah melakukan pemolesantumpatan V V V V V

17 melakukan Penambalan Gigi/Filling

satu bidang

V V V V V

18 melakukan Pencabutan Gigi goyangderajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi

V V V V19 melakukan Pencabutan gigi akar

tunggal dengan infiltrasi anaesthesiV V V V

20 melakukan desinfeksi alat V V V V V21 menggunakan bahan desinfektan

secara berhati-hati dan efektifV V V V V



PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPih

akKe

-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

22 melakukan dekontaminasi secaraberhati-hati dan efektif V V V V V

23 melakukan Penyuluhan kesehatangigi V V V V V

24 mengenal karakteristik kelompoksasaran penyuluhan V V V V

25 memberikan konseling mengenai dietmakanan yang memepengaruhikesehatan gigi dan mulut

V V V V

26 menginstruksikan teknik menyikatgigi yang benar

V V V V

27 menyiapkan alat pelindung diri yangdibutuhkan untuk melakukan preparasikavitas dengan eksavator danpenumpatan dengan ART

V V V V


7 WAWANCARA


PERANGKAT ASESMEN


Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPih

akKe

-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 Menunjukkan komunikasi yangefektif dengan pasien dan timkesehatan gigi secara perorangandan tim kesehatan lainnya?

v v v V V

2 Berkomunikasi dengan menggunakansaluran-saluran komunikasi formalmaupun informal

V v V V v3

Menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia V v V V V

4Mengenal prinsip-prinsip, standar,dan sikap profesional berlandaskannilai dan hukum kesehatan V v V V

5 memelihara kesehatan gigi danmulut pasien umum rawat inap V v V V

6 menyiapkan alat pelindung diri yangdibutuhkan untuk melakukanpreparasi kavitas dan penumpatangigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI,composite resin, dsb)

V v V V

7 Melakukan desinfeksi alat V v V V V



PERANGKAT ASESMEN


Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPih

akKe

-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

8Menggunakan bahan desinfektansecara berhati-hati dan efektif V V V V V

9 Melakukan dekontaminasi secaraberhati-hati dan efektif V V V V V

10 membersihkan fasilitas kesehatangigi V V V V

11 mensterilkan instrumen kesehatangigi V V V V

12memelihara fasilitas dan instrumentkesehatan gigi yang steril V V V V

13 melakukan asistensi dokter gigi dalamperawatan penambalan gigidalam perawatan konservasi

V V V V14 melakukan asistensi dokter gigi dalam

perawatan pencabutan gigi V V V V

15 melakukan asistensi dokter gigi dalampelayanan di klinik gigi V V V V


8. ELEMEN KOMPETENSI YANG PERLU DIVERIFIKASI OLEH PIHAK KE 3


PERANGKAT ASESMEN



METODE


Tambahan

Obs

erva

siDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ke-3

Stud

iKas

us

Lain

nya

……

.

1 Melakukan pemeliharaan kesehatangigi dan mulut masyarakat V V V

2Melaksanaka pelatihan kaderkesehatan gigi V V V

3 Melakukan pengecekan terhadapbahan-bahan atau obat habis pakai V V V

4 Melaksanakan proses permintaanbahan atau obat habis pakai V V V

5Melakukan pengecekan terhadapperalatan kesehatan gigi V V V

6Melaksanakan proses permintaanperalatan kesehatan gigi V V V

7Berkomunikasi dengan menggunakansaluran-saluran komunikasi formalmaupun informal

V V V v V

8 Menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia

V V V V V

9

Menunjukkan perilaku sesuaidengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitan denganpraktik keperawatan gigi

V V V

10Berhati-hati, penuh dedikasidan tanggung jawab V V V


11 Memelihara martabat danintegritas perorangan dankelompok

V V V

12 Memelihara sikap etis dalampelayanan kesehatan gigipromotif, preventif danmelakukan praktek kesehatangigi sesuai kompetensi

V V V

13 Menjadi panutan di dalampenampilan dan kesehatanpersonal

V V V

14 Menjaga kerahasiaan orangsesuai dengan profesionalismeAnda

V V V


24

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) Untuk

Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan Gigi

Politeknik Kesehatan Kemenkes :

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaansaudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir : /

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)

Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah*)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah :Kantor :HP :e-mail :

*) Coret yang tidak perlu


25

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yangpernah diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)

Nama Sekolah/

Lembaga :

Jurusan/Program :

Strata :

Tahun lulus :


26

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL

ni,

cantumkan

Mata

Kuliah

pada

Program

Diploma

Keperawata

Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL

1. KG 101 Agama Ya Tidak

2. KG 102 Kewarganegaraan Ya Tidak

3. KG 103 Bahasa Indonesia Ya Tidak

4. KG 201 Ilmu Kesehatan Masyarakat Ya Tidak

5. KG 208 Penyakit Gigi dan Mulut Ya Tidak

6. KG 209 Dasar-Dasar Pencabutan Gigi Ya Tidak

7. KG 210 Preventive Dentistry Ya Tidak

8. KG 211 Konservasi Gigi Ya Tidak

9. KG 301 Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut Ya Tidak

10. KG 302 Dental Asistensi Ya Tidak

11. KG 303 Pendidikan Kesehatan Gigi Ya Tidak

12. KG 304 Media Komunikasi Ya Tidak

13. KG 305 Penggunaan dan Pemeliharaan Alat KedokteranGigi (PPAKG)

Ya Tidak

14. KG 306 Pengendalian Infeksi Silang Ya Tidak

15. KG 307 Kebutuhan Dasar Manusia Ya Tidak

16. KG 308 Komunikasi Dalam Keperawatan Gigi Ya Tidak

17.KG 312

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi danMulutPasien Rawat Inap

Ya Tidak

18. KG 401 Kewirausahaan Ya Tidak

19. KG 501 Sosiologi Kesehatan Ya Tidak

20. KG 503 KTI Ya Tidak


27

Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerjaa. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevandengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah datapelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

WaktuPelatihan Nama Pelatihan

LembagaPelatihan

SelesaiTipe Bukti

(Tulis Kode Bukti)Ya Tdk

Juknis Pelaksanaan Asessmen RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi

28

b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah datapengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

No Nama/Alamat/Institusi/ Kantor

Periode Bekerja(Tgl/bln/th)

Posisi/1jabatan

Uraian Tugas utama pada posisipekerjaan tersebut

Penuh waktu/Paruh waktu

Tipe Bukti(Tulis Kode Bukti)

1Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama


29

c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikutiseminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

No Uraian PengalamanTipe Bukti

(Tulis Kode Bukti)


3030

KODEDAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi

Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihanlainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baikyang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeridilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah

SP/K =

dicapai

Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan olehperguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan

SW/S =

kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;

Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.

SP =

Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll

Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibelASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian

KS =

kegiatannya

Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/

LB =

pembimbing/atasan langsung

Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon

DRH =

ketika calon bekerja

Daftar Riwayat Hidup

L = Bukti-bukti lainnya yang relevan


3131

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi iniadalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang sayasampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan :

(........................................................)


FR-AMPF-JKG ASESMEN MANDIRI& PORTOFOLIO

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : / menit

Nama Asesor : 1. TUK : Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian danaspekkritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secaraobyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Ya(Y) atauTidak(T) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan kode bukti-bukti pendukung yang anda anggaprelevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Kode bukti-bukti pendukung:

a. Grafik Penyajian Datab. Catatan Harian (Log Book)c. Surat Keterangan Atasand. Sertifikat kursus/pelatihan dari PPGIe. Sertifikat Inhouse Training RSf. Notulen Rapat dan Daftar Hadirg. Notulen Sosialisasi dan Materi sosialisasih. Surat Tugasi. Buku Tamuj. Program Kerja Keperawatan GigiJika ada satu jenis bukti pendukung yang lebih dari satu maka kode bukti pendukung ditambahkannomor urut bukti pendukung. Misal: Grafik Penyajian Data ada tiga, maka kode masing-masing buktitersebut adalah: a1, a2, a3.

4. Asesor memverifikasi bukti pendukung dengan membubuhkan tanda pada kolom Valid (V), Asli (A),Terkini (T), Memadai (M).

5. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri


Nomor Skema RPL JKG01

Judul Skema RPL Komunikasi

Kode Unit Kompetensi JKG11

Judul Unit Kompetensi Mampu berkomunikasi secara efektif dalam melaksanakan asuhan keperawatangigi

Elemen Kompetensi1. Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan

gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya

2.

3.

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

JawabanBukti-bukti

Pendukung

Diisi Asesor

Y T V A T M

111.1

Apakah Anda dapat menunjukkan komunikasi yang

efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secaraperorangan dan tim kesehatan lainnya?

Elemen Kompetensi2. Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan

gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk)

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan


JawabanBukti-bukti

Pendukung

Diisi Asesor

Y T V A T M

112.1 Apakah Anda dapat melaksanakan komunikasi yangefektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi danmulut termasuk saran pre/post operation (chair sidetalk)?

Elemen Kompetensi3. Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal

maupun informal

NomorKUK

Daftar Pertanyaan(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Jawaban Bukti-buktiPendukung

Diisi Asesor

Y T V A T M

113.1Apakah anda mampu berkomunikasi denganmenggunakan saluran-saluran komunikasi formalmaupun informal?

Elemen Kompetensi 4. berkomunikasi dalam taraf internasional.

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

114.1Apakah anda dapat berkomunikasi dalam tarafinternasional?Elemen Kompetensi 5. Melakukan informed consent dengan pasien

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

115.1 Apakah anda melakukan informed consentdenganpasien?

Elemen Kompetensi 6. Melakukan komunikasi terapeutik

Daftar Pertanyaan Jawaban Diisi Asesor


NomorKUK

(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Y T Bukti-buktiPendukung

V A T M

116.1 Apakah anda melakukan komunikasi terapeutik?


Judul Skema RPL Upaya Pengembangan Diri


Judul Unit Kompetensi Mampu mengembangkan diri menjadi insan yang beriman

Elemen Kompetensi 1. Menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

211.1 Apakah anada mampu menghayati dan mengamalkannilai-nilai agama dan budaya Indonesia?


Judul Unit KompetensiMampu mengamalkan Pancasila sebagai landasan pembangunan dan kebangsaanIndonesia dalam praktek keperawatan gigi

Elemen Kompetensi1. Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang-Undangyang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi

221.1Apakah anda mampu menunjukkan perilaku sesuaidengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitandengan praktik keperawatan gigi?


Judul Unit Kompetensi Mampu melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesi

Elemen Kompetensi 1. Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab.

231.1Apakah anda berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggungjawab?

Elemen Kompetensi2. Mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan

hukum kesehatan

232.1Apakah anda mengenal prinsip-prinsip, standar, dansikap profesional berlandaskan nilai dan hukumkesehatan?

