Css Parkinson

download Css Parkinson

of 22

description

parkinson

Transcript of Css Parkinson

11

CLINICAL SCIENCE STUDYPARKINSON

Stephen Theasal 1115022Michelle Agustine 1115030Elsa Patricia A. 1115060Timothy Imanuel M. 1115201Rinaldy Alexander 1015051Oscar Miguna 1115144Febe Novia R. 1115084Sandra Agna 1115138Alfega Xavier 1115188

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUELBANDUNG2015

BAB IPENDAHULUAN Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang memiliki karateristik tanda-tanda klinis parkinsonisme, seperti tremor saat istirahat, rigiditas, ataksia, bradikinesia, dan instabilitas postural. Insidensi dan prevalensi penyakit ini meningkat seiring bertambahnya usia dan umur rata-rata pasien saat awitan awal yaitu sekitar 60 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3 : 2. Etiologi dari penyakit Parkinson ada 2, yaitu sporadis dan familial. Yang dimaksud dengan sporadis adalah kombinasi stress oksidatif terhadap neuron dopaminergik, racun lingkungan (pestisida), penuaan yang dipercepat, dan genetik. Sedangkan familial merupakan mutasi autosomal dominan pada -synuclein, gen autosomal resesif Parkin atau mutasi gen DJ-1, MPTP. Kerusakan neuron dompaninergik pada substansia nigra akan mengurangi dopamin pada striatum dan menyebabkan disinhbisi jaras tidak langsung dan menurunkan aktivasi jaras langsung. Manifestasi klinisnya berupa gejala motor positif (resting tremor, rigiditas), gejala motor negatif (bradikinesia), instabilitas postural, gejala penyerta (masked facies, hipophonia, aprosodia, disartria, mikrografia, shuffling gait dengan penurunan ayunan lengan), gangguan kognisi (bradifrenia), gangguan perilaku (depresi, gangguan tidur, kecemasan), otonomik (konstipasi, retensi urin, disfungsi seksual). Terapi farmakologis diberikan bila terdapat gangguan fungsional. Pemilihan obat disesuaikan dengan usia pasien, stadium perjalanan penyakit, efek samping obat, dan biaya. Terapi simptomatik dibagi menjadi terapi medis dan terapi operatif. Terapi medis terdiri dari terapi farmakologis (obat dopaminergik, agonis dopamin, kolinergik, terapi gejala non-motorik) dan terapi non-farmakologis (edukasi, self-help group, latihan, terapi wicara). Terapi operatif terdiri dari ablative/lesioning (thalidotomi, pallidektomi), deep brain stimulation (pallidum, nukleus subtalamikus).

BAB IITATALAKSANA PENYAKIT PARKINSON

I. Terapi Parkinson non Farmakologi :

1. Fisioterapi pada parkinsonPeran fisioterapi berupa Mencegah kontraktur oleh karena rigiditas, dengan gerakan pasif perlahan. Meningkatkan nilai otot secara general dengan fasilitasi gerak Meningkatkan koordinasi. Meningkatkantransferdanambulasidisertai dengan latihan keseimbangan.

Masalah Utama Parkinson Rigiditas, sehingga potensial untuk terjadinya kontraktur otot. Menurunnya lingkup gerak sendi ( LGS ) pada ekstrimitas atau trunk. Menurunnya nilai kekuatan otot. Koordinasi gerak terganggu. Postur yang tidak benar. Pola jalan yang tidak terkontrol. Kemampuan aktivitas sehari-hari menurun. Gangguan mobilisasi thorak, sehingga pernafasan terganggu. Gangguan memori, memori yang baru masuk cepat hilangPostur Latihan membenarkan posisi postur tubuh: Berdiri membelakangi dinding Tumit menempel pada dinding Coba menempelkan pundak dan punggung pada dinding Dagu diangkat sehingga kepala belakang menempel pada dinding Bisa juga dilakukan dengan menghadap dinding, letakan telapak tangan pada dinding dan bersender pada dinding kemudian tahan selama 30 detik Latihan postur lain Latihan cara duduk Berjalan ke arah kursi Membelakangi kursi Menempatkan tangan pada pegangan kursi Merendahkan badan duduk Latihan berbaring pada tempat tidur dll Cara berjalan Konsentrasi Pikirkan untuk mengambil langkah yang panjang, menempatkan tumit terlebih dahulu saat berjalan Hindari berbelok dengan tajam, ambil langkah ke depan untuk berbelok sambil membentuk lintasan semisirkular Gunakan metronom untuk mengatur ritme berjalan Gunakan alat-alat seperti garis/jejak lantai, laser Latihan- latihan lain Latihan mengambil barang , berjalan dan meletakkan barang Latihan kekuatan otot terutama otot anti gravitasi Latihan fleksibilitas (leher, badan, pinggul, bahu) Latihan ekspresi otot wajah Latihan bernafas Latihan keseimbangan Latihan berdansa Speech therapy Lee Silverman Voice Treatment program yang dirancang untuk meningkatkan intensitas vokal pada pasien dengan penyakit Parkinson Tujuan dari LSVT adalah untuk meningkatkan kinerja vokal LSVT berfokus pada memaksimalkan upaya vokal ("think loud, think shout") dan memaksimalkan persepsi sensorik usaha vokal dan kenyaringan oleh terapis Terapis memberikan umpan balik untuk mengkalibrasi kenyaringan suara pasien

