FORMAT ISIAN SISWA UNTUK DATA SIMDIK K E L A SSMP NEGERI 173 JAKARTATAHUN PELAJARAN 2013-2014

K e t e r a n g a nNama Sesuai Ijazah SD : Nama diisi jelas & lengkap

Jenis Kelamin : *No. Induk : *NISN : *NIK : *Tempat Lahir : *Tgl Lahir : *Agama : *Jns Tinggal : Lihat dibalik (Petunjuk)Alamat Rumah : Jl. ………………………………………….. No…. *

Rt : *Rw : *

Kel./Desa : *Kodepos : *

Tinggi Badan : *Berat Badan : *Berkebutuhan Khusus : Lihat dibalik (Petunjuk)

D A T A S I S W A

Berkebutuhan Khusus : Lihat dibalik (Petunjuk)No. Telp. Rumah :No. Telp. Seluler (HP) :Jarak Rumah : Lihat dibalik (Petunjuk)

Jarak (KM) :email :No. Seri Raport : *No. UASBN : *Hobi : Lihat dibalik (Petunjuk)Cita-cita : Lihat dibalik (Petunjuk)Transportasi : Lihat dibalik (Petunjuk)Jumlah Saudara :Kurang Mampu : Tanda Centang

No. Ijazah : *

Tahun : *Nama Ayah : *

Tahun Lahir Ayah : *Pekerjaan Ayah : Lihat dibalik (Petunjuk)Pendidikan Ayah : Lihat dibalik (Petunjuk)Penghasilan Bulanan Ayah : Lihat dibalik (Petunjuk)

Nama Ibu : *Tahun Lahir Ibu : *Pekerjaan Ibu : Lihat dibalik (Petunjuk)

DAT

A O

RAN

G T

UA

D A T A S I S W A

No.

Ta

hun

Ijaza

h

Pekerjaan Ibu : Lihat dibalik (Petunjuk)Pendidikan Ibu : Lihat dibalik (Petunjuk)Penghasilan Ibu : Lihat dibalik (Petunjuk)

Nama Wali : Jika adaTahun Lahir Wali :Pekerjaan Wali : Lihat dibalik (Petunjuk)Pendidikan Wali : Lihat dibalik (Petunjuk)Penghasilan Wali : Lihat dibalik (Petunjuk)

Catatan :Keterangan yang bertanda bintang (*) wajib diisi tidak boleh kosong

DAT

A O

RAN

G T

UA

DAT

A W

ALI

Keterangan :PETUNJUK PILIHAN ISIAN DATA SIMDIK

1 Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua 6 Transportasi : Jalan KakiWali SepedaKost MotorAsrama Mobil PribadiPanti Asuhan Antar Jemput SekolahLainnya Angkutan Umum

Lainnya2 Berkebutuhan : Tidak

Khusus Netra (A) 7 Pekerjaan : PNS (Selain Guru/Dosen & Dokter)Rungu (B) Ayah/Ibu/Wali TNI/PolriGrahita Sedang ( C ) Guru/DosenGrahita Ringan (C 1) DokterDaksa Sedang (D) PolitikusDaksa Ringan (D 1) Pegawai SwastaLaras (E) Pedagang/WiraswastaWicara (F) Petani/PeternakHyperaktif (H) Seni/Lukis/Artis/SejenisCerdas Istimewa (I) Buruh

Dirumah Saja3 Jarak Rumah : 0-1 km Lainnya

1-3 km3-5 km 8 Pendidikan : Tidak Lulus SD/MI/Paket A5-10 km Ayah/Ibu/Wali SD/MI/Paket ALebih SMP/MTs/Paket B

SMA/MA/Paket C4 Hobi : Olahraga Diploma 1 & 2

Kesenian Diploma 3 & 4Membaca Strata 1 (Sarjana)Menulis Strata 2 (Magister)Traveling Strata 3 (Doktoral)Lainnya Lainnya

5 Cita-cita : PNS 9 Penghasilan Ayah : Kurang dari Rp 500,000TNI/Polri Rp 500,000 s.d Rp 1,000,000Guru/Dosen Rp 1000,000 s.d 3,000,000Dokter Rp 3,000,000 s.d 5,000,000Politikus Lebih dari Rp 5,000,000WiraswastaSeni/Lukis/Artis/Sejenis 10 Penghasilan Ibu : Kurang dari Rp 1,000,000Lainnya Rp 1,000,000 s.d 2,000,000

Lebih dari Rp 2,000,000