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan


JawabanBukti-bukti

Pendukung

Diisi Asesor

Y T V A T M

Elemen Kompetensi 3. Bertindak memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok.

233.1Apakah anda memelihara martabat dan integritasperorangan dan kelompok?


Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan


JawabanBukti-bukti

Pendukung

Diisi Asesor

Y T V A T M

Elemen Kompetensi4. Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan

melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi

234.1Apakah anda memelihara sikap etis dalam pelayanankesehatan gigi promotif, preventif dan melakukanpraktek kesehatan gigi sesuai kompetensi?

Elemen Kompetensi5. Mengadopsi pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara

menyeluruh

235.1 Apakah anda mengadopsi pengetahuan baru dalammemelihara profesionalme secara menyeluruh?

Elemen Kompetensi6. Bertindak untuk meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri.

236.1Apakah anda bertindak untuk meningkatkankeselamatan individu, kelompok dan diri sendiri?

Elemen Kompetensi 7. Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal

237.1 Apakah anda dapat menjadi panutan di dalampenampilan dan kesehatan personal?

Elemen Kompetensi 8. Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalismenya

238.1 Apakah mampu menjaga kerahasiaan orang sesuaidengan profesionalisme Anda?


Judul Skema RPL Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut


Judul Unit Kompetensi Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut

Elemen Kompetensi 1. Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi danmulut

311.1Apakah anda mampu mengenal karakteristikkelompok sasaran penyuluhan?

311.2 Apakah anda mampu memberikan konselingmengenai diet makanan yang memepengaruhikesehatan gigi dan mulut?

311.3 Apakah anda mampu pemeliharaan kesehatan gigidan mulut masyarakat?

311.4 Apakah anda mampu membuatdan menggunakan media komunikasi untuk promosikesehatan gigi dan mulut?

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

Elemen Kompetensi 2. Mampu kerjasama lintas program dan lintas sektor


312.1Apakah anda melaksanaka pelatihan kader kesehatangigi?


Judul Skema RPL Pencegahan Penyakit Gigi/Perlindungan Khusus


Judul Unit Kompetensi Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut

Elemen Kompetensi 1. Mampu untuk melakukan pemeriksaan dan pencatatan

411.1Apakah anda melakukan pemeriksaan OHI-S danCPITN?

411.2 Apakah anda melakukan pencatatan OHI-S dan CPITN

Elemen Kompetensi 2. Mampu melaksanakan profilaksis mulut

412.1 Apakah anda melaksanakan skaling (supra gingival)dan polis secara benar dan aman?

412.2 Apakah anda menginstruksikan teknik menyikat gigiyang benar?

412.3 Apakah anda melakukan fissure sealant sehinggatertutupnya fissure dalam?

412.4 Apakah anda melakukan topical aplikasi pada gigipasien dengan larutan fluor?

412.5 Apakah anda memelihara kesehatan gigi dan mulutpasien umum rawat inap?


Judul Skema RPL Asuhan Keperawatan Gigi


Judul Unit Kompetensi Melakukan proses asuhan keperawatan gigi

Elemen Kompetensi 1. Melakukan pengkajian keperawatan gigi511.1 Apakah anda melakukan anamnesa pada

pasien yang datang ?

511.2 Apakah anda melakukan pemeriksaan ekstra oral ?

511.3 Apakah anda melakukan intra oral ?

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

511.4 Apakah anda ekstra oral, palpasi ?

511.5 Apakah anda melakukan perkusi dan sondasi

Elemen Kompetensi 2. Merencanakan asuhan keperawatan gigi

513.1 Apakah anda melakukan oral physio teraphy?


513.2 Apakah anda melakukan topical aplikasi fluor ?

513.3 Apakah anda dapat melakukan Fissure Sealing?

513.4 Apakah anda dapat melakukan Scalling?513.5 Apakah anda dapat melakukan Penambalan

Gigi/Filling satu bidang?

513.6 Apakah anda dapat melakukan Pencabutan Gigi goyangderajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi?

513.7 Apakah anda dapat melakukan Pencabutan gigi akartunggal dengan infiltrasi anaesthesi

513.8 Apakah anda dapat melakukan Penyuluhan kesehatangigi?

Elemen Kompetensi 3. Melaksanakan evaluasi keperawatan gigi

NomorKUK


JawabanBukti-buktiPendukung

Diisi Asesor

Y T V A T M

514.1Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil OralPhysio Teraphy?

514.2 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil TopikalAplikasi Fluor?

514.3 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil FissureSealing?

514.4 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Scalling?

514.5 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasilPenambalan Gigi/Filling satu bidang?

514.6 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasilPencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikalanaesthesi?

514.7 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasilPencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasianaesthesi?

514.8 Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasilPenyuluhan kesehatan gigi?

Elemen Kompetensi 4. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan gigi

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

515.1 Apakah anda dapat membuat laporan harian asuhankeperawatan gigi?

515.2 Apakah anda dapat membuat laporan bulanan asuhankeperawatan gigi?

515.3Apakah anda dapat membuat laporan triwulan asuhankeperawatan gigi?

515.4Apakah anda dapat membuat laporan tahunan asuhankeperawatan gigi?



Judul Skema RPL Kegiatan Kolaborasi

Elemen Kompetensi 1. Melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

611.1 Apakah anda dapat menyiapkanalat dan bahan yangdibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)?

611.2 Apakah anda dapat memberikan instruksisetelah melakukan preparasi kavitas danpenumpatan gigi sulung dan gigi tetap padasatu permukaan menggunakan GI, compositeresin, dsb)?

611.3Apakah anda dapat membereskan danmerapikan tempat kerja setelah melakukanpreparasi kavitas dan penumpatan gigi sulungdan gigi tetap pada satu permukaanmenggunakan GI, composite resin, dsb)?

Elemen Kompetensi 2. Melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART

3.

612.1 Apakah anda dapat menyiapkanalat dan bahanyang dibutuhkan untuk melakukan preparasikavitas dengan eksavator dan penumpatandengan ART?

612.2 Apakah anda dapat menyiapkanalat pelindung diri yangdibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas denganeksavator dan penumpatan dengan ART?

612.3 Apakah anda dapat melakukan preparasikavitas dengan eksavator dan penumpatandengan ART?

612.4 Apakah dapat memberikan instruksi setelahmelakukan preparasi kavitas denganeksavator dan penumpatan dengan ART

612.5 Apakah anda dapat membereskan danmerapikan tempat kerja setelah melakukanpreparasi kavitas dengan eksavator danpenumpatan dengan ART ?


Elemen Kompetensi 3.Memoles tumpatan

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

613.1 Apakah anda dapat menyiapkan alat dan bahan yangdibutuhkan untuk memoles tumpatan ?

613.2 Apakah anda dapat menyiapkan alatpelindung diri yang dibutuhkan untukmemoles tumpatan ?

613.3Apakah anda dapat menyiapkan alatpelindung diri yang dibutuhkan untukmemoles tumpatan?

613.4Apakah anda dapat memberikan instruksisetelah melakukan pemolesan tumpatan?

613.5Apakah anda dapat membereskan danmerapikan tempat kerja setelah melakukanpemolesan tumpatan?


Judul Skema RPL Kegiatan Manajemen Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Manajerial)


Judul Unit Kompetensi Melaksanakan administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan gigi

Elemen Kompetensi 1. Administrasi pelayanan kesehatan gigi

4.Nomor

KUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

711.1 Apakah anda mengerjakan administrasi pelayanankesehatan gigi secara teliti dan efisien)?

711.2 Apakah anda dapat membuat laporanbulanan, triwulan dan tahunan sesuai bidangpekerjaan anda ?

711.3Apakah anda mampu berkomunikasi danbekerjaama dengan teman sejawat danpimpinan anda?


Elemen Kompetensi 2. Mengelola dokumen pelayanan kesehatan gigi

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

712.1 Apakah anda melakukan pengelolan dokumenpelayanan kesehatan gigi secara teliti ?

711.2 Apakah anda dapat menjaga kerahasiaandokumen pelayanan kesehatan gigi?

711.3Apakah anda melakukan menyimpandokumen pelayanan kesegatan gigi denganbaik ?

Elemen Kompetensi 3. Mengelola peralatan dan bahan-bahan pelayanan kesehatan gigi

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

713.1 Apakah anda melakukan pengecekan terhadap bahan-bahan atau obat habis pakai ?

713.2 Apakah anda melaksanakan proses permintaan bahanatau obat habis pakai ?

713.3Apakah anda melakukan pengecekan terhadapperalatan kesehatan gigi ?

713.4 Apakah anda melaksanakan proses permintaanperalatan kesehatan gigi ?


Judul Skema RPL Hygiene Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Kontrol Infeski Silang)


Judul Unit KompetensiKeamanan perorangan dan kelompok dari kemungkinan infeksi silang danpencemaran akibat perawatan gigi dan mulut di klinik gigi

Elemen Kompetensi 1. Menerapkan secara berhati-hati dan efektif penggunaan peralatan sterilisasi

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

811.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatansterilisasi?

811.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi macam-macamalat sterilisasi?

811.3 Apakah anda dapat menggunakan alat sterilisasi?

Elemen Kompetensi 2. Menerapkan secara berhati-hati dan efektif desinfeksi dan dekontaminasi

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

812.1 Apakah anda melakukan desinfeksi alat?

812.2

Apakah anda menggunakan bahan desinfektan secaraberhati-hati dan efektif?


812.3

Apakah anda melakukan dekontaminasi secaraberhati-hati dan efektif?

Elemen Kompetensi3. Membersihkan, mensterilkan dan memelihara fasilitas dan instrument

kesehatan gigi yang steril

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

813.1Apakah anda membersihkan fasilitas kesehatan gigi?

813.2Apakah anda mensterilkan instrumen kesehatan gigi?

813.3Apakah anda memelihara fasilitas dan instrumentkesehatan gigi yang steril?

Judul Skema Sertifikasi Kemitraan Dalam Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut


Judul Unit KompetensiBerperan sebagai mitra dokter gigi

Elemen Kompetensi 1. Melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi

NomorKUK



Diisi Asesor

Y T V A T M

911.1Apakah anda melakukan asistensi dokter gigi dalampelayanan di klinik gigi ?

911.2Apakah anda melakukan asistensi dokter gigi dalamperawatan konservasi ?

911.3Apakah anda melakukan asistensi dokter gigi dalamperawatan pencabutan gigi ?


Rekomendasi Asesor:

Asesmen dilanjutkan

Asesmen tidak dilanjutkan

Peserta :

Nama

Tanda tangan/Tanggal

Catatan:

No.KUK yang belum kompeten:

Kode bukti pendukung yang belum memenuhi persyaratanasesmen sesuai dengan persyaratan skema RPL:

Asesor:

Nama

No. Reg.