2. Deep Brain StimulationDBS dikembangkan di Perancis pada tahun 1987 oleh profesor dan ahli bedah saraf Dr Alim-Louis Benabid. DBS pertama kali disetujui oleh Food and Drug Administration di Amerika Serikat pada tahun 1997, dan sekarang dianggap sebagai pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien Parkinson. Deep Brain Stimulation (DBS) merupakan tindakan operasi pilihan pada penderita parkinson. DBS menjadi pilihan karena tidak menyebabkan kerusakan jaringan otak, reversible, dapat diatur sesuai dengan kebutuhan penderita Parkinson. Selama operasi DBS, kawat khusus, yang disebut sirkuit elektrik, dimasukkan ke area spesifik di otak. sirkuit elektrik memiliki empat elektroda yang akan memberikan arus listrik ke lokasi otak yang bertanggung jawab untuk gerakan abnormal yang menyebabkan gejala seperti tremor dan gait. DBS hanya dapat membantu meringankan gejala Parkinson, tetapi tidak menyembuhkan atau menghentikan progresivitasnya. DBS dapat di tempatkan di dalam Globus palidus atau subthalamic nucleus. GPI dan STN menjadi target DBS untuk mengatasi gejala tremor, kekakuan, bradikinesia, fluktuasi motorik, dan tardive. Mekanisme kerja DBS masi belum diketahui secara pasti namun beberapa hipotesis mengatakan bahwa stimulasi dari DBS akan mengakibatkan hyperpolarisasi pada membrane sel sehingga tidak terjadi eksitasi. Indikasi untuk dilakukan DBS antara lain pasien telah menderita Parkinson minimal lima tahun, memiliki gejala yang mengganggu aktifitas sehari-hari, telah mencoba pengobatan seperti entacapone,tolcapone apomorphine atau amantadine namun tidak memberikan hasil yang memuaskan. Komplikasi yang dapat terjadi pada DBS adalah sakit kepala, Infeksi, Stroke infark, Halusinasi, Kejang, Kematian.

Prosedur operasi1. Pasien harus berhenti terapi Parkinson minimal 12 jam sebelum operasi, 2. Pasien dalam keadaan sadar pada saat tindakan operasi. Pasien di beri anastesi lokal dan obat sedative.3. Pasien menggunakan Stereotactic frame agar operator lebih mudah dalam menstabilkan elektroda dan memudahkan penempatan elektroda pada tempat yang diinginkan4. Penentuan penempatan lokasi elektroda menggunakan bantuan microelectrode recording5. Setelah menentukan lokasi, elektroda di implant dan dilakukan evaluasi terhadap pasien apakah terdapat efek samping seperti deviasi mata, kelemahan, dan terdapat kekakuan pada wajah.6. Setelah operasi pemasangan elektroda selesai, pasien kembali ke rumah sakit 1-2 minggu kemudian untuk dilakukan operasi pemasangan kabel dan neurostimulator.7. Pada operasi ini dilakukan anastesi umum sehingga pasien dalam keadaan tidak sadar.8. Penempatan kabel dilakukan di subcutaneous (kepala, leher, bahu)9. Neurostimulator ditempatkan di subcutaneous pada daerah clavicula / dada bagian bawah / perut

3. Neural Transplantation

Transplantasi saraf adalah pengobatan yang potensial untuk penyakit Parkinson. Degenerasi neuron yang paling bermakna adalah jika dilakukan pada tempat dan jenis yang sesuai (dopaminergik); daerah sasaran yang sesuai (striatum); reseptor postsinaptik yang relatif utuh; dan neuron memberikan rangsangan tonik reseptor dan melaksanakan fungsi pengaturan.Transplantasi neuron dopaminergik diambil dari sel otak tengah yang berkembang, dari janin abortus, lalu ditransplantasikan ke dalam striatum yang kekurangan dopamine. Pada beberapa kasus didapatkan hasil sel-sel dopaminergik janin abortus tersebut mampu bertahan dan tumbuh, serta mampu mempertahankan keadaan baik pada pasien. Namun, pada kasus-kasus lain didapatkan hasil terapi yang gagal, serta timbul efek samping.

