LAPORAN KASUS

Cutaneous larva migrans (CLM)

Asro Hayani Harahap

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Program Pendidikan Profesi Dokter Universitas Jambi

RSUD Raden Mattaher Jambi

Pembimbing : dr. Tudung Hidayat, SpKK

PENDAHULUAN

Cutaneous larva migrans (CLM) adalah kelainan kulit yang merupakan

peradangan berbentuk linear atau berkelok – kelok, menimbul dan progresif,

disebabkan oleh invansi larva cacing tambang yang berasal dari anjing dan

kucing.1

Cutaneous larva migrans disebut juga creeping eruption, dermatosis

linearis migrans, sandworn disease.

Invasi ini sering terjadi pada anak-anak terutama yang sering berjalan tanpa

alas kaki, atau yang sering berhubungan dengan tanah atau pasir. Demikian pula

para petani atau tentara yang sering mengalami hal yang sama. Lebih sering pada

pria. Penyakit ini terdapat di seluruh daerah beriklim panas yaitu didaerah tropis

dan subtropis yang hangat dan lembab, misalnya di Afrika, Amerika Selatan dan

Barat, di Indonesia pun banyak dijumpai.1,2,3

Cutaneous larva migrans biasanya ditujukan untuk lesi yang diakibatkan

cacing tambang dengan hospes non manusia. Penyebab utama adalah larva yang

berasal dari cacing tambang binatang anjing dan kucing, yaitu Ancylostoma

brazilienze dan Ancylostoma caninum.1

Di Asia Timur umumnya disebabkan oleh gnatostoma babi dan kucing. Pada

beberapa kasus ditemukan Echinococcus, Strongyloides sterconalis, Dermatobia

maxiales, dan Lucilia caesar. Selain itu dapat pula disebabkan oleh larva dari

beberapa jenis lalat, misalnya Castrophilus (the horse bot fly) dan cattle fly.

Biasanya larva ini merupakan stadium ketiga siklus hidupnya. Nematoda hidup

1

pada hospes, ovum terdapat pada kotoran binatang dan karena kelembaban

berubah menjadi larva yang mampu mengadakan penetrasi ke kulit.1

Creeping eruption disebabkan oleh berbagai spesies cacing tambang

binatang yang didapat dari kontak kulit langsung dengan tanah yang

terkontaminasi feses anjing atau kucing. Hospes normal cacing tambang ini adalah

kucing dan anjing. Telur cacing diekskresikan ke dalam feses, kemudian menetas

pada tanah berpasir yang hangat dan lembab. Kemudian terjadi pergantian bulu

dua kali sehingga menjadi bentuk infektif (larva stdaium tiga). Manusia yang

berjalan tanpa alas kaki terinfeksi secara tidak sengaja oleh larva dimana larva

menggunakan enzim protease untuk menembus melalui folikel, fisura atau kulit

intak. Setelah penetrasi stratum korneum, larva melepas kutikelnya. Biasanya

migrasi dimulai dalam waktu beberapa hari.

Larva stadium tiga menembus kulit manusia dan bermigrasi beberapa cm

per hari, biasanya antara stratum germinativum dan stratum korneum. Larva ini

tinggal di kulit berjalan-jalan tanpa tujuan sepanjang dermoepidermal.hal ini

menginduksi reaksi inflamasi eosinofilik setempat. Setelah beberapa jam atau hari

akan timbul gejala di kulit.

Larva bemigrasi pada epidermis tepat di atas membran basalis dan jarang

menembus ke dermis. Manusia merupakan hospes aksidental dan larva tidak

mempunyai enzim kolagenase yang cukup untuk penetrasi membran basalis

sampai ke dermis. Sehingga penyakit ini menetap di kulit saja. Enzim proteolitik

yang disekresi larva menyebabkan inflamasi sehingga terjadi rasa gatal dan

progresi lesi.

Kebanyakan larva tidak mampu menembus lebih dalam dan mati setelah

beberapa hari sampai beberapa bulan.

Masuknya larva ke kulit disertai rasa gatal dan panas. Penetrasi sering

terjadi pada tungkai, plantar, tangan, anus, bokong dan paha, juga bagian mana

saja yang kontak dengan tempat larva berada.. Mula – mula akan timbul papul,

kemudian diikuti bentuk yang khas, yakni lesi berbentuk linear atau berkelok –

kelok, menimbul dengan diameter 2 – 3 mm, dan berwarna kemerahan. Adanya

lesi papul yang eritematosa ini menunjukkan bahwa larva tersebut telah berada di

2

kulit selama beberapa jam atau hari. Keadaan ini dapat menetap selama

berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, atau langsung menjalar dan

menimbulkan garis seperti benang yang berjalan, agak meninggi. Perkembangan

selanjutnya papul merah ini menjalar seperti benang berkelok – kelok, polisiklik,

serpiginosa, menimbul, dan membentuk terowongan (burrow), mencapai panjang

beberapa cm. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari.1,2,5

Lesi lama akan mengering dan membentuk krusta. Sejumlah besar larva

dapat aktif pada saat yang sama dengan disertai pembentukan serangkaian lesi

yang berputar-putar dan berliku-liku.2

Larva bergerak sepanjang beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter

sehari, dan berada di bagian depan lesi. Perjalanan satu larva umumnya terbatas

pada daerah yang relatif kecil, tetapi kadang-kadang dapat bergerak lebih jauh.

