ASUHAN KEPERAWATAN CVA TROMBOSIS

ASUHAN KEPERAWATAN CVA TROMBOSIS

A. Difinisi

Stroke ( Cedera serebrovaskuler) adalah : kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya supplay darah kebagian otak, sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun ( Brunnert & Suddart, 2002 ) Stroke adalah suatu keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak, patologis ini menyebabkan perdarahan dan sebuah robekan yang terjadi pada pembuluh darah atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi / parsial / seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh bersifat sementara / permanen.( Doengoes, 2003 )

B. Etiologi

1. Trombosis ( bekuan darah pada pembuluh darah otak )

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama dari trombosis serebral. Ini merupakan penyebab paling utama / umum dari CVA

Adapun tanda tanda dari trombosis serebral adalah :

Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif / kejang, terjadi tiba tiba, kehilangan bicara sementara, hemiplegi / parastesia pada beberapa jam / hari / minggu sebelum paralisis berat.

2. Embolisme serebral

Bekuan darah / yang lain dibawa ke otak dari bagian tubuh lain

Tanda tanda adalah: hemiparese / hemiplegia tiba tiba dengan / tanpa afasia

Kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung / pulmonal.

3. Ischemia ( Penurunan aliran darah ke otak )

Terutama karena konstruksi ateroma pada arteri yang mensuplay darah ke otak

4. Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedaerah jaringan sekitar otak )

Misalnya :

Hemoragi extradural

Biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meningen lain

Disini pasien harus diatasi dalam beberapa jam.

Hemoragi Subdural

Biasanya terjadi robekan pada jembatan vena

Hemoragi Subarachnoid

Dapat terjadi akibat trauma / hipertensi ,tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus willisi dan melformasi arteri vena kongenital pada otak

Hemoragi Intraserebral

Paling umum terjadi pada pasien dengan hipertensi dan arteriosklerosis serebral.

C. Faktor resiko

Penyakit penyerta pada proses terjadinya CVA

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler, penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesti, hipertropi ventrikel kiri, ganggun irama ( fibrilasi atrium )

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( meningkatkan resiko infark serebral

6. DM

7. Kontrasepsi oral (khususnya yang disertai hipertensi, merokok, Esterogen meningkat )

8. Penyalah gunaan obat ( khususnya kokain )

9. Konsumsi alkohol.

D. Klasifikasi

1. TIA ( Transient Ischemic Attack ) serangan Iskemik sepintas.

Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dari beberapa menit sampai beberapa jam ( < 24 jam )

2. SIE ( Stroke In Evolution / Progresif / Stroke yang sedang berkembang )

Terjadinya perkembangan defisit neurologis yang berlangsung secara bertahap dan berangsur angsur dari beberapa jam sampai 1 hari

3. CSI ( Completed Stroke Ischemik)

Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan,dimana tubuh pasien sudah memperlihatkan kelumpuhan sesisi yang sudah tidak memperlihatkan progresif lagi.Kesadaran tidak mengalami gangguan lesi vaskuler bersifat isckhemik spontan.

4. Stroke Hemoragic

Terjadinya kelumpuhan tubuh sesisi secara tiba tiba dan serentak mutlak lumpuh.Kesadaran hilang dalam waktu singkat setelah timbulnya hemiplegia

E. Manifestasi Klinik.

CVA menyebabkan berbagai defisit neurulogis, tergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, jumlah aliran darah kelateral

Kehilangan Motorik

Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama ( karena lesi pada hemisfer yang berlawanan )

Hemiplegia

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama ( karena lesi pada hemisfer yang berlawanan )

Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki perlu dasar berdiri yang luas

Disfagia ( Kesulitan menelan )

Kehilangan Komunikasi

Disartria ( kesulitan berbicara )

Ditunjukan dengan berbicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

Disfasia / Afasia ( Kehilangan bicara )

Afasia Ekspresif :tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu baerbicara dalam respon kata tunggal

Afasia Reseptif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal

Afasia Global : Kombinasi ekspresif dan reseptif

Afraksi (Ketidakmampuan untuk melakuka tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

Gangguan Persepsi

Disfungsi persepsi visual

Homonimus Hemianopsia ( kehilangan lapang pandang ). Sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang mengalami paralisis. Tidak menyadari orang/obyek ditempat kehilangan penglihatan. Mengabaikan salah satu sisi, kesulitan menilai jarak

Amorfosintesis.Kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cenderung mengabaikan tempat dan ruang pada sisi tersebut.