4. Pre-Operative Evaluation Respon positif terhadap levodopa Tidak adanya gejala parkinsonian atipikal (gejala mirip, namun perjalanan penyakitnya berbeda; dan tidak berespon terhadap obat-obatan Parkinson) Penyakit lanjut, hampir tidak terkendali dengan obat dopaminergik Usia yang relatif mudaUsia lanjut (> 75 tahun) bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk operasi (operasi harus ditawarkan jika pasien memiliki indikasi dan kualitas hidup diperkirakan akan meningkat secara substansial setelah operasi) Tidak ada gangguan kognitif yang signifikan Tidak ada gangguan jiwa Dukungan sosial yang baik Dievaluasi oleh dokter saraf dan ahli bedah saraf untuk menentukan apakah pasien memang perlu dibedah dan prosedur mana yang paling baik. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut: MRI otak : untuk menyingkirkan kondisi komorbiditas dan untuk menilai tingkat atrofi otak (atrofi otak dapat meningkatkan risiko perdarahan perioperative) Uji neuropsikologi : untuk menyingkirkan gangguan kognitif, yang dapat diperburuk oleh prosedur bedah

Operasi ablatif seperti Talamotomi, Pallidotomy, dan subthalamotomy sebagian besar telah digantikan oleh DBS (Deep Brain Stimulation).Thalamic DBS ditawarkan kepada sebagian kecil pasien dengan penyakit Parkinson yang memiliki predominant and disabling tremor (disabling essential tremor).Bilateral STN DBS (atau globus pallidus interna [GPI] DBS) ditawarkan bagi pasien Parkinson tahap lanjut dengan disabling motor fluctuations and/or dyskinesia or disabling tremor yang tidak bisa dikontrol oleh obat-obatan secara adekuat.

5. Neuroablative Lesion SurgeriesOperasi lesi melibatkan penghancuran daerah target dari otak untuk mengendalikan gejala penyakit Parkinson. Operasi lesi untuk penyakit Parkinson sebagian besar telah digantikan oleh Deep Brain Stimulation (DBS). Selama neuroablasi, target otak dalam spesifik dihancurkan oleh thermocoagulation. Sebuah generator radiofrekuensi paling sering digunakan untuk memanaskan ujung lesioning electrode dengan suhu yang ditentukan secara terkendali.

6. Thalamotomy Thalamotomy melibatkan penghancuran bagian dari thalamus, umumnya ventralis intermedius (VIM), untuk meringankan tremor. Inti VIM dianggap target terbaik untuk menekan tremor. Thalamotomy memiliki sedikit efek pada bradikinesia, kekakuan, fluktuasi motorik, atau diskinesia. Ketika kekakuan dan akinesia menonjol, target lainnya seperti globus pallidus interna (GPI) dan subthalamic nucleus (STN), lebih disukai.

7. Pallidotomy Target Pallidotomy sebenarnya di bagian medial dan anterodorsal inti. Pallidotomy medial efektif mengatasi kekakuan, namun tidak konsisten memperbaiki tremor. Penelitian dengan target di posteroventral dan lateral GPI, mengakibatkan perbaikan pada sebagian besar pasien.Pallidotomy melibatkan penghancuran bagian dari GPI. Pallidotomy menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam setiap gejala kardinal penyakit Parkinson (tremor, kekakuan, bradikinesia), serta pengurangan yang signifikan dalam dyskinesia.Efek merugikan yang paling serius dan sering (3,6%) dari Pallidotomy adalah scotoma pada contralateral lower-central visual field. Komplikasi ini terjadi ketika lesi GPI meluas ke saluran optik, yang terletak tepat di bawah GPI. Risiko defisit visual lapangan berkurang sangat oleh delineasi akurat dari ventral GPI perbatasan dengan merekam microelectrode. Komplikasi yang jarang (