Sepanjang garis lesi seirng terdapat vesikula dan rasa gatal menimbulkan garukan

dan selanjutnya terjadi dermatitis dan infeksi sekunder. Migrasi akan berhenti

setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan. Penyakit bersifat self limiting

karena manusia merupakan hospes terakhir, sampai larva tersebut akhirnya mati.

Perkiraan mengenai lamanya penyakit secara alamiah sangat bervariasi. Variasi

ini tegantung spesies larva, tetapi umumnya tidak diketahui.2

Larva currens merupakan suatu bentuk khusus dari penyakit ini. Penyebab

adalah S. Stercoralis. Terdapat erupsi papular yang hebat pada tempat penetrasi

dengan diikuti urtikaria dan erupsi papulovesikular, edematous, atau nonspesifik.

Paling sering terdapat pada daerah perianal atau bokong. Parasit bermigrasi cepat,

dapat sampai 10 cm per jam. Pnyakit yang kronik dan intermiten dapat bertahan

sampai bertahun-tahun.2

3

Gambar 2.1 gambaran klasik: eritema, serpiginosa6

Gambar 2.2 Cutaneous larva migrans pada jempol kanan6

.

Gambar 2.3 Cutaneous larva migrans pada kaki.6

Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas gambaran klinis dengan

ditemukannya lesi yang khas, yakni terdapatnya kelainan seperti benang yang

lurus atau berkelok-kelok, menimbul dan terdapat papul atau vesikel diatasnya.

Biopsi kurang mempunyai arti karena larva sulit ditemukan. Penyakit ini akan

4

sembuh sendiri (self limited), sekitar 50% larva mati dalam 12 minggu walaupun

tanpa terapi.1,2

Cutaneous larva migrans ini adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri.

Berapa lama penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya tergantung spesies

larva yang menginfeksi. Pada beberapa kasus, lesi akan sembuh tanpa terapi

dalam 4 sampai 8 minggu. Tetapi, terapi yang efektif dapat mepercepat

penyembuhan penyakit ini .Adapaun terapi yang dapat digunakan adalah sbb:

a. Medikamentosa

1. Pengobatan sistemik ( oral )

Obat oral tiabendazol digunakan dengan dosis 25-50 mg/kgBB dua kali

sehari selama 2 hari dengan dosis maksimal 3 gram sehari. Jika belum

sembuh dapat diulangi setelah beberapa hari. Terapi ini diberikan jika lesi

luas dan terapi topikal tidak berhasil. Efek samping berupa pusing, kram,

mual dan muntah. Juga dapat digunakan albendazol 400 mg per oral, dosis

tunggal selama 3 hari berturut-turut. Gatal dapat hilang dalam 24-48 jam

setelah terapi dimulai dan dalam seminggu sebagian lesi atau terowongan

dapat diresolusi.

2. Pengobatan topikal

Obat pilihan berupa tiobendazol topikal 10%, diaplikasi 4 kali sehari

selama satu minggu. Topikal thiabendazol adalah pilihan terapi pada lesi

yang awal, untuk melokalisir lesi., mengurangi lesi multiple dan infeksi

folikel oleh cacing tambang. Obat ini perlu diaplikasikan di sepanjang lesi

dan pada kulit normal di sekitar lesi. Dapat juga digunakan solutio

tiobendazol 2% dalam DMSO (dimetil sulfoksida) atau tiobendazol topikal

ditambah kortikosteroid topikal yang digunakan secara oklusi dalam 24-48

jam.

3. Cryotheraphy

Cara terapi ialah dengan cryotherapy yakni menggunakan CO2, snow (dry

ice) dengan penekanan selama 45 detik hingga 1 menit, dua hari berturut –

turut. Penggunaan N2 liquid juga dicobakan. Cara beku dengan

menyemprotkan kloretil sepanjang lesi. Cara tersebut di atas agak sulit

5

karena kita tidak mengetahui secara pasti di mana larva berada, dan bila

terlalu lama dapat merusak jaringan disekitarnya. Terapi ini efektif bila

epidermis terkelupas bersama parasit. Seluruh terowongan harus

dibekukan karena parasit diperkirakan berada dalam teroongan. Cara ini

bersifat traumatik dan hasilnya kurang dapat dipercaya. Pengobatan cara

lama dan sudah ditinggalkan adalah dengan preparat antimony.1,2

b. Non Medikamentosa

Secara umum dapat dicegah dengan meningkatkan sistem sanitasi yang

baik terutama yang terkait dengan feses . Pemakaian sepatu pada area dimana

banyak terdapat penyakit cacing tambang. Memperhatikan kebersihan dan

menghindari kontak yang terlalu banyak dengan hewan-hewan yang merupakan

karier cacing tambang.1,2

Berikut ini dilaporkan sebuah kasus Cutaneous larva migrans pada

seorang laki-laki berusia 47 tahun

6

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ruddin Manurung

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 Tahun

Pekerjaan : Supir

Alamat : Handil Jaya

Status Pernikahan : Menikah

Suku Bangsa : Batak

Hobi : Memancing

ANAMNESA

Keluhan Utama

Timbul bintil kemerahan disertai gatal di perut sejak 4 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan

-

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 bulan yang lalu, timbul bintil-bintil kemerahan di perut kanan disertai rasa

gatal. Bintil-bintil di perut seperti gigitan nyamuk, kemudian os garuk dan

timbul bintil semakin banyak. Diobati dengan kalpanax, rasa gatalnya hilang

tetapi bintil-bintilnya tetap ada.

± 4 bulan yang lalu bintil-pintil di perut kanan hilang dan timbul bintil yang

sama di perut kiri. Terasa gatal pada siang dan malam hari. Os merasa gatal

dan bintilnya semakin lama terus berpindah seperti menjalar.

Tidak anggota keluarga yang tinggal serumah yang mengalami penyakit yang

sama dengan os.

7

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan os

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran Umum :

Kesadaran : kompomentis

Vital sign :

TD : 110/80 mmHg Nadi:80x/menit RR: 18x/menit Suhu: 36,5o C

Kepala :

- normocephal

- mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+

- hidung : dbn

- telinga : dbn

- mulut : dbn

Leher :

- Pembesaran KGB (-)

- Kulit dbn

Thoraks :

- simetris kanan-kiri

- jantung : BJ I/II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

- pulmo : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

8

Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, hepar lien tidak teraba

Ekstremitas Superior: akral hangat, edema -/-, kulit dbn

Ekstremitas Inferior: akral hangat, edema -/-, kulit dbn

Genitalia : tidak diperiksa

Status Dermatologis

Pada regio umbilikalis sinistra Terdapat papul erimatous yang berkelok,

memanjang (burrow) dan vesikel di ujungnya

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada kasus ini

RESUME

Seorang laki-laki , 47 tahun , seorang supir, sudah menikah, islam, datang

berobat ke poli RSUD Raden Mattaher Jambi tanggal 23 Agustus 2012 pukul

11.30 WIB dengan keluhan timbul bintil kemerahan disertai gatal di perut sejak 4

bulan yang lalu.

Pada anamnesis didapatkan terasa gatal pada siang dan malam hari. Os

merasa gatal dan bintilnya semakin lama terus berpindah seperti menjalar.

9

Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan dalam batas normal.

Pada status dermatologis didapatkan pada regio umbilicalis sinistra terdapat

papul erimatous yang berkelok, memanjang (burrow) dan vesikel di ujungnya

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

- Cutaneous larva migrans (CLM)

- Skabies

- Dermatofitosis

DIAGNOSIS KERJA

Cutaneous larva migrans (CLM)

TERAPI

o Semprotan kloretil pada ujung lesi

o Anti helmintes : tiabendazol 50 mg/ kgbb/hari

o Antihistamin Cetirizine 2x1 tab/hari

PROGNOSA

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fuctionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

PEMERIKSAAN ANJURAN

Mencari larva di ujung ruam yang menjalar

10

PEMBAHASAN

Pada laporan ini, pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan timbul bintil

kemerahan disertai gatal di perut sejak 4 bulan yang lalu. Timbul bintil-bintil

kemerahan pada awalnya di perut kanan disertai rasa gatal dan timbul bintil

semakin banyak. sudah diobati dengan kalpanax tidak sembuh. Terasa gatal pada

siang dan malam hari. Gatal dan bintilnya semakin lama terus berpindah seperti

menjalar. Tidak anggota keluarga yang tinggal serumah yang mengalami penyakit

yang sama dengan os.

Manifestasi klinis dan ruam pada kulit yang diderita pasien ini sama dengan

manifestasi klinis dan ruam pada pasien Cutaneous larva migrans.

Cutaneous larva migrans (CLM) adalah kelainan kulit yang merupakan

peradangan berbentuk linear atau berkelok – kelok, menimbul dan progresif,

disebabkan oleh invansi larva cacing tambang yang berasal dari anjing dan kucing

Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Diagnosis banding

tinea kapitis adalah scabies dan dermatofitosis.

Pasien pada kasus ini mendapatkan terapi medikamentosa dan non

medikamentosa. Terapi medikamentosa berupa anti helmintes (tiabendazol) 50

mg/ kgbb/hari dan antihistamin (Cetirizine) 2x1 tab/hari.

Prognosis pada pasien ini bonam, karena penyakit ini merupakan penyakit

yang dapat sembuh sendiri.

11