Crisis hipertensiva

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  • LIERNI AREITIOR3 MFyCCRISIS HIPERTENSIVAS - URGENCIAS Y EMERGENCIAS -

  • HTA 25% de la poblacin; 1% crisis

    3 crisis hipertensivas /1000 habitantes-ao

    1,45% de las urgencia mdicas hospitalarias

    2% de las urgencias mdicas extrahospitalarias

    Minoras tnicas, en estratos socioeconmicos bajos y en pases en desarrollo.

  • Considerar al paciente de manera individual segn los valores de presin arterial basales y la velocidad de instauracin La mayora no son crisis HTA verdaderas; riesgo de isquemia si se reduce la PA

    Definicin

    Elevacin aguda de la presin arterial capaz de

    producir lesiones en rganos diana

    Generalmente se consideran valores de PAS o PAD > 180/110mHgSociedad Espaola de Hipertensin: >210/120mmHg Gua Europea de las Sociedades de Hipertensin Arterial y Cardiologa: 180/120mmHgThe JNC7 Report: >190/110mmHg

  • Se diferencian en urgencias y emergencias segn la presencia o no de afectacin de rganos diana

    1. URGENCIA HIPERTENSIVA

    Elevacin intensa de la PA sin sntomas ni signos de afectacin aguda de rganos diana Reduccin de la PA en horas-dasSntomas inespecficos: mareo, cefalea, epistaxis

    2. EMERGENCIA HIPERTENSIVA

    Elevacin aguda de la PA asociado a sntomas o signos de lesin orgnica aguda: Cardiovascular, renal y SNCReduccin inmediata de la PAClasificacin

  • Situaciones de emergencia hipertensiva:

    Afectacin cerebrovascular: Encefalopata hipertensiva, ACV isqumico/hemorrgico, hemorragia subaracnoideaAfectacin cardaca: Diseccin artica, edema agudo de pulmn, SCA Afectacin renal: Insuficiencia renal agudaElevacin aguda de la PA en relacin con exceso de catecolaminas: crisis HTA de feocromocitoma, drogas, interaccin con IMAOsHTA maligna e hipertensin postoperatoriaEclampsia

  • Regulacin de la PASistema nervioso autnomoEje renina-angiotensina-aldosteronaEquilibrio endotelio xido ntricoSubstancias vasodilatadoras-constrictorasResistencias vasculares

    Etiopatogenia

    HTA crnica mecanismos adaptados a cifras elevadas de PAAumentando las resistencias perifricasHipertrofia VIDesplazamiento de la curva de flujo cerebral a la derecha

    Mala tolerancia a descensos bruscos de la PA; isquemia tisular

  • Diagnstico y seleccin precoz ANAMNESIS completa y EXPLORACIN FSICA detallada;

    Duracin y el grado de hipertensin arterial previa Cifras habituales de PA Investigar desencadenantes: Incumplimiento del tratamientoSituaciones que pueden elevar la PA (ansiedad, dolor, globo vesical, sndrome de abstinencia OH/drogas)Antecedentes de patologas asociadas a la HTA; feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, IAoUtilizacin de frmacos de venta sin receta (simpaticomimticos, corticoides)Uso de frmacos IMAO Uso de drogas (cocana, anfetaminas)

    Evaluacin clnica

  • Sntomas relacionados con lesin de rganos diana

    Dolor torcico; infarto, diseccin de aortaDolor interescapular; diseccin de aorta torcicaDisnea; edema agudo de pulmnSntomas visuales o neurolgicos; trastorno confusional agudo, nauseas, vmitos, convulsiones, alteracin del nivel de consciencia; encefalopata hipertensiva, ACV isqumico o hemorrgico

    Forma de inicio de los sntomas Tiempo de evolucinAnamnesis

  • Monitorizar PA, FC, FR, Saturacin O2.En reposo; 3 tomasSedente y en bipedestacinEn ambos brazos y en una EI

    Exploracin fsica

    Exploracin CVSoplos cardiacos ( IA asociada a diseccin o IM de origen isqumico) Signos de IC; taquicardia, tercer ruido cardiaco o galope, crepitantes bibasales, IY.

    Auscultacin de soplos renales Palpacin de masas abdominales (HTA secundaria)Exploracin neurolgica: nivel de conciencia y focalidad. Exploracin del fondo de ojo

  • HemogramaBioqumica; glucosa, urea, creatinina, electrolitos Sedimento orina: descartar hematuria y proteinuriaECG: cambios isqumicos o signos de hipertrofia VIRx trax: signos de ICC signos indirectos de patologa articaSi sospecha de afectacin del SNC: TACSi sospecha de afectacin cardaca: marcadores de dao miocrdico, ecocardiograma, angio-TAC

    Pruebas complementarias

  • - Urgencias hipertensivas- Emergencias hipertensivasMANEJO TERAPETICO

    *

  • Reducir gradualmente la PA
  • Si queremos reducir la PA en horas:Amlodipino 5-10mgBisoprolol 2.5-5mg, Carvedilol 12.5-25mg, Atenolol 25-50mgCaptopril 12.5-25mg, Enalapril 5-20mgFurosemida 20mg (slo si sobrecarga de volumen), Torasemida 5-10mgDoxazosina 2-4mg

    Tratamiento urgencias hipertensivas

    Si queremos reducir la PA en das:Si HTA conocido mal cumplidor teraputico: reintroducirSi HTA conocido: incrementar dosis o aadir diurticoInsistir en dieta hiposdica

  • Pacientes sin antecedentes de HTA; iniciar tratamientoCa antagonistas, IECAs, ARAII, Betabloqueantes Eleccin del frmaco depende de las caractersticas del paciente, contraindicaciones y de los efectos adversos

    Tratamiento urgencias hipertensivas

    Valorar iniciar tratamiento con dos frmacos Calcio antagonista + ARA II o IECA.

