CASE REPORT SESSION

Sidik Ginjal HidronefrosisDISUSUN OLEH:

Sri Vithia Sathia Moorty1301-1214-2009

Harvir Singh Sidhu1301-1214-2011PRESEPTOR :

Trias Nugrahadi, dr., SpKN

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIRFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

2014STATUS PASIEN

A. Identitas

NamaPasien: Ny Mamah Suarni Umur

: 63 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat

: Jl Manisi No.70, CigiruB. Anamnesis

Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Al Islam untuk dilakukan pemeriksaan renografi. Pasien mempunyai riwayat batu saluran ginjal pada tahun 1995. Saat itu pasien dioperasi(open) ginjal kanan. Pada tahun 2010, pasien mula merasa sakit pinggang semula. Pada tahun 2011, dipasang DJ-stent (selama 3 bulan). Sekarang dirujuk oleh dr.SpPD untuk melihat aliran ginjal. Hemodialysis (-), pembatasan minuman (-), DM (-) dan HT (-).C. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan umum: Tampak sakit sedangTekanan darah: 120/80 mmHg

D. Diagnosis

Hidronephrosis dextra grade II-III

E. Pemeriksaan Penunjang

Renografi konvensional

Hasil Ekspertise

PEMBAHASAN

Fungsi ginjal yang utama adalah membuang zat sisa metabolisme tubuh dan mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Filtrasi glomerulus, reabsorpsi zat dari tubulus renal ke dalam darah, dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal merupakan tiga proses ginjal dalam mensekresikan urin, sehingga dengan demikian ginjal dapat membuang zat sisa metabolisme dengan mengekskresikannya ke urin, sementara zat yang dibutuhkan diserap kembali ke dalam darah.

Laju filtrasi glomerulus ditentukan oleh keseimbangan kekuatan osmotik koloid dan hidrostatik yang bekerja melintasi membran kapiler, koefisien filtrasi kapiler, permeabilitas membran kapiler, dan daerah permukaan filtrasi kapiler. Kapiler glomerulus memiliki laju filtrasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan kapiler lainnya karena tekanan hidrostatik dan koefisien yang besar. Keuntungan dari LFG yang tinggi yaitu membuat ginjal mampu menyingkirkan produk buangan dari tubuh dengan cepat, dan menyebabkan semua cairan tubuh dapat difiltrasi dan diproses oleh ginjal sehingga ginjal mampu mengatur volume dan komposisi cairan tubuh dengan cepat dan tepat. Pada orang dewasa normal, laju filtrasi glomerulus rata-rata 125 ml/menit atau 180 L/hari.

Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kira-kira 1 juta nefron, yang masing-masing dapat membentuk urin. Setiap nefron mempunyai komponen utama yaitu glomerulus dan tubulus. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru, oleh karena itu pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau penuaan normal akan terjadi penurunan jumlah nefron ginjal secara bertahap.

Chronic Kidney Disease (CKD), disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar nefron fungsional yang bersifat ireversibel. Gejala-gejala klinis yang timbul umumnya ketika jumlah nefron yang fungsional berkurang sedikitnya 70 persen di bawah normal. Konsentrasi kebanyakan elektrolit dalam darah dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan pada keadaan relatif normal sampai jumlah nefron fungsional menurun di bawah 20-30 persen normal. CKD dapat terjadi akibat gangguan pembuluh darah, glomerulus, tubulus, interstitium ginjal, dan traktus urinarius bagian bawah. Selain itu banyak penyakit yang dapat menimbulkan CKD. Salah satunya adalah obstruksi traktus urinarius akibat nefrolitiasis.

Penurunan jumlah nefron fungsional akan menurunkan LFG, juga akan menyebabkan penurunan besar pada ekskresi air dan zat yang terlarut oleh ginjal. Pada pasien yang telah kehilangan lebih dari 70% nefronnya, akan menimbulkan retensi elektrolit dan cairan, dan kematian biasanya terjadi bila jumlah nefron turun sampai di bawah 5-10%

Nefrolitiasis

Nefrolitiasis adalah pembentukan batu atau kalkulus didalam collecting tubules. Ukuran batu ginjal bervariasi dari ukuran kecil seperti pasir sampai dengan ukuran sebesar bola golf. Batu ginjal secara tipikal bisa dikeluarkan dari tubuh lewat urin, jika batu tersebut relatif besar sebelum masuk ke saluran kandung kemih akan terjadi obstruksi ureter dan distensi urin hingga pasien merasa sakit terutama di pinggang, di bagian abdomen bawah. Batu ginjal tidak berhubungan dengan batu empedu.1