FR-DPT. 01 : PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda

Nama peserta :

Nama asesor :Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 60 menit

Petunjuk:a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D atau E

pada lembar jawaban yang tersedia.b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali pada

jawaban yang dianggap benar.

SOAL :

1. Seorang anak wanita usia 12 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh ibunya, dengan keluhangigi depan kanan atas terasa linu bila makan dan minum yang dingin dan manis. Setelahdilakukan pemeriksaaan subyektif dan obyektif didapati gigi 11 karies mencapai dentin danharus ditambal dengan glasionomer.Alat-alat apa saja yang harus dipersiapkan :a. Plastis instrumen, agate spatel, semen spatel, finishing strip, celluloid stripb. Plastis instrumen, agate spatel, semen spatel, glas lab, , celluloid strip.c. Plastis instrumen, semen spatel, glas lab, finishing strip, celluloid stripd. Plastis instrumen, agate spatel, glas lab, finishing strip, celluloid stripe. Agate spatel, semen spatel, glas lab, finishing strip, celluloid strip

2. Pasien x datang keklinik gigi dengan keluhan gigi 37 berlobang setelah dilakukan pemeriksaanpada gigi tersebut terdapat karies yang sudah mencapai setengah dentin perawat gigimelakukan penambalan dengan bahan amalgam sebelumnya dilapisi dengan bahan cementSebutkan salah satu syarat dari bahan cementA. Melindungi PulpaB. Menutupi PulpaC. Konsistensi PadatD. Working time singkat

3. Seorang perempuan umur 48 tahun datang dengan keluhan utama bau mulut. Hasil anamnesadidapatkan bahwa gigi sebelah kanan tidak pernah dipakai mengunyah. Hasil pemeriksaanklinis terlihat gigi 17 berlubang kedalaman pulpa dan non vital karang gigi supra gingivalterlihat pada region kanan atas dan bawahApakah asuhan perawatan pertama yang dapat dilakukan pada pasien tersebut ….A. Mencabut GigiB. Topikal aplikasiC. Menambal gigiD. Merujuk kedokter gigiE. Membersihkan karang gigi


44

44

4. Seorang pasien perempuan datang ke klinik gigi jkg untuk memeriksakan kadaan gigi danmulutnya. Dari hasil pemeriksaan intra oral terlihat gigi 36 ada karies yang mengenai emailpada daerah oklusal. Sondase (- ), chloraetyl ( - ), Perkusi (-)Perawatan apakah yang akan diberikan pada gigi tersebut ….A. Tumpatan amalgam klas IB. Tumpatan amalgam klas IIC. Tumpatan amalgam klas VD. Tumpatan composit resin klas IIE. Tumpatan composit resin klas V

5. Pada saat pasien dilakukan preparasi kavitas perlu beberapa bur, diantaranya inverted conebur, untuk membuat retensi pada dinding pulpa, baru kemudian dilakukan penumpatan.Apa tujuan pembuatan retensi atau pegangan pada preparasi kavitas tersebut?

A. Supaya tumpatan halusB. Tumpatan tidak cekungC. Tumpatan tidak mengganjalD. Tumpatan tidak mudah lepasE. Tumpatan tidak pecah

6. Untuk perawatan yang anda lakukan pada kasus tersebut di atas, bisa menggunakan bahan-bahan kedokteran gigi baik yang diaduk sendiri, ataupun bahan yang sudah jadi tinggal pakai.bahan yang diaduk sendiri bisa berupa powder dan cairan, bisa berupa base pasta dan catalistpasta.Apa komposisi utama dari bahan yang digunakan pada pasien tersebut diatas?

A. Zinc Oxid cementB. Calcium HidroksideC. Glass Ionomer KacaD. Zinc Phosphat CementE. Zinc Oxid Eugenol

7. Bahan tumpatan tetap bermacam-macam jenisnya, ada yang putih ada yang hitam, biasanyapemakaian bahan tumpatan berwarna putih paling banyak disukai pasien karena untuk faktorestetik dan komposisi bahan tersebut ada yang mengandung fluor.Bahan tumpatan tetap apakah yang mengandung fluor?A. Chlor Kamper MentolB. Glass Ionomer CementC. Fletcher powder dan cairanD. Zinc Oxid phosphat cementE. Amalgam ( Alloy + hidargirum)

8. Ada pasien dengan kasus gigi incisivus kiri atas berlubang dengan hasil pemeriksaan kariesdentin. Kemudian akan dilakukan perawatan penumpatan menggunakan bahan Glass IonomerCementBagaimana tahapan waktu dilakukan preparasi kavitas pada gigi tersebut?A. Dengan bor bundar, fissur bor, inverted borB. Dengan bur fissur, bor bundar, bur invertedC. Dengan bur inverted, bur bundar, bur fissurD. Menggunakan bur bundar, bur fissurE. Menggunakan fisur bor, tidak dengan round bor


45

45

9. Pada Kasus karies email ataupun dentin, gigi tidak perlu diberikan retensi atau pegangan padawaktu dilakukan preparasi kavitas apabila penumpatan menggunakan bahan GICMengapa tidak perlu menggunakan retensi atau pegangan pada waktu dilakukan preparasikavitas?A. Bahan GIC terdiri dari powder dan liquidB. Bahan GIC terdiri dari base dan katalisC. Bahan GIC diaduk dengan posisi menggulungD. Karena tumpatan GIC mengandung bahan fluorE. GIC bersifat adhesiv saat kontak dengan email &dentin

10. Pada kasus lubang gigi caninus kiri atas, dengan perawatan penumpatan tetap menggunakanglass ionomer cement, sebelum penumpatan dilakukan pengolesan dentin conditioner, barudilakukan penumpatan tetap.Berapa detik waktu yang dibutuhkan untuk pengolesan dentin conditioner tersebut?A. 5 – 10 detikB. 10 – 15 detikC. 15 – 20 detikD. 20 – 25 detikE. 20 – 30 detik

11. Setelah dilakukan pengolesan dentin conditioner, pada gigi yang berlubang, baru dilakukanpenumpatan tetapApakah tujuan dari pengolesan dentin conditioner tersebut?A. membasahi kavitasB. melicinkan kavitasC. membersihkan kavitasD. membuat retensi kavitaE. membuat dinding kavitas

12. Pada saat akan melakukan dilakukan preparasi kavitas perlu beberapa bur, diantaranyainverted cone bur, untuk membuat retensi pada dinding pulpa, baru kemudian dilakukanpenumpatan. Apa tujuan pembuatan retensi atau pegangan pada preparasi kavitas tersebut?A. Supaya tumpatan halusB. Tumpatan tidak cekungC. Tumpatan tidak mengganjal

D. Tumpatan tidak mudah lepasE. Tumpatan tidak pecah

13. Karies yang mulai terasa ngilu apabila kena rangsangan dingin tersebut, apabila mengenai satupermukaan atau satu bidang, maka perawatannya masih wewenang saudara.Termasuk karies apakah berdasarkan kedalamannya ?A. Karies pulpaB. Karies emailC. Karies dentinD. Karies oklusalE. Karies compound


14. Pada waktu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di Sasaran Sekolah Dasar, saudaramemeriksa siswa SD dan ditemukan karies yang masih sangat dangkal serta belum adakeluhan linu.Perawatan apakah yang sesuai dengan kondisi seperti tersebut di atasA. Perawatan ARTB. Perawatan pulpotomi C.Perawatan pulpectomi D.Perawatan saluran akarE. Perawatan pulpa capping

15. Pada kasus tersebut di atas, karies dengan kedalaman masih dangkal, belum ada keluhanngilu, sehingga perawatan cukup dengan hand instrument.Termasuk karies apakah kasus yang terdapat pada anak SD tersebut ?A. Karies email.B. Karies dentin .C. Karies mencapai pulpa.D. Karies mencapai pulpa dengan periodontitis.E. Karies dentin dengan fistula di permukaan buccal

16. Pada waktu anda merawat gigi 4.6 sebelah oklusal dari seorang pasien dengan tumpatan tetapamalgam, maka sebelumnya perlu diberi semen dasar, agar pulpa terlindungi dari panas yangdiakibatkan oleh amalgam tersebut.Apakah nama bahan tumpatan dasar tersebut?A. Alloy + HgB. B.Calcium HidroksidC. C.Zinc Oxid eugenolD. Zinc Oxid CementE. Zinc Oxid Phosphat Cement

17. Pada waktu akan melakukan pengadukan bahan tumpatan dasar tersebut, perlumempersiapkan lebih dahulu peralatan dan bahan- bahan kedokteran gigi yang sesuai denganperawatan yang akan dilakukan.Peralatan apa saja yang digunakan untuk pengadukan tumpatan dasar tersebut di atas?A. Glass plate + cement spatelB. Agate spatel+ carverC. Paper pad+ excavatorD. Paper disk + SondeE. Mortar + stamper

18. Setelah bahan–bahan dan peralatan yang diperlukan untuk penambalan dasar sudahdipersiapkan, maka anda tinggal mengaduk bahan tumpatan tersebut, setelah itu barudilanjutkan dengan perawatan berikutnya.Bagaimanakah cara pengadukan bahan tumpatan dasar tersebut?:A. Arah pengadukan berlawanan dengan arah jarum jamB. Mengaduk dengan posisi sejajar dengan glas plateC. Stamper dipegang dengan cara palm & thumbD. Powder ditarik ke liquid dengan arah memutarE. Dengan posisi melipat/menggulung


47

47

19. Pada saat anda melakukan pengadukan tumpatan dasar, maka sebelumnya perlu mengetahuidan mempersiapkan bahan- bahan tersebut, agar pekerjaan bisa berjalan dengan lancar dantepat waktu.Sebutkan perbandingan antara powder dan cairan dari tumpatan dasar tersebut?A. Alloy 3 gram, air raksa 2ml .B. Powder 2,5 gram, liquid 1 ml.C. Powder GI 4 gram, liquid 1 ml.D. Fletcher 2 gram, eugenol 3 ml.E. Phosphat cement 3 gram, eugenol 4 ml .

