Daftar-Obat-PRB

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN

Peresepan Obat Program Ruiuk Balik terdiri dari:

1 Obat Utama2 ObatTambahan

Definisi obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik

Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi

efek samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin 86 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT

A. OBAT UTAMA

No. Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Anti Diabetes OraL

1 Akarbose

90 tab/bulan1 lab 50 mg

2 tab 100 mg 60 tab/bulan

2 Slibenklamid

1 tab 2,5 mg

2 tab 5 mg

2 Gliklazid

1 tab MR 30 mg 30 tab/bulan

2 tab SR 60 mg 30 tab/bulan


3 Slimepirid



3 lab 3 mg 60 tab/bulan


4 Slipizid


2 eb 10 mg 90 tablbulan

Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan MaksimalNo.

5 3likuidon

@ustipe2dengangangguanfungsiginjalringanSampaiberat.

1 lab 30 mg

6 Metformin


2 hb 850 mg60 tab/bulan

Anti Diabetes Parenteral

I Human insulin" :

Dalam kondisi tertentu, Dokterdi Faskes Tingkat Pertamadapat melakukan PenYesuaiandosis Insulin hingga 20 lU/hari.

a) Untuk diabetes melitus tipe t harus dimulai dengan human insulin'

b) ilfanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin

1 short acting

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

ffirioperatif)makadiabetesmelitustipe2dapatlangsungdiherikan insulin-

2 intermediate acting

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible ' penfill cartridge )

@u tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan

sulfonil urea dan obat diabetes oral.

3 mix insulin

inj 100 UUmL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

2 Analog insulin* :

Dalam kondisi tertentu, Dokter

1 npid acting

nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

FadaTondisi hilusrJs (m's-l : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat

Ienosuno diberikan insulin.

2 long actingdr hasKes I lngKal Fenamadapat melakukan PenYesuaian

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )dosls lnsulln nlngga zu lu/Ilal

ffiautipe2yangtidakterkendalidengangolongansrrlfonil rrrea dan obat diabetes oral.

3 mix insulin

nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan Peresepan MaksimalNo.

OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

Anti HiperGnsi

1 Amlodipin


2 iab 10 mg 30 tab/bulan

2 Atenolol

1 tab 50 m9 30 tab/bulan

2 :ab 100 mg 30 tabibulan

3 Bisoprolol

:lanya untuk kasus hipertensi

1 tab 5 mg30 tab/bulan

4 Diltiazem


2 kaps SR 100 mg30 tabibulan

3 kaps SR 200 mg 30 tab/bulan

5 Doksazosin

1 ablmg 30 tab/bulan

2 ab2mg 30 tab/bulan

b Hidroklorotiazid

1 tab 25 mg

7 lmidapril



8 lrbesartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'



No. Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

I Kandesartan




10 Kaptopril

1 lab 12,5 mg 90 tab/bulan



11 Klonidin

1 ab 0,'15 mg

12 -isinopril

1 tab 5 mg 30 tab/lculan



13 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil.

1 tab sal 250 mg

14 Nifedipin

1 <aps 10 mg 90 tab/bulan

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik

2 tab SR 20 mg 30 tab/bulan

3 tab SR 30 mg 30 tabflculan

15 Perindoprilarginin


16 Propranolol


17 Ramipril

30 tab/bulan1 tab 2,5 mg



No. Nama GeneriHsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

'18 Telmisartan



2 :ab 80 mg 30 tab/bulan

19 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.


