1

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of

Community-Acquired Pneumonia in Adults

PENDAHULUAN

Pneumoia komunitas adalah infeksi pada parenkim paru yang didapatkan

diluar rumah sakit. Peningkatan perawatan pasien dengan pneumonia komunitas

masih menjadi fokus pembahasan. Pneumonia komunitas terutama yang terjadi

bersama dengan influenza termasuk penyebab kematian ketujuh di US. 915.900

episode pneumlnia komunitas terjadi pada usia dewasa sampai 65 tahun setiap

tahunnya. Masih tingginya angka kematian yang disebabkan pneumonia

komunitas walaupun sudah ada peingkatan penemuan antimikroba untuk

penyakit ini.

Dalam rangka meningkatkan perawatan pasien dengan pneumonia

komunitas (CAP= community-acquired Pneumonia) ini, telah dibuat beberapa

petunjuk (guidelines) manejemen pneumonia komunitas. Dua petunjuk yang

banyak digunakan adalah Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the

American ThoracicSociety (ATS). Petunjuk ini terutama diperuntukan untuk

dokter yang bekerja di emergensi, dokter rumah sakit, dan dokter umum.

Petunjuk ini tidak diperuntukan pada pasien-pasien:

1. pneumonia komunitas dengan immunocompromise (penerima donor

organ, sum-sum tulang belakang dan stem sel).

2. menjalani kemoterapi atau pengobatan kortikosteroid dosis tinggi dalam

jangka waktu lama (130 hari).

3. penurunan daya tahan tubuh (kongenital atau didapat), termasuk HIV.

4. pneumonia komunitas pada anak kecil.

KEPUTUSAN TEMPAT PERAWATAN

Keputusan manajemen pertama setelah diagnosis adalah untuk

menentukan tempat perawatan pasien: rawat jalan, rawat inap, atau masuk ICU.

Keputusan ini penting untuk menentukan biaya dan untuk mencegah perawatan

2

yang tidak perlu. Rawat inap bisa meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli

dan superinfeksi dengan pathogen yang lebih berbahaya dan resisten

(nosokomial infeksi)

Keputusan tempat perwatan dilakukan berdasarkan tingkat keparahan

penyakit, seperti dengan menggunakan kriteria CURB-65 :

1. kesadaran (berdasarkan tes orientasi)

2. uremia (BUN level 17)mmol/L (20 mg/dL)

3. respiasi rate(30 x/menit, atau lebih rendah)

4. tekanan darah( sistolic:90 mm Hg atau diastolic:60 mmHg

5. usia 65 tahun.

CURB- 65 score of 01 = rawat jalan.,

CURB- 65 score 2 = rawat inap

CURB- 65 score 3 = ICU

Selain kriteria objektif diatas , dokter juga harus memasukan faktor

subjektif,termasuk diantaranya adalah kemampuan untuk memakan obat-obatan

secara oral dan ketersediaan sumber pendukung rawat jalan.

Keputusan masuk ICU

Pasien dimasukan ke ICU dengan alasan

1. CURB-65 score 3

2. Syok sepsis yang membutuhkan vasopressor

3. Gagal nafas akut yang membutuhkan intubasi dan ventilasi

mekanis

4. 3 kriteria gejala berat pneumonia komunitas

3

Tabel 1. Criteria for severe community-acquired pneumonia.

Minor criteria 1. Respiratory rateb _30 breaths/min 2. PaO2/FiO2 ratiob _250 3. Multilobar infiltrates 4. Confusion/disorientation 5. Uremia (BUN level, _20 mg/dL) 6. Leukopeniac (WBC count, !4000 cells/mm3) 7. Thrombocytopenia (platelet count, !100,000 cells/mm3) 8. Hypothermia (core temperature, !36_C) 9. Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation

Major criteria 1. Invasive mechanical ventilation 2. Septic shock with the need for vasopressors

DIAGNOSIS

Anamnesa:

Batuk

Demam

Produksi sputum

Sakit dada pleuritik

Pemeriksaan fisik: rales dan bunyi pernafasan bronkial

Pemeriksaan penunjang:

A chest radiographis, untuk diagnosis dan membedakan dengan penyakit

lain yang mempunya manifestasi klinis yang sama.

