Crisis asmatica

Crisis AsmáticaUltima revisión 2010

Global iniciative for Asthma

BASADO EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCION DEL ASMA

DEFINICION:

• Las exacerbaciones de asma ( crisis de asma )son episodios de un aumento progresivo de la falta de aire, tos , sibilancias, y opresión torácica o una combinación de estos síntomas

C Global iniciative for Asthma


Consideraciones :

• No hay que desestimar la severidad de un ataque :

• Los ataques de asma grave ponen en peligro la vida , su tratamiento requiere una supervisión de cerca.



Valoración inicial

• HISTORIA CLINICA• EXAMEN FISICO• FLUJOMETRIA• GASES ARTERIALES

anamnesis

• La anamnesis ha de ser muy breve e incluir sólo los siguientes aspectos:

• 1. Diagnóstico diferencial con otras causas de disnea o broncospasmo súbito.

• Averiguar si el enfermo ha sido diagnosticado de asma bronquial por algún médico y si ha tenido ya otras crisis similares.

• 2. Duración de la crisis actual. Es sabido que los episodios de agudización que se desarrollan en pocos minutos conllevan una tasa mayor de mortalidad que aquellos que evolucionan en varias horas, y por tanto requieren de una vigilancia y seguimiento más estrechos.

anamnesis• 3. Tratamiento administrado al inicio de la crisis y en

situación estable. • Es importante conocer si el paciente ha recibido

tratamiento broncodilatador o corticoides sistémicos antes de ser valorado, así como si estaba tomando o no metilxantinas.

• 4. Posibles causas desencadenantes de la agudización. Exposición alergénica intensa, ingesta de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroides o betabloqueantes, etc.

anamnesis• 5. Factores relacionados con mayor riesgo de mortalidad

por asma.

• – Número de exacerbaciones en el último año.• – Ingresos previos en UCI.• – Tratamiento con esteroides sistémicos en el último

año.• – Problemas psicosociales e incumplimiento del

tratamiento.

Al tiempo que se realiza esta breve anamnesis, es posible explorar al paciente recogiendo los signos

• – Grado de conciencia.• – Frecuencia respiratoria y cardíaca.• – Presencia de cianosis y sudación.• – Medición del pulso paradójico.• – Contracción del músculo esternocleidomastoideo

y de otros músculos espiratorios.• – Presencia de tiraje retrosternal.• – Capacidad para terminar frases o palabras en el

diálogo.• – Intensidad de las sibilancias.

Objetivos de tratamiento .• 1. Recuperar, de la forma más rápida posible, las

alteraciones producidas en la función respiratoria (obstrucción al flujo aéreo y anomalías en el intercambio gaseoso), y hacer desaparecer los síntomas asmáticos.

• 2. Impedir el desarrollo de insuficiencia respiratoria.• 3. Evitar la aparición de complicaciones y efectos

adversos producidos por la utilización de fármacos o como consecuencia de maniobras terapéuticas o diagnósticas.

• 4. Evitar la muerte del paciente.• 5. Mantener la función respiratoria estable, impidiendo

nuevas recaídas

Pacientes de alto riesgo :

• Historia de cuadros de asma grave que requirieron intubación y ventilación

• Ha sido hospitalizado o acudido a urgencias a causa del asma en el ultimo año.

• Quienes reciben o han recibido recientemente tratamiento con glucocorticoides orales

• Quienes no están recibiendo glucocorticoides inhalados• Quienes sean dependientes de ß2 agonistas inhalados de acción

rápida , especialmente aquellos que utilizan mas de un inhalador al mes de salbutamol ( o su equivalente )

• Antecedentes de problemas psiquiátricos o psicosociales , incluyendo uso de sedantes

• Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.



