CSS Nyeri Pinggang

8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang

1/28

NYERI PINGGANG

Alvi Muldani 4151121408

Maesyaroh 4151121413

Fira Magfirotunnisa 4151121415

CASE REPORT

SESSION

Pembimbing :

dr. Daswara Sp.S


2/28

Keterangan Umum

Nama : Tn. Acep

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Ciuyah RT 03/10 PadaasihCisarua

Pekerjaan : Pekerja Bangunan

Kawin : Sudah

Agama : Islam

CASE REPORT

SESSION


3/28

Anamnesis

Keluhan Utama: Nyeri pinggang

Sejak 2 minggu yang lalu pasienmengeluhkan nyeri pinggang yang dirasakan

menjalar ke kedua kaki sampai tumit hinggapasien tidak bisa berjalan. Keluhan timbulmendadak, dirasakan menetap, dan hanyaberkurang jika pasien berbaring dan lebihnyaman apabila berbaring di tempat yangdatar dan keras.

CASE REPORT

SESSION


4/28

Anamnesis


Keluhan disertai dengan nyeri kesemutan

dan baal dari pinggang yang menjalar hingga

ke telapak kaki. Keluhan bertambah berat jika

batuk, bersin, dan mengedan. Keluhan tidak

disertai kaku dan kelemahan pada anggota

gerak lain.

CASE REPORT

SESSION


5/28

Anamnesis


Keluhan disertai batuk lebih dari 2 minggu

penurunan berat badan drastis 10 Kg dan

sering berkeringat di malam hari, di

lingkungan tempat tinggal maupun di tempat

kerja pasien tidak ada yang memiliki keluhan

seperti pasien

CASE REPORT

SESSION


6/28

Anamnesis

Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Keluhansering kencing maupun sering lapar dan haustidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat benjolan

pada punggung, nyeri disertai beruntus-beruntusberair dan perubahan postur badan. Riwayatterkena keganasan/ tumor, kelainan tulangsebelumnya, sakit serupa di keluarga dan

konsumsi obat-obatan jangka lama (steroid) tidakada. Pasien merupakan pekerja bangunan dansering mengangkat beban berat.

CASE REPORT

SESSION


7/28

Anamnesis

Pasien sudah mengobati keluhannya

dengan obat anti nyeri yang diberi di warung

namun keluhan tidak membaik sehingga

pasien berobat ke RS Dustira.

CASE REPORT

SESSION


8/28

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda Vital :

Tekanan darah ki: 120/80 mmHg ka: 120/80 mmHg Nadi : 76 x/m r.e.i.c

Pernapasan : 21 x/m

Suhu : 36,7 C

Turgor : cukup

Gizi : Underweight (IMT 17,99) (BB=52 Kg, TB=170 cm) Kepala : normocephal

Conjungtiva : anemis -/-

Sklera : ikterik -/-

Leher : KBG tidak teraba, JVP tidak meningkat

Status Generalis

CASE REPORT

SESSION


9/28

Pemeriksaan Fisik

Thorax : bentuk dan gerak simetris

Jantung : bunyi jantung 1, 2 normal, murmur (-),

HR : 76x/m Paru-paru : VBS kanan = VBS kiri, ronkhi -/-,

wheezing - /-

Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal

hepar tidak teraba

lien tidak teraba

ballotement ginjal -/-

Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Status Generalis

CASE REPORT

SESSION


10/28

Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan

Kepala : tidak ada kelainan

Columna vertebralis : gibus (+)

2. Rangsangan Meningen

Kaku kuduk : -

Test Laseque : +/+

Test Kernig : -/-

Test Brudzinky I : -/-

Test Brudzinky II : -/-

Test Brudzinky III: -/-

Status Neurologikus

CASE REPORT

SESSION


11/28

Pemeriksaan Fisik

3. Saraf Otak

N. I : Penciuman : tidak ada kelainan

N. II : Ketajaman Penglihatan : tidak ada kelainan

Campus : tidak ada kelainan

Fundus Oculi : tidak dilakukanpemeriksaan

N.III/IV/VI : Ptosis : -/-

Pupil : bulat isokhor

Refleks cahaya (D/I) : (D) +/+, (I) +/+

Refleks konvergensi : +/+

Posisi mata : align

Gerakan bola mata : normal ke segala arah

Nystagmus : tidak ada

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


12/28

Pemeriksaan Fisik

3. Saraf Otak

N.V : Sensorik : tidak ada kelainan

Oftalmikus : tidak ada kelainan

Maksilaris : tidak ada kelainanMandibularis : tidak ada kelainan

Motorik : tidak ada kelainan

N.VII Gerakan wajah : simetris

Plicanasolabialis : simetris

Angkat alis mata : sama tinggiMemejamkan mata : sama kuat

Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak ada kelainan

N.VIII Pendengaran : tidak ada kelainan

Keseimbangan : tidak dapat dinilai

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


13/28

Pemeriksaan Fisik

3. Saraf Otak

N. IX/ X Suara : tidak adakelainan

Menelan : tidak ada kelainan

Gerakan palatum dan uvula : tidak ada kelainan

Refleks muntah : +

Rasa kecap 1/3 bagian belakang lidah: tidak ada kelainan

N.XI Angkat bahu : sama kuat

Menengok ke kanan-kiri : sama kuat

N. XII Gerakan lidah : tidak adadeviasi

Atrofi : tidak ada

Fasikulasi : tidak ada

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


14/28

Pemeriksaan Fisik

4. Motorik

a. Leher : 5/5

b. Bahu :

