BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Klasifikasi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. Kata talipes sendiri berasal dari bahasa Latin yang terdiri dari kata talus yang berarti kaki dan pes yang berarti pergelangan kaki. Kata equinus atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas, sedangkan varus berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. 1, 2 Clubfoot atau congenital talipes equinovarus (CTEV) dapat diklasifikasikan atas : 1. Postural atau posisional dan 2. Terfiksir atau rigid. Postural atau posisional bukan merupakan CTEV yang sesungguhnya. CTEV rigid bisa fleksible (misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah, meskipun ini tidak sepenuhnya benar berdasarkan penelitian Ponseti). 3

2.2 Anatomi Kaki5 Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait. Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV. Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat deformitas yang ada. Oleh karena itu para fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki.

2.2.1 Struktur Tulang3

Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional. a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang

4

Gambar 1. Anatomi kaki 16

2.2.2 Struktur Persendian dan Ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. talotibialis anterior dan posterior Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneofibularis5

Sisi lateral:

Gerak sendi ini:

Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior, medial dan lateral

Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah:

Lig. tibionavikularis Lig. Calcaneonaviculare plantaris Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki

Gerak sendi ini:

c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial

6

Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi ini:

Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

Ligg. Tarsi plantaris Ligg. Tarsi dorsalis Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

e. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini:

Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal

f. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini:

Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang

7

Gambar 2. Gambar lateral kaki kanan 16

2.3 Epidemiologi Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat bilateral.6 Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut WynneDavies, 1964, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung menderita CTEV. Insiden pada kaukasia adalah 1,12; Oriental: 0,57; sedangkan yang tertinggi adalah pada suku Maori, yaitu 6,5-7 per 1000 kelahiran. Hal ini menunjukkan bahwa ras juga mempunyai efek terhadap resiko CTEV. 5

8

2.4 Etiologi Etiologi sesungguhnya dari CTEV masih belum diketahui. Sebagian besar anak yang menderita CTEV tidak memiliki kesamaan dalam hal genetik, sindrom, atau kausa ekstrinsik. Pada beberapa kelainan adanya kelainan perkembangan defek fetal dimana terjadi ketidak seimbangan otot invertor dan evertor. 6 Faktor ekstrinsik yang diduga terkait dengan CTEV termasuk agen teratogenik (misalnya sodium aminopterin), oligohidramnion, konstriksi cincin kongenital. Asosiasi genetic meliputi pewarisan sifat menurut hukum mendel (contohnya: diastrophic dwarfismpewarisan sifat secara autosomal resesif dari CTEV ). Abnormalitas sitogenik seperti CTEV dapat terlihat pada sindrom yang melibatkan delesi kromosom. Diduga bahwa CTEV idiopatik pada anak sehat merupakan hasil dari system pewarisan sifat multifactorial. Bukti dari dugaan tersebut adalah sebagai berikut:

Prevalensi CTEV di populasi dunia adalah 1 per kelahiran hidup Prevalensi pada relasi derajat pertama (hubungan langsung di keluarga) kurang lebih 2% Jika salah satu dari kembar monozigot menderita CTEV, kembar kedua hanya memiliki kemungkinan menderita CTEV sebesar 32%.3

Berbagai macam teori tentang etiologi, antara lain:5 1. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh, seperti kembar, janin besar, primipara, hydramnion dan oligohidramnion. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini. 2. Environmental Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori9

lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Karena obat-obatan, seperti yang sering ditemukan pada thalidomide baby 3. Herediter

Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32,5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2,9% pada dizygotik. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar.

4. Idiopatik Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal, yaitu: ~ Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi 90). Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. ~ Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi tetap plantarfleksi 90, adduksi metatarsal. ~ Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. ~ Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa. 5. Defek neuromuskular dan tulang prenatal Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis. Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu. Defek benih plasma primer Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. peroneus. 510

2.5 Patofisiologi3 Teori patofisiologis CTEV diantaranya sebagai berikut:

Terhambatnya perkembangan janin pada fase fibula Defek anlage kartilago talus Factor neurogenic: abnormalitas histokimia telah ditemukan pada kelompok otot

posteromedial dan peroneus pada pasien CTEV. Ini disimpulkan berdasarkan perubahan inervasi pada kehidupan intrauterus secara sekunder terhadap penyakit neurologis, seperti stroke yang menyebabkan hemiparesis ringan atau paraparesis. Hal ini lebih lanjut didukung oleh terdapatnya deformitas varus dan equinovarus pada spina bifida.

Fibrosis retraksi (atau miofibrosis) secara sekunder terhadap peningkatan jaringan fibrotic

pada otot dan ligament. Pada penelitian terhadap janin dan cadaver, Ponseti juga menemukan kolagen pada seluruh struktur ligament dan tendon. (kecuali tendon Achilles) dan kolagen ini tersusun longgar dan dapat diregangkan. Di sisi lain, tendon Achilles, terdiri dari kolagen yang tersusun rapat dan tidak dapat dilonggarkan. Zimny et al menemukan mioblas di fasia medial pada mikroskop electron dan menyimpulkan bahwa hal ini menyebabkan kontraktur medial.

Anomali insersi tendon: Inclan menyatakan bahwa anomali insersi tendon mengakibatkan

CTEV. Meskipun demikian, penelitian lainnya tidak mendukung pernyataan ini. Lebih mungkin bahwa anatomi CTEV yang terdistorsi menyebabkan seolah-olah terdapat anomaly insersi tendon.