Gangguan hubungan visual spasial

Ketidakmampuan menghubungkan 2 atau lebih obyek dalam area spasial

Ex : pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian kebagian tubuh.

Kehilangan sensori

Dapat berupa kerusakan sentuhan ringan/berat dengan kehilangan propriosepsi ( kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh ) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.

Kehilangan fungsi kognitif dan efek psikologi

Kehilangan memahami jangka pendek dan panjang

Penurunan lapang perhatian

Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi

Alasan abstrak buruk

Perubahan penilaian

Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, depresi, menarik diri, rasa takut bermusuhan dan marah, perasaan isolasi

Disfungsi kandung kemih

Inkotinensia urinarius sementara oleh karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural

Atonik ( terjadi setelah stroke ( kadang kadang ) dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

DL

Kimia darah : GD sewaktu, kolesterol, ureum, creatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT / SGPT, CPK, profil lipid

Darah hemostasis : waktu protombin, APTT, kadar fibrinogen, viscositas plasma

2. Pemeriksaan Neurokardiologi : EEG ( untuk menetukan lokasi gelombang delta lebih lambat pada daerah gangguan

3. Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik

4. CT-Scan : menentukan adanya oedema, hematoma, iskemik, infark

5. Punksi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya adanya trombosis emboli dan TIA. Tekanan menigkat dan cairan yang mengandung darah menujukkan adanya hemoragi, subarachnoid / perdarahan intrakranial

6. MRI : lebih spesifik dari CT- scan dan deteksi dini infark serebri dan batang otak

7. MSG dan dopler transkranial ( mendiagnosa vasospasme

8. EKG : T inervasi ST depresi, kenaikan QT

9. Sinar x tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng daerah yang berlawanan dan masa yang luas.

G. Penatalaksanaan CVA

1. Fase Akut

Mempertahankan jalan nafas dan ventilasi adekuat

Pasien ditempatkan pada posisi lateral / semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang

Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik

Dipantau adanya komplikasi pulmonal ( aspirasi, atelektasis, pneumonia ) yang mungkin berkaitan dengn reflek kehilangan jalan nafas, mobilisasi / hipoventilasi

Pasien jantung untuk abnormalitas dalam ukuran, irama serta tanda gagal jantung kongestif

2. Penatalaksanaan Medis

Diuretik untuk menurunkan edema serebral

Antikoagulan untuk mencegah terjadinya / memberatnya trombosis / emboli dari tempat lain.

Anti trombosit karena trombosit memainkan peranan penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.

H. Data Dasar Pengkajian

Aktifitas / istirahat

Gejala : kesulitan beraktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi / paralisis

Tanda : gangguan tonus otot, kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran

Sirkulasi

Gejala : penyakit jantung,polisetimia,hipotensi postural

Tanda : hipotensi postural, nadi bervariasi, disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis.

Integritas Ego

Gejala : Persaan tidak berdaya, putus asa

Tanda : Emosi labil, kesulitan mengekspresikan diri

Eliminasi

Gejala : inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, bising usus tidak terdengar

Makanan dan cairan

Gejala : nafsu makan tidak ada / menurun, mual muntah pada fase akut ( TIK meningkat ). Kehilangan sensasi rasa, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Gejala : kesulitan menelan

Neurosensori

Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda

Tanda : Tingkah laku tidak stabil, gelisah, kejang

Penafasan

Gejala : merokok ( faktor resiko )

Tanda : tidak mampu menelan, batuk jalan nafas terhambat, respirasi tidak teratur, ronchi +

Keamanan

Tanda :

Motorik / sensorik, masalah pengihatan

Perubahan persepsi

Hilang kewaspadaan pada bagian tubuh yang sakit

Gangguan respon terhadap panas dan dingin

Kesulitan menelan, tidak mampu makan sendiri

Gangguan pengambilan keputusan

Interaksi sosial

Tanda : masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi

Pembelajaran

Gejala : riwayat hipertensi pada keluarga,pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol

H. Diagnosa keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, hemoragi

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, hemiparese, hemiplegi

3. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus / kontrol otot fasia / oral, kelemahan / kelelahan / kelelahan umum