20. Sebelum anda memasukkan bahan tumpatan dasar tersebut ke lubang kavitas,maka cara danwaktu pengadukan harus benar sehingga didapatkan konsistensi yang diinginkan.Sebutkan konsistensi yang benar dari tumpatan dasar tersebutA. PastaB. EncerC. KentalD. DempulE. Permen karet

21. Pasien datang ke klinik gigi dengan maksud mau memeriksakan giginya yang sangat ngilu,dalam pemeriksaan obyektif ditemukan gigi 37 ada lubang dalam sebelah oklusal, sondasipositif, termis positif dan perkusi negatif. Sewaktu dilakukan pemeriksaan dengan termispasien merasakan sangat ngilu, dan karena kariesnya dalam perlu diberikan pulpa capping dankemudian ditumpat dengan bahan tumpatan sementara.Bahan mana yang termasuk sebagai bahan tumpatan sementara ?A. dycal B.hydcal C.kalsinolD. ZnPO4 CementE. cavit dan fletcher

22. Larut dalam cairan mulutSeorang anak laki-laki usia 7 tahun datang ke klinik gigi diantar olehibunya, dengan keluhan gigi depan kanan atas terasa goyang dan mengganggu pada waktumakan. Setelah dilakukan pemeriksaaan subyektif dan obyektif didapati gigi 51goyang derajad 3 dan harus segera dicabut.Dimana posisi saudara pada waktu akan melakukan pencabutan gigi tersebut !a. Di belakang kanan pasienb. Di depan kanan pasienc. Di belakang kiri pasiend. Di depan kiri pasiene. Di belakang pasien

23. Seorang anak wanita usia 9 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh ibunya, dengan keluhan gigibelakang kanan atas terasa linu bila makan dan minum yang dingin dan manis. Setelahdilakukan pemeriksaaan subyektif dan obyektif didapati gigi 16 karies mencapai dentin danharus ditambal dengan amalgam.Dimana posisi anda berdiri yang benar pada waktu melakukan perawatan penambalan gigitersebut !a. Di belakang kanan pasienb. Di depan kanan pasienc. Di belakang kiri pasien


48

48

d. Di depan kiri pasiene. Di belakang pasien

24. Perawat Gigi dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, memiliki tanggung jawab hukumbaik secara perdata maupun pidanaPerawat gigi akan dikatakan tidak bertanggung jawab dalam bidang hukum perdata jika ....a. Perawat gigi melakukan wanprestasi tidak melakukan kewajibannya, atau tidak memenuhi

prestasi sama sekalib. Perawat Gigi tidak berupaya meningkatkan kesehatan gigi dan mulut masyarakat dalam

bidang promotif, preventif, dan kuratif sederhanac. Perawat Gigi tidak memberikan pelayanan kepada pasien dengan bersikap ramah, ikhlas

sehingga pasien merasa tenang dan amand. Perawat Gigi tidak memberikan pertolongan darurat dalam batas-batas kemampuan

sebagai suatu tugase. Perawat gigi tidak melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi kepada kelompok rentan

penyakit gigi

25. Dengan adanya prinsip-prinsip yang mendasari suatu transaksi terapeutik bagi tenagakesehatan dan pasien, masing-masing mempunyai hak dan kewajiban bersama dalammelakukan upaya kesehatan menuju kesembuhanManakah yang termasuk Hak dari pasien ?a. Memberikan informasi mengenai identitas pribadidan riwayat penyakitnyab. Mendapat informasi mengenai penyakit yang diderita, tindakan penyembuhan dan

prognosisc. Mematuhi nasehat dari tenaga kesehatan, bila setuju dengan rencana tindakand. Mematuhi cara-cara atau proses pengobatan yang dilakukane. Mematuhi syarat-syarat pengobatan dan perawatan berkenaan dengan biaya

26. Seorang perempuan berusia 27 tahun datang ke klinik gigi dengan keluhan gusi berdarah bilasedang menyikat gigi dan mulutnya terasa bau. Pada pemeriksaan intra oral terdapat kalkulussupra dan sub gingiva pada permukaan lingual gigi rahang bawah dan permukaan bukal gigiposterior rahang atas.Apa prioritas tindakan yang akan anda lakukan pada kasus diatas?A. Memberi analgetikB. Melakukan scalingC. Pemberian chlorhexidineD. Melakukan oral fisio theraphyE. Melakukan komunikasi therapeutik

27. Promotif merupakan upaya untuk meningkatkan pengetahuan pasien, sehingga dapatmengatasi kasus yang sama dengan harapan tidak mengalami sakit lagi. Promotif diantaranyamengajarkan pengertian penyakit dan cara mencegah terjadinya penyakit tersebut. Dalampromotif agar materi dapat dipahami oleh pasien, maka diperlukan kerja sama yang baiksehingga sikap pasien perlu diperhatikan.Bagaimana sikap yang diharapkan dari pasien/ sasaran pada waktu mendapat promosikesehatan gigi ?A. Sikap duduk yang tegang.B. Pasien dengan duduk gelisah.C. Pasien duduk sambil membaca.D. Pasien selalu melihat arloji/jam tangan.E. Posisi duduk santai dan tetap mendengarkan.


49

49

28. Untuk mengetahui status kesehatan gigi dan mulut disuatu kelompok masyarakat dapatdilakukan berbagai macam pemeriksaan, salah satunya pemeriksaan keadaan jaringanperiodontalMetode apa yang bisa dipakai untuk mengetahui keadaan jaringan periodontal dari suatukelompok masyarakat?a. Pemeriksan CPITNb. Pemeriksaan DIc. Pemeriksaan CId. Pemeriksaan OHI-Se. Pemeriksaan DMF

29. Dalam pengambilan data awal di Sekolah Dasar Binaan, diperoleh data antara lain : Data OHI-S, Data def-t, Data DMF-T, Data PTI, Data Bebas Karies dan sebagainya. Dari data tersebutditemukan angka rata-rata OHI-S termasuk dalam kriteria buruk, sehingga menjadi prioritaspertama dalam perencanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Sekolah Dasartersebut.Berapa score OHIS dikatakan buruk ?A. 1,9 – 3,0B. 3,0 – 6,0C. 3,0 – 6,1D. 3,1 – 6,0E. 3,1 – 6,1

30. Seorang anak Laki-laki Berumur 6 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh orang tuanya.Geraham kanan dan kiri bawah berlobang. Pasien sering sakit gigi apabila ada sisa makananmasuk kedalam lubang giginya. Pasien sangat suka makan permen dan coklat sebagai seorangperawat gigi harus dapat memberikan penyuluhan kepada pasiennya selama perawatan.Berdasarkan kasus diatas Penyuluhan yang dilakukan oleh perawat gigi adalah….A. Penyuluhan IndividuB. Chair side talk waktu pengobatanC. Penyuluhan kelompokD. Penyuluhan MassaE. Penyuluhan Inform

31. Keberhasilan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat pada siswa TamanKanak-kanak sangat tergantung dari peran orang tuanya. Kegiatan promosi yang dilakukanuntuk siswa Taman Kanak-kanak sebaiknya menyertakan juga orang tuanya, sehingga materipromotif akan berhasil.Apa nama sasaran promosi kesehatan yang ditujukan pada orang tua/wali murid ?A. primerB. sekunderC. tersierD. individuE. tidak langsung

32. Pasien Ihsan datang ke klinik gigi mengeluhkan gigi geraham bawah kiri berlobang. Perawatgigi pada klinik gigi tersebut melakukan penambalan dengan amalgam. Setelah selesaipenambalan perawat gigi mengintruksikan kepada pasien Ihsan datang kembali besok hari,untuk memoles tamblan agar halus dan mengkilatApa alat yang digunakan untuk mengkilatkan tambalan amalgam ….A. Fininshing strip


50

50

B. Rubber cupC. Batu polesD. Bristle brushE. Finier bur

33. Seorang pasien laki-laki datang ke klinik dengan keluhan terasa sakit berdenyut pada gigi 46setelah dilakukan pemeriksaan ternyata gigi tersebut sudah pulpitisPada gigi yang sudah mengalami pulpitis diangnosa keperawatan giginya adalah ….A. KMEB. KMDC. KMPD. HPE. IP

34. Anda memeriksa pasien seorang ibu, umur 35 tahun yang datang di klinik JKG,dengan keluhangigi premolar satu atas kiri linu sekali. Keadaan tersebut dirasakan sudah seminggu yang laluterasa linu apabila kena rangsang dingin.Perawatan apakah yang anda gunakan untuk kasus seperti tersebut di atas….A. Perawatan saluran akar.B. Perawatan pulpa capping.C. Pengeburan karies gigi menggunakan fissur bor.D. Pengeboran kemudian dilakukan penumpatan.E. Pembersihan karies gigi menggunakan inverted cone bor

35. Ada pasien seorang bapak dengan umur 50 tahun, datang di klinik JKG sambil memegangi pipisebelah kanan yang ditempel koyok, dengan keluhan gigi geraham kanan bawah cekot- cekot,sakit sudah 3 hari yang lalu, sudah minum obat penurun sakit ,tetapi begitu efek obat habis,gigi tetap sakit.Apakah diagnosa dari gigi tersebut di atas….A. Karies emailB. Karies dentinC. Karies mencapai Pulpa vitalD. Karies mencapai Pulpa non VitalE. Karies mencapai pulpa, periodontitis

36. Ada pasien datang ke klinik gigi dengan keluhan gigi geraham satu kanan bawah, sudah terasangilu sejak beberapa hari yang lalu. setelah diperiksa ternyata karies gigi terletak dipermukaan mesio oklusal. Berdasarkan kedalaman karies masih kompetensi saudara, namunberdasarkan permukaan yang terkena karies ternyata kasus tersebut bukan wewenangsaudara.Termasuk karies apakah apabila dikelompokkan berdasarkan kedalaman karies gigi yangterkena ?a. Karies pulpab.Karies emailc. Karies simpled.Karies oklusale.Karies compound


37. Anda sedang memeriksa anak kelas 2 sekolah dasar dan kemudian diketahui bahwa anaktersebut free caries sehingga anda memutuskan untuk dilakukan tindakan topical aplikasi agargigi anak tersebut tidak mudah terserang caries.Bagaimana prinsip / prosedur kerja dari tindakan diatas ?A. Bersihkan gigi dengan pumice, isolasi seluruh gigi dengan cotton roll, aplikasi bahan

fluoride pada seluruh permukaan gigi yang sudah kering, biarkan larutan mengering padagigi selama 3 – 5 menit

B. Mendeteksi adanya karies, membersihkan permukaan gigi dari plak dan kalkulus, blokirdaerah sekitar gigi/kwadran yang akan diolesi fluor, aplikasikan bahan fluoride padaseluruh permukaan gigi, biarkan larutan mengering selama 3 – 5 menit, instruksikan pasienuntuk tidak makan minum ataupun berkumur selama 1 jam setelah prosedur topikalaplikasi

C. Membersihkan permukaan gigi dengan pumice, siapkan larutan fluor 0,2 -0,4%, pasiendiminta kumur-kumur dengan larutan fluor selama 1-2 menit, instruksikan pasien untuktidak makan minum ataupun berkumur selama 1 jam setelah prosedur topikal aplikasi

D. Membersihkan permukaan gigi dengan pumice, mengaplikasikan bahan Natrium fluoride2% pada seluruh permukaan gigi, instruksikan pasien untuk tidak makan minum selama 30menit setelah prosedur selesai.