Valorar la gravedad de la crisis• La actuación inicial ante cualquier paciente que

presenta una agudización asmática debe ser la evaluación de la gravedad de la crisis, determinada fundamentalmente por el grado de obstrucción al flujo aéreo y/o las alteraciones en el intercambio gaseoso. La medición objetiva de ambos parámetros funcionales, especialmente el flujo espiratorio máximo, constituye el elemento principal en la valoración inicial y condiciona las diversas actuaciones terapéuticas.

Los pacientes deben buscar asistencia medica inmediata si:

• El ataque es grave .Fig 8 :(1)– El paciente esta disneico en reposo, inclinado hacia delante;

habla con palabras entrecortadas mas que con frases , paciente desorientado, adormecido, agitado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto

– Las sibilancias son muy fuertes o ausentes – Pulso mayor de 120 /min – PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor

personal al inicio del tratamiento– El paciente esta exhausto o cansado



Fig 8.



• La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida

( pronta ) ni es mantenida al menos durante 3 horas.

• (3) No hay mejoría en el plazo de 2 a 6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales.

• (4) Si hay deterioro posterior.



Los pacientes deben buscar asistencia medica inmediata si :(2)

Entrada a emergencias del Hospital Nacional de San Miguel .

Consideraciones• Los ataque leves de asma están definidos

por una reducción en el pico flujo de menos de un 20 % ; síntomas nocturnos ocasionando que el paciente se despierte durante la noche , y un aumento en el uso de ß2 agonistas de acción rápida , pueden ser manejados usualmente en el hogar si el paciente esta preparado y tiene un plan de tratamiento personal para el asma que incluye los pasos de acción



Consideraciones

• Los ataques moderados de asma pueden requerir y los ataques severos usualmente requieren de manejo en una clínica u hospital



Los ataques de asma precisan un tratamiento inmediato :

• Los ß2 agonistas de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales ( iniciar 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones moderadas 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas )



• Los glucocorticoides orales ( 0,5 a 1 mg de prednisona /kg o equivalente en un periodo de 24 horas) introducidos tempranamente en el curso de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y acelerar la recuperación.




• El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico ( alcanzar una SPO2 :95 % )

• La combinación de ß2 agonistas / anticolinérgicos se ha asociado con una disminución de la hospitalización y mejoras del PEF y FEV1.




• Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de 2 agonistas inhalados . Sin embargo, la teofilina se puede usar si las 2 agonistas inhalados no estas disponibles.

• Si el paciente ya esta usando teofilina de acción prolongada diariamente , las concentraciones séricas deben medirse antes de adicionar la teofilina de acción corta.




• Pacientes con exacerbaciones de asma severa que no responden a broncodilatadores y glucocorticoides sistémicos , la administración de 2 gr. de sulfato de magnesio iv a demostrado reducir la necesidad de hospitalización.




Los tratamientos no recomendados para los ataques de asma

incluyen :• Sedantes ( estrictamente evitados )• Drogas mucolíticas ( pueden empeorar la tos )• Terapia de tórax / fisioterapia( pueden aumentar la incomodidad del

paciente )• Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos

mayores • Antibióticos ( no tratan los ataques , pero están indicados en

pacientes que también asocien una neumonía o infección bacteriana como una sinusitis )

• Epinefrina ( adrenalina ) puede estar indicado para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendado para los ataques de asma.



Monitoreo de la respuesta al tratamiento

• Evalúe los síntomas y, siempre que sea posible, el flujo espiratorio máximo .

• En el hospital, evalúe el nivel de saturación de oxigeno ; considere la determinación de los gases arteriales en pacientes con sospecha de hipo ventilación , estrés severo o flujo espiratorio máximo inferior al 30 % del previsto.



• De acuerdo con la medición del FEM clasificaremos la gravedad de la exacerbación en tres niveles:

• – Agudización leve: FEM superior al 70% del teórico o 300 l/min.

• – Agudización moderada: FEM del 50-70% o 150-300 l/min.

• – Agudización grave: FEM inferior al 50% o por debajo de 150 l/min.