2 tab 160 mg 30 tablbulan

20 y'erapamil



OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG

Anti Anoina

1

Atenolol


2Diltiazem HCI


3 3liseril trinitrat

1 tab sublingual 0,5 mg

2 kap SR 2,5 mg 90 tab/ bulan

3 kap SR 5 mg 90 tab/ bulan

lsosorbid dinitrat

1

2

tab 5 mg

I

Itab 10 mg

Anti Aril mra

1

1 ltab 200 mg 30 tab/bulan

2Digoksin

;l"r rr.,t

No. Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

3

Propranolol

1 :ab 10 mg 90 tab/ bulan

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid

2 ab 40 mg 90 tab/ bulan

4

Verapamil

Untuk aritmia supraventrikuler

1 tab 80 mg 90 tab/ bulan

Anti Agregasi Platelet

1

\sam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg 30-60 tab/bulan

lab 100 mg 3060 tab/bulan

2 (opidogrel

danya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Pasien yang menderita recent myocardial infarclion, ischaemic

stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)'

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhibitor (PPl).

tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakanPTCA diberikan 4-8 tab.Maintenance 1 tab/hari selama1 tahun

Obat untuk Gagal Jantung

1

Bisoprolol

Hanya untuk gagal iantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah

terkomoensasi

1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan


2

Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1 tab 0,25 mg 30 tab/bulan

JFurosemid

1 tab 40 mg

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

4

Kaptopril

1 tab scored 12,5 mg 90 tab/ bulan

2 lab scored 25 mg 90 tab/ bulan

3 tab 50 mg 90 tab/ bulan

5

Karvediol

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

1 <aps 6,25 mg 30 kaps / bulan

6Spironolakton

1 :ab 25 mg

7

Ramipril



OBAT UNTUK PENYAKIT ASlrlA

Anti Asma

1

Aminofilin

1 tab 150 mg

2 tab scored 200 mg

2 Budesonid

1 serbuk ih100 mcg/dosisAsma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulanAsma persisten berat: 2tbq/bulanTidak untuk serangan asma akut

2 ih 200 mcg/dosisAsma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulanAsma persisten berat: 2tbo&ulanTidak untuk serangan asma akut

a Budesonid-form oterol ffixed combination \

1 inh 80/4,5 mcg

Asma persistenringan-sedang : 2

tbg/lrulanAsma persistenberat: 3 tbg/bulan

Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia > 6 tahun

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

2 inh 160/4,5 mcg

Asma persistenringan-sedang : 2

tbg/bulanAsma persistenberat dan PPOKberat : 3 tbq/bulan

a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia> 6 tahun

b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK beral


Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan MaksimalNo.

4 Deksametason

1 lab 0,5 mg

5 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut

1 aerosol ih 100 mcA/Puff ltbg/lbulan

2 Cairan inh 0,1%

6 lpratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut-

Tidak untuk jangka Panjang

1 inh 20mcg/puff 1 tbg/bulan

7 Metilprednisolon

1 ab4mg

2 lab 16 mg

I Salbutamol

1 tab 2 mg

2 tab 4 mg

3 lar ih 0,5 %

4 sir 2 mg/5 mL

5 aerosol 100 mcg Asma persisten ringan-sedang,SOPT: 1 tbgflculanAsma persisten berat danPPOK: 2 tbglbulan

nanya ,ntrk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK,

SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)


6 "erb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg +

rotahaler1 x sebulan

I Ieofilin

1 tab 100 mg

2 tab 150 mg

3 :ab SR 300 mg 30 tab/bulan

10 Terbutalan

1 tab 2,5 mg

11 (ombinasi:

Salmeterol 25 mcg

Flutikason proPionat 50 mcg

fidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 50 mcg/puff 1 tbg/lculan

12 kombinasi:

Salmeterol 50 mcg

Flutikason propionat 100 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 100 mcg/Puff 2 tbg/loulan

Nama Generiklsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan Peresepan MaksimalNo.

13 Kombinasi:

Salmeterol 50 mcg

Flutikason propionat 250 mcg

fidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 250 mcg/puff 1 tbg/bulan

Antitusil

1 Kodein

1 tab 10 mg

2 tab 15 mg

3 tab 20 mg

Espekto ran

1 N-asetil sistein

CBAT U

I

1 lkaps 200 mgt'-Nrux FrxvaKr PARU OBSTRUKSI KRONIS {PPOK}

1 lpratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.