Variasi musiman: Robertson mencatat bahwa terdapat variasi musiman sebagai factor

penyebab pada penelitian epidemiologisnya di Negara berkembang. Ini berkaitan dengan variasi sejenis pada kejadian poliomyelitis pada anak-anak di Negara berkembang. CTEV juga diperkirakan sebagai sekuel dari kondisi mirip-polio prenatal. Teori ini lebih lanjut didukung oleh terdapatnya perubahan neuron motoric pada cabang anterior di medulla spinalis anak yang menderita penyakit tersebut.

2.6 Patologi11

Ditemukan adanya kaki dalam keadaan posisi adduksi dan inversi pada sendi subtalar, midtarsal dan sendi-sendi tarsal depan. Terdapat ekuinus atau fleksi plantar pada tumit. Juga pada kebanyakan kasus terlihat adanya pengecilan dari otot-otot betis dan peroneal. Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut: 7, 8, 9

Adduksi midtarsal Inversi pada sendi subtalar (varus) Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus) Kontraksi jaringan di sisi medial kaki Tendo Achilles memendek Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang

12

Gambar 4. Perubahan patologis CTEV 16

Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar, inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki, yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi, khususnya talus, calcaneus, navicularis, cuboid dan metatarsal, tetapi yang paling parah adalah talus. Tidak hanya terjadi malformasi tulang, tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan13

dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang didiseksinya, talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior, oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal, sehingga kakipun terlihat lebih kecil. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur, tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid, ligamen dan kapsul yang teregang. Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: Gastrocnemius Soleus Tibialis posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus

Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: Tibialis anterior dan posterior Fleksor hallucis longus Fleksor digitorum longus Ligamentum deltoid Otot-otot kecil sisi medial kaki

2.7 Manifestasi Klinis Kelainan ini bisa bersifat bilateral atau unilateral. Kelainan yang ditemukan berupa: Inversi pada kaki depan Adduksi atau deviasi interna dari kaki depan terhadap kaki belakang

14

Ekuinus atau plantar fleksi Pengecilan dari otot-otot betis dan peroneal

Kaki tidak dapat digerakkan secara pasif pada batas eversi dan dorsofleksi normal. 6 Deformitas biasanya terlihat nyata pada waktu lahir, kaki terputar dan terbelit sehingga tapak kaki menghadap posteromedial. Lebih tepatnya pergelangan kaki dalam equinus, tumit terinversi dan kaki depan mengalami adduksi dan supinasi; kadang-kadang juga terdapat kavus. Talus dapat menonjol keluar pada permukaan dorsolateral kaki. Tumit biasanya kecil dan tinggi, dan betis mungkin kurus. Usaha koreksi pasif secara perlahan-lahan memperlihatkan bahwa deformitas ini menetap; pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tungkai. Bayi harus selalu diperiksa untuk mencari ada tidaknya penyakit yang menyertai, misalnya bifida spina artrogriposis. Pada anak yang lebih tua, deformitas beragam dari equinus dan adduktus yang cukup ringan sampai penampilan gada yang paling berat dengan berat tubuh disangga dengan punggung kaki.10 Pergelangan kaki dalam posisi equinus, kaki supinasi (varus) dan adduksi. Bayi normal umumnya dapat di dorsifleksi-kan dan eversi, sehingga kaki dapat menyentuh tibia anterior. Dorsifleksi lebih 90 tidak dapat dilakukan pada kaki normal.3 Navikular tergeser secara medial, begitu juga dengan kuboid. Terdapat kontraktur jaringan lunak plantar medial. Tidak hanya calcaneus yang berada pada posisi equinus, tapi juga aspek anterior terotasi secara medial dan posterior aspek terotasi secara lateral. Tumit kecil dan kosong. Tumit terasa lunak ketika disentuh (seperti perabaan pipi). Seiring dengan berjalannya pengobatan, tumit akan terasa makin berisi dan makin terasa keras (seperti perabaan hidung dan dagu). Leher talus dapat teraba dengan mudah pada sinus tarsal karena ia terbuka secara lateral. Normalnya, ini tertutup oleh navicular, dan badan talus berada dalam lubang. Malleolus medial

15

sulit untuk diraba dan sering berkontak dengan navicular. Interval malleolus-navicular normal tidak dapat diukur. Kaki belakang supinasi, tetapi kaki sering berada pada posisi pronasi relatif terhadap kaki belakang. Sinar pertama sering jatuh untuk menmberi kesan posisi kavus. Metode ponseti berupa tatalaksana CTEV tertutup dengan manipulasi dan gips menggambarkan elevasi metatarsal pertama sebagai langkah awal, meskipun itu berarti sering terjadi eksaserbasi supinasi kaki. 3

2.8 Pemeriksaan Penunjang 2.8.1 Foto Polos Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pemeriksaan harus mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dapat terjadi berulang-ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan pemberian stress dorsal flexi.4

Gambaran radiologi normal kaki dan pergelangan kaki, pada gambar di bawah:

16

Gambar 5. Gambaran AP pergelangan kaki13

17

Gambar 6. Gambaran lateraral pergelangan kaki 13

Gambaran standar yang digunakan adalah gambaran dorsoplantar (DP) dan lateral. Untuk gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan dengan sudut 150 terhadap tumit untuk mencegah overlap dengan struktur tungkai bawah. Gambaran lateral harus mencakup pergelangan kaki, dan bukan kaki, untuk penggambaran yang lebih tepat dari talus.4 Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radiasi. Ditambah lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisian yang tidak tepat dapat menghasilkan gambaran seperti deformitas. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah kondisi kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupakan salah satu keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang terosifikasi. Navikular tidak terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun. Metode imaging lainnya tidak dilakukan secara rutin pada pemeriksaan CTEV. Tiga komponen utama dari deformitas ini ditemukan pada radiograf dan dapat diukur secara berulang. Dengan pemosisian dan eksposur yang tepat, pengukuran abnormalitas kesejajaran pada foto polos dapat dipercaya. Tidak ada imaging konfirmasi yang rutin dilakukan.18

Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat mensimulasikan varus kaki belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan tidak termasuk pergelangan kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkungan talus yang mendatar. Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip kuku kuda) di mana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih besar dari 900.

Gambar 7. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang abnormal. Sudut yang normal adalah 60-900.

Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhadap tibia. Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (kearah garis tengah). Pada gambaran lateral, sudut antara axis pajang talus dan axis panjang calcaneus (sudut talocalcaneal) kurang dari 250, dan kedua tulang tersebut lebih paralel dibandingkan kondisi normal.

19

Gambar 8. Gambaran lateral normal menunjukkan pengukuran sudut talocalcaneal. Axis panjang calcaneal ditarik sepanjang permukaan plantar. Rentang normalnya adalah 25-450. Perhatikan overlap normal metatarsal pada gambaran lateral.

Gambar 9. Gambaran lateral CTEV menunjukkan talus dan calcaneus yang hampir parallel, dengan sudut talocalcaneal kurang dari 250.

Pada gambaran DP, sudut talocalcaneus kurang dari 15, dan dua tulang terlihat lebih tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis longitudinal yang melalui pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke arah dasar metatarsal pertama, karena garis depan terdeviasi secara medial (lihat gambar dibawah)

20

Gambar 10. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui aksis panjang talus melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran normalnya yaitu 15-40.

Gambar 11. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa talus dan kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut talocalcanues 15 atau kurang. Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus melintas secara lateral ke metatarsal pertama karena posisi varus dari kaki depan.

Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal pada gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki normal (lihat gambar di bawah)21

Gambar 12. Gambaran Dorsoplantar dari talipes equinovarus menunjukkan bahwa konvergensi dari basis metatarsal secara abnormal meningkat jika dibandingkan dengan konvergensi normal.

Pada gambaran lateral, CTEV tidak memiliki gambaran tumpang tindih yang normal. (lihat gambar di bawah).

Gambar 13. Gambaran lateral menunjukkan konfigurasi seperti tangga (ladderlike) dari metatarsal pada varus kaki depan pada CTEV.

Tabel 1. Tabel berikut memuat rangkuman dari ukuran dari kaki normal dan CTEV

22

Ukuran Sudut Tibiocalcaneal Sudut Talocalcaneal

Kaki normal 60-90 lateral 25-45 lateral, pada 15-40 pada

CTEV gambaran >90 ( equinus kaki belakang ) pada gambaran lateral gambaran < 25 (varus kaki belakang) pada gambaran lateral, pada < 15 (varus kaki belakang) pada gambaran DP

gambaran DP Konvergensi Metatarsal Sedikit lateral, pada sedikit gambaran Tidak ada (supinasi kaki depan) pada gambaran pada lateral, peningkatan (supinasi kaki depan) pada gambaran DP

gambaran DP

Pada CTEV yang tidak dikoreksi hingga tuntas atau pada CTEV rekuren, terdapat abnormalitas yang khas. Sudut kalkaneus normal pada gambaran DP (lihat gambar di bawah) tapi kesejajaran (paralelisasi) menetap pada gambaran lateral.

Gambar 14. Gambaran CTEV yang didapat setelah perbaikan menunjukkan perubahan sudut talokalkaneus normal pada gambaran dorsoplantar. Garis di sepanjang aksis panjang talus sekarang melintas secara medial ke metatarsal pertama; temuan ini mengindikasikan overkoreksi dari varus kaki depan.

23

Pendataran lengkungan talus juga menetap pada gambaran ini

Gambar 15. Gambaran lateral CTEV menunjukkan paralelisme dari talus dan kalkaneus. Perhatikan pendataran lengkungan talus pada gambaran lateral dari pergelangan kaki.

Kavum lengkungan plantar mungkin terlihat, terutama jika tidak dilakukan pemotongan plantar. Selain itu, reaksi periosteum, sclerosis atau fraktur lateral metatarsal dapat terjadi sebagai hasil dari tumpuan berat yang abnormal pada sisi kaki yang terkena dalam kasus koreksi yang tidak adekuat dari varus kaki depan (lihat gambar di bawah ini)

Gambar 16. Gambaran foto polos lateral dari wanita usia 12 tahun setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan menghasilkan menghasilkan resultan penekanan (penebalan kortikal) pada sebagian besar metatarsal lateral.

24

Gambar 17. Gambaran radiografi DP dari pasien wanita yang sama dengan gambar diatas setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan perubahan resultan stress terhadap metatarsal lateral.

Tarraf dan Carrol menemukan bahwa adduksi kaki depan residual dan supinasi, sejauh ini, merupakan deformitas yang paling sering terjadi dan menyebabkan dibutuhkannya tindakan operatif berulang. Sebagai tambahan atas alignment kaki belakang, deformitas ini harus dievaluasi secara aktif pada foto polos intraoperatif.

