cabang branch tanggal date TPDPNY I T

TANDATANGAN NA5ABAHCustomels

JENIS NASABAHCustomet Type

BERTINDAK UNTUKOn Eehalf of

r---'l NA5ABAH BARU r-r SUDAH PERNAH tr"r^O, *^rOrorrPENGKlNlANJNewcustome6 L-)Existing/Updating

rr DlRlSEND|R| r-r PIHAKYANG DIWAKILIL--) tvly galf t-J knefrciolownel

DllSf OLEH BANK filledbybdnk

ctFKODE BUBU CodeNASABAH SSAKCustome5 SinceSTAIUSNASABAH f-'lpOTENSt/pRtMA T-'lBIASACustometstotus "Potentiol/Ptirc -negdq

l$ Lvtl "!FN.G. JlLP F u t ! N a m 9 f(SESUAI MRTU IDENTITASJ tot identity adt) |T--l PR|A4 Mole

f--.l WANITAL) Femdle t:*'f;"1"t1/;tGATLAHTR

KEWARGANEGARAAN [lwrur [-l wNA, NEGARA:[----lLITEENSNID

NAMA ALIASAlias Name

JFrylq IDEllrlrAS UrAMA fl rreMoin ldentityType j

fl caseon

JENIS KE[AMINGenderNAMA GADIS IBU KANDUNGMother's Maiden Name

NOMOR IDENTITASMoin ldentity NumbelBERLAKU HINGGAExpired

AGAMAReligionSTATUS PERKAWINANMoritalStatusPENDIDIKAN TERAKHIREducationALAMAT SESUAI IDlD Address

ALAMAT TINGGAL SEKARANG(lSD NKA BERBEDA DENGAN IDENTITAS)

Cunent Address

ALAMAT KANTOR/LOKASI USAHAOff i ce Ad d re ss/B us i nes s Ad dres s

TELEPON RUMAHHome PhoneTELEPON SELULARCellular PhoneTELEPON KANTOROffice Phone

KARTU PELAJAR/MAHASISWA

KIMS/KITAS/KITAP

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITASPloce of Main ldentity lssued

mT--.l SEUMURHIDUPt--J Likfine

! l s r . n r u r | - l p R o r r s r n l f ] x e r o l t r ! r r r N o u [ a u o u l f l K o N G H U c U f ] b 1 ; } } ' o

T--.I LA,ANG T-,I MENIKAH f_] OUDA/JANDA JUMLAHTANGGUNGAN T--] (ORANG)4 Single L-) Moiled | | Widow(et) Dependant L--) 9PJ6on

n;i, asiou", fJselrn"b, lorer-or'rn ! sr'u n bfl:ItSTATUS TEMPAT TINGGAL BesrZen ce StatusI-- MILIK SENDIRI T- SEWA/KONTRAKANl) Own LJ Rent

T--'] MITIK KELUARGA T'] DINAS INSTANSIJ Fomily's I-) Compony

ALAMAT KIRIM SURAT Mailing AddressT-l ALAMAT sEsUAI ID T-.l ALAMAT KA',,ITORu Own a OffieI---'I ALAMATTINGGALa Residence

t - t

ntr

NPWPIndividual Tax lD Number

KODE POS

KODE POs

KODE POS

NO. FAXFoxEMAILEmail

PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI OLEH BANK DALAM KEADAAN DARURAT (WAJIB Dllsl) / EmergencyContactNAMA LENGKAP -l HUBUNGANDENGANPEMoHoNf ull Name ) RelationshipALAMAT TERAKHIRAddress

NO. TELPPhone

KODE POs

PEKERJAAN SEKARANGCuffent Job

STATUS PEKEUAANJob StotusNAMA PERUSAHAANCompany Name

JABATANPosition

SUMBER PENDAPATANSource of Fund

f-lPENYELENGGARANEGARA I--- ' ' ]PNS/TNI/POLRI TIBUMN/BUMD/SWASTA F-]WIRASWASTAa PublicOfficiol L-) Goy't/Amynolice J StotdPtivoteownedEntqprise lJ EnieDrenu,I_l IBURUMAHTANGGA I--l PELAJAR/MAHASI5WAI-I PROFESIONAL -I LAINNYAa Housewife u Student a Prclessionol a OthesT_l TETAP F- KONT?AK nHONORER F--.I PARUHWAKTU T-- LAINNYAL-) permonent L-J contruct Unonoiolry L--l bffiil'^'" Ll bft;'^ I .