4. Kurang perawatan diri b/d kelemahan, kehilangan kontrol / koordinasi otot.

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi sekret sekunder terhadap penurunan tingkat kesadaran

6. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d penurunan reflek mengunyah, penurunan rasa, mengecap, disfagia, paralisis otot lidah

7. Perubahan persepsi sensori b/d perubahan persepsi sensori, transmisi integrasi

8. Gangguan harga diri b/d perubahan biofisik, psikososial, persepsi kognitif

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi pengobatan b/d kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber informasi

I. Intervensi keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, hemoragi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan fungsi serebral membaik / meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan / dapat distabilkan

Kriteria standart :

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya / membaik, fungsi kognitif dan motorik / sensorik

Mendemonstrasikan tanda tanda vital stabil dan tidak ada tanda tanda peningkatan TIK

Menunjukan tidak ada kelanjutan deteriorasi / kekambuhan defisit

Intervensi

1. Tentukan faktor faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

R/ Mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan / kemunduran tanda / gejala neurologis / kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan keruangan perawatan kritis /ICU untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK

2. Pantau / catat status neurologi sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standart

R/ Mengatahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadinya trombosis CVA baru.

3. Pantau tanda tanda vital

R/ Indikator menentukan tindakan yang tepat4. Evaluasi pupil, catat respon terhadap cahaya

R/ Menentukan batang otak masih baik / tidak5. Atur posisi dengan kepala 30 45 derajat / posisi netral / anatomis

R/ Menentukan tekanan arteria dengan meningkatkan drainase, meningkatkan perfusi serebral

6. Pertahankan bedrest dan ciptakan lingkungan tenang,batasi pengunjung dan aktifitas pasien

R/ Mencegah terjadinya perdarahan

7. Cegah mengejan saat BAB dan pernafasan yang memaksa

R/ Meningkatkan TIK, resiko perdarahan lebih besar

8. Kolaborasi

Obat anti koagulasi

R/ Pada CVA emboli, terapi ini mencegah terjadinya pembekuan darah Obat anti fibrinolitik

R/ Untuk mencegah lisis bekuan Anti hipertensi

R/ Hipertensi merupakan resiko terjadinya stroke Anti konvulsan

R/ Aktifitas sedatif Vasodilator perifer

R/ Memperbaiki sirkulasi kolateral dan menurunkan vasospasme Manitol

R/ Mengendalikan edema serebral

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, hemiparese, hemiplegi paralisis hipotonok (awal ), paralisis spaatis, kerusakan perseptual / kognitif

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami kerusakan mobilitas fisik.

Kriteria hasil :

klien mampu mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur,foot drop

klien mampu mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.

Klien mampu mendemonstrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

Integritas kulit tetap untuh

Intervensi keperawatan

1. kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan

R/ Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat membantu memberikan informasi mengenai pemulihan2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam

R/ Menurunkan esiko terjadinya trauma / iskemick jaringan

3. Letakkan pada posisi telungkup satu kali / dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya

R/ Membantu mempertahankan ekstensi panggul fungsional, tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas.

4. Mulailah melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas serta anjurkan melakukan latihan seperti quadricef / gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari jari dan kaki / telapak

R/ Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

5. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya,gunakan papan kaki ( foot board ) selama period paralisid flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.

R/ Mencegah kontraktur / foot drop dan memfasilitasi kegunaannya, jika berfungsi kembali,paralisis flaksid dapat menggangu kemampuannya untuk menyangga kepala,dilain pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi.6. Tempatkan bantal dibawah axila untuk melakukan abduksi pada tangan.

R/ Mencegah adduksi bahu dan flexi siku

7. Tinggikan tangan dan kepala

R/ Meningkatkan aliran darah balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema

8. Posisikan lutut dan panggul dalam ekstensi

R/ Mempertahankan posisi fungsional

9. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema atau tanda lain dari gangguan sirkulasi

R/ Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

3. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus / kontrol otot fasia / oral, kelemahan / kelelahan / kelelahan umum

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu melakukan kominikasi dengan orang lain.