Blood cultures

Respiratory tract specimen Gram stain and culture.

Other cultures. Pasien dengan efesi pleura 15 cm pada posisi lateral

harus melakukan torakosintesis. Cairannya akan dilakukan pewarnaan

gram dan kultur

Acute-phase serologic testing. Standar diagnosis untuk pneumonia

dengan pathogen atipikal :Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, and Legionella

PCR.

4

TERAPI ANTIBIOTIK

Tujuan utama pengobatan pneumonia adalah mengeradikasi organism

penyebab. Antimikroba adalah terapi utama. Sampai metode diagnosis yang

lebih akurat dan cepat ada, terapi pertama pasien adalah empiris.

Tabel 2. Most common etiologies of community-acquired

Patient type Etiology

Outpatient Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory virusesa

Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Aspiration Respiratory virusesa

Inpatient (ICU) S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenzae

5

Tabel 3. Recommended empirical antibiotics for community acquired pneumonia.

Outpatient treatment

1. Previously healthy and no use of antimicrobials within theprevious 3 months

i. A macrolide (strong recommendation; level I evidence)

ii. Doxycyline (weak recommendation; level III evidence)

2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver or renal disease;

diabetes mellitus; alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing

conditions or use of immunosuppressing drugs; or use of antimicrobials within

the previous 3 months (in which case an alternative from a different class should

be selected)

i. A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin

[750 mg]) (strong recommendation; level I evidence)

ii. A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence)

3. In regions with a high rate (125%) of infection with high-level (MIC _16 mg/mL)

macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae, consider use of alternative

agents listed above in (2) for patients without comorbidities (moderate

recommendation;level III evidence)

Inpatients, non-ICU treatment

i. A respiratory fluoroquinolone (strong recommendation; level I evidence)

ii. A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence)

Inpatients, ICU treatment

A b-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) plus either

azithromycin (level II evidence) or a respiratory fluoroquinolone (level I evidence)

(strong recommendation) (for penicillin-allergic patients, a respiratory

fluoroquinolone and aztreonam are recommended)

Special concerns

If Pseudomonas is a consideration :

An antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam (piperacillintazobactam,

cefepime, imipenem, or meropenem) plus either ciprofloxacin or levofloxacin

(750 mg)

or The above b-lactam plus an aminoglycoside and azithromycin

or The above b-lactam plus an aminoglycoside and an antipneumococcal

fluoroquinolone (for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for above b-

lactam) (moderate recommendation; level III evidence)

If CA-MRSA is a consideration, add vancomycin or linezolid (moderate

recommendation; level III evidence)

6

NOTE. CA-MRSA, community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ICU, intensive care unit.

Suspek pathogen berdasarkan pertimbangan epidemiologis.

Dokter harus peduli terhadap kondisi epidemiologis dan atau faktor resiko

yang mempengaruhi pemilihan antibiotic.

Pathogen-Directed Terapi

Ketika etiologi pneumonia komunitas sudah diidentifikasi berdasarkan

metode mikrobiologi yang dapat dipercaya, terapi antimikroba harus langsung

diobati etiologinya. Prosedur diagnosis untuk identifikasi etiologi spesifik dalam

24-72 jam masih dapat digukana sebagai petunjuk untuk melanjutkan terapi.

Table 4. Recommended antimicrobial therapy for specific pathogens.

Organism Preferred antimicrobial(s)

Alternative antimicrobial(s)

Streptococcus pneumoniae Penicillin nonresistant; MIC !2 mg/mL Penicillin resistant; MIC _2 mg/mL

Penicillin G, amoxicillin Agents chosen on the basis of susceptibility, including cefotaxime, ceftriaxone, fluoroquinolone

Macrolide, cephalosporins (oral [cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime, cefdinir, cefditoren] or parenteral [cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime]), clindamycin, doxycyline, respiratory fluoroquinolonea Vancomycin, linezolid, high-dose amoxicillin (3 g/day with penicillin MIC _4 mg/mL)

Haemophilus influenzae

Nonb-lactamase producing Amoxicillin Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycinb b-Lactamase producing

Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycinb

7

Second- or third-generation cephalosporin, amoxicillin-clavulanate

Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae

Macrolide, a tetracycline

Fluoroquinolone

Legionella species

Fluoroquinolone, azithromycin

Doxycyline

Chlamydophila psittaci A tetracycline Macrolide

Coxiella burnetii A tetracycline Macrolide

Francisella tularensis Doxycycline Gentamicin, streptomycin

Yersinisa pestis Streptomycin, gentamicin

Doxycyline, fluoroquinolone

Bacillus anthracis (inhalation)

Ciprofloxacin, levofloxacin, doxycycline (usually with second agent)

Other fluoroquinolones; b-lactam, if susceptible; rifampin; clindamycin; chloramphenicol

Enterobacteriaceae

Third-generation cephalosporin, carbapenemc (drug of choice if extended-spectrum b-lactamase producer)

b-Lactam/b-lactamase inhibitor,d fluoroquinolone

Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal b-lactame plus (ciprofloxacin or levofloxacinf or aminoglycoside)

Aminoglycoside plus (ciprofloxacin or levofloxacinf)

Burkholderia pseudomallei

Carbapenem, ceftazadime

Fluoroquinolone, TMP-SMX

Acinetobacter species Carbapenem Cephalosporin-aminoglycoside, ampicillinsulbactam, colistin

8

penicilling

Staphylococcus aureus Methicillin susceptible Methicillin resistant

Antistaphylococcal Vancomycin or linezolid

Cefazolin, clindamycin TMP-SMX

Bordetella pertussis

Macrolide TMP-SMX

Anaerobe (aspiration) b-Lactam/b-lactamase inhibitor,d clindamycin

Carbapenem

Influenza virus

Oseltamivir or zanamivir

Mycobacterium tuberculosis Isoniazid plus rifampin plus ethambutol plus pyrazinamide

Refer to [243] for specific recommendations

Coccidioides species For uncomplicated infection in a normal host, no therapy generally recommended; for therapy, itraconazole, fluconazole

Amphotericin B

Histoplasmosis Itraconazole Amphotericin B

Blastomycosis

Itraconazole Amphotericin B

NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole. a. Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (not a first-line choice for penicillin susceptible strains); ciprofloxacin is appropriate for Legionella and most gram-negative bacilli (including H. influenza). b .Azithromycin is more active in vitro than clarithromycin for H. influenza. c. Imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem. d .Piperacillin-tazobactam for gram-negative bacilli, ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam or amoxicillin-clavulanate. e .Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem. f .750 mg daily. g .Nafcillin, oxacillin flucloxacillin.

9

Pandemic influenza.

Pasien yang sakit dengan influenza yang sebelumnya diketahui

terekspose dengan H5N1 harus di tes untuk infeksi H5N1. Pada pasien dengan

suspek infeksi H5N1, harus mendapatkan pencegahan infeksi H5N1 dan

mengontrol infeksi secara teratur dan rutin sampai diagnosis infeksi H5N1

disingkirkan. Pasien dengan suspek infeksi H5N1 harus diobati dengan

oseltamivir untuk 5 hari dengan dosis standar 75 mg 2 kali sehari. dan

antibacterial untuk S. pneumoniae dan S. aureus (cefotaxime,ceftriaxone, and

respiratory fluoroquinolones),penyebab utama pneumonia bakteri sekunder pada

pasien dengan influenza. Pasien juga harus ditempatkan diruang isolasi.

Manifestasi klinis awal dari infeksi H5N1: demam persisten, batuk, sulit

bernafas yang berkelanjutan lebih dari 3-5 hari, juka limfopenia ketika masuk

rumah sakit.

Waktu Untuk Memberikan Terapi Pertama

Untuk semua pasien yang masuk melalui emergensi, antibiotik pertama

harus diberikan ketika pasien masih di emergensi, dalam 2-4 jam. Pengobatan

harus diberikan secepat mungkin.

Pemberian terapi yang terlambat banyak memberikan konsekuensi yang buruk

dalam banyak infeksi.