tfl,:, 'oFr'#,*il

BIDANG USAHA

TGL MULAI BEKEUADatestaftWorking | ' ' I

l--l LATNNYA[--------------- no. [---------------__li!9uf4 other "'' l l/Month

Account TypeTABUNGANfl uluorntrnaurucAN REGULER

n MANDTRTTABUNGANTKI

fl ti,nNotnt TAsur,rGAN vALAs

/llls-yllyl-A ! ron fl usoLurrency type

[-l rrrlr{ornr rnauHGAN BrsNrs

fI MANDIRITABUNGAN KARYAWAN / PEWAR

I I L A I N N Y A4 other

T-l LATNNYA f---------------4 Other

NO. REKENINGAccount NumbelGIRO

MAKSUDDANTUJUANBERHUBUNGANDENGAI{BANK T-.l MENABUNG T_l IWE5TA5IPurposeofRelationshipwithBank asaving u lnvestment

8 R P A P R O 5 / ] 3

FORMULIR NI HANYA UNTUK PEMEUKAAN ] (SATU) NOMOR REKENINGi , ' r ' , a i t , Cr / r ' l , r UJrd ro ODen Ane Ac@unt Numbel

LJL-.]L-IL-IL-IILJIIL-IL-]L-IL-.]l-l rvur.rorRrcrno nuprnx

Tl MANDTRTGTRoVALAS

Tl LAINNYA T--------------,," Othet

T-l PENEMPATANDANA T-l PINJAMANKREDIT T-lr FundPloement 4 L@n/Crcdit lJLATNNYA f------_-_-lOthe6

FASf LITAS.LAYANAN 24 JAM 24 H ou 6 Serui ce Foci lity

l--l xeRru l,tnNornr orer l--l unrornr rrrennn f-l unruornrcnlr l-l mnruornrsus

I{OTIOR REKENINGAccount Numbel

t t t t r t l l lr t r r t r t t t l

KODE CAEANGBrcnch Code

NoMoRREKENING: l | | |

]!l{.u_4t'r-LBfNSFER:l | | I(MANDIRISMs}TUJUAI{PEMBAYARAI:l | | |(MANDtRI CALL)

f l oRrrnR REKENTNG sENDrRr- My Own Account List

TAMBAH KODECABANGAdd Brcnchcode

1 . | | I " l | |i l lz' L__l

LIL_l

t l

I t l t l

NOMOR REKENINGArcunt Numbel

t t t l

t l t t l t l t lt l t t l t l t t

6.

n

3.

4.

TAMEAHAdd

s. LlLILILI

5

5

5

NOMOR REKENINGAccount Number

t t lt l t l

l t r t l t t lt l t t l t t l t t l

t r l t l l t t lPEMBERITAHUAN BANK METALUI SMs BILABank's Notification over SMS if

fI PENOLAKAN CEIVBG ATAS REKENING SENDIRI 1 z 3 4- My Own Cheque/BG ls Bounched

I PENGKREDITAN LEBTH DAR| np [-----l 1 2 3 4- Credited Account MoreThon

I lEryPEq+N LEBIH DARI Rp |---------l .t z 3 4- Debited Account MorcThon

f I BERSEDIA MENERIMA PESANAN PROMOSI DARI BANK MELALUI EMAIL /SMS- Woutd Like To Receive Bonk's Promotional Messages Over 5ms/Email

(DILINGKARI SESUAI DAFTAR REKENING)(Circle os to The Account List)

(DILINGKARI SE5UAI DAFTAR REKENING)(Circle ostoThe Account List)

(DILINGKARI 5EsUAI DAFTAR REKENING)(Circle osto fhe Account List)

