Lampiran 1

No.

Resp

Inisial Umur JK Tingkat

Pendidikan

Pekerjaan Ket

1

Lampiran 2

No. Resp Inisial

Pemberian bubur sagu

KetTidak

dilakukan

(0)

Dilakukan

(1)

Lampiran 3

No. Resp Inisial

Pemberian diet nasi DM

KetDilakukan

(0)

Tidak

Dilakukan

(1)

Lampiran 4

No. Resp Nilai Pre

Test

Nilai Post Test Ket

30 menit 1 jam 2 jam

Lampiran 5

PENJELASAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Usman Barus OhorellaNPM : 1406523521

Status : Mahasiswa program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia

Bermaksud melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui “Analisa

Pengaruh Pemberian Bubur Sagu Terhadap Kadar Glukosa Darah Pasien DM

Type 2 Di RSUD Dr. M. Haulussy Ambon Tahun 2016“. Bersama ini saya

menjelaskan hal yang berhubungan dengan penelitian sebagai berikut:

1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Pengaruh Pemberian Bubur Sagu Terhadap

Kadar Glukosa Darah Pasien DM Type 2.

2. Manfaat penelitian ini secara umum dapat dipakai sebagai pedoman di dalam

membuat standar dalam perawatan pasien DM Type 2 dengan menggunakan diet

bubur sagu dan sebagai pedoman tentang peran perawat dalam upaya mencegah

terjadinya peningkatan kadar glukosa darah akibat perubahan pola makan.

3. Peneliti akan memberikan perlakuan pemberian bubur sagu dan pengambilan

sampel darah sebanyak satu kali sebelum perlakuan dan tiga kali setelah perlakuan

4. Peneliti menjamin kerahasiaan tentang identitas responden dan data yang

diperoleh, hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.

5. Bapak/ ibu/Saudar/saudari berhak untuk mengajukan keberatan atau tidak

berpartisipasi dalam penelitian ini.

6. Sehubungan dengan apa yang dijelaskan diatas, saya memohon kesediaan Bapak/

ibu/Saudar/saudari untuk memberikan persetujuan menjadi responden dalam

penelitian ini. Partisipasi ini bersifat sukarela tanpa paksaan dan tidak ada sanksi

apapun apabila Bapak/ ibu/Saudar/saudari menolak untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini.

Demikian penjelasan saya, atas pethatian dan kerjasama yang baik dan Bapak/

ibu/Saudar/saudari saya ucapkan terima kasih.

Ambon, …………………..2016

Peneliti

Usman Barus Ohorella

Lampiran 6

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tn/Ny…………………………………………

Status : Keluarga dari (inisial)………………………...

Alamat :

Setelah membaca dan mendengar penjelasan penelitian diatas, saya mengerti bahwa

penelitian ini menjunjung tinggi hak—hak keluarga saya sebagai responden. Saya

memahami bahwa keikutsertaan keluarga saya menjadi responden pada penelitian ini

sangat besar manfaatnya untuk mengetahui Pengaruh Pemberian Bubur Sagu

Terhadap Kadar Glukosa Darah Pasien DM Type 2. Dengan menandatangani surat

persetujuan ini, berarti saya telah menyetujui keluarga saya untuk beipartisipasi dalam

penelitian ini tanpa adanya paksaan.

Ambon, ………………..2016

Keluarga

(…………………………)