Etiologi diduga dari konsumsi kalsium berlebihan dengan intake cairan yang sedikit mengakibatkan terbentuknya batu ginjal. Tipe batu yang sering ditemukan adalah kalsium oksalat. Namun ditemukan bukti yang kuat bahwa diet rendah kalsium beresiko untuk terjadinya batu ginjal. Contoh batu ginjal termasuk struvit (magnesium, amonium dan fosfat), asam urat, kalsium fosfat atau sistin (hanya ditemukan pada pasien sistinuria). Pembentukan batu struvit berhubungan dengan urease yang dirubah bakteri (Klebsiella, Serratia, Proteus, Providencia sp.) yang merubah urea ke amonia, tersering oleh Proteus mirabilis.1

Batu ginjal sering memberi gejala asimptomatik sampai dengan terjadinya obstruksi aliran urin.Gejalanya bisa nyeri pinggang akut ipsilateral(renal kolik), mual dan muntah, lemas, hematuri, dan demam jika ditemukan infeksi. Beberapa pasien asimptomatik dan menyadari bila kencing berdarah merupakan petanda pertama gejala batu ginjal.1.

Renografi

Renografi konvensional

Secara garis besar ginjal memiliki tiga fungsi utama yaitu filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi. Fungsi filtrasi dilakukan oleh glomerolus sedang fungsi reabsorbsi dan sekresi dilakukan oleh sel-sel tubuli.

Radiofarmaka yang bisasa digunakan adalah I 131 hippuran. Radiofarmaka ini hampir seluruhnya diekskresikan oleh tubulus. Konsentrasi maksimal terjadi dalam 5 menit paska injeksi, dan hilang dari parenkim dan system koleksi dalam 30 menit. Seperti juga I 131 hippuran, Tc 99m MAG3 juga dieliminasi secara sempurna melalui sekresi tubulus. Nilai klirens MAG3 lebih rendah dibandingkan dengan nilai hippuran, hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan protein pembawa.

Indikasi

Evaluasi dan perfusi ginjal

Uji saring hipertensi renovaskuler

Deteksi dan evaluasi obstruksi system koleksi ginjal

Evaluasi trauma ginjal

Radio farmaka

I131 hippuran sebanyak 300uCi atau Tc 99m MAG3 sebanyak 5 mCi disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus.

Persiapan

Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka I131 hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap I 131. Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong

Peralatan

Kamera gamma: large field of view

Kolimator: Low Energy High Resolution untuk Tc 99m MAG3, high energy collimator untuk pemakaian I 131 hippuran

Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada puncak 364 KeV

Window wide 20%

Tata laksana

Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior

Protokol

Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time I: 6 frame/ 10 detik. Frame/time II: 15 frame/1menit

Pemrosesan data

Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.

Penilaian

Pada pencitraan dinilai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat kemampuan ginjal mengekstraksi radiofarmaka

Penilaian kurva sebagai berikut:

Kurva normal memperlihatkan adanya tiga fase yang klasik:

Fase inisial: terjadi peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan radiofarmaka( menunjukan kecepatan injeksi dan aliran darah ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat teknik dari penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi kurang dari 2 menit

Fase akumulasi/sekresi: terjadi peningkatan yang lebih lambat dan meningkat secara bertahap dengan waktu untuk mencapai puncak 2-4,5 menit. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh ginjal melalui proses difusi lewat sel-sel tubuli ke dalam lumen tubuli

Fase ekskresi: tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai puncak kurva( keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan yang meninggalkan ginjal. Normalnya waktu yang diperlukan untuk mencapai setengahnya: 4,75-11,5 menit.

Bila ginjal sudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan minimal atau tidak sama sekali, dan kurva akan berjalan datar atau tidak beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas latar belakang saja.

Pada gambaran obstruksi total, kandung kemih tidak tampak dan fase kedua akan tampak naik terus dan tidak terlihat adanya fase ketiga

Pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan IVP, pemeriksaan enogram harus ditunda dulu kurang lebih 2 minggu, agar edema sel-sel tubuli akibat penggunaan kontras ada IVP mereda.Renografi diuresisPrinsip pemeriksaan ini berdasarkan fenomena bahwa obstruksi yang terjadi di ginjal dapat disebabkan oleh hambatan/stasis yang dengan aliran urine yang tinggi setelah pemberian diuretika diharapkan dapat menghilangkan hambatan tersebut.