E. Mempersiapkan larutan kumur NaF 0,2%, setiap anak mendapat 10 cc larutan NaF,instruksi kumur dengan posisi kepala menunduk selama 1 menit, selesai berkumurinstruksikan agar tidak makan minum ataupun berkumur selama 1 jam setelah prosedurkumur-kumur selesai

38. Sebelum anda melakukan pemeriksaan dan perawatan kepada pasien, maka harus mampumelakukan administrasi dan manajemen pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulutSebutkan administrasi apa saja yang harus anda siapkan untuk melaksanakan pelayananasuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik !A. Persiapan di loket ( mendaftarkan/memasukkan data pasien buku register/rekam

medis),mencatat perawatan yang telah dilakukan, dsb, laporan keuangan dll).B. Persiapan diri, berpakaian rapi, sopan, persiapan ruangan dan dental chair serta dental

unit.C. Mengepel ruangan, membersihkan ruangan, mensterilkan dental chair dan dental unit.D. Persiapan pasien, obat-obatan, bahan-bahan dan catatan-catatan yang lainnya.E. Mencatat keuangan, kasus yang dikerjakan operator, mensterilkan alat-alat.

39. Anda akan melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kepada pasien baik diklinik maupun di lapangan/masyarakat. Selain persiapan administrasi juga harus melaksanakanmanajemen pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut, agar pekerjaan dapat berjalandengan lancar.Sebutkan apa yang termasuk melaksanakan manajemen pelayanan asuhan kesehatan gigi danmulut baik di klinik maupun di masyarakat?A. persiapan diri baik fisik, mental, mengetahui dan melaksanakan SOP dari pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut, melakukan rujukan,dllB. persiapan fisik,mental, pengetahuan,sterilisasi alat-alat, APD, mengepel ruanganC. melakukan perawatan kepada pasien dengan senyum , ramah dan sopan


52

52

D. melaksanakan rujukan, promotive,preventive dan kuratif terbatas atau sederhanaE. memeriksa pasien, membuat perencanaan, mengevaluasi dan melaksanakan perawatan

40. Sebelum mengerjakan pasien, tentunya saudara mempersiapkan alat-alat dan bahankedokteran gigi, ruangan dan sebagainya, agar nantinya saat melaksanakan pelayanan asuhankesehatan gigi dan mulut dapat berjalan lancar dan selamat.Sebutkan alat-alat yang akan saudara gunakan yang harus disterilisasikan dengan oven/panaskering?A. semi kritis dan kritis seperti kaca mulut, excavator, sonde, pinset, scaler.B. kapas, hand schoen, handuk, depen disk, masker, nierbecken dan lain -lainC. tang, mouth mirror, curet, scaller, amalgam pistol, cement spatel, gelas plastikD. jas lab, cap, wing scaler, amalgamator, spuit disposible, kain kasa, cement stoperE. ruangan, dental unit, dental chair, agaat spatel, mortar dan stamper, bein, tang radix

41. Pada waktu akan mengerjakan pasien di klinik, maka perlu sterilisasi peralatan kedokterangigi, alat-alat maupun operator, untuk menghindari terjadinya infeksi silang.Apa yang dimaksud dengan Infeksi Silang?A. Infeksi antara pasien dengan pasien dan operator dengan operator lain.B. pasien yang duduk di kursi paling ujung dengan operator atau perawat gigiC. antara penunggu pasien dengan penunggu pasien dan pasien dengan pengantar pasien D.operator dengan pasien, pasien dengan operator, pasien ke pasien lain melalui operator E.rekam medis dengan yang piket, piket terhadap seorang dokter, dokter terhadap pasien

42. Seorang pasien datang di klinik gigi ingin memeriksakan diri. Data yang diambil oleh operatordalam pemeriksaan gigi tersebut meliputi : OHIS, def-t, DMF-T, PTI dan CPITN, untuk nantinyadibuat perencanaan dalam melakukan tindakan perawatan. Dalam pengambilan data CPITNada beberapa nilai.Keadaan yang bagaimana dalam CPITN diambil nilai 2?A. PerdarahanB. CalculusC. Pocket 2 – 3 mmD. Pocket 4 – 5 mmE. Pocket lebih 5 mm

43. Seorang remaja putri datang ke klinik gigi untuk memeriksakan giginya dengan keluhangusinya sakit dan mudah berdarah. Gadis tersebut merasa bingung kenapa gusinya bisameradang dan mudah berdarah, padahal tidak ada gejala sebelumnya. Setelah diperiksaternyata gadis tersebut baru menginjak dewasa.Apakah nama gingivitis yang terjadi pada masa puber?A. Puberty gingivitisB. Scorbut gingivitisC. General gingivitisD. Marginal gingivitisE. Pregnancy gingivitis

44. Dalam pengambilan data awal di Sekolah Dasar binaan, diperoleh data antara lain : Data OHI-S, Data def-t, Data DMF-T, Data PTI, Data Bebas Karies dan sebagainya. Dari data tersebutditemukan adanya kasus karies mencapai pulpa (KMP) non vital pada gigi permanen, padahaldalam pelayanan asuhan semua kasus harus dirawat.


53

53

Apa tindakan yang harus dilakukan untuk merawat KMP non vital dari kasus tersebut?A. PencabutanB. PerawatanC. ObservasiD. DibiarkanE. Rujukan

45. Sebelum melakukan tindakan pemeriksaan dan perawatan selalu dilakukan pengendalianinfeksi silang (PIS). Bagian dari PIS adalah pengontrolan infeksi.Program pengontrolan infeksi dibidang kesehatan gigi didesain untuk apa?A. Memantau dan mengurangi resiko penyakit menular dilingkungan kesehatan gigiB. Memberi catatan lengkap tentang penularan penyakit menularC. Melakukan pemeriksaan obyektif dan subyektifD. Dilakukan pada saat diperlukanE. Menghemat waktu pekerjaan

46. Pasien setelah selesai dilakukan perawatan, maka tugas operator adalah antara lain untukmerapikan peralatan dan dental unit. Kerapian dan kebersihan ruangan harus selalu dijagadengan baik.Apa tahapan akhir dari prosedur pengendalian infeksi silang pada kesehatan gigi ?A. sterilisasi alatB. evaluasi pasienC. perlindungan diriD. pengelolaan sampah medisE. desinfeksi permukaan kerja

47. Operator pada saat melakukan tindakan perawatan harus selalu melindungi diri denganmaksud untuk menghindari terjadinya infeksi silang. Pada waktu melakukan perawatan kadangkala kita melakukan kegiatan lain yang berhubungan dengan tugas yang sedang dilaksanakan,sehingga perlu menggunakan sarung tangan rangkap.Kapan dilakukan penggunaan sarung tangan dobel ?A. ada luka lecet di tanganB. sarung tangan pertama sobekC. bekerja dengan waktu yang lamaD. mencegah tertusuknya jari tanganE. hendak menulis, membuka laci lemari

48. Seorang pasien datang di klinik gigi untuk menambalkan giginya. Hasil pemeriksaan diperolehdata terdapat 4 gigi dengan karies email. Operator merencanakan untuk melakukanperawatan dengan menambal gigi dengan teknik ART.Bahan apa yang digunakan untuk tumpatan dengan teknik ART?A. SilikatB. KompositC. AmalgamD. Komposit resinE. Glass ionomer cement


54

54

49. Dalam pengambilan data awal di Sekolah Dasar binaan, ditemukan beberapa karies email padasiswa. Tindakan perawatan untuk karies email dengan dilakukan tumpatan dengan ARTdengan bahan Glass Ionomer Cement.Apa alat yang dipakai untuk mengaduk bahan tumpatan Glass Ionomer Cement?A. Glass plat dan agate spatelB. Mixing paper dan cement spatelC. Mixing paper pad dan agate spatelD. Mortar dan stamperE. Glass plat dan cement spatel

50. Pada pasien dengan penumpatan menggunakan bahan Glass Ionomer Cement, makasebelumnya kavitas perlu diolesi bahan untuk membersihkan kavitas.Sebutkan apa nama bahan tersebut?A. AirB. AlkoholC. VarnishD. Dentin conditionerE. Liquid glass Ionomer


FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA.

Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat

Nama peserta :

Nama asesor:

Tanggal uji kompetensi :

Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*

Waktu : 60 menit

Jawaban Peserta :

BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR

1 A B C D E 26 A B C D E2 A B C D E 27 A B C D E3 A B C D E 28 A B C D E4 A B C D E 29 A B C D E5 A B C D E 30 A B C D E6 A B C D E 31 A B C D E7 A B C D E 32 A B C D E8 A B C D E 33 A B C D E9 A B C D E 34 A B C D E

10 A B C D E 35 A B C D E11 A B C D E 36 A B C D E12 A B C D E 37 A B C D E13 A B C D E 38 A B C D E14 A B C D E 39 A B C D E15 A B C D E 40 A B C D E16 A B C D E 41 A B C D E17 A B C D E 42 A B C D E18 A B C D E 43 A B C D E19 A B C D E 44 A B C D E20 A B C D E 45 A B C D E21 A B C D E 46 A B C D E22 A B C D E 47 A B C D E23 A B C D E 48 A B C D E24 A B C D E 49 A B C D E25 A B C D E 50 A B C D E


WAWANCARA

Unit Kompetensi

Mampu berkomunikasi secara efektif dalam melaksanakanasuhan keperawatan gigi

Keputusan

No. KUK Daftar Pertanyaan Kunci Jawaban K BK

111.1 Ceritakan bagaimana caraAnda melakukan komunikasiyang efektif dengan pasiendan tim kesehatan gigi secaraperorangan dan timkesehatan lainnya?

1. Tersenyum

2. Berbicara dengan jelas

3. Santai

4. Tidak monoton

5. Dengar dan pahami

113.1 Ceritakan bagaimana caraAnda menggunakan saluran-saluran komunikasi formalmaupun informal?

Saluran komunikasi formal dengan carabekerjasama dengan atasan, sejawat, timdan rekan profesi lain dengan baik.

Saluran komunikasi informal dengancara mampu secara efektif memanfaatkanteknologi yang mendukungpengembangan diri

Unit kompetensi Mampu mengembangkan diri menjadi insan yang beriman

211.1

Ceritakan bagaimana caraAnda menunjukkan perilakumenghayati danmengamalkan nilai-nilaiagama dan budaya Indonesia?