Pergantian terapi dari Intravena ke Oral

Pasien harus diganti menjadi terapi oral dari terapi melalui infuse ketika

hemodnamiknya stabil (72 jam tanpa demam) dan menunjukan perbaikan secara

klinis, bisa memakan obat-obatan dan mempunyai fungsi saluran gastrointestinal

yang normal. Pasien harus dipulangkan secepat mungkin apabila secara klinis

sudah stabil, tidak ada masalah medis yang aktif dan mempunyai lingkungan

yang aman untuk melanjutkan pengobatan. Studi populasi menunjukan

pergantian terapi intravena menjadi terapi oral setelah 2 hari atau mungkin 10

hari penuh antibiotic intravena. . Secara umum, ketika kita mengganti terapi

antibiotic intravena menjadi oral dengan menggunakan kelas obat yang sama.

10

Tanda-Tanda klinis stabil, antara lain:

1. Temperatur 370C

2. Heart rate: 100 beats/min

3. Respiratory rate: 24 breaths/min

4. Systolic blood pressure: 90 mmHg

5. Arterial oxygen saturation 90% or pO2, 60 mmHg pada udara

ruangan

6. Kemampuan untuk mempertahankan intake oral

7. Normal mental status

Durasi Terapi Antibiotik

Pasien dengan pneumonia komunitas harus diobati minimal 5 hari, harus

tidak demam selama 48-72 jam, dan tidak boleh ada lebih dari 1 gejala klinis

pneumonia komunitas yang tidak stabil, sebelum menghentikan terapi. Terapi

yang lebih lama tidak aktif dalam melawan pathogen penyebab atau komplikasi

infeksi ekstrapulmonal seperti meningitis atau endokarditis. Kebanyakan pasien

menjadi stabil secara klinis dalam waktu 3-7 hari, jadi terapi yang lebih lama

tidak dibutuhkan.

PERTIMBANGAN TERAPI TAMBAHAN

1. Pasien dengan pneumonia komunitas yang mempunyai syok sepsis yang

menetap, disamping pemberian resusitasi cairan , juga dipertimbangkan

untuk pemberian drotrecogin alfa activated dalam 24 jam setelah masuk

rumah sakit.

2. Hypotensi, pasien dengan resusitasi cairan pada pneumonia komunitas

berat harus dilakukan skrining insuffisiensi adrenal.

3. Low-tidal-volume ventilation (6 cm3/kg dari berat badan ideal) harus

digunakan untuk pasien yang akan mendapatkan ventilasi yang

mempunyai pneumonia bilateral atau ARDS (Acute Respiratory Distress

Syndrome).

11

4. Aspek-aspek lain yang berhubungan dengan penatalaksanaan sepsis

berat dan syok sepsis pada pasien dengan pneumonia komunitas tidak

berbeda jauh dengan pasien-pasien lain yang sumber infeksinya berbeda.

.

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA YANG TIDAK BERRESPON

Secara keseluruhan, 6%-15% dari pasien yang dirawat dengan

pneumonia komunitas tidak berrespon terhadap terapi antibiotic awal. Istilah

nonresponding pneumonia digunakan untuk situasi pneumonia tidak

memberikan respon yang cukup walaupun sudah diberikan antibiotik. Faktor

yang paling mempengaruhi kondisi ini adalah dari penjamu itu sendiri, bukan dari

pemberian antibiuotik yang tidak tepat, ketika petunjuk petunjuk dilaksanakan.

Table 5. Patterns and etiologies of types of failure to respond

Failure to improve Early (!72 h of treatment)

Normal response Delayed

Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity

Parapneumonic effusion/empyema Nosocomial superinfection

Nosocomial pneumonia Extrapulmonary

Noninfectious Complication of pneumonia (e.g., BOOP) Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitis Drug fever

Deterioration or progression Early (!72 h of treatment) Severity of illness at presentation Resistant microorganism

Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity

Metastatic infection Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis

Inaccurate diagnosis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE)

Delayed

12

Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary

Exacerbation of comorbid illness Intercurrent noninfectious disease

PE Myocardial infarction Renal failure

NOTE. ARDS, acute respiratory distress syndrome; BOOP, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia; CHF, congestive heart failure; PE, pulmonary embolus; SLE, systemic lupus erythematosis.

