PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama Pasien : Tn. AUmur : 42 tahunAgama : IslamJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Status Perkawinan : MenikahAlamat : Kp Cisereuh RT 01 RW 08Ruang Rawat : Korpri Melati BawahTanggal Masuk RS : 15 September 2015Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2015

II. KELUHAN UTAMA

Luka disertai baal dikedua tangan dan kedua kaki

III. ANAMNESIS KHUSUS

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 4 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul luka pada jari-jari tangan

dan kaki. Luka ini muncul secara perlahan, yang awalnya berukuran kecil namun lama kelamaan membesar. Awalnya keluhan ini disertai dengan rasa nyeri namun lama kelamaan menjadi baal, baal dimulai pada ujung jari yang semakin lama mencapai pergelangan tangan dan pergerangan kaki. Pasien juga mengeluhkan sudah tidak bisa memegang benda dan ketika berjalan tidak terasa menapak pada lantai.

Keluhan Penyerta :Pasien mengaku keluhan disertai dengan rontok bulu mata.

Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan, hidung terasa lebar, mimisan, penebalan cuping telinga, luka pada daerah mulut, suara serak, pengecilan buah zakar, maupun munculnya benjolan tidak normal di tubuh.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku 8 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering kesemutan

ditangan dan kaki kemudian menjadi baal yang lama kelamaan tangan dan kakinya merah seperti terbakar hingga akhirnya menjadi borok.

Riwayat Gaya Hidup :Sebelumnya pasien memiliki riwayat merokok lintingan sejak masih

muda dan baru berhenti setahun terakhir. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

Riwayat Nutrisi :Pasien merasa nafsu makannya menurun dan menjadi sulit makan.

Riwayat Keluarga :Terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama yaitu ibu

pasien.

Riwayat Pengobatan :Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

STATUS PRESEN

2

I. KESAN UMUM a. Keadaan Umum

Kesan sakit : sakit sedangTinggi Badan : tidak diperiksa Berat Badan : tidak diperiksaKesadaran : CM / GCS 15

b. Keadaan SirkulasiTekanan darah: 90/60 mmHgSuhu : 37oCNadi : 80 x/menit

- Isi : cukup- Irama: reguler

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 20 x/menitTipe Pernapasan : Abdominotarakal

II. PEMERIKSAAN KHUSUS a. Kepala 1. Tengkorak : tidak ada kelainan 2. Muka : moon face

3. Mata Letak : simetris

Palpebrae : normal, tidak ada edema, madarosis (+/+) Pupil : bulat, isokor, d=2mm/2mm Sklera : ikterik -/- Konjungtiva: anemis +/+ Pergerakan : Kiri [+] , Kanan [+]

4. Telinga : normal

5. Hidung : Pernafasan cuping hidung [-] Sekret [- / -] , Deviasi [-] , Deformitas [-]

6. Bibir : Sianosis : [-], mukosa oral kering [+]

7. Gigi/ Gusi : tidak ada gigi karies, tidak ada perdarahan gusi

8. Lidah : permukaan basah

9. Rongga Leher : - Pharing : normal - Tonsil : T1 /T1

b. Leher- Inspeksi : Kelenjar tiroid : [-]

Peningkatan vena : JVP 5 + 0 cm

3

Kelenjar getah bening : [-]

- palpasi :Kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaranKelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran

d. Pemeriksaan Thorax 1. Thorax Depan Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris Sela Iga : tidak tampak pelebaran Iktus cordis : tidak terlihat Palpasi Kulit : normal Muskulator : normal Vokal fremitus : [+/+] Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS V linea anterior axillary sinistra

- Intensitas : kuat - Thrill : [-]

Perkusi Paru-paru : - Kanan : sonor

- Kiri : sonor - Batas paru hati : ICS V linea midclavicula dextra

- Peranjakan : 2 cm C O R : - Batas atas : linea midclavicula sinistra

- Batas kiri : linea anterior axillary sinistra

- Batas kanan : linea parasternal dextra

Auskultasi Paru-paru : Suara pernafasan : VBS [+/+]

Suara tambahan : Ronchi [-/-] wheezing [-/-]

C O R : Bunyi jantung: S1 & S2 irreguler Gallop : [-] Murmur : [-]

2. Thorax Belakang Inspeksi

Bentuk : simetrisPergerakan : simetris

PalpasiVokal fremitus : +/+

Perkusi : sonor

4

Auskultasi : VBS [+/+]

e. Pemeriksaan Abdomen :Inspeksi Bentuk : datar Kulit : tidak ada jaringan parut

Palpasi Dinding perut : lembut Nyeri tekan : [-] Hepar Pembesaran: [-]Lien Pembesaran : [-]Ginjal Pembesaran : [-/-] Nyeri tekan : [-/-]

Perkusi Pekak samping : [-] Pekak pindah : [-] Asites : [-]

Auskultasi : Bising usus normal Bruit [-]

f. Kaki & Tangan Inspeksi Bentuk : pembengkakan di eks. Atas dan bawahKulit : normalPergerakan : normalUdema : [+/+] non-pitting di ekstremitas atas dan bawahPalpasi : akral hangat. CRT < 2 detikSensorik : hipestesia (+/+) di ekstremitas atas dan bawah

g. Sendi Inspeksi : Kelainan bentuk : [-]

Tanda radang : [-]Pergerakan : normal

Palpasi : normal. Tidak tampak peradangan.