Berperilaku sesuai dengan ajaranagama dan norma yang berlaku

Unit kompetensi Mampu melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesi

232.1

Ceritakan bagaimana caraAnda menunjukkan bahwaAnda mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikapprofesional berlandaskannilai dan hukum kesehatan?

Berperilaku sesuai dengan nilai danhukum kesehatan dan bekerja sesuaidengan kompetensi serta selaluberpedoman pada SOP


Unit Kompetensi

Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajatkesehatan gigi dan mulut

Keputusan


412.5

Bagaimana Andamemelihara kesehatan gigidan mulut pasien umumrawat inap?

Melakukan pengkajian, mendiagnosa,buat rencana perawatan, implementasidan lakukan evaluasi

Unit kompetensi Mampu melakukan tindakan konservasi gigi pada kasus-kasus tertentu sebagai hasil kolaborasi

611.2

Bagaimana cara Andamenyiapkan alat pelindungdiri yang dibutuhkan untukmelakukan preparasi kavitasdan penumpatan gigi sulungdan gigi tetap pada satupermukaan menggunakan GI,composite resin, dsb)?

1. Menganalisa tindakan yang akandilakukan

2. Mengambil semua APD yang

dibutuhkan dalam tidakan tersebut

3. Memakai alat APD yang dibutuhkandalam tiap tindakan

Unit kompetensi Keamanan perorangan dan kelompok dari kemungkinaninfeksi silang dan pencemaran akibat perawatan gigi danmulut di klinik gigi

812.1 Bagaimana cara Andamelakukan desinfeksi alat?

1. Alat yang sudah dipakai disikat,dicuci dengan sabun sampai bersih,dibilas dibawah air mengalir.

2. Keringkan dengan handuk bersih3. Rendam dengan larutan

desinfektan selama 5 menit4. Bilas dengan air bersih5. Keringkan dengan handuk steril6. Simpan di lemari alat

812.2

Bagaimana cara Andamenggunakan bahandesinfektan secara berhati-hatidan efektif?

Pada penggunaan desinfektan denganChlorine 0,5 % dan glutaraldehide 2%

812.3Bagaimana cara Andamelakukandekontaminasi secaraberhati-hati dan efektif?

1. Mengambil alat yang sudah sterildengan korentang.

2. Selalu bekerja secara sepsis3. Mensterilkan alat setiap habis

dipakai


Unit Kompetensi

Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajatkesehatan gigi dan mulut

Keputusan


813.1

Bagaimana cara Andamembersihkan

fasilitas kesehatan gigi?

1. Selalu membereskan danmembersihkan fasilitas kesehatan gigisehabis dipakai atau digunakan.

813.2

Bagaimana cara Andamensterilkan

instrumen kesehatan gigi?

1. Mencuci bersih alat dengan sabun,disikat, dibilas dibawah air mengalirKemudian keringkan

2. Sterilkan dengan sterilisasi sesuaikebutuhan baik alat dan waktunya

3. Simpan di lemari alat steril

813.3

Bagaimana cara Andamemelihara fasilitas

dan instrument kesehatan gigiyang steril?

Senantiasa membersihkan fasilitaskesehatan gigi sebelum dan sesudahdipakai dan selalu menyimpan alat yangsteril pada lemari alat yang steril

Unit kompetensi Berperan sebagai mitra dokter gigi

911.1

Bagaimana cara Andamelakukan asistensi doktergigi dalam pelayanan di klinikgigi ?

1. Melakukan persiapan alat untukpemeriksaan

2. Memahami prosedur tindakan yangakan dilakukan oleh dokter gigi

3. Melakukan asistensi dengan baikselama dokter gigi melakukantindakan kepada pasien.

4. Membereskan peralatan yangsudah dipakai untuk kemudiandisterilkan dan disimpan dalam lemarialat

911.2 Bagaimana cara Andamelakukan asistensi

dokter gigi dalam perawatankonservasi ?


2. Memahami prosedur tindakanperawatan konservasi yang akandilakukan oleh dokter gigi

3. Menyiapkan alat dan bahan yangakan digunakan dalam perawatankonservasi

4. Melakukan asistensi dengan baik


selama dokter gigi melakukantindakan kepada pasien.

5. Membereskan peralatan yang sudahdipakai untuk kemudian disterilkandan disimpan dalam lemari alat

Unit Kompetensi Keputusan


911.3 Bagaimana cara Andamelakukan asistensi doktergigi dalam perawatanpencabutan gigi ?


2. Memahami prosedur tindakanperawatan konservasi yang akandilakukan oleh dokter gigi

3. Menyiapkan alat dan bahan yangakan digunakan dalam perawatanpencabutan gigi

4. Melakukan asistensi dengan baikselama dokter gigi melakukantindakan kepada pasien.

5. Membereskan peralatanyang sudah dipakai untukkemudian disterilkan dan disimpandalam lemari alat

54Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :

No. Reg.


NamaPeserta :



60

CEK LIS OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 411, 412

MAMPU MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN PENCATATAN

COMMUNITY PERIODONTAL INDEX and TREATMENT NEEDS (CPITN) dan

ORAL HYGIENE INDEX –SIMPLIFIED (OHI-S)

Nama Asesi :

Asal Instansi :

ASPEK YANG DINILAI ANGKAPEROLEHAN

BOBOT NILAIAKHIR

A. Persiapan Tindakan Max = 14 30

…..

x 50

14

= ………...

1. Persiapan instrument

a. Diagnostic set

b. WHO periodontal probe

2. Penentuan gigi indeks

a. Gigi indeks CPITN (sextan 1 – 6)

b. Gigi indeks OHI-S (sextan 1 – 6)

0 , 1

0 , 1

0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6

0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6

B. Pelaksanaan Tindakan Max = 17 703. Penggunaan instrumen

a. Cara memegang WHO periodontal probe

b. Cara memeriksa permukaan gigi

c. Cara memeriksa jaringan periodontal

4. Penentuan skor CPITN tiap sextan

5. Penentuan status periodontal (skortertinggi)

6. Penentuan kebutuhan perawatan

7. Penentuan skor Debris Index

8. Penentuan kriteria Debris Index

9. Penentuan skor Calculus Index

10.Penentuan kriteria Calculus Index

11.Penentuan skor OHI-S

12.Penentuan kriteria OHI-S

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

…..

x 50

17

= ………...

Perolehan Nilai

Hari dan Tanggal :

Nama Asesor :


61

Tanda tangan Asesor :

CEK LIS OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 423

MAMPU MELAKUKAN FISSURE SEALING SEHINGGA TERTUTUPNYA FISSURE DALAM

Nama Asesi :

Asal instansi :

ASPEK YANG DINILAI ANGKA

PEROLEHAN

BOBOT NILAI AKHIR


…..

x 20

5

= ………...

1. Penentuan indikasi

2. Persiapan alat dan bahan

a. Diagnostic set

b. Plastis instrument

c. Mixing pad/ glass slab

d. GIC Fuji 7

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

B. Pelaksanaan Tindakan Max = 12 60


62

1. Isolasi daerah kerja

2. Pencucian permukaan gigi

3. Pengeringan permukaan gigi

4. Pengasaman/ pemberian conditioning

5. Pencucian permukaan gigi


7. Pengadukan bahan

a. Cara memegang agate spatula

b. Cara mengaduk bahan

c. Waktu pengadukan

8. Aplikasi bahan pada fisur gigi

9. Melakukan kondensasi dan proteksi

a. Mengoleskan vaselin/ cocoabutter

b. Menekan permukaan dengantehnik finger press

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

…..

x 60

12

= ………...

C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu

Tindakan

Max = 5 20

1. Tindak lanjut / instruksi

a. Jangan berkumur setelahtindakan

b. Tidak dipakai makan/ minumselama ½ jam

2. Total waktu tindakan (pilih salah satu)

a. < 5 menit

b. 5 – 10 menit

c. > 10 menit

0 , 1

0 , 1

3

2

1

…..

x 20

5

= ………...

PEROLEHAN NILAI

Hari dan Tanggal :

Nama Asesor :


63


CEK LIS OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 424

MAMPU MELAKUKAN TOPICAL APLIKASI PADA GIGI PASIEN DENGAN LARUTAN FLUOR

Nama Asesi :

Asal instansi :

ASPEK YANG DINILAI ANGKAPEROLEHAN

BOBOT NILAIAKHIR


…..

x 20

4

= ………...

1. Indikasi benar


3. Diagnostic set

4. Kuas aplikator

5. Dappen dish

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1B. Pelaksanaan Tindakan Max = 4 601. Isolasi daerah kerja


(menggunakan air syringe)

3. Pengolesan fluor pada gigimenggunakan kuas aplikator

4. Efisiensi bahan

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

…..

x 60

4

= ………...

C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Tindakan Max = 5 20

1. Tindak lanjut/ instruksi

a. Tidak boleh makan/ minum selama½ jam setelah dioles

b. Dioles kembali 4 bulan kemudian

2. Total waktu tindakan (pilih salah satu)

a. < 10 menit

b. 10 – 15 menit

c. > 15 menit

0 , 1

0 , 1

3

2

1

…..

x 20

5

= ………...

PEROLEHAN NILAI

Hari dan Tanggal :


64

Nama Asesor :


CEKLIS OBSERVASI ELEMEN 642, 644

MELAKUKAN PREPARASI CAVITAS DENGAN EKSAVATOR DAN PENUMPATAN DENGAN ART

ASPEK YANG DINILAI RENTANGNILAI

ANGKAPEROLEHAN

Bobot Nilai

A. Persiapan & Preparasi Max = 6 30 … x 30=


a. ART Kit

b. Diagnostic set

c. Plastis instrument

d. Mixing pad/glass slab

2. Menghilangkan karies dengan alat genggam

a. Eksavator

b. Hatchet/Enamel cutting instrumen

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1


1. Isolasi daerah kerja (penggunaan cotton roll)

2. Pencucian cavitas

3. Pengeringan cavitas

4. Pengasaman/ pemberian conditioning dilakukandengan benar

5. Pencucian benar

6. Pengeringan cavitas

7. Pengadukan bahan ART (GIC-ART) benar

a. Cara memegang agate spatula

b. Cara mengaduk bahan

c. Waktu pengadukan

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

… x 50 =

13


65

8. Cara aplikasi bahan ART benar

9. Hasil tumpatan tidak mengganjal (tidak adatraumatic occlusion)

10.Melakukan pemberian varnish/

Vaseline/cocoa butter dengan metode finger press

11.Penggunaan bahan tepat sesuai takaran

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Tindakan Max = 5 20 … x 20=

51. Tindak lanjut/ instruksi

a. Jangan berkumur setelah ditumpat

b. Tidak boleh makan/minum selama ½ jam

2. Total waktu tindakan (Pilih salah satu)

a. < 5 menit

b. 5 – 10 menit c.> 10 menit

0 , 1

0 , 1

3

2

1

Hari dan Tanggal :

Nama Asesor :



66

CHECK LIST OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 632

MELAKSANAKAN PENCABUTAN GIGI SULUNGDENGAN INFILTRASI ANESTESI

Nama Asesi :

Asal instansi :


PEROLEHAN

BOBOT NILAI

AKHIRA. Persiapan Tindakan Max = 5 20 …..

x 5

5

= ………...

