DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. Nomor Induk Pegawai (NIP)

3. Pangkat dan Golongan ruang

4. Tempat lahir / Tanggal lahir

5. Jenis Kelamin

6. A g a m a

7. Status Perkawinan

8. Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

9. Keterangan a. Tinggi (Cm)

Badan b. Berat Badan

(Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu.

II. KETERANGAN PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

Bapeg UNDANA

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Foto

3 X 4 cm

No.Urt.

TingkatPendidikan

NamaPendidikan Jurusan STTB / TANDA

LULUS/IJAZAH Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 71. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D I

5. D II

6. D III /

AKADEMI

7. D IV

8. S1

9. S2

10. S3

11. SPESIALIS I

12. SPESIALIS II

13. PROFESI

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No. NAMA KHURSUS /LATIHAN

Lamanya / Tgl / Ijazah / TandaTEMPAT KETERANGANUrt. Bln / Thn s/d Lulus / Surat

Tgl / Bln / Thn Ket. Tahun1 2 3 4 5 61.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Bapeg UNDANA

III. KETERANGAN PEKERJAAN1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No.Urt.

PANGKAT Gol.RuangPenggajian

BerlakuTerhitungMulai Tgl

GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSAN Peraturan

PEJABAT Nomor SK Tgl. SKYang dijadikan Dasar

1 2 3 4 5 6 7 8 91.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.Urt.

Jabatan /Pekerjaan

Mulai danSampai

Gol. ruangPenggajian

GAJIPOKOK

Surat KeputusanPejabat Nomor SK Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 81.

2.

3.

4.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA BINTANG / SATYA LENCANAPENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSIYANG MEMBERIUrt.

1 2 3 41.

2.

3.

V. PENGALAMAN

1. KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

Bapeg UNDANA

No. N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 51.

2.

3.

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI

No.Urt. N A M A TEMPAT

LAHIR TANGGAL

LAHIR TANGGAL

KAWIN PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 71.

2.

2. A N A K

No.Urt. N A M A JENIS

KELAMINTEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 71.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No. N A M A TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 51.

2.

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

No. N A M A LANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 51.

Bapeg UNDANA

2.

5. SAUDARA KANDUNG

No. N A M A TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 51.

2.

3.

VII. KETERANGAN ORGANISASI1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO. KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMAUrt. NAMA ORGANISASI DALAM SAMPAI DENGAN TEMPAT PIMPINAN

ORGANISASI TAHUN ORGANISASI1 2 3 4 5 61.

2.

3.

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO. KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMAUrt. NAMA ORGANISASI DALAM SAMPAI DENGAN TEMPAT PIMPINAN

ORGANISASI TAHUN ORGANISASI1 2 3 4 5 61.

2.

3.

4.

5.

6.

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai.

NO. KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMAUrt. NAMA ORGANISASI DALAM SAMPAI DENGAN TEMPAT PIMPINAN

ORGANISASI TAHUN ORGANISASI1 2 3 4 5 61.

2.

Bapeg UNDANA

3.

4.

5.

6.

VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

NO.Urt. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

KUPANG, ....................................... YANG MEMBUAT,

......................................................... NIP.

Perhatian :1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital / balok dan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, dan yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar

dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )

Bapeg UNDANA