DAFTAR CHEK LIST

BERKAS PERSYARATAN IJIN BELAJAR

N A M A : SLAMET, S.Sos

N I P : 19640828 198607 1 002

PANGKAT GOL/RUANG : Penata Tk. I / III d

JABATAN : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo

SATUAN ORGANISASI : Kecamatan Kepil

1. PENGANTAR DARI DINAS/INSTANSI

2. PERMOHONAN IJIN BELAJAR DARI YANG BERSANGKUTAN

3. REKOMENDASI DARI ATASAN

4. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP TERAKHIR

5. FOTOCOPY SK PANGKAT JABATAN TERAKHIR

6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

7. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH

8. DP3 TERAKHIR

9. SURAT TIDAK SEDANG DIJATUHI HD DARI ATASAN

10. SURAT URAIAN TUGAS YBS

11. SURAT KETERANGAN DITERIMA SEBAGAI MAHASISWA

12. JADWAL PEMBELAJARAN

13.SURAT KETERANGAN BUKAN KELAS JAUH, JARAK JAUH DAN KELAS SABTU MINGGU DARI LEMBAGA PENDIDIKAN

14. SURAT KETERANGAN AKREDITASI

15.SURAT KETERANGAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH, PENGGUNAAN KP DAN JABATAN (BERMATERAI)

16. SURAT JAWABAN REKOMENDASI BKD

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPILAlamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

Wonosobo, 07 April 2013

Kepada Yth.

Bp. BUPATI WONOSOBO

Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kab. Wonosobo

Di –

WONOSOBO

SURAT PENGANTARNo. 524/127/2013

No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Permohonan Ijin Belajar An.Slamet, S.Sos

1 (satu) bendel Disampaikan untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

CAMAT KEPIL

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.MNIP. 19650519 198607 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPILAlamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

NOMOR : 863/127/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

N I P : 19650519 198607 1 001

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Camat Kepil

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : SLAMET, S.Sos

N I P : 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat

sedang/berat.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah

jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar

yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dibuat di : Wonosobo

Pada tanggal : 17 Pebruari 2013

Camat Kepil

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.MNIP. 19650519 198607 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPILAlamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

SURAT KETERANGAN (REKOMENDASI)

NOMOR : 821.5/128/2013

Memperhatikan:

1. Surat Menteri Dalam Negeri RI tanggal 9 Januari 1990 Nomor: 892/303/SJ perihal Petunjuk Pemberian Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil;

2. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 Nopember 2009 tentang pedoman Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo;

3. Surat Sdr. SLAMET, S.Sos tanggal 17 Februari 2013 Perihal Permohonan Ijin Belajar.

Dengan ini kami:N a m a : SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

N I P : 19650519 198607 1 001

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Camat Kepil

Menyatakan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan dan menyetujui permohonan belajar yang diajukan oleh:

N a m a : SLAMET, S.Sos

N I P : 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Untuk menempuh pendidikan pada program Magister Managemen STIE Widya Wiwaha Yogyakarta, dengan pertimbangan dan ketentuan hal-hal sebagai berikut:

1. Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan;

2. Adanya keterkaitan dan kebutuhan pendidikan yang ditempuh dengan tugas pokok instansi;

3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;4. Proses pendidikan dilaksanakan dengan cara dan prosedur yang sesuai dengan program

perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepil, 25 Maret 2013

Camat Kepil

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.MNIP. 19650519 198607 1 001

Wonosobo, 17 Februari 2013

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada : An. SLAMET, S.Sos. Yth. Bapak Bupati Wonosobo

Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Wonosobo

Di –

WONOSOBO

Lewat Yth:CAMAT KEPILKabupaten WonosoboDi –

KEPIL

Memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 Nopember 2009

tentang Pedoman Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian

Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Wonosobo, bersama ini saya :

N a m a : SLAMET, S.Sos

N I P : 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Kecamatan Kepil

Mengajukan permohonan ijin belajar untuk menempuh pendidikan pada Program

Magister Managemen STIE Widya Wiwaha Yogyakarta. Sebagai bahan pertimbangan, bersama

ini kami lampirkan berkas persyaratan Ijin Belajar sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami

sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

SLAMET, S.Sos.

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN

IJAZAH, KENAIKAN PANGKAT SERTA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : SLAMET, S.Sos

N I P : 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Kecamatan Kepil

Instansi : Kelurahan Kepil

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah,

kenaikan pangkat serta jabatan setelah lulus pendidikan yang berkaitan pemberian ijin belajar

pada:

Program : MAGISTER MANAGEMEN

Perguruan Tinggi : STIE WIDYA WIWAHA YOGYAKARTA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya

ini tidak benar.

Wonosobo, 17 Februari 2013

MengetahuiCAMAT KEPIL

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.MPembina

NIP. 19650519 198607 1 001

Membuat Pernyataan

SLAMET, S.Sos.NIP. 19640828 198607 1 002

Wonosobo, 17 Februari 2013

Perihal : Permohonan Konsultasi Ijin Belajar Kepada : An. SLAMET, S.Sos. Yth. Kepala Badan Kepegawaian

Daerah Kabupaten WonosoboDi –

WONOSOBO

Memperhatikan Peraturan Bupati Wonosobo Nomor: 25 Tahun 2009 tentang Ijin Belajar

dst, maka perkenankan kami :

N a m a : SLAMET, S.Sos

N I P : 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Unit Kerja : Kelurahan Kepil Kecamatan Kepil

Pendidikan Terakhir : S1 STPMD APMD Yogyakarta

Mengajukan diri untuk konsultasi melanjutkan Ijin Belajar ke jenjang pendidikan yang

kami tempuh pada:

Nama Perguruan Tinggi : STIE WIDYA WIWAHA YOGYAKARTA

Strata : S2

Jurusan : Magister Managemen

Akreditasi Jurusan : C. SK No. 004/BAN-PT/AK-III/S2/VI/2010

Ijin Operasional : SK. No. 2785/D/T/K-V/2009

(Lembaga Pendidikan Negeri)

Lokasi Perguruan Tinggi : Lowano Sorosutan UH VI/20 Yogyakarta

Telp. (0274) 414710, Fax. (0274) 414710

Demikian permohonan konsultasi ijin belajar kami sampaikan untuk menjadikan

periksa dan atas jawaban yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.

MengetahuiCAMAT KEPIL

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.MPembina

NIP. 19650519 198607 1 001

Membuat Pernyataan

SLAMET, S.Sos.NIP. 19640828 198607 1 002