Tidak untuk jangka Panjang

1 nh 20 mcg/puff 1 tbg/bulan

2 Tiotropium

Satu paket berisi 30 tablet dan t handihaller

1 kaps 18 mcg + handihaller 1 x setahun

2 kaps 18 mcg, refill 30 tab/bulan

OEET UNTUX PENYAKIT EPiLEPSY

1 Fenitoin Na

I kaps 50 mg

2 kaps 100 mg 90 kaps/ bulan

2 Fenobarbital

1 tab 30 mg

2 tab 100 mg

3 Karbamazepin

1 ab 200 mg

2 iir 100 mg/S mL

4 Valproat

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)

1 tab sal 250 mg 90 tab/ bulan

2 tab sal 500 mg 60 tab/bulan

3 tab SR 250 mg 60 tablbulan

4 tab SR 500 mg 5 btl/bulan

5 sir 250 mg/S mL 5 btl/bulan

Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksima!No.

OBATUI

lmunosu

TTUX PEXVNXTT SYSTEMTC LUPUS ERYTHEMATOSUS

presan

1 Hidroksi klorokuin

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus

1 :ab 200 mg

2 lab 400 mg

2 (orokuin phosphat

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus

1 tab 150 mg

2 tab 250 mg

Kortikor iteroid

Metilprednisolon1

1 tab 4 mg

2 tab.8 mg

2 Prednison

1 ab5mg

Analges ;ik Non Narkotik

I \sam mefenamat

1 kaps 250 mg

2 kaps 500 mg

2 lbuprofen

I tab 200 mg

2 tab 400 mg

3 sir 100 mg/S mL1 btl/kasus

4 iir 200 mg/S mL1 btl/kasus

3

.l

Natrium diklofenak

1 lab 25 mg

2 tab 50 mq

Viatamin dan Mineral

1 lKalsium karbonat

1 tab 500 mg90 tab. / bulan

2 Kolekalsiferol (vitamin D3)

1 kaps lunak 0,25 mcg

2 kaps lunak 0,5 mcg

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENI,A

Antipsikosis

1 Haloperidol

tab 0,5 mg 90 tab I bulan

2 tab 1,5 mg 90 tab / bulan

3 tab 5 mg 90 tab / bulan

2 Klorpromazin

1 tab 't00 mg 90 tab / bulan

3 Risperidon

a. Monoterapi schizophrenia

b.Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon denganoemberian lithium atau valoroat

1 lab 1 mg 60 tablbulan



4 Trifluoperazin

1 :ab 5 mg 60 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE

1 Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 ms 30-60 tablbulan

2 iab 100 mq 3060 tab/lculan

2 Klooidoorel

Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemica+'^Lo '+'r r oc{ahliehar{ Ferinhsral Arterial Disease (PAD\.

oasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pumpinhihitar /PPl\

1 lab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakanPTCA diberikan 4-8 tab.Maintenance 1 tabihari selama

B. OBAT TAMBAHAN

No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

1 Piridoksin (vitamin 86)



2 Sianokobalamin (vitamin Bl 2)

1 tab 50 mcg 30 tab/lrulan

3 fiamin (vitamin 81)

1 lab 50 mg 30 tab/lculan

Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan Peresepan MaksimalNo.

4 Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg 30 - 60 tab/bulan

2 lab 100 mq 30 - 60 tablbulan

5 Simvastatin

sebagai terapi tambahan terhadap terapi dir=t pada pasien hipedipidemia dengan:

a) kadar LDL >160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes rnelitus/PJK.

b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

c),adar LDLr130 mg/dl untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan

evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL

{ilam^i.L.n calian A ht tlan

1 lab sal 10 mg 30 tab/bulan

2 tab sal 20 mg 3O tabfloulan

Daftar-Obat-PRB

Documents

Transcript of Daftar-Obat-PRB