CSS Jaundice

17
CLINICAL SCIENCE SESSION IKTERUS Disusun oleh : Anindita Laksmi Vebri Anita Sinaga Todia Pediatama Thivya Roopini Ilman Hakim Arifin Krissa Devani Maria Christina Shycha M. Geetha Khrishnan Preseptor : dr Nurhayat Usman, SpB KBD

description

tugas

Transcript of CSS Jaundice

Page 1: CSS Jaundice

CLINICAL SCIENCE SESSION IKTERUS

Disusun oleh :

Anindita Laksmi

Vebri Anita Sinaga

Todia Pediatama

Thivya Roopini

Ilman Hakim Arifin

Krissa Devani

Maria Christina Shycha M.

Geetha Khrishnan

Preseptor :dr Nurhayat Usman, SpB KBD

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH DIGESTIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RSUP HASAN SADIKIN2015

Page 2: CSS Jaundice

Definisi

Ikterus adalah gejala kuning pada sklera kulit dan mata akibat bilirubin yang

berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9 μmol/L

(0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 35 μmol/L (2 mg

%). Jaringan permukaan yang kaya elastin, seperti sklera dan permukaan bawah lidah,

biasanya yang pertama kali menjadi kuning. Pemahaman mekanisme ikterus menyangkut

pengertian pembentukan, transpor, metabolisme, dan ekskresi bilirubin.

Metabolisme Bilirubin Normal

Sekitar 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit dalam sistem monosit

makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 ml darah

dihancurkan, menghasilkan 200 sampai 250 mg bilirubin..

Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globulin mula-mula

dipisahkan dari hem, setelah itu hem diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi

kemudian dibentuk dari biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan lemah dengan

albumin, diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin oleh sel hati berlangsung

dalam tiga langkah, pengambilan, konyugasi, dan ekskresi. Pengambilan oleh sel hati

memerlukan protein sitoplasma atau protein penerima.. Konjugasi molekul bilirubin dengan

asam glukuronat berlangsung dalam retikulum endoplasma sel hati. Langkah ini bergantung

pada adanya glukuronil transferase, yaitu enzim yang mengkatalisis reaksi. Konjugasi

molekul bilirubin sangat mengubah sifat-sifat bilirubin.

Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalan air dan dapat

diekskresi dalam kemih. Sebaliknya bilirubin tak terkonjugasi larut lemak, tidak larut air, dan

tidak dapat diekskresi dalam kemih. Transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel dan

sekresi ke dalam kanalikuli empedu oleh proses aktif merupakan langkah akhir metabolisme

bilirubin dalam hati. Agar dapat diekskresi dalam empedu, bilirubin harus dikonjugasi.

Bilirubin terkonjugasi kemudian diekskresi melalui saluran empedu ke usus halus.

Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu kecuali setelah proses

fotooksidasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa

yang dinamakan sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna

coklat. Sekitar 10% sampai 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan

sejumlah kecil diekskresi dalam kemih.

Page 3: CSS Jaundice

Mekanisme Patofisiologik Kondisi Ikterik

Terdapat 4 mekanisme umum di mana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi:

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati

3. Gangguan konjugasi bilirubin

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra-hepatik dan

ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama,

sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia

terkonjugasi.

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan

penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering

disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi

suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Akibatnya kadar bilirubin tak

terkonjugasi dalam darah meningkat. Meskipun demikian, kadar bilirubin serum jarang

melebihi 5 mg/100 ml pada penderita hemolitik berat, dan ikterus yang timbul bersifat ringan,

Page 4: CSS Jaundice

berwarna kuning pucat. Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, maka tidak

dapat diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubinuria tidak terjadi. Tetapi pembentukan

urobilinogen menjadi meningkat (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan

peningkatan konjugasi dan ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi

dalam feses dan kemih. Kemih dan feses dapat berwarna gelap.

Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal

(hemoglobin S pada anemia sel sabit), sel darah merah abnormal (sferositosis herediter),

antibodi dalam serum (Rh atau inkompatibilitas transfusi atau sebagian akibat penyakit

hemolitik autoimun), pemberian beberapa obat-obatan, dan beberapa limfoma (pembesaran

limpa dan peningkatan hemolisis).

Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin secara berlebihan yang berlangsung

kronik dapat mengakibatkan pembentukan batu empedu yang banyak mengandung bilirubin;

di luar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan.

Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik. Akan tetapi,

kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg/100 ml pada bayi dapat mengakibatkan

kern ikterus

2. Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati

dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada protein penerima.

Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan

bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita),

novobiosin, dan beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan

ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan..

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan (< 12,9 mg/100 ml) yang mulai

terjadi pada hari kedua sampai kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus

neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase.

Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai

sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus akan menghilang.

Ketika bilirubin yang tak terkonjugasi pada bayi baru lahir melampaui 20 mg/100 ml,

terjadi suatu keadaan yang disebut kern ikterus. Keadaan ini dapat timbul bila suatu proses

hemolitik (seperti eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi baru lahir dengan defisiensi

glukoronil transferase normal. Kernikterus atau bilirubin ensefalopati timbul akibat

Page 5: CSS Jaundice

penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila

keadaan ini tidak diobati maka akan terjadi kematian atau kerusakan neurologik berat.

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonyugasi

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor- faktor fungsional

maupun obstruktif, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Karena

bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat diekskresi ke dalam kemih,

sehingga menimbulkan bilirubinuria dan kemih berwarna gelap. Urobilinogen feses dan

urobilinogen kemih sering berkurang sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar

bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti

peningkatan kadar fosfatase alkali dalam serum, AST, kolesterol, dan garam-garam empedu.

Peningkatan garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning

dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonyugasi. Perubahan warna berkisar dari

kuning-jingga muda atau sampai kuning-hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu.

Perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari

ikterus obstrukfif. Kolestasis dapat bersifat Intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau

kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan

ini terdapat gangguan biokimia yang sama.

Ciri Yang Membedakan Ikterus Hemolitik, Hepatoselular dan Obstruktif

Ciri klinis Hemolitik Hepatoselular Obstruktif

Warna kulit Kuning pucatJingga-kuning muda

sampai tuaKuning-hijau muda

sampai tua

Warna kemihNormal (dapat gelap karena

urobilin)

Gelap (bilirubin terkonyugasi)

Gelap (bilirubin terkonyugasi)

Warna fesesNormal atau gelap

(sterkobilin)Pucat (sterkobilin

menurun)Warna seperti

dempulPruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap

Bilirubin serum, indirek atau tak

terkonyugasiMeningkat Meningkat Meningkat

Bilirubin serum, direk atau

terkonyugasiNormal Meningkat Meningkat

Bilirubin kemih Tidak ada Meningkat MeningkatUrobilinogen

kemihMeningkat Sedikit meningkat Meningkat

Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular dimana sel

parenkim hati mengalami kerusakan akibat virus hepatitis atau berbagai jenis sirosis. Pada

penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan menghambat

Page 6: CSS Jaundice

kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoselular biasanya menyebabkan gangguan pada

semua fase metabolisme bilirubin—pengambilan, konjugasi, dan ekskresi—tetapi karena

ekskresi biasanya yang paling terganggu, maka yang paling menonjol adalah

hiperbilirubinemia terkonyugasi. Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang adalah

pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan herediter Dubin-Johnson serta sindrom Rotor.

Pada keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit. Obat yang

sering menimbulkan gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral, estrogen,

steroid anabolik, isoniazid, dan klorpromazin.

Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya

pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas dapat pula menyebabkan

tekanan pada duktus koledokus dari luar; juga karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih

jarang adalah striktur yang timbul pasca peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran

kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat

menyumbat duktus hepatikus kanan atau kiri.

Kolestasis Intrahepatik vs Ekstrahepatik

Keputusan diagnostik yang paling penting bagi dokter dan ahli bedah dalam

menangani kasus hiperbilirubinemia terkonjugasi adalah menetapkan apakah obstruksi aliran

empedu adalah intrahepatik atau ekstrahepatik. Kolestasis ekstrahepatik mungkin

memerlukan pembedahan, sedangkan pembedahan pada penderita penyakit hepatoselular

(kolestasis intrahepatik) malahan dapat memperberat penyakit dan bahkan dapat

menimbulkan kematian.

