PEMERINTAH KABUPATEN CILACAPDINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 KEDUNGREJA

Jalan Raya Tambaksari Tromol Pos 212 Telp. (0280) 5260258 Fax (0280) 524538CILACAP Kode Pos 53263

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 800/ /14

1. Diberikan Cuti dengan alasan penting kepada :

N a m a : Rina Rubihastuti

N I P : -

Pangkat/ Gol. Ruang : -

Jabatan : Tata Usaha

Satuan Organisasi : SMA Negeri 1 Kedungreja

Terhitung mulai tanggal 12 Januari 2015 s.d. 12 Maret 2015, dengan ketentuan

sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaan kepada

atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Segera setelah persalinan, yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang membrikan cuti.

c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2. Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kedungreja, 12 Januari 2015

Kepala,

Sumarsono, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19670712 199412 1 006

Kedungreja, 12 Januari 2015

Kepada

Yth. Kepala SMA Negeri 1 Kedungreja

di Kedungreja

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Rina Rubihastuti

N I P : -

Pangkat/ Gol. Ruang : -

Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Kedungreja

dengan ini mengajukan permintaan cuti dengan alasan bersalin selama 60 (enam

puluh ) hari terhitung mulai tanggal 12 Januari 2015 s.d. tanggal 12 Maret 2015.

2. Alamat saya selama menjalankan cuti Kedungreja RT 02 RW 09 Kec. Kedungreja

Kab. Cilacap.

3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Rina Rubihastuti

NIP. -

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Kedungreja, 12 Januari 2015

Kepala,

Sumarsono, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19670712 199412 1 006

SURAT PERNYATAAN CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Bidan

…………………………………………………… mengingat sumpah waktu menerima

jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

………………………………………………………………………………………

Umur :

………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :

………………………………………………………………………………………

Unit Kerja :

………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :

………………………………………………………………………………………

Hamil ke :

………………………………………………………………………………………

Umur Hamil :

………………………………………………………………………………………

Perkiraan Persalinan :

………………………………………………………………………………………

Mulai Cuti :

………………………………………………………………………………………

…………………………..,

………………………………..

Yang Menyatakan,

……………………………..

SURAT PERNYATAAN CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Bidan

…………………………………………………… mengingat sumpah waktu menerima

jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

………………………………………………………………………………………

Umur :

………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :

………………………………………………………………………………………

Unit Kerja :

………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :

………………………………………………………………………………………

Hamil ke :

………………………………………………………………………………………

Umur Hamil :

………………………………………………………………………………………

Perkiraan Persalinan :

………………………………………………………………………………………

Mulai Cuti :

………………………………………………………………………………………

…………………………..,

………………………………..

Yang Menyatakan,

……………………………..