DAFTAR TILIK

Logo

Nama InstitusiINJEKSI INTRA MUSKULAR

DatfarTilikNo. Kode:

Terbitan:

No. Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman : 1

Unit

:...Nama Petugas:..

Tanggal Pelaksanaan: ..

NoKegiatanYaTidakTB.

1.Apakah Petugas mencuci tangan,

2.Apakah Petugas menyiapkan alat alat dan bahan dalam bak instrumen steril,

3.Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien

4.ApakahPetugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi

5.Apakah Petugas Mengatur posisi pasien

6.Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan

2

7.ApakahPetugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol

8.Apakah Petugas membuka tutup jarum

9.ApakahPetugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira kira sampai jaringan otot

10.ApakahPetugas meLakukan aspirasi spuit,

11.ApakahPetugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit

12.ApakahJika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,

13.Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol

14.Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain

15.Apakah Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan lahan hingga habis

16.Apakah Petugas mencabut jarum

17.Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol

18.Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

19.Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya

20.Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,

21.Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,

22.Apakah Petugas mencuci tangan.

Jumlah

CR: %.

Pelaksana/ Ouditor ()