PEDOMAN PENGISIAN BLANGKO IJAZAHSEKOLAH DASAR (SD)

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURDINAS PENDIDIKAN

Jalan Gentengkali No. 33 Telp. 5453331 – 5342706-09 TAHUN 2012

DAFTAR ISI

Pedoman Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Dasar :a. Petunjuk Umum

b. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan

c. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang

d. Contoh Lampiran Penulisan Blangko Ijazah

Lampiran Surat BSNP Nomor : 0007/SDAR/BSNP/V/2012 tanggal 28 Mei

2012 tentang Penandatangan SKHUN dan Ijazah.

PEDOMAN PENGISIAN BLANGKO IJAZAHSEKOLAH DASAR ( SD )

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

A. PETUNJUK UMUM1. Bingkai blangko Ijazah pada satuan pendidikan sebagai berikut :

- SD, kombinasi warna merah, kuning, dan hitam;

2. Ijazah diisi oleh panitia yang dibentuk Kepala Sekolah.

3. Ijazah ditandatangani oleh Kepala Sekolah sesuai dengan surat edaran

BSNP Nomor : 0007/SDAR/BSNP/V/2012 tentang Penandatanganan

SKHUN dan Ijazah.

4. Ijazah ditulis dengan tulisan yang baik, benar, jelas, rapi, dan bersih

dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan

tidak mudah terhapus.

5. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, ijazah tidak boleh dicoret,

ditimpa, atau di tip-ex dan harus diganti dengan blangko yang baru.

6. Ijazah yang salah dalam pengisian di silang dengan tinta warna hitam

pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang

dan dimusnahkan dengan berita acara yang ditandatangani oleh Kepala

Sekolah disaksikan oleh instansi terkait.

7. Dasar pengalokasian blangko Ijazah SD per Kabupaten/Kota disesuaikan

dengan Jumlah Peserta Ujian Nasional SD tahun pelajaran 2011/2012

yang tercantum pada Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional (DKHUN).

8. Jika terdapat sisa blangko Ijazah di sekolah dikembalikan ke Dinas

Pendidikan Provinsi dengan berita acara yang ditandatangai oleh Kepala

Sekolah disaksikan oleh instansi terkait.

9. Sisa blangko yang terdapat di provinsi dimusnahkan paling lambat 1 (satu)

bulan setelah tahun pelajaran baru dimulai.

10. Berita acara pemusnahan harus dilaporkan ke Penyelenggara Tingkat

Pusat.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN IJAZAH SEKOLAH DASAR :

1. Pengisian nama sekolah, sesuai dengan nomenklatur sekolah yang

bersangkutan, ditulis lengkap Kecamatan dan Kabupaten/Kota.

Contoh : Sekolah Dasar Negeri Kaliasin I, Genteng, Kota Surabaya.

2. Pengisian nama pemilik Ijazah SD ditulis dengan huruf kapital sesuai

dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran

yang sah;

3. Pengisian tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah SD sesuai dengan

yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran lain yang

sah.

4. Pengisian nama orang tua pemilik Ijazah SD sesuai dengan yang

tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran lain yang sah.

5. Pengisian nomor induk pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk siswa

yang tercantum pada Buku Induk;

6. Pengisian nomor peserta terdiri atas 14 (empat belas) digit sesuai

dengan nomor peserta yang tertera di SKHUN. 1 (satu) digit berisi

informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 2 (dua)

digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode

Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode Sekolah, 3 (tiga) digit

berisi informasi kode Urut Peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi

validasi.

Contoh : 1 – 12 – 05 – 01 – 001 – 001 – 81 = jenjang pendidikan SD12 = tahun 201205 = kode Provinsi Jawa Timur01 = kode Kota Surabaya001 = kode Sekolah di Kota Surabaya001 = kode Urut Peserta UN8 = Informasi Validasi

7. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah adalah nama

kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan

penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan Ujian

Sekolah Dasar tahun pelajaran 2011/2012 yaitu tanggal 16 Juni 2012.8. Pengisian nama kepala sekolah adalah nama kepala sekolah satuan

pendidikan masing-masing dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi kepala

sekolah yang pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala

sekolah yang bukan pegawai negeri sipil diisi garis/strip (----).