Membedakan kedua keadaan ini tidak mudah, karena semua bentuk kolestasis

menimbulkan sindrom klinik ikterus yang sama yaitu: gatal, transaminase meningkat,

fosfatase alkali meningkat, gangguan ekskresi zat warna kolesisto-grafi, dan kandung empedu

tidak terlihat.

Walaupun penentuan akhir bersifat klinis, namun bantuan untuk membedakan kedua

keadaan ini datang dari penilaian derajat obstruksi. Obstruksi intrahepatik jarang seberat

obstruksi esktrahepatik. Akibatnya, kolestasis intrahepatik umumnya hanya mengakibatkan

peningkatan moderat fosfatase alkali, dan sedikit pigmen dapat ditemukan dalam feses atau

urobilinogen dalam kemih bila dibandingkan dengan kolestasis esktrahepatik. Biopsi hati

atau duodenum, atau kolangiografi transhepatik dapat dilakukan untuk mempertegas kasus

yang sulit.

Page 7: CSS Jaundice

Ikterus Obstruktif

Pada umumnya, ikterus obstruktif perlu ditangani dengan pembedahan, sedangkan

ikterus prehepatik dan hepatik ditangani secara medis. Dengan demikian tujuan dari evaluasi

ini adalah: mengidentifikasi pasien yang menderita obstruksi saluran empedu.

Beberapa petunjuk umum untuk mengidentifikasi pasien yang menderita obstruksi

saluran empedu adalah:

1. Riwayat

a. Usia dan seks

Orang tua lebih besar kemungkinannya menderita ikterus obstruktif.

b. Obat-obatan

Jenis obat-obatan yang dapat menyebabkan ikterus adalah : alkohol, fenotiazin dan

hormon seks.

c. Nyeri

Dimulai didaerah epigastrium atau kuadran kanan atas dan menyebar menuju scapula

kanan. Merupakan ciri khas dari penyumbatan empedu akut (kolik bilier). Rasa sakit

kronis, samar-samar dan pegal kemungkinan diakibatkan oleh keganasan. Rasa

Page 8: CSS Jaundice

sakit difus di kuadran kanan atas mungkin diakibatkan oleh peregangan kapsula hepar

akibat hepatitis, cedera alkoholik akut atau kongesti pasif akibat penyakit jantung.

d. Demam

Ciri khas kolangitis akibat sumbatan empedu adalah : demam tingi, khususnya bila

disertai menggigil (rigor).

e. Faeces encer dan urin yang gelap warnanya

Lebih sering dijumpai pada penderita penyumbatan ekstrahepatik.

f. Pruritus.

Rasa gatal sekali di anggota tubuh mungkin mendahului ikterus atau timbul

bersamaan. Pruritus merupakan gejala kolestasis apapun penyebabnya.

2. Pemeriksaan fisik.

Hepatomegali bukan gambaran yang dapat membedakannya dari penyakit lain. Dapat

ditemukan stigmata sirosis (angiomata spider dan lain sebagainya). Splenomegali

memikirkan adanya hipertensi portal. Kandung empedu yang teraba keras menyatakan

bahwa penyebab ikterus adalah penyumbatan saluran empedu yang bersifat ganas. Suatu

anggapan yang salah bila diambil kesimpulan bahwa penyumbatan merupakan suatu

penyebab yang tak ganas kalau kandung empedu tak dapat diraba.

3. Tes fungsi hati

Tes standar fungsi hati biasanya memungkinkan penggolongan penderita menjadi dua

bagian: Mereka yang menderita ikterus pre-hepatik atau hepatoselular dan mereka yang

menderita ikterus kolestatik. Karena kolestatik mungkin hepatik (medis) atau

posthepatik (pembedahan) maka tes ini hanya bermaksud untuk mengindentifikasi

penderita yang membutuhkan evaluasi penyumbatan empedu lebih lanjut.

Ikterus kolestatik secara khas berkaitan dengan peningkatan jumlah bilirubin direk

(terkonjugasi), peningkatan sedikit SGPT dan SGOT atau normal.

Peningkatan kadar fosfatase alkali, peningkatan leusin aminopeptidase dan albumin yang

normal, serta masa protrombin yang memanjang. Banyak variasinya, dan mungkin terjadi

campur antara ikterus kolestatik dan hepatoselular.