2.8.2 CT-Scan4 Beberapa artikel mengenai kegunaan CT scan pada elevasi di CTEV telah dipublikasikan. Kerugian dari CT scan termasuk risiko radiasi ionisasi, kurangnya osifikasi pada tulang tarsal, suseptibilitas dari artifak gambar dan gerakan, dan dibutuhkannya peralatan yang mahal dan aplikasi software untuk rekonstruksi multiplanar. Di sisi lain, deformitas 3 dimensi yang kompleks ini dapat dinilai dengan lebih baik dengan rekonstruksi 3 dimensi jika dibandingkan dengan radiografi 2 dimensi. Penggunaan CT dalam evaluasi artikulasi talus pada trauma dan koalisi tarsal telah digunakan secara luas.

25

Pada penelitian pendahuluan mengenai CT dengan rekonstruksi 3 dimensi, Johnston et al menunjukkan bahwa kerangka kawat luar yang dapat memantau tulang pada CTEV bias diterapkan dan aksis inersia dapat ditentukan di sekitar pusat massa dengan 3 bidang perpendikuler untuk setiap tulang yang terlibat. Kawat ini dapat dirotasi secara manual untuk mengurai deformitas dan kelainan susunan tulang yang tidak jelas karena overlapping pada foto polos. Hubungan antara tulang kaki belakang dan pergelangan kaki dapat dinilai dengan cara ini, karena gambaran dari kaki bagian bawah tidak saling berhimpit (overlapping). Begitu pula halnya dengan aksis vertical dari talus dan lubang kalkaneus dapat dibandingkan dengan garis acuan perpendicular terhadap dasar pada rekonstruksi koronal dari tumit. Gambaran ini hanya dapat diperoleh dengan CT scan. Analisis diatas menunjukkan bahwa pada kaki normal, baik talus maupun kalkaneus relative terotasi secara medial terhadap garis perpendicular pada lubang di bidang transversal, namun rotasi di kalkaneus sangat kecil. Perbedaan ini merupakan divergensi normal dari aksis panjang 2 tulang. Pada CTEV, talus terotasi secara lateral dan kalkaneus terotasi lebih medial daripada kaki normal; rotasi ini menyebabkan terjadinya konvergensi dari aksis panjang. Sebagai tambahan, peneliti mengamati pronasi ringan dari talus dan kalkaneus di bidang koronal pada CTEV, berlawanan dengan supinasi ringan pada kaki normal. Penemuan ini mengindikasikan bahwa koreksi operasi harus meliputi supinasi dan rotasi medial dari talus pada lubangnya dan supinasi dan lateral rotasi dari kalkaneus.

2.8.3 MRI4 Saat ini MRI tidak dilakukan untuk pemeriksaan radiologi CTEV, dan terbatasnya pengalaman penggunaan MRI telah dipublikasikan dalam literature. Penggunaan MRI terbatas karena berbagai kerugian, diantaranya:dibutuhkan alat khusus dan sedasi pasien, besarnya pengeluaran untuk software yang digunakan, hilangnya sinyal yang disebabkan oleh efek feromagnetik dari alat fiksasi, dan waktu tambahan yang dibutuhkan untuk transfer data dan postprocessing. Di sisi lain, keuntungan dari MRI jika dibandingkan dengan foto polos dan CT adalah kapabilitas imaging multiplanar dan penggambaran yang sangat baik untuk nucleus osifikasi, kartilago anlage (primordium) serta struktur jaringan lunak disekitarnya.26

Hasil dari penelitian mandiri terhadap MRI dan penelitian pendahuluan mengenai resonansi magnetic rekonstruksi multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan gambaran T2-weighted spin-echo dapat menggambarkan secara jelas anlage (primordium) kartilago dan permukaan articular secara berurutan. Ketika akusisi gradient-echo 3 dimensi digunakan untuk membentuk rekonstruksi multiplanar, pusat dari massa dan axis utama dari inersia tiap tulang atau struktur kartilago dapat ditentukan. Axis ini dapat dibandingkan satu sama lain atau dapat dirumuskan standar referensi mengenai pengukuran objektif dari deformitas ini yang dapat digunakan secara menyeluruh. Deformitas talus, yang oleh banyak ilmuwan dipercaya sebagai kelainan primer pada CTEV, tidak dapat ditentukan dengan tepat jika dilakukan dengan modalitas lain. Bagaimanapun juga, dengan metode yang dideskripsikan diatas, MRI dengan rekonstruksi multiplanar dapat menggambarkan deformitas intraoseus dari talus yang didefinisikan dengan elevasi sudut bodyneck talus. Hubungan talonavicular dapat didefinisikan dengan baik, yang tidak terlihat pada radiograf pada anak kecil karena kurangnya osifikasi pada navicular. Pada sebagian besar pasien, terjadi dislokasi navicular secara medial.

2.8.4 Ultrasonografi (USG)4 Telah dilakukan beberapa penelitian mengenai temuan USG pada kaki normal ataupun CTEV, meskipun kegunaan klinis dari modalitas ini tidak umum digunakan. Kekurangan terbesar dari USG adalah ketidakmampuan gelombang suara untuk menembus seluruh tulang, terutama jika terdapat bekas luka post operasi. Keuntungan ultrasonografi termasuk tidak ada / kurangnya radiasi pengion, tidak membutuhkan obat sedative, kemampuannya untuk menggambarkan bagian tulang yang tidak terosifikasi, dan kapasitasnya dalam hal imaging dynamics.