Renografi diuresis merupakan mudifikasi renografi konvensional dengan intervensi farmakologidiuretika furosemid

Indikasi: untuk mengetahui lebih lanjut tingkat obstruksi (total/parsial) seperti pada megapielum, hipotoni pielum, atau batu

Radiofarmaka: 99m Tc-DTPA disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus

Persiapan

Penderitaa harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml sebelum pemeriksaan. Kandung kamih penderita diusahakan dalam keadaan kosong

Peralatan

Kamera gamma: large field of view

Kolimator: LEHR untukTc99m MAG3, high energy collimator untuk I 131 hippuran

Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada puncak 364 KeV

Window wide 20%

Tata laksana

Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior

Protokol

Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time I: 6 frame/ 10 detik dalam 1 menit. Frame/time II: 25 frame/1 menit selama 25 menit

Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit tidak tamapk penurunan fase 3 (retensi radiofarmaka pada ginjal), segera berikan furosemid 20mg iv. Pemeriksaan terus dilanjutkan kurang lebih 15 menit setelah penyuntikan furosemid

Pemrosesan data

Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.

Penilaian

Kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :

1. Pemberian furosemid tidak mengubah bentuk kurva obstruksi (fase3 terus naik). ( Gambaran obstruksi total

2. Pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva renogram dengan cepat dan ekskresinya menjadi sangat efektif. (hidronefrosis nonobstruktif atau dilatasi hipotonik

3. Pengaruh furosemid pada kurva obstruksi hanya bersifat parsial, tidak cepat dan ekskresinya lambat. ( obstruksi parsial atau subtotal.

Renografi kaptopril

Sekresi angiotensin II di ginjal merupakan hal yang penting dalam pemeliharaan fungsi ginjal secara normal. System rennin angiotensin memainkan peranan penting dalam pathogenesis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal akan merangsang pelepasan rennin ke dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kadar angiotensin II(A-II) plasma meningkat. A-II selain sebagai vasokonstriktorterutama di arteriolar afferent akan merangsang juga sekresi aldosteron oleh korteks adrenal serta merangsangsistem saraf simpatis.

Renografi kaptopril merupakan modifikasidari renografi konvensional yang dilakukan dengan memberikan 25-50mg kaptopril sebelum pemeriksaan dilakukan.

Kaptopril (ACE Inhibitor) akan menghambat vasokonstriksi arteriolar glomerolus yang disebabkan oleh A-II, menurunkan laju filtrasi glomerolus, aliran urine, serta retensi garam di ginjal yang sakit. Penurunan laju filtrasi glomerolus ini melatarbelakangi adanya perubahan pada renogram. Pada ginjal dengan stenosis a.renalis, penurunan fungsi akan terlihat setelah peberian kaptopril.

Indikasi

Uji saring hipertensi renovaskuler

Radiofarmaka

I131 hippuran sebanyak 300uCi atau Tc 99m MAG3 sebanyak 5 mCi disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus.

Persiapan

Persiapan hampir sama dengan renografi konvensional, hanya 1 jam sebelum pemeriksaan, penderita diberi 25-50mg kaptopril peroral. Penderita dianjurkan puasa lebih kurang 4 jam sebelum pemberian kaptopril. Tekanan darah dipantau tiap 15 menit. Apabila penderita dalam pengobatan diuretika, obat harus dihentikan 2-3 hari sebelumpemeriksaan.

Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka I131 hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap I 131. Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong

Peralatan

Kamera gamma: large field of view

Kolimator: LEHR untuk Tc 99m MAG3, high energy collimator untuk pemakaian I 131 hippuran

Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada puncak 364 KeV

Window wide 20%

Tata laksana

Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior

Protokol

Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time I: 6 frame/ 10 detik. Frame/time II: 25 frame/1 menit

Pemrosesan data

Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.

Penilaian

Penilaian pada umumnya berdasarkan penilaian kualitatif terhadap kurva renogram. Penilaian semi kuantitatif berdasakan rekomendasi working party on diagnostic criteria of renovascular hypertension with captopril renography sebagai berikut:

Derajat 0: normal

Derajat 1: salah satu dari yang berikut

Perlambatan ringan dari fase sekresi

Penurunan aktivitas normal

Waktu puncak (T maks) abnormal 6