    Seguimiento y monitorizacin durante unas horasAlta con recomendaciones, clnica de alarma (hipertensivas e hipotensivas) y control ambulatorio

  • Reducir progresivamente la PA diastlica en un 10-15% o a 110mmHg, o reducir la PA media no ms de un 20-25% en un plazo de minutos a 2 horas

    Tratamiento intravenoso para la reduccin rpida y parcial

    de la PA Perfusin continua

    Pacientes con lesin orgnicas aguda extracerebral se podran beneficiar de una reduccin mas intensiva y rpida de la PA Pacientes con lesin cerebrovascular aguda el objetivo se debe alcanzar mas lentamente (en un periodo de horas) con monitorizacin de la situacin neurolgica.

    Tratamiento emergencias hipertensivas

  • ENCEFALOPATA HIPERTENSIVACefalea intensa, nauseas, vmitos, alteraciones visuales, sndrome confusional agudo, convulsiones y coma. Progresivo 24-48hTAC normalDiagnstico de exclusinFO: papiledema, hemorragias, exudadosPA elevada; vasoespamo, hiperfiltracin, hemorragias y edemaReduccin TA 30-40% revierte el vasoespasmo; disminucin excesiva isquemia

    Disminuir TAM en 15% en una hora TRATAMIENTO: NITROPRUSIATO SDICO

    Labetalol, Urapidil, Nicardipino. Tratamiento emergencias hipertensivas

  • ACV ISQUMICO

    Aumento de PA en fase aguda; desciende de forma espontnea en los primeros 3-4 dasMecanismo de proteccin fisiolgico para mantener la perfusin cerebral en el rea isqumica. No se recomienda tratamiento hipotensor SALVO:Elevacin extrema de la PA: PA >220mmg o PAD > 120mmHgReducir PA en 10-15% en 24hIndicacin de tratamiento fibrinoltico

    TRATAMIENTO: LABETALOL, URAPIDIL, NITROPRUSIATO

    Tratamiento emergencias hipertensivas

  • HEMORRAGIA INTRACRANEAL

    El objetivo de la PA depende de las cifras basales y de la presencia de HTICPrevenir la recurrencia de la hemorragia y reducir la formacin de edema Se recomienda bajar PA un 15% si PAS >200 O PAM >150 Protocolo cdigo ictus tratar si PAS >185 O PAD >105Mantener perfusin cerebral >60-80mmHgTRATAMIENTO: LABETALOL, Nitroprusiato

    NIMODIPINO (hemorragia subaracnoidea)Tratamiento emergencias hipertensivas

  • DISECCIN ARTICAObjetivo disminuir PA de manera inmediata en 10-30min Cifras de PAS
  • INSUFICIENCIA RENAL AGUDADescartar hipertensin arterial malignaComparar con niveles previos de creatininaTratamiento de eleccin no est claro; Nitroprusiato, Urapidil, Labetalol, Nicardipino. El Fenoldopam mejora la diuresis, la natriuresis y el FG pero no est disponible en Espaa. IECAs contraindicados

    Tratamiento emergencias hipertensivas

    ECLAMPSIA: Cifras de PA > DE 170/110A partir de la sem 20 del embarazo. Siempre administrar Sulfato de Mg para prevenir crisis comicialesTratamiento: LABETALOL

    SNDROMES HIPERADRENRGICOSFeocromocitoma, interaccin de drogas o alimentos ricos en Tiramina con IMAO, consumo de cocana, anfetaminas. Tratamiento: Antagonistas del calcio (Nicardipino o Verapamilo) + BZDEn feocromicitoma: Fentolamina

  • FrmacoDosisInicioDuracinNitroprusiato sdico0,25-10 g/kg/minInmediato2-3 minNitroglicerina5-100 g/min1-3 min5-15 minLabetalolBolus 20-80 mg Perfusin 1-2 mg/min5-10 min2-6 hEsmololBolus 80 mgPerfusin 150 g/kg/min6-10 min15-30 minFurosemida40-60 mg5-10 min1-2 hEnalaprilato0,625-1,25 mg15-20 min4-6 hNicardipino5-15 mg/h5-10 min2-4 hFenoldopam0,1-0,6 g/kg/min5-10 min10-15 minFentolamina5-10 mg/min1-2 min5-10 minHidralazina10-20 mg10 min2-6 hUrapidilo20-60 mg3-4 min6-10 h

  • Se mantendr al paciente 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volver a medir la PA Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100 mmHg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la PA habitual del pacienteSi persisten valores de PA 200 y/o 120 mmHg, debera iniciarse tratamiento hipotensor, por va oralLa eleccin del tratamiento hipotensor depender de si se trata de un paciente con diagnstico previo de HTA y tratamiento

    En pacientes sin antecedentes de HTA ni tratamiento Captopril 25-50 mg, Labetalol 50-100 mg, Atenolol 50 mg o Amlodipino 5-10 mg(grado de recomendacin C)Captopril inicio de accin 15-30 minutos. Si no responde se podr repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un mximo de 100 mg

    MANEJO EN AP

  • DERIVACIN URGENTE

    Emergencia hipertensivaCanalizar va perifrica y remitir urgente en ambulancia medicalizada Urgencia hipertensiva que a pesar de tratamiento en 2-3h persisten valores de PA 200 y/o 120 mmHg

    Seguimiento en 24-48 horas para nuevo control y ajuste de tratamientoMANEJO EN AP

  • Mancia G, Grassi G, Kjeldsen S. Manual de Hipertensin de la European Societ