DADS.pptx

Laporan KasusDiare Akut Dehidrasi

Sedang

Pembimbing : dr. Rivai Usman Sp.ADisusun Oleh : M. Taufiq Hidayat

Identitas

Pasien

Nama : An. AUmur : 8 bulanJenis Kelamin : PerempuanSuku bangsa : SundaAlamat : perumnas,

BekasiTanggal MRS : 16 Juni 2015,

Ibu Pasien

Nama : Ny. RUmur : 25 thPerkawinan : 1Suku bangsa : SundaAlamat : Pemrumnas, BekasiKeadaan : Baik

Ayah Pasien

Nama : Tn. BUmur : 30 thPerkawinan : 1Suku bangsa : SundaAlamat : Perumnas BekasiKeadaan : Baik

•ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ibu pasien pada hari Rabu tanggal 17 Juni 2015 di bangsal anak ruang Melati.

•Keluhan Utama : Mencret sejak 3 hari SMRS

•Keluhan Tambahan : Demam 2 hariBatuk berdahak dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan mencret sejak 3

hari , bab sebanyak 8x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau langu,

warna kuning, tidak ada darah dan lendir pada feses, tidak ada nyeri saat

bab. Mual muntah tidak ada.

• Demam sejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat

pilek sejak 2 hari. Badan pasien terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak

napsu makan sejak 2 hari yang lalu, pasien merasakan haus.

•Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien Baru mengalami hal seperti ini

•Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada yang mengalami seperti pasien.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan

kelainan Perawatan antenatal Rutin periksa ke bidan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Puskesmas

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Normal

Masa gestasi 40 minggu

Keadaan bayi Baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

• Pertumbuhan gigi I : 5 bulan (normal: 5-9 bulan)

• Psikomotor

Tengkurap : 3 bulan (normal: 3-4 bulan)

Duduk : 6 bulan (normal: 6 bulan)

Berdiri : - (normal: 9-12 bulan)

Berjalan : - (normal: 13 bulan)

Bicara : - (normal: 9-12 bulan)

Riwayat MakananUmur (bulan)

ASI/PASI Buah/biskuit

Bubur susu Nasi tim

0-2 + - - -

2-4 + - - -

4-6 + - - -

6-8 + + + +

8-10 - - - -

Kebutuhan gizi pasien masih terpenuhi oleh Asi dan sudah di beri makanan tambahan umur 5 bulan.

Riwayat Imunisasi :Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG 2 bulan - - - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

POLIO Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

CAMPAK - - - - - -

HEPATITIS B

- - - - - -

Riwayat Perumahan dan Sanitasi :

Tingggal di rumah sendiri bertiga dengan pencahayan dan

sanitasi cukup, ventilasi matahari ,masuk. Minum dan masak

juga mandi menngunakan air sumur. Air limbah di buang ke

spal yang tersedia.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Tanda vitalKesadaran : compos mentis/ AVPU : AlertFrekuensi nadi : 110 x/menitTekanan darah : Tidak dilakukanFrekuensi pernapasan : 30 x/menitSuhu tubuh : 37,6 oC

• Data antropometriBerat badan : 8,5 kgTinggi badan : 72 cmStatus gizi

Berdasarkan kurva CDC usia Lahir – 24 bulan:

• BB/U = 8,5/ 8x 100% = 106%• TB/U = 72/68 x 100% = 105 %• BB/TB = 8,5/8,5x 100% = 100%• Kesan : Gizi baik

• KepalaBentuk : normocephaliRambut : rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merataMata : Mata cekung (+/+)conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+Telinga : normotia, membran timpani intak, serumen -/-, otorrhea -/-Hidung : bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/-Mulut : Mulut kering, faring Hiperemis (-),T1-T1• Leher

KGB : tidak membesarKelenjar tiroid : tidak membesar

• Thorax

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : Vocal vremitus simetris, gerakan nafas simetris

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi

- Pulmo : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

- Kardio : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop –

• AbdomenInspeksi : perut datar, distensi (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi : supel, turgor kulit baik, organomegali (-)

Perkusi : timpani, shifting dullness (–)

• Kulit : Turgor baik, ptechiae (-),

• Genitalia Eksterna : tidak tampak kelainan

• Ektremitas Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Sianosis - - - -

