Daftar Riwayat Hidup 2014_BPJS.
12
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI : Najamuddin :- : 9204 - 1913 : Laki-laki : Kab. Gowa : 07 Januari 1960 : Islam : Menikah : Sanni : 7302100701600001, : 48.807.978.1.802.000 : Dusun Masagena, Desa Tanah Harapan, Kab. Bulukumba : Jl. Dahlia, Kec. Somba Opu, Sungguminasa : Kab. Gowa : Sulawesi Selatan :- : 0411 - 854655 : 0411 - 872545 : 081 342 356 821 : : 01-01- 1982 Nama Lengkap* Gelar Akademis* N I K* Jenis Kelamin* Tempat Lahir* Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy)* Agama* Status Pernikahan* Nama Gadis Ibu Kandung* No. KTP / E-KTP* No. NPWP* Alamat Sesuai KTP* Alamat Saat Ini* Kota/Kabupaten* Provinsi* No. Telepon Rumah* No. Telepon Kantor* No. Fax Kantor* No. Handphone* Alamat Email* Mulai bekerja di PT. Pertani (dd-mm- yyyy)* Keterangan : * Tidak Boleh kosong!
-
Upload
farah-basotjatjo-kahar -
Category
Documents
-
view
90 -
download
6
description
hjk
Transcript of Daftar Riwayat Hidup 2014_BPJS.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
: Najamuddin: -: 9204 - 1913 Photo: Laki-laki: Kab. Gowa: 07 Januari 1960: Islam: Menikah: Sanni: 7302100701600001,: 48.807.978.1.802.000: Dusun Masagena, Desa Tanah Harapan, Kab. Bulukumba: Jl. Dahlia, Kec. Somba Opu, Sungguminasa: Kab. Gowa
: Sulawesi Selatan
: -: 0411 - 854655: 0411 - 872545: 081 342 356 821: : 01-01- 1982
Nama Lengkap*
Gelar Akademis*
N I K*
Jenis Kelamin*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy)*
Agama*
Status Pernikahan*
Nama Gadis Ibu Kandung*
No. KTP / E-KTP*
No. NPWP*
Alamat Sesuai KTP*
Alamat Saat Ini*
Kota/Kabupaten*
Provinsi*
No. Telepon Rumah*
No. Telepon Kantor*
No. Fax Kantor*
No. Handphone*
Alamat Email*
Mulai bekerja di PT. Pertani (dd-mm-yyyy)*
Keterangan : * Tidak Boleh kosong!
DATA KELUARGA
LahirPekerjaan
Tempat
Orang Tua (Ayah Kand Meninggal Dg. Jibo Gowa 1925, SD - MenikahOrang Tua (Ibu KandunMeninggal S. Dg. Sunggu Gowa 1921, SD - MenikahIstri Hidup Juniati Dg. Bau Gowa 08-11-1968, SMA IRT MenikahAnak Hidup Muh. Ilham Gowa 25-11-1991 SMA Pelajar Belum MenikahAnak Hidup Rezki Amalia Gowa 14-11-1996 SMA Pelajar Belum MenikahSaudara Kandung Meninggal Gassing Gowa 1952, SD - MenikahSaudara Kandung Hidup Mansyur Gowa 1954, SMP Pengusaha MenikahSaudara Kandung Enang gowa 1957, SD IRT MenikahSaudara Kandung Nasaruddin Gowa 1963, SMA Pengusaha MenikahSaudara Kandung Halida Gowa 1965, SMP IRT Menikah
NB : 1. Tanda * tidak boleh kosong!2. Untuk pengisian Tanggal lahir di tulis dengan format "DD-MM-YYYY" contoh : 01-01-2000
Hubungan Keluarga* Keterangan Keluarga* Nama* Pendidikan* Status Perkawinan*
Tanggal* (dd-mm-
yyyy)
DATA PENDIDIKAN
Tahun
SD Sekolah Dasar Negeri 1969 1974 GowaSMP Sekolah Menengah Pertama 1975 1977 SungguminasaSMA Sekolah Menengah Atas 1977 1981 Sungguminasa
NB : 1. Tanda * tidak boleh kosong!2. Kolom Fakultas dan Jurusan untuk SD, SMP, SMA tidak perlu diisi.
Jenjang Pendidikan* Nama Lembaga Pendidikan* Fakultas* Jurusan* Alamat/Kota
Lembaga PendidikanMasuk* Lulus*
DAFTAR PELATIHAN
Waktu Pelatihan (dd-mm-yyyy)Nama Pelatihan/Kursus* Nama Lembaga Penyelenggara*
Tanggal Mulai* Tanggal Selesai*
NB : 1. Tanda * tidak boleh kosong!
DAFTAR SERTIFIKASI
JawabanApakah pernah mempunyai SERTIFIKASI ? TIDAK
SERTIFIKASINb : Pada pertanyaan diatas jika jawaban anda "YA" silahkan isi tabel dibawah, jika "TIDAK" kosongkan saja untuk tabel dibawah.
BIDANG *MASA BERLAKU (DD-MM-YYY)
PENYELENGGARA * NAMA * LEMBAGA * AWAL * AKHIR *