27

Penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa gambaran reproducible dan penilaian objektif dari beberapa hubungan antartulang (interosseous) pada kaki normal dan pada CTEV dapat dilakukan dengan USG. Untuk selanjutnya, USG mungkin dapat digunakan dalam operasi tertuntun dan terapi konservatif untuk CTEV dalam menilai hasilnya. Transduser linear 7.5 MHz dan tempat meletakkan kaki digunakan untuk menghasilkan gambaran yang berguna dan reproducible. Gambaran posterior-sagital didapatkan dengan cara transduser disejajarkan dengan pertengahan bidang sagittal dan ditempatkan pada bagian posterior atas tumit. Gambaran anteromedial didapatkan dari posisi pertemuan pergelangan kaki dan telapak kaki, dengan kaki dalam keadaan plantar flexi. Transduser disejajarkan dengan tibia distal, talus, dan navicular. Gambaran medial transversal yaitu dalam posisi transversal di kaki ke arah medial. Gambaran transversal lateral kaki juga dapat berguna. Selain itu, gambaran-gambaran ini dapat didapatkan dengan menggerakkan transduser secara dinamis. Tendon Achilles dapat diukur dengan menggunakan gambaran posterior-sagital. Umumnya tendon Achilles ini memendek pada CTEV dan deformitas spastik. Pada gambaran posterior sagittal ini, tibia distal, talus, dan kalkaneus sejajar sepenuhnya. Jarak antara tibia distal yang terosifikasi dan calcaneus superior yang terosifikasi dapat diukur. Dalam keadaan plantar fleksi, pada kaki normal jarak ini akan berkurang, tapi tidak pada CTEV. Gambaran ini memungkinkan evaluasi dari hubungan talonavicular pada bidang DP, yang seringnya tetap abnormal bahkan setelah pemotongan subtalar komplit. Pada gambaran anterior-medial, malleolus medial, talus, navicular dan cuneiformis medial dapat dilihat pada gambar berikut:

28

Gambar 18. CTEV. Hasil USG dari aspek medial kaki normal, menggambarkan hubungan antara kartilago malleolus medial (M), talus terosifikasi (T), dan navicular yang tidak terosifikasi (N). metatarsal pertama juga telah terosifikasi.

Hubungan talonavicular yang penting dan sukar ditangkap dapat dihitung dengan mengukur jarak atau sudut. Jarak antara epifisis malleolus medial dan kartilago navicular dapat diukur. Dengan adanya displacement medial dari navicular pada CTEV, ukurannya akan menjadi lebih pendek dari pada kaki normal. Hal ini terlihat pada gambar dibawah ini:

Gambar 19. Jarak antara malleolus medial (M) dan navicular (N) dapat diThe distance between the medial malleolus (M) and navicular (N dapat diukur pada dengan menggerakkan transduser secara dinamis. Disini ditunjukkan posisi normal dari kaki normal.

29

Gambar 20. Dengan abduksi dari kaki normal, jarak antara malleolus medial dan navicular akan bertambah.

Gambar 21. USG medial menunjukkan CTEV pada posisi normal

30

Gambar 22. Gambaran CTEV pada posisi abduksi menunjukkan sedikit penambahan jarak antara malleolus medial dan navicular, jika dibandingkan dengan jarak pada kaki normal. Keadaan pasien ini dapat membaik dengan dilakukan pemotongan jaringan lunak medial.

Hamel dan Becker memperkenalkan sebuah sudut untuk menghitung hubungan talonavicular. Dengan subluksasi medial dari navicular, besar sudut ini akan lebih positif bukannya negatif, seperti pada kaki normal. Pengukuran ini dapat digunakan pada saat pre-operasi untuk memperkirakan pelepasan medial yang dibutuhkan untuk menentukan keberhasian manipulasi konservatif dan penggunaan kawat dan atau gips. Gambaran lateral transversal dapat digunakan untuk menentukan hubungan calcaneocuboid (kolum lateral) yang penting. Pemeriksaan lebih lanjut dapat menunjukkan penghitungan dari hubungan ini yang dapat berguna dalam menuntun tindakan operasi dari sendi ini. Gambaran dinamis / dynamic imaging yang bisa dilakukan dengan USG dapat melengkapi pemeriksaan fisik untuk menilai rigiditas dari kaki. Sehingga, USG ini dapat membantu memilah pasien yang harus dilakukan operasi dan tidak bisa dengan terapi konservatif saja. Kesimpulannya, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan kepentingan, bidang, dan jumlah jaringan lunak yang harus dipotong atau dilepaskan dan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi konservatif.31

2.8.5 Angiografi4 Angiogram dapat menunjukkan abnormalitas ukuran dan distribusi pembuluh darah kecil pada CTEV, tapi temuan ini masih terbatas dalam kegunaannya secara klinis.

2.9 Diagnosis18 Menegakkan Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dini perlu dilakukan skrining motivasi semua tenaga kesehatan: [1] untuk melakukan skrining terhadap semua bayi baru lahir dan balita terhadap adanya kelainan pada kaki [2] dan kelainan lainnya [3]. Bayi-bayi dengan kelainan dapat dirujuk untuk dirawat di klinik kaki pengkor.