Edema - - - -

Tonus Normo Normo Normo Normo

Trofi Normo Normo Normo Normo

Motorik 5555 5555 5555 5555

• Pemeriksaan Penunjang• Tanggal 16/6/15

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah rutin

Leukosit 9,7 ribu/uL 5-10

Hemoglobin 12,0 g/dL 11-14,5

Hematokrit 33,6 % 37-47

Trombosit 308 ribu/uL 150-400

• Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0 % <1

Eosinofil 1 % 1-3

Batang 2 % 2-6

Segment 35 ↓ % 52-70

Limfosit 54 ↑ % 20-40

Monosit 8 % 2-8

Eritrosit 4,58 juta/uL 4-5

Basofil 0 % <1

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan

Indeks eritrosit

MCV 73,3↓ fL

MCH 26,2 pg

MCHC 35,7 %

LED 15 mm

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK

GDS 81 mg/dL 60-110

Natrium 132 mmol/L 135-145

Kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,0

Clorida 95 mmol/L 94-111

Resume

Anamnesis Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan

mencret sejak 3 hari , bab sebanyak 8x perhari dengan konsistensi

cair ,ampas, bau langu, warna kuning. Demam sejak 2 hari Yang lalu naik

turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari. Badan pasien terasa

lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu,

pasien kehausan. Bak menurut ibu pasien berkurang.

• Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang tanda vital derajat

Kesadaran avpu alert, Frekuensi nadi 110x/menit ,Frekuensi pernapasan

30x/menit ,Suhu tubuh 37,8oC. Mata cekung (+/+), mulut kering, abdomen

auskultasi bising usus 7x/menit. Pemeriksaan penunjang LED 15↑ mm,

Segment 35 ↓%, Limfosit 54 ↑%, Hematokrit 33,6 ↓%, MCV 73,3↓fL,

Natrium 132 ↓ mmol/L.

• DIAGNOSIS KERJAAsma bronkial episodik persisten serangan sedang • DIAGNOSIS BANDING-

PENATALAKSANAAN• Non medikamentosaTirah baring Rawat Makan makanan bertahap dari yang cair, lembut hingga padatEdukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita • MedikamentosaIVFD RL 8,8 tpm tpmSanmol drip 4x 80mg k/p

• L-bio 2x1 sach• Zink 2x1 cth

• PROGNOSIS• Ad vitam : ad bonam• As fungsionam : ad bonam• Ad sanationam : ad malam

Follow upTanggal S O A P

17/6/15 Mencret 8x perhari, konsistensi cair ,ampas, bau langu, warna kuning. Demam naik turun. Batuk berdahak dan pilek. Badan lemas dan rewel. Pasien tidak napsu makan , pasien kehausan.

AVPU: alert

P:Look(+), speech / cry (+), tonus

(+), interactive (+), consolability

(+)

A: Napas spontan , retraksi (-),

NCH (-)

T:Sianosis(-), pucat (-), CRT<2”

N : 110x/menit RR:30x/menit

S: 37,8oC. Mata cekung (+/+), mulut kering, abdomen auskultasi bising usus 8x/menit

GEA dengan dehidrasi sedang

IVFD RL 8,8 tpm

Sanmol drip4x 80mg

L-bio 2x 1 sach

Zink 2x1 cth

Tanggal S O A P

18/6/15 demam turun naik, bab

mencret 6x , batuk

pilek

AVPU: alert

P:Look(+), speech / cry

(+), tonus (+),

interactive (+),

consolability (+)

A: Napas spontan ,

retraksi (-), NCH (-)

T:Sianosis(-), pucat (-),

CRT<2”

N : 112x/menit

RR:22x/menit

S: 38,4oC.

Mata cekung (+/+),

mulut sedikit kering,

abdomen auskultasi

bising usus 4x/menit

GEA dengan dehidrasi

sedang

IVFD RL 8,8 tpm

Sanmol drip4x 80mg

L-bio 2x 1 sach

Zink 2x1 cth

Kandistatin drop 3x1 cc

Tanggal S O A P

19/6/15 Demam turun naik, Bab

lembek 3x, batuk

AVPU: alert


(+), tonus (+),

interactive (+),

consolability (+)

A: Napas spontan



CRT<2”

N : 112x/menit

RR:22x/menit

S: 37,1oC.

Mata cekung (-/-),

mulut biasa tidak

kering, abdomen

auskultasi bising usus

4x/menit

Perbaikan GEA dengan

dehidrasi sedang

IVFD RL 8,8 tpm

Sanmol drip4x 80mg

L-bio 2x 1 sach

Zink 2x1 cth


Mucos drop 3x0,5 cc

Tanggal S O A P

Sumeng , batuk,

mencret (-)

AVPU: alert


(+), tonus (+),

interactive (+),

consolability (+)

A: Napas spontan



CRT<2”

N : 112x/menit

RR:22x/menit

S: 36,7oC.

Mata cekung (-/-),

mulut biasa tidak

kering, abdomen

auskultasi bising usus

3x/menit

Perbaikan GEA dengan

dehidrasi sedang

IVFD RL 8,8 tpm

Sanmol drip4x 80mg

L-bio 2x 1 sach

Zink 2x1 cth


Mucos drop 3x0,5 cc

Sumeng , batuk,

mencret (-)

TERIMA KASIH

DADS.pptx

Documents

Transcript of DADS.pptx