Penatalaksanaan pasien pneumonia yang tidak berespon adalah dengan:

1. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi tingkatannya

2. Melakukan pemeriksaan diagnosis lebih lanjut

Kultur darah ulang

Chest CT untuk menyingkirkan emboli pulmonal

Thoracentesis untuk menyingkirkan empiema and parapneumonic

effusions

Brokoskopi dengan BAL and transbronchial biopsi. (BAL untuk

menyingkirkan pulmonary hemorrhage, acute eosinophilic

pneumonia, atau penyakit infeksi yang tersembunyi. )

3. Meningkatkan atau merubah pengobatan

13

PENCEGAHAN

1. Pemberian vaksin

Tabel 6. Recommendations for vaccine prevention of community-acquired pneumonia.

Factor Pneumococcal polysaccharide vaccine

Inactivated influenza vaccine

Live attenuated influenza vaccine

Route of administration

Intramuscular injection

Intramuscular injection

Intranasal spray

Type of vaccine

Bacterial component (polysaccharide capsule)

Killed virus Live virus

Recommended groups

All persons _65 years of age High-risk persons 264 years of age Current smokers

All persons _50 years of age Household contacts of high-risk persons Health care providers Children 623 months of age

Healthy persons 549 years of age,a including health care providers and household contacts of high-risk persons

Specific high-risk indications for vaccination

Chronic cardiovascular, pulmonary, renal, or liver disease Diabetes mellitus Chronic metabolic disease (including diabetes mellitus) Alcoholism Hemoglobinopathies Immunocompromising conditions/ medications Native Americans and Alaska natives Long-term care facility residents

Chronic cardiovascular or pulmonary disease (including asthma) Cerebrospinal fluid leaks Renal dysfunction Asplenia Immunocompromising conditions/ medications Compromised respiratory function or increased aspiration risk Pregnancy Residence in a long-term care

Avoid in high-risk persons

14

facility Aspirin therapy in persons _18 years of age

Revaccination schedule

Revaccination schedule One-time revaccination after 5 years for (1) adults _65 years of age, if the first dose is received before age 65 years; (2) persons with asplenia; and (3) immunocompromised persons

Annual revaccination Annual revaccination

NOTE. Adapted from the Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention [304]. a Avoid use in persons with asthma, reactive airways disease, or other chronic disorders of the pulmonary or cardiovascular systems; persons with other underlying medical conditions, including diabetes, renal dysfunction, and hemoglobinopathies; persons with immunodeficiencies or who receive immunosuppressive therapy; children or adolescents receiving salicylates; persons with a history of Guillain-Barre syndrome; and pregnant women. b Vaccinating current smokers is recommended by the Pneumonia Guidelines Committee but is not currently an indication for vaccine according to the Advisory Committee on

Immunization Practices statement. 2. Berhenti merokok

3. Higienitas penangan respirasi, antara lain menggunakan tangan bersih,

masker atau tisu untuk pasien dengan gejala batuk, untuk mencegah

penyebaran infeksi pernapasan.

15

INDIKATOR PELAKSANA (Performance Indicator)

Indikator pelaksana adalah alat untuk membantu melihat efek dari

penerapan petunjuk (guidelines).

Indikator pelaksana yang dipilih untuk petunjuk pneumonia komunitas adalah:

1. Terapi awal empiris harus konsiten dengan rekomendasi petunjuk. Kalau

ada penyimpangan dari petunjuk maka harus ditulis di rekam medis.

2. Dosis pada terapi awal ketika masuk rumah sakit harus diberikan dosis

emergensi.

3. Data angka kematian untuk pasien pneumonia komunitas yang masuk

rumah sakit harus dicatat.

4. Membuat persentase pasien dengan resiko tinggi yang harus menerima

immunisasi.