1. Indikasi pencabutan gigi benar

2. Persiapan alat adan bahan pencabutan a.diagnostic set

b. tang cabut

c. topical anestesi

d. betadine

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

B. Pelaksanaan Tindakan Max = 14 60Langkah-langkah pencabutan

a. Desinfektan sekitar gigi yang akan dicabutdengan antiseptik

b. Memasukkan jarum ke dalam jaringan

c. Melakukan aspirasi

d. Melakukan deponir anestetikum

e. Melakukan pemeriksaan hasil anestesipada jaringan

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

…..

x 60

14

=…............


67

f. Jaringan sekitar gigi teranestesi (gusimenjadi pucat)

g. Tang mencakup mahkota gigi dengansampai cervix

h. Gerakan pencabutan

i. Gigi tercabut

j. Penekanan jaringan setelah pencabutan

k. Pengolesan antiseptik

l. Posisi operator

0 , 1

0 , 1

0 , 1 , 2

0 , 1 , 2

0 , 1

0 , 1

0 , 1


1. Instruksi/ tindak lanjut

2. Total waktu tindakan

0 , 1 , 2 , 3

1 , 2 , 3

…..

x 20

6

= ………...

PEROLEHAN NILAI

Hari/ tanggal :Nama Assesor :Tanda tangan asesor :


68

CHECK LIST OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 631

MELAKSANAKAN PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGANTOPICAL ANESTESI DAN INFILTRASI ANESTESI

Nama Asesi :

Asal instansi :


PEROLEHAN

BOBOT NILAI

AKHIRA. Persiapan Tindakan Max = 5 20 …..

x 20

5

= ………...

1. Indikasi pencabutan gigi benar

2. Persiapan alat dan bahan pencabutan

a. diagnostic set

b. tang cabut

c. topical anestesi

d. betadine

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1



69

1. Langkah-langkah pencabutan

a. Desinfektan sekitar gigi yang akandicabut dengan antisepti

b. Aplikasi anestetikum lokal pada kapas

c. Aplikasi anestetikum jaringan sekitar gigiyang akan dicabut

d. Jaringan sekitar gigi teranestesi (gusimenjadi pucat)

e. Tang mencakup mahkota gigidengan sampai cervix

f. Gerakan pencabutan

g. Gigi tercabut

h. Penekanan jaringan setelahpencabutan

i. Pengolesan antiseptik

j. Posisi operator

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1

0 , 1 , 2

0 , 1 , 2

0 , 1

0 , 1

0 , 1

…..

x 60

12

= ………...


1. Instruksi/Tindak lanjut

2. Total waktu tindakan

0 , 1 , 2 , 3

1 , 2 , 3

…..

x 20

6

= ………...

PEROLEHAN NILAI

Hari/ tanggal :Nama Assesor :Tanda tangfan :


70

CEKLIS OBSERVASI ELEMEN 411, 412, 421, 422

MAMPU MELKASANAKAN SKELING (Supra) DAN POLES SECARA BENAR DAN AMAN

NO TAHAP YANG DINILAIRENTANG

SKOR PEROLEHAN BOBOT HASIL

I TAHAP PERSIAPAN

Tahap persiapan praktek :

1. Tanggung jawab

- Persiapan alat (lengkap/tidaklengkap)

- Persiapan bahan

(lengkap/tidak lengkap)

2. Penampilan (bersih, rapi, sopan)

1 – 2

1 – 2

1 – 3

1, 2

1, 2

1, 2, 3

10

…..

x 10

7

= ………...

Maks : 7 10


71

II TAHAP PELAKSANAAN

1. POSISI : Alat, Operator, dan pasien(pada saat awal, sedang

bekerja)

2. PEMERIKSAAN OHIS

2.1.Pemeriksaan plak denganpenggunaan disclosing

2.2.Gigi Indeks

2.3.Debris Indeks

DI :

2.4.Kalkulus Indeks

CI :

2.5.Menghitung OHIS danmenentukan hasil kriteriayang dinilai :

OHIS = ...........

Kriteria :

0 – 1

0 – 1

0 – 6

0 – 6

0 – 6

0, 1

0, 1

0 , 1, 2, 3, 4, 5,

6

0 , 1, 2, 3, 4, 5,

6

0 , 1, 2, 3, 4, 5,

6

0, 1, 2

4

2

6

6

6

6

…..

x 4

1

= ………...

…..

x 2

1

= ………...

…..

x 6

6

= ………...

…..

x 6

6

= ………...

…..

x 6

6

= ………...

x 6

6

= ………...

..... 6

6


NO TAHAP YANG DINILAIRENTANG

SKOR PEROLEHAN BOBOT HASIL

3. ORAL FISIOTERAPI

3.1.Mempersiapkan pasien untukmenyikat gigi

3.2.Memberi bimbingan selamamenggosok gigi serta

memberikan instruksi

3.3. Menunjukkan hasil menyikat gigi(bersih/tidak bersih)

4. SKALING

4.1.Melakukan Scaling

Segmen a b c d e f

Carapemilihan

alat

Tumpuan

4.2.Hasil skaling dan pemolesan a.Bersih 100%

b. Bersih > 50% < 100%

c. Bersih 50%

d. Bersih < 50%

4.3.Kerusakan jaringan

a. Tidak ada jaringan rusak

b. Kerusakan jaringan < 50%

c. Kerusakan jaringan 50%

d. Kerusakan jaringan > 50%

4.4.Pengolesan antiseptik

a. Dilakukan

b. Tidak dilakukan

0 – 3

0 – 8

0 – 4

0 – 4

0, 1, 2, 3

0,1, 2, 3, 4, 5,

6, 7, 8,

0, 1, 2, 3, 4

0, 1, 2, 3, 4

10

15

10

10

x 10

3

= ………...

x 15

8

= ………...

x 10

4

= ………...

x 10

4

= ………...

..... 5

1

80


III TAHAP PENYELESAIAN

1. Instruksi pasien

a. Sikat Gigi

b. Diet makanan

c. Kontrol pasien

2. Ketepatan Waktu

a. Lambat

b. Tepat

c. Cepat

0 – 3

1 - 3

0, 1, 2, 3

1, 2, 3

5

5

x 5

3

= ………...

x 5

3

= ………...

JUMLAH 100


DISTRIBUSI ELEMEN KOMPETENSI DAN MATA KULIAH

NO Elemen

AGAM

AKE

WAR

GAN

EGAR

AAN

BAHA

SAIN

DON

ESIA

ILM

UKE

SEHA

TAN

MAS

YARA

KAT

DEN

TAL

MO

RFO

LOG

IPE

NYA

KIT

GIGI

DAN

MU

LUT

DASA

R-DA

RAR

PEN

CABU

TAN

GIGI

PREV

ENTI

VEDE

NTI

STRY

KON

SERV

ASIG

IGI

MAN

AJEM

ENKE

SGIL

UT

DEN

TAL

ASIS

TEN

PEN

DIDI

KAN

KESE

HATA

NGI

GIM

EDIA

KOM

UN

IKAS

IPP

AKG

PEN

GEN

DALI

ANIN

FEKS

ISIL

ANG

KEBU

TUHA

NDA

SAR

MAN

USI

AKO

MU

NIK

ASIT

ERAP

EUTI

KKE

PGI

YAN

SURA

WAT

INAP

KEW

IRAU

SAH

AAN

PKL

1 Elemen 111. Menunjukkan komunikasiyang efektif dengan pasien dan timkesehatan gigi secara perorangan dantim kesehatan lainnya

V V V V V V

2 Elemen 112. Melaksanakankomunikasi yang efektif dalam prosespendidikan kesehatan gigi dan muluttermasuk saran pre/post operation(chair side talk )

V V V V

3 Elemen 113. Berkomunikasi denganmenggunakan saluran-salurankomunikasi formal maupun informal

V V V V

4 Elemen 114. Melakukan Informed Consentdengan pasien

V V V V V V V


NO ElemenAG

AMA

KEW

ARG

ANEG

ARAA

NBA

HASA

INDO

NES

IAIL

MU

KESE

HATA

NM

ASYA

RAKA

TDE

NTA

LM

ORF

OLO

GI

PEN

YAKI

TGI

GIDA

NM

ULU

TDA

SAR-

DARA

RPE

NCA

BUTA

NGI

GIPR

EVEN

TIVE

DEN

TIST

RYKO

NSE

RVAS

IGIG

IM

ANAJ

EMEN

KESG

ILU

TDE

NTA

LAS

ISTE

NPE

NDI

DIKA

NKE

SEHA

TAN

GIGI

MED

IAKO

MU

NIK

ASI

PPAK

GPE

NG

ENDA

LIAN

INFE

KSIS

ILAN

GKE

BUTU

HAN

DASA

RM

ANU

SIA

KOM

UN

IKAS

ITER

APEU

TIK

KEPG

IYA

NSU

RAW

ATIN

APKE

WIR

AUSA

HAA

NPK

L

5 Elemen 116. Melakukan komunikasiterapeutik

V V V V V V V V V6 Elemen 211. Menghayati danmengamalkan nilai-nilai agama danbudaya Indonesia

V V V7 Elemen 221. Menunjukkan perilaku

sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitan dengan praktikkeperawatan gigi

V V V V V

8 Elemen 231. Berhati-hati, penuhdedikasi dan tanggung jawab.

V V V V V V9 Elemen 233. Bertindak memeliharamartabat dan integritas perorangandan kelompok.