Kriteria hasil :

Klien mampu menggunakanmetode komunikasi sesuai kebutuhan

Klien dapat memahami apa yang dikomunikasikan orang lain

Intervensi keperawatan

1. Bedakan antara gangguan bahasa ( disfagia / afasia ) dan gangguan bicara ( disfraksia / afraksia )

R/ Bahasa meliputi pemahaman dan transmisi ide serta perasaan,bicara merupakan mekanik dan artikulasi dari ekspresi verbal

2. Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privaci :

Jangan terburuburu, bicara dengan intonasi normal dan perlahan,kurangi bising eksternal dan distraksi

Berikan dorongan pada pasien untuk berbagi rasa frustasinya

Validasikan ekspresi non verbal pasien jangan paksa untuk berkomuikasi.

R/ Buat setiap komunikasi adalah inti dari semua hubungan manusia.Kerusakankemampuan untuk berkomunikasi secara spontan membuat frustasi dan memalukan.tindakan keperawatan harus berfokus pada penurunan ketegangan dan menunjukan pebgertian tentang pastinya situasi tersebut menyulitkan bagi klien.

3. Buat setiap upaya untuk memahami upaya komunikasi klien :

Mendengarkan dengan penuh perhatian

Ulangi pesan klien kembali pada klien untuk memastikan pengertian.

Abaikan ketidaktepatan penggunaan kata : jangan memperbaiki kesalahan.

Jangan berpura pura anda mengerti : bila tidak mengerti minta pasien untuk mengulang.

Coba untuk mengantisipasi beberapa kebutuhan ( misal : apakah anda ingin sesuatu untuk diminum ? )

R/ Perawat harus membuat setiap usaha untuk mengerti klien setiap keberhasilan tanpa memperdulikan seberapa kecil, menurunkan frustasi dan meningkatkan motivasi.

4. Ajarkan klien tehnik untuk memperbaiki bicara :

Instruksikan klien tanyakan dengan pertanyaan yang dapat ia jawab dengan ya atau tidak

Dengan memperbaiki ( ijinkan ia meyelesaikan kalimat misal ini adalah......

Sejalan dengan makin mampunya klien,dorong klien untuk berbagi perasaan dan keprihatiannya.

R/ Tindakan yang sengaja dapat dilakukan untuk meperbaiki bicara .

TINJAUAN PUSTAKA Brunner & Suddart 2002,Keperawatan Medikal Bedah.EGC,Jakarta

Doengoes,2000.Rencana Asuhan Keperawatan EGC.Jakarta

Mardjono & Sidarta 2003.Neurologi klinis Dasar,Dian Rakyat.Jakarta.

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian :10 Oktober 2005 , jam 15.30 WIB

Ruang rawat / klas : Sedap Malam RSU USD Gambiran Kediri

No Rekam medik :

Tgl MRS : 10 Oktober 2005

Diagnosa Medis : CVA Trombosis

A.IdentitasIdentitas Penanggung jawab

Nama : Tn K

Umur : 60 tahun

Suku : Jawa

Agama : Isalm

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Alamat : KediriNama : Ny T

Umur : 55 tahun

Suku : Jawa

Agama : Isalm

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Alamat : Kediri

B. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat keperawatan

a. Keluhan utama : dengan suara pelo pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan.

b. Riwayat Penyakit saat ini

Tadi pagi tanggal 10 Oktober 2005, jam.08.00 WIB pasien pergi ke ladang mencari makanan ternak Sekitar pukul 09.00 WIB pasien pulang kerumah dan mengeluh pusing. Tiba-tiba kaki terasa berat dan tangan tidak bisa untuk memegang dan digerakkan. Bicara pasien juga pelo. Kemudian pasien tiduran di kamar, sampai siang tidak juga berkurang. Pasien kemudian oleh anaknya yang nomor satu segera dibawa ke IRD RSU USD Gambiran dan pada pukul 15.30 pasien opname. Pasien menjalani perawatan di Ruang sedap malam.

2. Riwayat Keperawatan sebelumnya

Pasien tidak pernah menderita sakit yang mengharuskan masuk rumah sakit, sebelumnya pasien bila sakit terbiasa beli obat sendiri di toko obat tanpa resep dokter.