Antigen dan zat anti antimitokondria yang menimbulkan hepatitis (meningkat pada sirosis

empedu primer) mungkin membantu.

4. Foto sinar-X polos abdomen

Sekitar 10-15 % batu empedu radiopaque dan dengan demikian terlihat pada film polos

abdomen. Batu empedu yang membesar dapat terlihat bagaikan suatu massa jaringan

lunak.

Page 9: CSS Jaundice

5. Ultrasound

Merupakan suatu metoda pemeriksaan saluran empedu pada ikterus obstruktif yang aman,

sederhana, tidak mahal dan cukup dapat diandalkan. Kalau saluran membesar, maka ada

penyumbatan empedu. Kalau saluran empedu tak membesar maka tak mungkin ada

penyumbatan.

6. Biopsi hati

Jarum biopsi perkutan dari hati biasanya direncanakan untuk pasien yang salurannya tak

melebar yang kemungkinan menderita ikterus akibat pengaruh medis. Biopsi tak boleh

dilakukan apabila ada gangguan proses pembekuan atau trombositopenia.

7. Kolangiografi transhepatik perkutan

Merupakan cara yang baik untuk mengetahui adanya obstruksi dibagian atas kalau

salurannya melebar, meskipun saluran yang ukurannya normal dapat dimasuki oleh jarum

baru yang "kecil sekali" Gangguan pembekuan, asites dan kolangitis merupakan

kontraindikasi.

8. Kolangiopankreatografi endoskopi retrograde (ERCP = Endoscopic retrograde

kolangiopankreatograft)

Kanulasi duktus koledokus dan/atau duktus pankreatikus melalui ampula Vater dapat

diselesaikan secara endoskopis. Lesi obstruksi bagian bawah dapat diperagakan. Pada

beberapa kasus tertentu dapat diperoleh informasi tambahan yang berharga, misalnya

tumor ampula, erosis batu melalu ampula, karsinoma yang menembus duodenum dan

sebagainya) Tehnik ini lebih sulit dan lebih mahal dibandingkan kolangiografi

transhepatik. Kolangitis dan pankreatitis merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.

Pasien yang salurannya tak melebar atau mempunyai kontraindikasi sebaiknya dilakukan

kolangiografi transhepatik, ERCP semakin menarik karena adanya potensi yang 'baik

untuk mengobati penyebab penyumbatan tersebut (misalnya: sfingterotomi untuk jenis

batu duktus koledokus yang tertinggal).

9. CT scan

CT scan dapat memperlihatkan saluran empedu yang melebar, massa hepatik dan massa

retroperitoneal (misalnya, massa pankreatik). Bila hasil ultrasound masih meragukan,

maka biasanya dilakukan CT scan.

Page 10: CSS Jaundice

a. Kolelithiasis

Adalah batu pada kantung empedu. Etiologi batu empedu masih belum

diketahui dengan sempurna, akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting

tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan

empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Biasanya dikaitkan dengan 4F

yaitu female, forty, fat dan fertile.

Kebanyakan bersifat asimtomatis namun dapat terjadi gejala seperti kolik

bilier, mual, muntah, kembung, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, Murphy sign.

b. Kolesistitis

Inflamasi pada kantung empedu. Pasien dapat mengalami gejala seperti kolik bilier,

mual, muntah, kembung, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, Murphy sign.

c. Koledokolitiasis

Kolelithiasis

Kolesistitis

Koledokolitiasis

Kolangitis

Kanker pankreas

Page 11: CSS Jaundice

Terbentuknya batu pada saluran empedu. Gejala yang dapat ditemukan adalah kolik

bilier, ikterus, tinja dempul, dan urin berwarna gelap.

d. Kolangitis

Infeksi bakteri disertai dengan obstruksi duktus bilier. Gejala yang ditemukan adalah

trias Charcot, yaitu demam, nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas dan

ikterik.

Page 12: CSS Jaundice

REFERENSI

1. Guyton Hall

2. Schwartz’s Surgery

3. Kapita Selekta Kedokteran

4. Color of Atlas Physiology Thieme