V V V V

10 Elemen 234. Memelihara sikap etisdalam pelayanan kesehatan gigipromotif, preventif dan melakukanpraktek kesehatan gigi sesuaikompetensi

V V V

11 Elemen 235. Mengadopsipengetahuan baru dalammemelihara profesionalme secaramenyeluruh

V V V

12 Elemen 236. Bertindak untukmeningkatkan keselamatan individu,kelompok dan diri sendiri.

V V V

13 Elemen 237. Menjadi panutandi dalam penampilan dankesehatan personal

V V V V14 Elemen 311. Mampu mengenalkarakteristik kelompok sasaranpenyuluhan

V V V

15 Elemen 312. Mampu memberikankonseling mengenai diet makanan yangmempengaruhi kesehatan gigi dan mulut

V V V V V V V

16 Elemen 313. Mampu menyusun bukupanduan pemeliharaan kesehatangigi dan mulut

V V V V17 Elemen 314. Mampu membuat dan

menggunakan media komunikasi untukpromosi kesehatan gigi dan mulut

V V V

18 Elemen 321. Mampu melakukanpelatihan kader kesehatan gigi

V V V V19 Elemen 411. Mampu untuk

melakukan pemeriksaan OHI-S danCPITN

V V V

20 Elemen 412. Mampu untukmelakukan pencatatan OHI-S danCPITN

V V21 Elemen 421. Mampu

melaksanakan scalling (supragingival) dan poles secara benardan aman

V V V


78

22 Elemen 422. Mampu menginstruksikantehnik menyikat gigi yang benar

V V V V V

23 Elemen 423. Mampu melakukanfissure sealing sehingga tertutupnyafissure dalam

V V V V24 Elemen 424. Mampu melakukan topikal

aplikasi pada gigi pasien dengan larutanfluor

V V V V25 Elemen 425. Mampu memelihara

kesehatan gigi dan mulut pasien umumrawat inap

V V V

26 Elemen 631. Melaksanakanpencabutan gigi sulung dengan topikalanaesthesi dan infiltrasi anaesthesi

V V V V V V V

27 Elemen 632. Melaksanakanpencabutan gigi tetap akar tunggaldengan infiltrasi anaesthesi

V V V V V

28 Elemen 633. Melakukanperawatan pasca pencabutan dengankomplikasi

V V

29 Elemen 641. Melakukan preparasikavitas dan penumpatan gigi sulung dangigi tetap pada satu permukaanmenggunakan amalgam, silicat, GI,composite resin, dsb)

V V V V V

30 Elemen 642. Melakukan preparasikavitas dengan eksavator danpenumpatan dengan ART

V V V V V

31 Elemen 644. Memoles tumpatan

V V V

32 Elemen 711. Melaksanakan pekerjaanadministrasi pelayanan kesehatan gigisecara teliti dan efisien

V V V

33 Elemen 712. Mengelola dokumenpelayanan kesehatan gigi secara telitidan memelihara kerahasiaannya

V V V

34 Elemen 713. Mengelola peralatan danbahan-bahan pelayanan kesehatan gigi.

V V V


35 Elemen 714. Mampu mengelolapelayanan kesehatan gigi

V V V

36 Elemen 721. Mampumengembangkan proseskepemimpinannya yang diperlukan untukmenciptakan kerjasama yang baik dalamtim.

V V V V V

37 Elemen 722. Mampubekerjasama dalam tim kesehatanlainnya dalam membuat keputusanbaik individu maupun tim.

V V V V

38 Elemen 723. Melakukan kerjasamadengan para sejawat anggota timkesehatan lain.

V V V

39 Elemen 724. Mampu mendorongperan anggota tim pemeliharaankesehatan dalam memberikanpelayanan kesehatan.

V V

40 Elemen 725. Mampu melakukanstudi tentang penilaian kebutuhanpelayanan kesehatan gigi masyarakatdan menyiapkan catatan sertamenyusun rencana kerja strategis.

V V V

41 Elemen 726. Mampumengidentifikasi resiko kelompokmasyarakat beresiko dan menyusunstrategi untuk menghadapinya,bekerjasama dengan kebutuhan khususkelompok

masyarakat.

V V V V V

42 Elemen 811. Menerapkan secaraberhati-hati dan efektifpenggunaan peralatan sterilisasi

V V V V43 Elemen 812. Menerapkan secara

berhati-hati dan efektif desinfeksidan dekontaminasi

V V V44 Elemen 813. Membersihkan,

mensterilkan dan memelihara fasilitasdan instrument kesehatan gigi yangsteril

V V V


45 Elemen 814. Menunjukan danmenerapkan sterilisasi secara aman danprosedural, pengawasan penularanpenyakit di klinik dalam perawatanrutin pasien

V V V

46 Elemen 815. Melindungi diri danpasien terhadap penularan penyakit

V V

47 Elemen 816. Membuang sampahtermasuk benda-benda tajam danberbahaya dengan cara aman

V

48 Elemen 817. Mengelola persedian alatdan bahan sterilisasi

V V49 Elemen 818. Memelihara berbagai

macam peralatan kesehatan gigi secaraefektif efisien

V V V

50 Elemen 911 Melakukan asistensidokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi

V V V

6 5 11 4 3 6 5 9 5 17 5 9 5 18 17 3 5 15 9 34

TOTAL FREKUENSI 191

BOBOT MATA KULIAH


KESIMPULAN RPL

NO

MATAKULIAH

ASESI1

ASESI2

ASESI3

ASESI4

ASESI5

ASESI61 Agama

2 Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut

5 Dental Morfologi

6 Ilmu Kesehatan Masyarakat

7 Kebutuhan Dasar Manusia

8 PPAKG

9 Pengendalian Infeksi Silang

10 Pendidikan Kesehatan Gigi

11 Media Komunikasi

12 Konservasi Gigi

13 Komunikasi Dalam Keperawatan Gigi

14 Dental Asistensi

15 Preventif Dentistry

16 Dasar-Dasar Pencabutan Gigi

17 Ilmu Penyakit Gigin dan Mulut

18 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan MulutIndividu19 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan MulutMasyarakat20 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan MulutPasien Rawat Inap21 Dental material

22 Kewirausahaan

23 Praktek Kerja Lapangan

Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan


Contoh Format Surat Keputusan Institusi

FR-16: Format SKP Pimpinan Institusi yang menyatakan pengakuanparsial dan pengakuan penuh

KEPUTUSANDEKAN/DIREKTUR

PT......

Nomor :…………………………………………

TENTANG

PENGAKUAN KELULUSAN MATA KULIAH PROSESASESMEN PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN

LAMPAU (RPL) PROGRAM STUDI………………………………………………

PT......

TAHUN AKADEMIK2016/2017


Menimbang :

Mengingat :

DEKAN/DIREKTUR PT......

a. Bahwa sehubungan dengan pelaksanaan asesmencalon mahasiswa pada Program RekognisiPembelajaran Lampau (RPL) Program Studi …………PT......, maka perlu menetapkan hasil / nilaiasesmen RPL Tahun Akademik

……………/……………..

b. Bahwa sehubungan dengan butir “a” tersebut diatas, maka Dekan/Direktur memandang perlu untukmenetapkan dengan Surat Keputusan

1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 TentangSistem Pendidikan Nasional

2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012Tentang Pendidikan Tinggi

1. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014Tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi danPengelolaan Perguruan Tinggi

2. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan PendidikanTinggi nomor 26 tahun 2016 tentang RekognisiPembelajaran Lampau


5. Keputusan Dekan/Direktur PT......Nomor………………..Tentang PeraturanAkademik dan Kedisiplinan Mahasiswa

Menetapkan:

MEMUTUSKAN

Pertama : Setelah mengikuti asesmen pada ProgramStudi

………………….. PT...... maka calon mahasiswa yangnamanya terdapat pada lajur 2 (dua) dinyatakanlulus untuk mata kuliah seperti yang didiskripsikanpada lajur

4 ( empat) pada lampiran surat keputusanini.

Kedua : Calon mahasiswa tersebut diwajibkanmelakukan

registrasi untuk pendidikan selanjutnya danmengikuti semua ketentuan yang berlaku.

Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai semester ……….Tahun

Akademik………./………


Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruandalam penetapan ini, maka keputusan ini akandiperbaiki sebagaimana mestinya.

Tembusan:1. Menteri Riset, Teknologi danPendidikan Tinggi RI di Jakarta2. Dirjen Pembelajaran danKemahasiswaan di Jakarta3. Para Pembantu Dekan/DirekturPT......4. Ketua Jurusan di PT......5. Para Ketua Bagian di PT......6. Yang bersangkutan.

Ditetapkan di ..............Padatanggal,

………………………………


Lampiran : Keputusan Dekan/Direktur PT...... Nomor :……………………………………………………….. Tanggal :………………………………………………………..

Tentang : Pengakuan Kelulusan Mata Kuliah pada ProsesAsesmen Program Rekognisi Pembelajaran Lampau(RPL) Program Studi …………… Tahun Akademik……./…………

Kelulusan Mata Kuliah proses asesmen RPL Program Studi ………………

No NamaNomor

asesmen

Mata kuliahpengakuan

/ Kode

Status Kelulusan1 …………….. C.001 ........................

..........................

Lulus

2 …………….. C.002 ................................

,............................

Lulus

3

4

Dekan/Direktur


Formulir Fakta Integritas Asesor

FR-12: Formulir Fakta integritas Assesor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Melaksanakan penilaian dengan jujur dan obyektif.

2. Tidak membeda-bedakan suku, agama, ras dan golongan.

3. Tidak menerima imbalan dalam bentuk apapun yang tidak sesuaidengan ketentuan

Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas,maka saya bersedia

menerima konsekuensinya.


Mengetahui,Pimpinan PerguruanTinggi ...................

(......................................)NIP. ................................

.....................................,........./....../20...

Yang membuat pernyataan,

Asesor,

( .....................................................)NIP. ................................................


Formulir Rekap Penilaian RPL semua Asesor

FR-15: REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR

Nama Peserta / Calon peserta :

Nama Penilai / Asesor : 1) NIP. :

2) NIP. :

3) NIP. :

Program Studi : …………………………….

Jenjang : …………………………….

Mata Kuliah

Rekognisi diperoleh melaluiAlih Kredit/Asesmen dan

Rekognisi

Hasil Penilaian

SKSL TL

Tempat/Tanggal

Nama Asesor Tanda Tangan


Formulir Rekap Penilaian RPL

FR-13: REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL

Nama Peserta / Calon Peserta :

Nama Penilai / Asesor :

NIP. :

Program Studi : …………………………….

Jenjang : …………………………….

Mata Kuliah1 Tanggal PenilaianHasil Penilaian2

KeteranganL TL

1 Penilaian Kelulusan Mata Kuliah dihitung berdasarkan penilaian indikator performance atau kompetensi/subkompetensi yang terkait dengan Mata Kuliah

2 Hasil penilaian portofolio atau gabungan antara portofolio dan wawancara, ujian tulis atau demonstrasi


Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dandiinformasikan hasil penilaian serta penjelasanterhadap keputusan yang dibuat.

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unitkompetensi yang dinilai.

Nama Penilai/Assessor :

Tanda tangan :

Tgl.

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukanterhadap bukti yang telah saya berikan sertainformasi mengenai hasil penilaian dan penjelasanuntuk rekomendasi keputusan yang dibuat

Nama Peserta/Calon peserta :

Tanda tangan :

Tgl.

*) Coret yang tidak perlu

DAFTARISI - bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/... · 33...

Documents

Transcript of DAFTARISI - bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/... · 33...