Pasien tidak pernah menjalani operasi apapun

Pasien juga tidak mengalami alergi terhadap makanan, minuman, obat maupun cuaca.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari keluarga tidak ada yang menderita sakit kencing manis atau penyakit yang sifatnya menurun seperti hipertensi

Pasien tidak terbiasa minuman keras ataupun merokok

4. Status Cairan dan Nutrisi

Nafsu makan baik, tidak ada mual ataupun muntah

Pasien sebelum sakit terbiasa makan 3 kali sehari dengan komposisi : nasi, sayur, lauk kadang buah, dengan porsi makan habis, di RS makan 3 kali sehari dengan komposisi : nasi, lauk, sayur, buah dengan porsi makan habis. Jenis diet pasien Rendah Garam.

Pasien tidak terbiasa minum kopi, minum air putih tiap kali haus ( @ 250 cc )

5. Genogram

Laki-laki

meninggal

Serumah

Perempuan

klien

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum tampak lemah, pasien tampak berbaring saja.

Tekanan darah 185/110 mmHg

Suhu 36oC

Nadi 110 kali/menit

RR 20 kali/menit

1. Respirasi ( B1 )

Hidung bersih, bentuk simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terpasang O2 Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, tidak terdapat tanda-tanda kesulitan bernafas seperti retraksi muskulusternokleido mastoid, retraksi muskulus inter kostalis

Tidak ada suara nafas tambahan ( whezing,ronchi, rales)

Pasien tidak ada nyeri pada thorak

Tidak ada cyanosis

2. Kardivaskuler ( B2 )

Pulsasi tidak terlihat

Pulsasi ictus cordis pada ICS 5 Mid Clavikula Line Sinestra selebar 1 cm, tidak ada nyeri dada

Irama jantung teratur, bunyi jantung S1 Lup dup, S2 lup Dup, tidak ada murmur, gallop rytme maupun trill.

Cianosis, clubbing finger dan peningkatan JVP tidak diketemukan

3. Persyarafan ( B3 )

Kesadaran komposmentis dengan GCS : E 4,V5,M6

Tidak ditemukan tanda-tanda meningeal sign seperti kejang, panas tinggi, mual muntah, maupun kaku kuduk. Saat pengkajian pasien mengatakan kepalanya sudah tidak terasa pusing lagi tetapi masih terasa berat

Reflek fisiologis patela + / - ( ekstensi lutut ), Reflek babinski + / -

Pemeriksaan Nervus cranialis :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12N. Olfaktorius

N. Optikus

N. Okulomotorius

N. Toklear

N. Trigeminal

N. Abdusen

N. Fasial

N. Vestibulokoklear

N. Glosofaringeus

N. Vagus

N. Aksesorius spinal

N. Hipoglosus

Pasien mampu membedakan antara bau minyak wangi dan bau minyak kayu putih baik lubang hidung kanan maupun kiri

Pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm

Pasien mampu menggerakkan kelopak mata baik mata kanan maupun kiri

Pasien mampu menggerakkan bola mata kanan dan kiri

Sensitifitas terhadap rangsangan, kanan / kiri sama

Pasien dapat melakukan gerakan memutar pada bola mata kanan dan kiri

Pada saat tersenyum tidak simetris, pasien mengalami paralisis pada lipatan dangkal nasolabia sebelah kanan

Pasien mampu mendengarkan detak jam

Pasien mampu membedakan rasa gula dengan garam pada sepertiga posterior lidah

Reflek menelan baik terbukti saat pasien menelan tidak tersedak, suara tidak serak

Saat disuruh mengangkat bahu, otot trapezius kanan tidak terangkat

Saat disuruh menjulurkan lidah keluar tampak tremor

Fungsi sensori

Saat dilakukan uji sensori dengan menusukkan jarum pada ekstremitas kanan pasien mampu merasakan nyeri tetapi tingkat sensitivitasnya menurun dibandingkan dengan yang kiri.

4. Genitourinaria ( B4 )

Saat BAK pasien menggunakan urinal dengan bantuan istri atau anaknya yang sedang menunggu, dalam semalam pasien BAK + 3 kali warna kuning jernih. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAK 5. Pencernaan ( B5 )

Mulut bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, lidah saat diperiksa tremor, gigi ada caries, selama rawat inap pasien belum sikat gigi

Pasien tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran tonsil

Pada abdomen tidak ada ascites, nyeri tekan tidak ada, peristaltik usus 10 kali/menit

Pasien sebelum sakit biasa BAB 1 kali pada pagi hari saat pengkajian pasien belum BAB, pasien tidak memakai obat pencahar

6. Muskuloskeletal dan Integumen ( B6 )

Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai, ROM pada esktremitas bawah dan atas sebelah kiri bebas, tetapi pada esktremitas bawah dan atas kanan pergerakannya terbatas.