9. Stempel yang digunakan adalah stempel sekolah satuan pendidikan

masing-masing.

10. Pas foto adalah pas foto peserta didik yang terbaru, dibubuhi cap tiga

jari tengah tangan kiri serta stempel menyentuh pas foto.

11. Nomor kode diisi nomor kode Provinsi dengan sistem pengkodean

sebagai berikut :

Contoh : - DN – 05 : kode Ijazah Sekolah Dasar Provinsi Jawa Timur

- Dd : kode jenjang pendidikan Sekolah Dasar- 0000000 : Nomor seri Ijazah ybs.

Contoh :

DN - 05. Dd. 0000000 dst.

C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG IJAZAH SEKOLAH DASAR :

1. Pengisian nama pemilik Ijazah SD ditulis dengan huruf kapital sesuai

dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran

lain yang sah.

2. Pengisian tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah SD sesuai dengan

yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran lain yang

sah.

3. Pengisian nomor induk pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk siswa

yang tercantum pada Buku Induk.

4. Pengisian nomor peserta terdiri atas 14 (empat belas) digit sesuai

dengan nomor peserta yang tertera di SKHUN. 1 (satu) digit berisi

informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 2 (dua)

digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode

Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode Sekolah, 3 (tiga) digit

berisi informasi kode Urut Peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi

validasi. ( sama dengan halaman depan Ijazah )

Contoh : 1 – 12 – 05 – 01 – 001 – 001 – 8

5. Pengisian nilai mata pelajaran pada Ujian Sekolah terdiri atas :

a. Pengisian Nilai Rata-rata Rapor diisi dengan rentang nilai 0 – 10

dengan dua desimal di belakang koma.

b. Pengisian Nilai Ujian Sekolah diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan

dua desimal di belakang koma

c. Pengisian Nilai Sekolah diisi dengan rentang 0 – 10 dengan dua

desimal di belakang koma.

d. Pengisian Nilai Rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 - 10 dengan dua

desimal di belakang koma.

Pengisian nilai rata-rata rapor : - SD dari semester 7, 8, 9, 10, dan 11.

6. Pengisian nilai mata pelajaran pada Ujian Nasional terdiri atas :

a. Pengisian Nilai Sekolah dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di belakang koma.

b. Pengisian Nilai Ujian Nasional diisi dengan rentang nilai 0 – 10

dengan dua desimal di belakang koma.

c. Pengisian Nilai Akhir diisi dengan rentang 0 – 10 dengan satu desimal di belakang koma.

d. Pengisian Nilai Rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 - 10 dengan

satu desimal di belakang koma dengan pembulatan.

7. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah adalah nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan Ujian.

8. Pengisian nama kepala sekolah adalah kepala sekolah satuan pendidikan masing-masing dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi kepala

sekolah yang pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala

sekolah yang bukan pegawai negeri sipil diisi garis/strip (----). ( Sama

dengan halaman depan Ijazah ).

9. Stempel yang digunakan adalah stempel sekolah satuan pendidikan masing-masing.

D. LAMPIRAN PENULISAN BLANGKO IJAZAH- Blangko Ijazah Sekolah Dasar.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR,

D r. H A R U N, M. Si, MM. Pembina Utama Madya NIP. 19550320 198503 1 008

Negeri 1Kaliasin I, Genteng, Kota Surabaya

2MOCHAMMAD ABDULLAH Surabaya, 12 Agustus 2000

Tubagus Pratama55591.12-05-01-001-001-8

34

5

6

7

8

910

0511

Drs. Mohamad Samsul Hadi, M.Pd

NIP. 19681215 199303 1 010

Kota Surabaya, 16 Juni

1MOCHAMMAD ABDULLAH

Surabaya, 12 Agustus 2000 2

34

55591.12-05-01-001-001-8

5a 5b 5c

5d

6d

6a 6b 6c

Kota Surabaya, 16 Juni

Drs. Mohamad Samsul Hadi, M.Pd

NIP. 19681215 199303 1 0109

8

7