16

Penanganan Pneumonia Nosokomial, Pneumonia Berhubungan dengan

Ventilasi, dan Pneumonia Pelayanan Kesehatan

Pneumonia Nosokomial (HAP) adalah Pneumonia yang terjadi 48 jam atau lebih

setelah masuk rumah sakit, tetapi tidak mendapat intubasi ketika masuk. Pneumonia

Berhubungan dengan Ventilasi (VAP) adalah Pneumonia yang muncul lebih dari 48-72

jam setelah mendapatkan intubasi endotrakea. Pneumonia Pelayanan Kesehatan (HCAP)

adalah Pneumonia yang terjadi pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit

pertolongan pertama, dalam dua hari atau lebih dalam 90 hari terinfeksi, pasien yang

tinggal di panti jompo, pasien yang mendapat terapi antibiotik secara intravena,

kemoterapi, atau perawatan luka dalam 30 hari terinfeksi pneumonia, atau mendapatkan

perawatan cuci darah di rumah sakit atau klinik hemodialisis.

4 prinsip utama dalam menangani HAP, VAP, HCAP

- Jangan sampai pasien tidak mendapatkan pengobatan, atau pengobatan tidak adekuat.

- Kenali variasi dari bakteri di tiap-tiap rumah sakit, dan dari waktu ke waktu, sehingga

bisa menjadi informasi pemilihan antibiotik apa yang akan digunakan.

- Hindari penggunaan antibiotik berlebih

- Strategi pencegahan ditujukan pada faktor resiko yang bisa diubah

Algoritme untuk terapi empirik awal pada PN didasarkan pada pertimbangan

ada/tidak adanya saat onset lambat > 5 hari dan adanya faktor risiko patogen Mutlidrugs

Resistent (MDR), diberikan terapi empirik awal dengan terapi AB spektrum terbatas atau

AB spektrum luas untuk patogen MDR.

17

Terapi harus segera diberikan karena keterlambatan terapi dapat meningkatkan

mortalitas. Pasien diberikan terapi empirik berdasarkan risiko multydrugs resistent

(MDR), gram negatif dalam bentuk kombinasi, dan monoterapi bila tidak ada risiko

MDR. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi patogen pada saat terapi terhadap P.

aeroginosa, dan pada saat pemberian sefalosporin generasi ke-3 pada infeksi

Enterobacter. Dapat diberikan terapi jangka pendek selama 7 hari bila didapat respon

yang baik dan penyebabnya bukan P. aeroginosa.

Faktor resiko terjadinya Multidrug-Resistant pada pasien HAP, VAP, HCAP

- Pemakaian obat anti mikroba dalam 90 hari

- Dirawat di rumah sakit selama 5 hari atau lebih

- Berada di lingkungan dimana mikroba resisten terhadap antibiotik

- Adanya risiko terjadinya HCAP seperti:

- Dirawat di rumah sakit dalam 2 hari atau lebih

- Dirawat di rumah jompo

- Dalam perawatan dengan menggunakan infus

- Dalam terapi hemodialisis dalam 30 hari

- Perawatan luka

HAP, VAP or HCAP Suspected

(All Disease Severity)

Early or Late Onset (5 days) or Risk Factors for

Multidrug-resistant (MDR) Pathogens

No Yes

Limited Spectrum Antibiotic

Therapy

Broad Spectrum Antibiotic Therapy for

MDR Pathogens

18

- Ada anggota keluarga dengan patogen yang multi drug resistant

- Dengan penyakit immunosuppressive atau dengan pengobatan imunosupresan

Penanganan pasien tersangka PN, PBV, PPK

Cari patogen lain? Sesuaikan AB. Pikirkan Tingkatkan AB

Komplikasi. Cari patogen lain menyetop AB Terapi 7-8 hari

D/lain D/ lain Evaluasi ulang

Lokasi infeksi lain Lokasi infeksi lain

Suspek PN, PBV, atau PPK

Bahan kultur SNBB dan bakteriologik

Dimulai terapi Empirik AB berdasarkan

Bagan algoritma dan pola pathogen lokal

Hari ke 2-3: Evaluasi Klinis dan Data Laboratorium (Suhu, Leukosit, Foto toraks,

Oksigenasi, Sputum Purulen, Perubahan Hemodinamik, dan Fungsi Organ

Tidak Ya

Kultur (-) Kultur (+) Kultur (-) Kultur (-)