ADL dibantu anak / istrinya

Tidak ada fraktur, dislokasi

Kekuatan otot

Pada kulit tidak diketemukan icterus, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada oedema.

Pasien mengatakan sejak opname hanya berbaring saja

7. Penginderaan ( B7)

Mata : bentuk simetris, sklera tidak icterus, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek pupil +/+, gerakan otot mata kanan dan kiri baik, ketajaman penglihatan baik, pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm, tidak memakai alat bantu baca.

Hidung : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, perdarahan, sekret tidak ada.

Telinga : bentuk simetris, tidak ada lesi, serumen tidak ada, mampu mendengar dengan baik.

Perasa : pasien mampu membedakan rasa manis dan asin.

8. Endokrin ( B8 )

Pasien tidak diketemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis.

9. Status mental

Afek : Kondisi emosi pasien sesuai dengan ekspresi pasien, pada sat diajak berkomunikasi jika perawat sambil tertawa klien mengerti dan berusaha tertawa

Orientasi :Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik terbukti klien mengenal sekarang jam berapa, yang menunggu klien adalh istrinya dan dia sekarang berada di RSU USD Gambiran Kediri karena sakit

Persepsi : Klien menyadari bahwa sekarang ini dia sedang sakit dan mencari pengobatan di RSU USD Gambiran Kediri

Kognisi : Pada saat ditanya sakitnya apa, klien tidak mengerti. Klien hanya menunjukkan jika tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan.

Bahasa : Bahasa yang digunakan adalah bahasa jawa, klien menjawab sesuai pertanyaan meskipun agak sulit bicara dan agak lama dalam menjawab.

Proses berpikir : pada saat ditanya kenapa pasien sampai masuk rumah sakit klien dapat menceritakan meskipun agak lama dalam berbicara. Pada saat ditanya jumlah anaknya berapa klien menjawab 4.

D. Data Psikososial

Pola Komunikasi : klien berkomunikasi dengan bahasa jawa meskipun agak kesulitan karena pelo. Orang terdekat dengan klien adalah istrinya. Interaksi klien dengan orang lain baik.

Konsep Diri :

1. Gambaran diri / citra diri

Pasien menerima segala sesuatu tentang tubuhnya karena semuanya adalah karunia-Nya

2. Identitas

Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun.

3. Peran

Pasien sangat menikmati perannya sebagai suami dan kepala keluarga. Status pasien dalam keluarga adalah suami dari 1 istri dan ayah dari 3 anak

4. Harga diri

Pasien mengatakan dalam bergaul tidak merasa minder dengan keadaannya.

5. Ideal Diri

Klien berharap setelah sembuh dan bisa pulang klien ingin bekerja seperti biasanya sebagai seorang petani.

Interaksi Sosial

Hubungan klien dengan tetangga sekitar baik.

Hubungan pasien dengan keluarga maupun pasien lain baik

Pasien kooperatif saat berinteraksi dengan orang lain. Pada saat diajak berkomunikasi pasien selalu berusaha menjawab pertanyaan meskipun bicaranya pelo.

Pola pemecahan masalah : pasien memecahkan masalah yang timbul pada dirinya biasanya berunding dengan anak dan istrinya. Menurut istrinya klien bukan seorang yang bertipe pemarah. Klien tidak pernah marah-marah tanpa sebab yang jelas, atau membentak-bentak anak/ istrinya. Klien orangnya pendiam.

Dampak dirawat di RS :

Klien mengatakan selama dirawat di RS klien pasrah, dia menerima atas sakit yang dideritanya. Sakit yang diderita adalah cobaan dari Tuhan. Pada saat ditanya apakah klien mengeti tentang penyakitnya, klien menggeleng.