Memastikan kasus yang ditemukan pada tahap skrining tersebut, kemudian dipastikan diagnosanya oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman mengenai kelainan muskuloskeletal. Ciri-ciri penting kaki pengkor adalah cavus, varus, adductus dan equinus [4].Dalam evaluasi ini dapat disingkirkan kelainan lain seperti metatarsus adductus dan sindroma lain yang mendasarinya. Kaki pengkor diklasifikasikan menjadi beberapa kategori untuk menentukan prognosis dan merencanakan terapi.18 Foto Polos Sinar X terutama digunakan untuk menilai kemajuan setelah terapi. Film anteroposterior diambil dengan kaki plantarfleksi 300 dan tabung sinar X bersudut 30 derajat terhadap garis tegak lurus. Ditarik garis melalui poros panjang talus yang sejajar perbatasan medial dan poros panjang kalkaneus yang sejajar perbatasan lateralnya; garis-garis itu biasanya menyilang dengan sudut sebesar 20-400. Tetapi pada kaki gada, kedua garis itu mungkin hampir sejajar.

32

Film lateral diambil dengan kaki dalam keadaan dipaksa dorsifleksi. Garis yang ditarik melalui poros longitudinal tengah talus dan perbatasan bawah dari kalkaneus harus bertemu dengan sudut sekitar 400. Sudut yang kurang dari 200 menunjukkan bahwa kalkaneus tidak dapat ditekuk ke atas ke dalam dorsifleksi sempurna; kaki mungkin tampak dorsifleksi tetapi sebenarnya mungkin patah pada tingkat tarsal pertengahan, sehingga menghasilkan apa yang disebut deformitas kaki kursi goyang. 10

2.10 Diagnosis Banding5 Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Beberapa diantaranya adalah: 1. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital 2. Dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah: Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial Pemeriksaan radiografi. 3. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot, antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit Guillain-Barr. Pemeriksaan: Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas Muscle testing Radiogram seluruh kolum vertebra Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik33

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+) Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV, antara lain: 1. Arthroghyposis multipleks kongenital Anomali ini sering disertai CTEV, oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan: sendi panggul, lutut, siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa LGS sendi-sendi perifer kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis.2. Konstriksi pita annular kongenital (Streeters dysplasia)

Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya. 3. Diasthrophic dwarfism Bentuk tubuh kecil, masa kistik lunak pada daun telinga, palatum terbelah, pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil, kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut, panggul, siku, bahu dan interfalangeal. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral.4. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome)

Wajah anak sangat khas. Dahi penuh, mata cekung kedalam, wajah bagian tengah datar, mulut kecil dengan bibir maju seperti bersiul. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki.

34

5. Larsens syndrome Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut, sendi panggul dan siku), wajah datar, tulang hidung terdorong kedalam, dahi menonjol, jarak antar mata lebar, metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok. 6. Mbius syndrome Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal, absensi pektoralis mayor, microdactylia dan kegagalan pembentukan semua falang.

Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain, atau bayi terlihat tidak normal, perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. Umumnya, mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan. 2.11 Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah: 5 1. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2. Mempertahankan reduksi 3. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 1. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot dorsofleksor dan plantarfleksor 5. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period, sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang tepat.535

a. Terapi non-operatif1. Koreksi Gips Ponseti18

Persiapan

Termasuk didalamnya adalah upaya menenangkan anak dengan memberikan botol susu [1] atau dengan menyusuinya. Jika memungkinkan didampingi oleh asisten terlatih. Kadangkadang dibutuhkan bantuan dari orang tua penderita. Persiapan sangatlah penting [2]. Asisten (titik biru) memegang kaki, sementara manipulator (titik merah) melakukan koreksi. Manipulasi dan Pengegipan

Mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir. Buat penderita dan keluarga nyaman. Biarkan anak minum selama manipulasi dan proses pengegipan. Menentukan letak kaput talus dengan tepat

Tahap ini sangat penting [3]. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B. Kemudian [4], geser ibu jari dan jari telunjuk tangan A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

36

Gambar 23. Persiapan Pemasangan Gips Ponseti dan Manipulasi

Manipulasi

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor, kecuali equinus ankle, terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukan letak caput talus, yang menjadi titik tumpu koreksi. Mengoreksi (memperbaiki) cavus

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan37

mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan 3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -- yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif. Langkah-langkah Pemasangan Gips

Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass. Manipulasi Awal. Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4]. Memasang padding. Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama pemasangan gips. Pemasangan Gips. Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips dilingkarkan di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

38

Gambar 24. Pemasangan Gips

Molding gips. Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi tekan-lepas-tekan berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1]. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan membentuk gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips keras. Lanjutankan gips sampai paha. Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit [2]. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips. Potong gips. Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari [4] dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu39

kemudian dilan jutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama [5]. Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi.

Gambar 25. Molding Gips

Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

2. Bracing18

Pada akhir pengegipan, kaki dalam posisi sangat abduksi -- sekitar 60-70 derajat (tight-foot axis). Setelah tenotomi, gips terakhir dipakai selama 3 minggu. Protokol Ponseti selanjutnya adalah memakai brace (bracing) untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung40

terbuka (straight-last open-toe shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70 derajat ini diperlukan untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah kekambuhan (relaps). Jaringan lunak pada sisi medial akan tetap teregang hanya jika dilakukan bracing setelah pengegipan. Dengan brace, lutut tetap bebas, sehingga anak dapat menendangkan kaki kedepan sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace, ditambah dengan bar yang sedikit melengkung, akan membuat kaki dorsofleksi. Hal ini membantu mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo Achilles. Ankle-foot orthose (AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki lurus dengan dorsofleksi netral.