1. Abduksi bahu : 5/5

2. Adduksi bahu : 5/53. Scapular winging : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Lengan :

1. Atas : 5/5

2. Bawah : 5/5

d. Wrist

1. Fleksi : 5/5

2. Ekstensi : 5/5e. Pinggul

1. Hipfleksi : 2/2

2. Hipabduksi : 4/4

3. Hipadduksi : 4/4

4. Hipekstensi : 0/0

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


15/28

Pemeriksaan Fisik

4. Motorik

f. Tungkai

1. Knee ekstensi : 3/4

2. Knee fleksi : 3/4g. Kaki

1. Dorsifleksi : 5/5

2. Plantar fleksi : 5/5

3. Dorsifleksi ibu jari : 5/5

4. Dorsifleksi jari kaki: 5/55. Inversi : 4/4

6. Eversi : 4/4

Gerakan involunter : tidak ada

Cara berjalan/ gait : tidak dapat dinilai

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


16/28

Pemeriksaan Fisik

5. Sensorik

Hipoestesi setinggi Th 10 sampai S2

Gambar/cap :

6. Koordinasi

Cara berbicara : stakato (-)Tremor : tidak ada

Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan

Tes tumit lutut : tidak ada kelainan

Tes Romberg : tidak dapa dinilai

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


17/28

Pemeriksaan Fisik

7. Refleks Fisiologis

Anggota badan atas : Biceps : N/N

Triceps : N/N

Radial :N/N

Dinding perut : Epigastrik : +

Mesogastrik : +

Hipogastrik : +

Kremaster : tidak dilakukan pemeriksaanAnggota gerak bawah : Patella: /

Achilles : /

klonus : Patella : -/-

Achilles : -/-

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


18/28

Pemeriksaan Fisik

8. Refleks PatologisHoffman Tomner : -/-Babinski : -/-

Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaefer : -/-Rossolimo : -/-

Mendel Bectherew : -/-9. Refleks Primitif

Glabella : -Mencucut mulut : -Palmo mental : -

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


19/28

Pemeriksaan Fisik

10. Fungsi Otonom : BAB dan BAK terganggu

11. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan psikisAfasia : Motorik : tidak ada

Sensorik : tidak ada

Ingatan : Jangka pendek : tidak ada kelainan

Jangka Panjang : tidak ada kelainanKemampun behitung : tidak ada kelainan

CASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


20/28

Laki-laki 60 tahun pekerjaan pegawaibangunan datang dengan keluhan nyeripinggang yang menjalar sampai ke tumit sejak

2 minggu yang lalu hingga pasien tidak bisaberjalan, timbul mendadak, dirasakanmenetap, dan disertai dengan parestesi danhipestesi. Keluhan hanya berkurang jika pasien

berbaring dan lebih nyaman apabilaberbaring, bertambah berat jika batuk, bersin,dan mengedan.

ResumeAnamnesis

CASE REPORT

SESSION


21/28

Gejala TB paru positif, riwayat kontak

dengan penderita TB tidak ada.

Pasien sudah mengobati keluhannya

dengan obat anti nyeri yang diberi di warung

namun keluhan tidak membaik sehingga

pasien berobat ke RS Dustira.

ResumeAnamnesis

CASE REPORT

SESSION


22/28

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital:

Tekanan darah : kiri: 120/80 mmHg kanan: 120/80

mmHg Nadi : 76 x/m r.e.i.c

Pernapasan : 21 x/m

Suhu : 36,7 C

Status generalis : dalam batas normal

Status neurologis : Penampilan : Kolumna vertebralis gibus (+)

Rangsang meningen : laseque (+/+)

Saraf cranialis : dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Status Neurologikus

CASE REPORT

SESSION


23/28

Motorik :

a. Pinggul

1. Hipfleksi : 2/2

2. Hipabduksi : 4/4

3. Hipadduksi : 4/4

4. Hipekstensi : 0/0

b. Tungkai

1. Knee ekstensi : 3/4

2. Knee fleksi : 3/4

c. Kaki

1. Dorsifleksi : 5/5

2. Plantar fleksi : 5/5

3. Dorsifleksi ibu jari : 5/5

4. Dorsifleksi jari kaki: 5/5

5. Inversi : 3/3

6. Eversi : 4/4

Pemeriksaan FisikCASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


24/28

Sensorik

Hipoestesi setinggi Th 10 sampai S2

Koordinasi : tidak ada kelainan

Refleks fisologis : Patella : /

Achilles : /

Refleks Patologis : negatif Refleks Primitif : negatif

Fungsi otonom : BAB dan BAK terganggu

Fungsi luhur : dalam batas normal

Pemeriksaan FisikCASE REPORT

SESSION

Status Neurologikus


25/28

1. Radikulopati Lumbal setinggi T10-S2 tipe red

flags e.c Suspek spondilitis TB

2. Radikulopati Lumbal setinggi T10-S2 tipe red

flags e.c spondiloarthrosis

Diagnosis BandingCASE REPORT

SESSION


26/28

Radikulopati Lumbal setinggi T10-S2 tipe red

flags e.c Suspek spondilitis TB

Diagnosis Kerja

USUL PEMERIKSAAN

Laboratoriuma. Hematologi rutin: Hemoglobin, Hematokrit,

trombosit leukosit)b. LEDc. Pemeriksaan dahak S-P-S

Foto ThoraxFoto LumbosacralMRI

CASE REPORT

SESSION


27/28

Terapi umum Tirah baring di tempat keras dan datar

Pemberian korset untuk membatasi dan mencegah gerakvertebrae

Fisioterapi

Terapi Khusus IVFD RL 20 gtt/menit

Ketorolac drip 2x1 ampul sehari

Diazepam 2 mg tab 3x1

Gabapentin 100 mg tab 3x1

Penatalaksanaan

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

CASE REPORT

SESSION


28/28

CSS Nyeri Pinggang

Documents

Transcript of CSS Nyeri Pinggang