DAFTAR KELENGKAPAN PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PERIODE WISUDA KE ……..TGL .....................................

N A M A :

NIM :

PROGRAM STUDI :

NO. TELP. / HP (Terbaru) :

BERKAS PENDAFTARAN YANG DILAMPIRKAN :

Berita Acara Ujian Akhir dengan hasil lulus dari Program Studi (2 lembar)

Transkrip sementara yang ditandatangani oleh Ketua Program Studi dengan Judul Tesis sudah di

acc oleh dosen pembimbing dan penguji (2 lembar)

Bukti lunas SPP yang telah di acc. Oleh Bag.Keuangan Program Pascasarjana (1 lembar)

Tesis dalam bentuk :

1) Cetak/ Print out asli yang bermaterai (1 ekslemplar)

2) Artikel Ilmiah, yang telah disetujui oleh pembimbing (1 ekslemplar)

3) Compact Disk (CD), berisi :

a. Tesis lengkap, mulai dari cover, lembar pengesahan yang sudah ditandatangani oleh

Pembimbing, Penguji, Kaprodi dan Direktur, Pernyataan keaslian Tesis bermaterai

sampai dengan Daftar Pustaka (dalam format MS Word, kecuali lembar pengesahan)

b. Artikel Ilmiah

Fotocopy Sertifikat TOEFL yang masih berlaku (2 tahun terakhir) dengan Skor minimal 450 (1

lembar)

Surat Keterangan Bebas Pinjaman Buku Perpustakaan dari :

1) Perpustakaan Universitas (1 lembar)

2) Perpustakaan Fakultas (1 lembar)

Foto copy Surat ijin cuti akademik dari Direktur Program Pascasarjana (apabila pernah mengajukan

cuti akademik) (1 lembar)

Foto Terbaru memakai jas dan dasi warna Hitam dengan latar belakang cerah, serta tidak memakai

kacamata

Bentuk Cetak : Pas Foto Hitam Putih Ukuran 4 X 6 (3 lembar)

Bentuk CD : Pas Foto Berwarna, latar belakang warna merah

Foto copy Ijasah Sarjana (S1) (satu lembar)

Membayar biaya wisuda sebesar Rp. 650.000,00 (Enam ratus lima puluh ribu rupiah) yang meliputi :

Foto Wisuda, sewa Toga, Medali, Buku Alumni, Legalisir Ijazah dan Transkrip Akademik, konsumsi,

acara penglepasan serta biaya operasional lainnya.

Mengisi Blanko Ijazah dan blanko isian biodata alumni.

Catatan: KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) harap dikembalikan ke sekretariat Program Pascasarjana

Purwokerto,…………………………

Yang Menerima Yang Menyerahkan

DAFTAR KELENGKAPAN PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PERIODE WISUDA KE ……. TGL ………………….

BIODATA ALUMNI

DIISI DENGAN HURUF BALOK

A. BIODATA ALUMNI

1. N a m a :

2. NIM/ Tahun Masuk :

3. Program Studi :

4. Konsentrasi :

5. Tempat/ Tgl. Lahir :

6. Agama/ Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

7. Alamat Rumah :

Nomor Telp. : HP :

8. Pekerjaan : TNI/POLRI PNS Swasta Belum Bekerja Lainnya………

9. Asal Instansi :

10. Tgl Lulus S2/ IPK : /

11. Pembimbing Tesis : 1.

2.

Judul Tesis :

B. PENDIDIKAN SARJANA (S-1)

1. Perguruan Tinggi S1/ Fakultas :

2. Tahun Lulus/ Gelar S1 :

C. BIODATA KELUARGA

1. Nama Ayah :

2. Nama Ibu :

3. Nama Suami/Isteri :

4. Nama Anak : 1.

2.

3.

4.

BLANGKO BIODATA IJASAH

HARUS DITULIS DENGAN HURUF BALOK DAN

DIISI SENDIRI OLEH MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN

NAMA LENGKAP : N I M : TEMPAT LAHIR* :

*(Kabupaten/ Kota sesuai dengan Ijasah S1)

TANGGAL LAHIR : PROGRAM STUDI : TANGGAL LULUS :

Purwokerto, ………………………… Mengetahui: Yang mengisi biodata, Kasubbag Tata Usaha,

NIP. NIM.

PERNYATAAN : BAHWA APABILA TERJADI KESALAHAN DIDALAM

PENGISIAN BIODATA IJASAH TERSEBUT DIBAWAH INI MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA DAN

TIDAK AKAN MENUNTUT PENGGANTIAN IJASAH