(DILINGKARI SESUAI DAFIAR REKENING)(Circle as to The Account List)

DENGAN INI SAYA/KAMI MENYATAKAN BAHWA :Hetewith lMe Cettify that :1 . DATA YANG ADA PADA FORMULIR APL IKASI IN I ADALAH BENAR

The doto availoble underthis application fom aretrue2 . PT BANK MANDIR I (PERSERO) TBK . BERHAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN TERHADAP KEBENARAN DATA YANG SAYA/KAMI BERIKAN

PTBANKMANDIRI(PERSERO)Tbk. rcseruesitstighttopefformexominotionogoinstcorectnessofthedatel/wehaveprovided.3 PT BANK MANDIR I (PERSERO) TBK . TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAI KARAKTERIST IK PRODUK YANG AKAN

SAYA/KAMI GUNAKAN DAN SAYA/KAMI TELAH MEMBACA, MENGERTI DAN MEMAHAMI SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAANPRODUK D IMAKsUD TERMASUK MANFAAT, R IS IKO DAN B IAYA-B IAYA YANG MELEKAT PADA PRODUK D IMAKSUDPT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk, has provided sufficient explanation againts charucteristic of products thot l/we willuse and l/we hove lead, understood and comprehended over all consequences of usage of the referred prcductsincluding benefit tisk and cost adhere to the reffered products.

4 . DENGAN IN I SAYA/KAMI SETUJU DAN MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK YANG T IDAK DAPAT D IBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEHSAYA/KAMI UNTUK MENDEBET REKENING SAYA/KAMI DALAM RANGKA PEMBAYARAN- PEMBAYARAN TERSEBUT DI ATASlMe hereby agree and authorize the Bonkthdtcdn not be canceled unilaterally by me/ usto debit my yout occountin the framework ofthe above payments.

5.MENYETUJUI DANTUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK.TERMASUKTETAPI TIDAKTERBATAS PADA SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING DAN :Agree and subject to terms and conditions prevail at PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk.including but shall not limited to genercl terms for account opening ond :

r--.] KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING TAEUNGAN MANDIRIL-) Special tetms ond conditions of Mandii Saving Account

r---] KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING GIRO MANDIRIl-J Special tetms dnd conditions of Mondiil Cuffent Account

r_I SYARAT KHUSUS JOINT ACCOUNTL) Speciol conditions of Joint Account

YANG MERUPAKAN BAGIAN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANGTIDAKTERPISAHKAN DARI APLIKASI REKENING INIWhich constitute integrcl pott and un-separcted part of this account opentng.

DllSl OLEH BANK/ Fl l iedbyEonk

CUSTOI\4ER SEEVICE

TANDA TANGAN

CONTOH TANDA TANGAN NASABAH / Signoture Speciment

IANDATANGAN

BANK MANDIRI MEMPUNYAI HAK UNTUK MENERIMA ATAU MENOLAK PERMOHONAN ANDA TANPA MENYEBUTKAN ALASAN-ALASANNYA.Bank Mondiri has the ilght to occept ot rcfuse your opplication without stipulotion of its reasonsTERIMA KASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA PADA BANK MANDIRI.Thonk you for your trust to bank with Bank Mandiri.

NAMA PELAPORAN BIName Repotted to Central Bonk

S A Y A / K A M I T E L A H M E N E R I M A :l/We hove Received

T-l ToKENNoMoRSERI4 TokenseilolNumbel

f_l KARTU MANDTR| DEBrr rNsrAN NoMoR- lnstont Mandii DebI Cdrd No.