E. Data Penunjang

Tanggal 11 10 2005

GDP

GD 2 jam PP

Cholesterol

Trigliserida

Cholesterol LDL

Cholesterol HDL

BUN

Creatinin

Uric Acid

Albumin

Globulin

DL

WBC

Lem

+MID

Gran

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV79 mg/dl

102 mg/dl

162 mg/dl

83 mg/dl

91 mg/dl

55 mg/dl

10 mg/dl

0,8 mg/dl

4,25 mg/dl

4,61 mg/dl

2,61 mg/dl

5.1 k/ul

1.4 28.3 %

0.3 6.5 %M

3.3 65.2 % G

4.32 M/ul

12.6 g/dl

37.2 %

86.0 fl

29.2 pg

33.9 g/dl

13.4 %

228.k/ul

8.3 flUL

SG

pH

Leu

Nit

Pro

Glu

Ket

Ubg

Bil

Ery1.025

6

Neg

Neg

25 mg/dl +

Norm

15 mg/dl ++

Nor

Neg

50/l +++

F. Penatalaksanaan Terapi

RL 14 tetes / menit selama 3 hari

Injeksi Nicholin 2x250mg

Neurobion 1x1amp

Resep oral :

Captopril 2x12,5mg

Aspilet 1x1 tab

Fisioterapi

Diet Nasi rendah garam

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Subyektif :

Pasien mengatakan :

Bahwa selama ia sakit tidak dapat melakukan aktifitas seperti mandi, BAB, BAK sendiri. Semua harus dibantu oleh istri dan anaknya

Sejak opname hanya berbaring saja

Setelah terjadi serangan tangan dan kaki kanan langsung tidak dapat digerakkan

Obyektif :

Kesadaran komposmentis

Pasien tampak tidur terlentang Kekuatan otot0

5

3

5

ROM : ekstremitas kiri atas dan bawah bebas, kanan atas dan bawah terbatas

Saat pasien disuruh menggenggam tangan perawat klien tidak mampu

Subyektif :

Pasien mengatakan bahwa saat ini sudah tidak pusing lagi tetapi kepalanya masih terasa berat

Obyektif :

Kesadaran composmentis

TD : 185/110mmHg

S : 36 oC

N : 110 x/mnt

RR : 20 x/mnt

GDP : 79 mg/dl

GDP 2 jpp : 102 mg/dl

Colesterol : 162 mg / dl

Trigliserida : 83 mg / dl

Colesterol LDL : 91 mg / d, HDL : 55 mg /d

Creatinin : 0,86 mg/dl

Uric acid : 4,25 mg / dlTrombosis Infark SerebralPeningkatan Volume IntrakranialPeningkatan TikHerniasiMenekan Beberapa Hemisfer OtakMengenai Umn / LmnHemiparese / HemiplegiaKerusakan Mobilitas FisikTrombosis

Infark CerebriSuplay O2 Ke Serebral TurunPerubahan Perfusi Jaringan Cerebral

Kerusakan mobilitas fisik

Perubahan perfusi jaringan cerbral.

Analisa data

Data Etiologi Masalah

Subyektif :

Pasien mengatakan sejak serangan bicaranya pelo tetapi saya mengerti apa yang mau saya ucapkan.

Obyektif :

Terdengar saat komunikasi pasien mengucapkan kalimat dengan tidak jelas / pelo.

Pada saat klien disuruh menjulurkan lidah, lidah agak tremor

Subyektif

Pasien mengatakan bahwa dirinya menerima atas sakit yang dideritanya. Sakit yang diderita adalah cobaan dari Tuhan

Obyektif

Pada saat ditanya apakah klien mengerti tentang penyakitnya, klien menggeleng.

Trombosis

ischemik serebral

infark serebral

oedema serebral

herniasi

mengenai hemisfer

disartria, afasia,afraksia

kerusakan komunikasi verbal

Kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

Kerusakan komunikasi verbal

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan

Diagnosa keperawatan

No Tgl munculDiagnosa keperawatanTgl teratasi

1

2

3

411 10 2005

11 10 2005

11 10 2005

11 10 - 2005Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplay O2 ke cerebral sekunder terhadap infark serebri

Perubahan komunikasi verbal ( Disartria ) b/d kerusakan pada daerah broca sekunder terhadap infark serebri

Kerusakan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi motorik sekunder terhadap infark serebri

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

13 10 2005

pasien diminta pulang paksa

13 10 - 2005

pasien diminta pulang paksa

13 10 2005

pasien diminta pulang paksa

11 10 - 2005

X

X

X

X

X

X

0

5

0

5

PAGE Disampaikan Pada Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa

Program S1 Ilmu Keperawatan STIKes Surya Mitra Husada Bekerja Sama Dengan RSU-USD Gambiran Kediri

2005