Rumah Sakit

‘Aisyiyah Siti FatimahPimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo

Jl.Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo Telp.(031)8856303 (031) 8857637 (031) 72980115 Fax. (031)8851922 Email: aisyiyah.15@gmail.com

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.: Direktur Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap :____________________________

NIK :____________________________

Unit Kerja :____________________________

Jabatan :____________________________

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Cuti Tahunan 4. Izin____________________

2. Cuti Besar 5. _______________________

3. Cuti Hamil

Mulai tanggal ______________ sampai dengan tanggal _______________ dan bekerja kembali

pada tanggal ________________

Selama cuti/izin saya dapat dihubungi di :

Alamat : ________________________________________________________

No. HP : ________________________

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Sidoarjo,____________________

Mengetahui Atasan tidak

Langsung

___________________

Menyetujui Atasan Langsung

_____________________

Pemohon

_________________________

No. Jenis

Cuti/Izin

∑Cuti* Masih

ada*

Diambil* Sisa

Cuti*

Petugas

Pencatat

Ket : * (harus diisi), Mohon disetorkan kembali ke Bag SDI sebelum tanggal ijin dilaksanakan

Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama ....... (...........) hari mulai

tanggal ................................... s/ d ...................................

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, ..........................................Mengetahui Pemohon

........................................ ........................................

Hal : Permohonan Cuti Melahirkan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Khoridatul Mannah

Alamat : Sentul – Tanggulangin - SDA

Jabatan : Bidan

Dengan ini mengajukan cuti melahirkan selama 3 ( Tiga ) bulan terhitung mulai tanggal

Februari 2014 s/d Maret 2014

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 20 Januari 2014Pemohon

Khoridatul Mannah

Hal : Permohonan Cuti Melahirkan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ema Retya Ningsih

Alamat : Kedung Sumur

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan cuti melahirkan selama 2 ( Dua ) bulan mulai tanggal 1 Januari s/ d 28

Februari 2014

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 01 Januari 2014Pemohon

Ema Retya Ningsih

Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iis Saniah

Alamat : 34 th

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama dua (..2..) hari mulai tanggal 5 Nopember 2013

dan 10 Nopember 2013.

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 20 Nopember 2013Pemohon

Iis Saniah

Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tutik Ismawati

Alamat : MCG - Sidoarjo

Jabatan : Administrasi

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 1 (satu) hari mulai tanggal 21 Oktober 2013.

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 19 Oktober 2013Pemohon

Tutik Ismawati.

Hal : Permohonan Cuti diluar tanggungan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Malinda Amelia Sari

Alamat : Perum Sidokare

Jabatan : Bidan

Dengan ini mengajukan cuti melahirkan selama 2 (dua) bulan mulai tanggal 16 April 2014 s/d

15 Juni 2014.

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 07 Maret 2014Pemohon

Malinda Amelia Sari

Hal : Permohonan Cuti

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Rakhmawati

Alamat : Kenongo RT 08 RW 03 Tulangan Sidoarjo

Jabatan : Bagian Umum

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 2 (dua) hari tanggal s/d Oktober 2013.

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 24 September 2013Pemohon

Sri Rakhmawati

Hal : Permohonan Cuti Tulangan, 23 September 2013

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iis Saniah

Alamat : Sarirogo RT 12 RW 03 Sidoarjo

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 1 (Satu) hari tanggal 15 Oktober 2013.

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 12 Agustus 2013Pemohon

Iis Saniah

Hal : Permohonan Cuti diluar Tanggungan Tulangan, 9 November 2013

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Citra Nur Lailil

Alamat : Kepuh Kemiri 10/3 Tulangan

Jabatan : Bidan

Dengan ini mengajukan cuti selama 2 ( Dua ) Bulan mulai tanggal 12 November 2013 s/d

11 Januari 2014 Perihal : Kehamilan

Demikian atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 9 November 2013

Pemohon

Citra Nur Lailil

Hal : Permohonan Cuti Tulangan, 05 September 2013

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Desy Purwatiningsih,Ny

Alamat : Kemantren 10/2 Tulangan - SDA

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan cuti selama 2 (Dua) Hari mulai tanggal 15 s/d 16 Oktober 2013

Demikian atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 05 September 2013Pemohon

Desy Purwatiningsih

Hal : Permohonan Cuti diluar Tanggungan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Titin Dwi Jayanti

Alamat : Tempel 3/8 Gempol

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan cuti selama 1 ( Satu ) Bulan mulai tanggal 14 April 2014 s/d

13 Mei 2014 Perihal : Melahirkan

Demikian atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 11 Maret 2014

Pemohon

Titin Dwi Jayanti

Hal : Permohonan Cuti Melahirkan Tulangan, 11 Maret 2014

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Titin Dwi Jayanti

Alamat : Tempel 3/8 Gempol

Jabatan : Perawat

Dengan i ni mengajukan cuti selama 1 ( Satu ) Bulan mulai tanggal 14 Maret 2014 s/d

13 April 2014 Perihal : Melahirkan

Demikian atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, 11 Maret 2014

Pemohon

Titin Dwi Jayanti

Hal : Permohonan Tahunan

Kepada Yth

Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Di-Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama ....... (............) ................ mulai

tanggal ................................ s/d ..............................

Demikian atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Tulangan, ..........................................Pemohon

( .................................... )