! SILVER ! GoLD ! PLATINUM ! PLATTNUM KHUSUS ! PREMIUM

f_-l BUKUTABUNGAN NoMoRSERI- Seilol Numbet of Saving Eooks

F F O O O 2 BFORMULIR INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR BEKENINGThis Form Con Onlv be Uted toODen One AKountNunbel

TANDATANGAN NASABAH

BJ/2013

Page | 1

FormulirInformasiBeneficial Owner (BO)

(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah/WIC)

Beneficial Owner* (BO) adalah Orang/Pihak yang menjadi sumber/asal dana untuk Rekening Nasabah dan/atau menerima manfaat tertentu dan/atau memberikan kuasa untuk melakukan transaksi. Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 terkait kewajiban menyampaikan Informasi Beneficial Owner (BO), dengan ini kami sampaikan data-data sebagai berikut : No. CIF BO (di isi petugas) :

Hubungan dengan BO1) :

Jenis BO : Perorangan / Badan Usaha*)

□PT □Yayasan □CV □PD □Koperasi □Partai Politik □Firma/Persekutan Data □Jenis Usaha lainnya, sebutkan ……………………………….**)

Nama Lengkap BO :

Tempat &Tanggal Lahir /

Berdiri Perusahaan BO

:

Jenis Identitas BO : Perorangan (KTP ber-NIK / Kartu Keluarga) /

Badan Usaha (NPWP)*)

Jenis Kelamin BO : □Laki-laki □Perempuan **) No. Identitas BO :

Nama Ibu Kandung BO :

Status Perkawinan BO :

Alamat Tempat Tinggal BO (termasuk RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan dan KodePos)

:

Kewarganegaraan BO :

Pekerjaan BO 2) :

Nama Instansi /Perusahaan Pemberi kerja BO

:

Alamat Instansi/Perusahaan Bekerja BO (termasuk RT/RW,

:

Page | 2

Kelurahan/Desa,Kecamatan dan Kode Pos)

Jenis Usaha / Bidang Usaha BO

:

No. Telepon Rumah BO :

No. Telepon Kantor BO :

No. Handphone BO :

Penghasilan/Pendapatan BO :

Sumber Dana BO :

Demikian data/informasi Beneficial Owner (BO) ini kami sampaikan sebenar-benarnya dan sebagai persyaratan melakukan transaksi/pembukaan rekening di PT. Bank Mandiri (Persero)Tbk. Dan apabila dikemudian hari data/informasi Beneficial Owner (BO) yang disampaikan kepada Bank Mandiri tidak benar/tidak sesuai maka PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.dibebaskan dari segala sanksi/tuntutan hokum dikemudian hari. ………………,………………….. ________________________ (…………………………………..) Keterangan : 1) Kolom Hubungan Dengan BO diisimisalnya ;Suami, Bapak, Ibu, Data Pemegang Saham

atau Istilah lainnya dalam hubungan Keluarga/Pemegang Saham. 2) Kolom Pekerjaan di isi misalnya ;Wiraswasta, PNS, PegawaiSwasta, Petani, atau nama

jabatan lainnya dalam Pekerjaan.

Informasi Beneficial Owner (BO) beserta copy identitas BO agar disatukan dengan dokumen Aplikasi Pembukaan Rekening Nasabah. *) coret salah satu **) centang salah satu ***) Informasi/Data BO dengan penjelasan sebagai berikut : No Status/Pekerjaan BO 1 Ibu Rumah Tangga Suami 2 Pelajar/Mahasiswa/i ‐ Orang Tua Kandung

‐ Wali yang membiayai kebutuhan Utama (Jika Orang Tua Kandung sudah Tidak Ada‐ Meninggal/Tidak Mampu)

3 Badan Usaha/Lembaga

‐ Perorangan Pemilik Saham ‐ Badan Usaha Pemgang Saham Utama/Mayoritas

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

(NPWP) Sehubungan dengan persyaratan pembukaan rekening pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Alamat : No. KTP : Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Jakarta Bursa Efek sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung aplikasi pembukaan rekening. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani dan merupakan dokumen yang menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir pembukaan rekening untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................., ...................................................... Yang Menyatakan ............................................................................. (Nama dan tanda-tangan Nasabah)

Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor Bank Mandiri Individu - Lengkap1. SURAT KUASA--RDI Mandiri2. Form Aplikasi-RDI Mandiri3. Ketentuan dan syarat khusus-RDI Mandiri4. Syarat Umum--RDI Mandiri

5. Formulir Informasi Beneficial Owner6. SURAT PERNYATAAN tanpa npwp