Aturan pemakaian brace

Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai. Alat ini terdiri dari sepatu open-toe high-top straight-last shoes yang terpasang pada sebuah batang logam [1]. Pada kasus unilateral, brace dipasang pada 60-70 derajat eksternal rotasi pada sisi sakit dan 30-40 derajat eksternal rotasi pada sisi yang sehat [2] . Pada kasus bilateral, brace diatur 70 derajat eksternal rotasi pada kedua sisi. Bar harus cukup panjang sehingga jarak antar tumit sepatu selebar bahu [2]. Kesalahan yang sering terjadi adalah bar yang terlalu pendek yang membuat anak merasa tidak nyaman. Bar harus dilengkungkan 5-10 derajat kearah bawah (menjauhi badan) agar kaki tetap dorsofleksi. Brace harus dipakai sepanjang hari selama 3 bulan pertama semenjak gips terakhir dilepas. Setelah itu anak harus memakai brace ini selama 12 jam pada malam hari dan 2-4 jam pada siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari sampai anak berusia 3-4 tahun.

Gambar 26. Brace

Jenis-jenis brace

Modifikasi terhadap Ponseti brace yang orisinil memberi banyak keuntungan. Untuk mencegah kaki merosot keluar dari sepatu maka suatu pad ditempatkan dibagian belakang sepatu [1].41

Berbagai desain yang baru mebuat bracing lebih aman, lebih mudah dikenakan pada bayi dan memungkinkan bayi bergerak. Kemudahan-kemudahan ini akan meningkatkan ketaatan. Berbagai pilihan brace diperlihatkan pada [1-7]. H.M. Steenbeek bekerja untuk Christoffel Blinden Mission, di Katalemwa Chesire Home di Kampala, Uganda telah mengembangkan bracing yang dapat dibuat dari bahan yang sederhana dan mudah didapatkan [2]. Brace tersebut efektif mempertahankan koreksi, mudah dipakai, mudah dibuat, tidak mahal, dan cocok dipakai untuk pemakaian luas. John Mitchell telah mendesain sebuah brace dibawah pengawasan Dr. Ponseti. Brace terdiri dari sepatu terbuat dari kulit lembut dan sol plastik yang dibentuk sesuai bentuk kaki anak, membuat sepatu ini sangat nyaman dan mudah dipakai [3]. Dr. Matthew Dobbs dari Washington University School of Medicine di St Louis, AS membuat dynamic brace yang memungkinkan kaki anak bergerak sambil tetap mempertahankan rotasi kaki yang diperlukan [4]. Diperlukan AFO pada alat ini untuk mencegah plantar fleksi ankle. M.J. Markel telah mengembangkan bracing yang memungkinkan orang tua penderita memasang sepatu pada anak terlebih dahulu dan kemudian baru dikaitkan pada alat bar nya [5]. Dr. Jeffrey Kessler dari Kaiser Hospital, Los Angeles, AS telah membuat brace yang fleksibel dan tidak mahal. Bar dibuat dari polypropylene setebal 1/8 inchi [6]. Brace ini sangat disukai bayi sehingga meningkatkan ketaatan pemakaiannya. Dr. Romanus mengembangkan brace ini di Swedia [7]. Sepatunya terbuat dari plastik yang mudah dibentuk sesuai kaki anak. Bagian dalam sepatu dilapisi kulit yang lembut sehingga membuatnya sangat nyaman. Sepatu ini di tempelkan pada batang dengan sekrup.

42

Gambar 27. Jenis-jenis Brace

b. Terapi operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur. 1. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Koreksi dilakukan pada:43

otot dan tendon Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus

Fleksor digitorum brevis Tenotomi 18 Indikasi tenotomi Tenotomi dilakukan untuk mengoreksi equinus setelah cavus, adduksi, dan varus sudah terkoreksi baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat. Pastikan abduksi sudah adekuat sebelum melakukan tenotomi. Tahap Persiapan Mempersiapkan keluarga. Jelaskan kepada keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan, jelaskan bahwa tenotomi merupakan operasi minor, dengan anestesi lokal, dan dilakukan di klinik rawat jalan. Peralatan. Siapkan semua alat yang dibutuhkan, pilih pisau tenotomy no 11 atau 15, atau pisau kecil lainnya seperti pisau untuk operasi mata. Skin preparation. Desinfeksi kulit mulai dari pertengahan betis sampai pertengahan kaki dengan asisten memegang ujung jari dengan satu tangan dan paha dengan tangan lainnya [1]. Anestesi. Sejumlah kecil obat anestesi disuntikkan disekitar tendo Achilles [2]. Hatihati terlalu banyak obat anestesi membuat tendo sulit diraba dan tindakan menjadi lebih sulit. Persiapan untuk tenotomi Dengan asisten mempertahankan ankle dalam posisi dorsoflesi maksimal, tentukan letak tenotomi, kurang lebih 1,5 cm diatas calcaneus. Suntikkan sedikit anestesi44