5

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Pemeriksaan 15-09-2015 16-09-2015Hematologi Klinik :HbLeukositHtTrombositIndeks EritrositMCVMCHMCHC

79,5 [rendah]40.800 [tinggi]29 [rendah]627.000 [tinggi]-70 [rendah]23 [rendah]33 [n]

7,4 [rendah]4600 [n]22 [rendah]107000 [rendah]70-125 [naik]

Kimia Klinik :

SGOTSGPTGammat GTAlkalifosfataseGDSUreumKreatininAsam uratNatriumKaliumKalsiumKloridaKolesterol TotalTGHDLLDL

----115 [n]27 [n]1,00 [n]-----

45,5 [naik]31,4 [n]--55,6 [rendah]186,87,429,3----146,7 [n]118 [n]39,8 [n]83,3 [n]

IV. ELEKTROKARDIOGRAM :Sinus rhytm. T inversi

DIAGNOSIS BANDING :1. Gagal Ginjal Kronik2. Gagal Jantung3. Nefrolithiasis 4. ISK5. COPD

SARAN PEMERIKSAAN :1. BNO2. CXR

6

3. USG4. Echocardiography5. Angiografi

DIAGNOSA KERJA :1. Anemia e.c CKD stage 5

(kockroft gault : [(140-umur) X BB] / [72 X Kreatinin plasma] * 0,85 pada wanitaNilai LFG Ny. N sebesar 5,29 (CKD stage 5)

2. Gagal jantung kongestif derajat 4 e.c Hipertensi3. Hepatomegali e.c Gagal jantung kanan4. Asites e.c Gagal jantung

PENGOBATAN :Pengobatan Gagal Ginjal1. Terapi non farmakologis

a. Pembatasan asupan protein, yaitu 0,6-0,8 kg.bb / hari, yaitu sebesar 27-36.b. Jumlah kalori : 30-35 kkal/kgBB/ hari yaitu sebesar 1350 - 1575c. Pembatasan jumlah cairan dan elektrolit 500-800 ml/hari

2. Terapi farmakologis :Pemberian ACE inhibitor : Captopril 6,25 mg 3 dd 1

3. Pengobatan anemia :Pemberian EPO dengan evaluasi status besi

4. Renal replacement therapy : HD atau Transplantasi ginjal

Pengobatan gagal jantung1. Penurunan Cardiac Workload

a) Menurunkan aktifitas fisik bed rest2. Mengontrol retensi cairan

Membatasi asupan sodium dengan membatasi garam-garaman yaitu <2 g NaCl3. Farmakologi

a) DiuretikFurosemide 20-40 mg 2 dd 1

b) ACE InhibitorCaptopril 6,25 mg 3 dd 1

c) ARBIrbesartan 75 mg 4 dd 1

d) B-BlockerBisoprolol 1,25 4 dd 1

e) Terapi tambahanSpironolactone 12,5 – 25 vmg 4 dd 1Isosorbide dinitrate 10 mg 3 dd 1

KOMPLIKASI :1. Metabolik asidosis

7

2. Osteodistrofi3. MOD

PROGNOSIS :1. Quo Ad. Vitam : Dubia ad. Bonam2. Quo Ad. Functionam : Dubia ad. Malam3. Quo Ad. Sanasionam : Dubia ad. Malam

Tugas Rumah :1. Penyebab anemia pada gagal ginjal ?

Anemia- Terjadi anemia normokrom-normositik yang diakibatkan oleh produksi

eritropoietin yang tidak adekuat, penurunan waktu hidup sel darah merah, dan kehilangan darah yang diakibatkan oleh penyakit ginjal dan kondisi uremik.

- Sering kali ditemukan letargi, dizziness, dan kadar hematokrit yang rendah.

- Anemia pada pasien ini bisa juga disebabkan oleh scarring of the bone marrow yang diakibatkan oleh hyperparathyroidism.

- Anemia sering kali diasosiasikan dengan hipertrofi ventrikel kiri.- Gangguan agregasi platelet dan perubahan endotel pembuluh darah

menyebabkan peningkatan kecenderungan terjadinya pendarahan dalam kondisi uremia.

- Perubahan fungsi platelet disebabkan oleh L-arginine nitric oxide signaling pathway yang distumulus oleh kadar NO yang tinggi.

- Sering kali terjadi bruising dan epistaksis, selain itu kemungkinan untuk mengalami pendarahan saluran cerna dan serebrovaskular meningkat.

- Normocytic, Normochromic anemia yang terjadi pada CKD biasanya diobservasi pada awal stage 3 CKD dan sebagian besar pada stage 4. Jika tidak diobati dapat dihubungkan dengan beberapa kelainan physiologic diantaranya penurunan suplai oksigen kejaringan dan utilization, meningkatnya Cardiac Output, pembesaran jantung, ventricular hyperthrophy, angina, CHF, menurunnya kognisi dan mental acuity, perubahan siklus menstruasi, impaired host defense against infection.

2. Diet protein pada pasien HD?0,6-0,8/kgbb/hari, termasuk ≥ 0,35gr/kg/hari protein dengan nilai biologi tinggi atau tambahan 0,3 gr asam amino esensial atau asam keton.Yaitu sekitar 27-36 gr termasuk 15,75 gr dengan nilai biologi tinggi dan tambahan 13,5 gr asam amino esensial

8