19

Tabel B. Terapi Empirik Awal Antibiotik Untuk Pneumonia Nosokomial atau

Pneumonia Berhubungan dengan Ventilator yang Tidak Diserati Faktor Risiko

Patogen Resisten Jamak, Onset Dini, Pada Semua Tingkat Berat Sakit

Patogen Potensial Antibiotik yang Disarankan

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

MS Staph. Aureus

Gram (-) sensitive antibiotik

E. coli,

K. pneumoniae,

Enterbacter spp.,

Proteus spp.,

S. marcescens

Seftriakson,

atau

Levofloksasin, Movifloksain, atau

siprofloksasin

atau

Ampisilin/sulbaktam,

atau

Ertapenem

Tabel C. Terapi Empirik Awal Antibiotik Untuk Pneumonia Nosokomial atau

Pneumonia Berhubungan dengan Ventilator yang Disertai Faktor Risiko Patogen

Resisten Jamak, Onset Lambat, Pada Semua Tingkat Berat Sakit

Suspek Patogen Antibiotika yang Disarankan

Patogen seperti Tabel B dan

Patogen Resisten AB jamak:

P. aeruginosa

K. pneumoniae (ESBL)

Acinetobacter spp.

Methicillin Resistant S.aureus

(MRSA)

Legionella pneumophilla

Antipseudomona sefalosporin

(Cefepime, Ceftazidime)

atau

Antipseudomonas carbapenem

(Imipenem, Meropenem)

atau

-lactam/inhibitor (Piperacillin-tazobactam)

PLUS

Antipseudomonas kuinolon

(Siprofloksasin atau Levofloksasin)

atau

Aminoglikosida

(Gentamisin, Tobramisin, Amikasin)

plus

Linezolid atau vankomisin

20

Tabel D. Dosis Intravena Awal Antibiotika Untuk Terapi Empirik Pada Pneumonia

Nosokomial, Pneumonia yang Berhubungan Dengan Ventilator, dan Pneumonia

Pada Perawatan Kesehatan Pada Pasien Onset Lanjut Atau Dengan Faktor Risiko

patogen resisten Antibiotik Jamak

Suspek Patogen Dosis

Antipseudomonas sefalosporin

- Cefepime - Ceftazidime

Carbapenem

- Imipenem - Meropenem

B laktam/ B laktamase inhibitor:

- Piperacillin-tazobactam Aminoglikosida

- Gentamisin - Toramisin - Amikasin

Antipseudomonas Kuinolon

- Levofloksasin - Siprofloksasin

Vankomisin

Linezolid

1-2 gram tiap 8-12 jam

2 gram tiap 8 jam

0,5 gr tiap 6 jam atau 1 gr tiap 12 jam

1 gr tiap 8 jam

4,5 gr tiap 6 jam

7mg/kg/hari

7mg/kg/hari

20mg/kg/hari

750mg/hari

400 gr/8jam

15mg/kg/12 jam

600mg/12jam

Terapi Suportif

1. Terapi CO2 untuk mencapai PaO2 80-100mmHg atau saturasi 95-96%

berdasarkan pemeriksaan analisis darah.

2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat

disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.

3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan

napas dalam. Bila perlu dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan

ekspirasi dan pengeluaran CO2. Posisi tidur setengah duduk untuk melancarkan

pernapasan.

21

4. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan

paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairanterutama bila terdapat pneumonia

bilateral. Pemebrian caira pada pasien harus diatur dengan baik, termasuk pada

keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk maksud

mengencerkan dahak tidak diperkenankan.

5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan. Terapi ini tidak

bermanfaat pada keadaan renjatan sepsis.

6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila

terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal.

7. Ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan pemasangan ventilaltor pada pneumonia

adalah:

- Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan

menggunakan masker. Konsentrasi O2 yang tinggi menyebabkan penurunan

kompliens paru hingga tekanan inflasio meninggi. Dalam hal ini perlu

dipergunakan PEEP untuk memperbaiki oksigenasi dan menurunkan FiO2

menjadi 50% atau lebih rendah.

- Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan CO2 didapat asidosis, henti

napas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

8. Drainase empiema bila ada.

9. Bila terdapat gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup yang

disapatkan terutama dan lemak (>50%), hingga dapat dihindari produksi CO2

yang berlebihan.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of

Community-Acquired Pneumonia in Adults

2. American Thoracic Society Consensus Guidelines for the Management of

Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-

associated Pneumonia