lokal disebelah medial tendo, pada tempat akan dilakukan tenotomi. Ingatlah anatomi, neurovaskular bundle berada di anteromedial tendo Achilles. Tendo ini berada didalam tendon sheath. Tenotomi Tusukkan ujung pisau dari sisi medial, sedikit disebelah anterior tendo [3]. Sisi datar pisau dijaga tetap sejajar dengan tendo. Tempat tusukan ini menimbulkan sayatan kecil. Tendon sheath tidak diiris dan dibiarkan utuh. Pisau kemudian diputar, sehingga bagian tajam pisau mengarah ke tendo. Pisau kemudian digerakkan sedikit ke posterior. Dirasakan sebagai pop saat pisau memotong tendo. Tendo belum dianggap terpotong seluruhnya, sampai sensasi pop sudah dirasakan. Setelah tenotomi, dorsofleksi ankle akan bertambah 15-20 derajat [4]. Gips paskatenotomi Setelah equinus terkoreksi dengan tenotomi, pasang gips ke 5 [5] dengan kaki abduksi 60-70 derajat dan dorsofleksi 15 derajat. Kaki tampak overkoreksi. Gips dipertahankan selama 3 minggu setelah koreksi komplet. Gips dapat diganti jika rusak atau kotor sebelum 3 minggu. Pasien dapat pulang, analgesik jarang diperlukan.

45

Gambar 28. Tenotomi

Kapsul dan ligamen Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar:

Lig. calcaneofibular Lig. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal46

2. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa: 1. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Osteotomi cuboid 4. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya: 1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. 2. Osteotomi femur

2.12 Prognosis Rata-rata 50% CTEV pada neonatus dapat diperbaiki secara non-operatif. Ponseti melaporkan 89% tingkat kesuksesan dengan menggunakan tekhniknya (termasuk tenotomi Achilles). Sebuah penelitian menganalisis proses perbaikan pada pasien dengan CTEV idiopatik setelah dilakukan tekhnik Ponseti. Data melaporkan bahwa gips yang baik akan menghasilkan pengurangan cavus dan lipatan medial dengan perbaikan bertahap dari rotasi kaki tengah, adduksi, dan varus tumit. Menarikanya, terjadi perbaikan pada equinus tumit bersamaan dengan variable kaki tengah dan dengan gips yang paling akhir.3 Kebanyakan penelitian melaporkan 75-90% kepuasan dari tatalaksana operatif (tampilan dan fungsi kaki). Kemampuan pergerakan sendi-sendi kaki dan pergelangan kaki berhubungan dengan derajat kepuasan pasien.3

47

Kepuasan pasien didaptkan pada 81% kasus, dan rentang pergerakan dari pergelangan kaki merupakan factor utama dalam menentukan hasil fungsional, yang dipengaruhi oleh tingkat pendataran lengkung talus. Pada empat puluh empat persen pasien tidak terjadi dorsofleksi yang melebihi keadaan normal, dan 38% pasien membutuhkan operasi lanjutan (hampir dua pertiga diantaranya adalah operasi tulang). 3 Tingkat rekurensi dari deformitas ini dilaporkan sekitar 25%, dengan rentang 10-50%. Menelaus melaporkan tingkat rekurensi 38%.3 Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki; walau demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.10

48

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. CTEV diklasifikasikan atas : 1. Postural atau posisional dan 2. Terfiksir atau rigid. Postural atau posisional bukan merupakan CTEV yang sesungguhnya. CTEV rigid bisa fleksible (misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah, meskipun ini tidak sepenuhnya benar berdasarkan penelitian Ponseti). Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat bilateral Diagnosa CTEV dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Untuk pemeriksaan radiologis, metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Modalitas pemeriksaan tambahan lainnya yaitu CT-Scan, USG dan MRI. Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki; walau demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh.

49

DAFTAR PUSTAKA

1. Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 12th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1980. 2. Crenshaw AH. Campbells Operative Orthopaedics. 7th ed. Missouri: Mosby Co, 1987. 3. Clubfoot.

Taken

from

http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview

on

January 1, 2012.4. Clubfoot

Imaging.

Taken

from

http://emedicine.medscape.com/article/407294-

overview#showall on January 1, 2012. 5. Orto-CTEV. Taken from www.staff.undip.ac.id/FK/tantiajoe/files/2010/07/orto-ctev.doc6. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed 2. Makassar: Bintang

Lamumpatue, 2003.7. Campbell Suzanna K. Physical Therapy in Children. Philadelphia: W.B. Saunders

Company, 1995.8. Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia: J.B.

Lippincott company; 1986.9. Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol II, Ed. Bahasa

Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985.10. Apley Graham A. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Ed 7. Jakarta: Penerbit

Widya Medika, 1995.11. Ribes Ramon. Learning Diagnostic Imaging. Heidelberg: Springer, 2008. 12. Misra, Rakesh R. Radiology for Surgeons. London: Greenwich Medical Media, 2002. 13. Chen, Michael Y M. Basic Radiology. New York: McGraw-Hill, 2004.

50

14. Mettler, Fred A. Essentials of Radiology. 2nd ed. Pennsylvania: Elsevier, 2005. 15. Lisle, David A. Imaging for Students. London: Arnold, 2001. 16. Thompson, Jon C. Netters Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Philadelphia: Elsevier,

2002.17. Moeller, Torsten B. Pocket Atlas Of Radiographic Anatomy. 2nd ed. New York: Thieme,

2000.18. Stahell, Lynn. Kaki Pengkor: Penanganan Dengan Metode Ponseti. Ed 3. Global Help

Organization, 2008.

51