Medición del flujo espiratorio máximo

Gasometría arterial

• La gasometría arterial al inicio sólo se recomienda cuando el FEM es inferior al 50% del valor teórico o cuando existen signos o síntomas sugestivos de agudización grave o de riesgo vital inminente

• En aquellos centros que dispongan de pulsioximetría, la realización de la gasometría arterial se realizará cuando la SaO2 sea inferior al 92%.

Agudización grave• Este esquema de tratamiento se aplicará siempre que

exista alguno de los siguientes datos:• a) FEM inicial inferior al 50% del teórico o por debajo de

150 l/min.• b) Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg y/o

PaCO2 > 45 mmHg.• c) Signos indicativos de gravedad o riesgo vital

inminente • En estos pacientes, una vez realizada la gasometría

arterial y tratados con oxígeno a concentraciones altas (FiO2 > 0,35),

Exámenes complementarios• No está indicada la obtención sistemática de

muestras sanguíneas y/o radiografía de tórax en todos los pacientes que presenten exacerbación asmática.

• La realización de dichas exploraciones se valorará individualmente en cada paciente:

Recomienda realizar RAYOS X TORAX en las siguientes situaciones

• a) Ausencia de respuesta adecuada al tratamiento.

• b) Dolor torácico.• c) Fiebre y/o afectación del estado

general.

Otros estudios• - Hemograma : Se realizará únicamente cuando

haya fiebre o sospecha de infección pulmonar añadida.

• – Bioquímica : La determinación del potasio sérico se realizará siempre que se utilicen dosis altas de β2-adrenérgicos o éstos se administren por vía sistémica.

• - También está indicada su medición tras el empleo de concentraciones altas de corticoides sistémicos.

Primera medida terapéutica

• La primera medida terapéutica va a consistir en la administración de oxígeno a todos aquellos pacientes que presenten un FEM inicial inferior al 70% del valor teórico por debajo de 300 l/min.

Agudización grave• Este esquema de tratamiento se aplicará siempre que

exista alguno de los siguientes datos:• a) FEM inicial inferior al 50% del teórico o por debajo de

150 l/min.• b) Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg y/o

PaCO2 > 45 mmHg.• c) Signos indicativos de gravedad o riesgo vital

inminente • En estos pacientes, una vez realizada la gasometría

arterial y tratados con oxígeno a concentraciones altas (FiO2 > 0,35), se administrarán:

Medicación• 1) β2-adrenérgicos (terbutalina o salbutamol) por vía

inhalatoria.• La forma de administración más común es nebulizando

la solución con oxígeno a flujos altos o mediante compresor de aire o ultrasónicos.

• Las dosis recomendadas para cada uno de ellos son:• Terbutalina: 10 mg diluidos en 3 ml de suero fisiológico.• Salbutamol: 5 mg diluidos en 3 ml de suero fisiológico.• En ausencia de dispositivos de nebulización, éstos se

pueden administrar mediante la utilización de cartuchos presurizados unidos a una cámara de inhalación.

Medicación• Si se administra mediante cartuchos presurizados, se

recomienda realizar 4 disparos consecutivos del β2-adrenérgico, bien sea de terbutalina o salbutamol, separados entre sí por un intervalo de 30 segundos; posteriormente se realizará un disparo cada minuto hasta que mejore el broncoespasmo o hasta que aparezcan efectos secundarios.

• Habitualmente, no es necesario realizar más allá de 8-10 inhalaciones.

Medicación

• La utilización de β2-adrenérgicos por vía parenteral (intravenosa o subcutánea) se asocia a un mayor número de efectos secundarios, mientras que la eficacia con respecto a la vía inhalatoria es similar

Medicación

• Adrenalina: 0,3 ml por vía s.c.• Salbutamol: 5 mg/kg por vía i.v. durante 10 min.• Terbutalina: 0,25-0,5 mg por vía i.v. durante 10

min.

Esteroides dosis altas• Se administrará un bolo inicial de cualquiera de

los siguientes esteroides:

• Metilprednisolona: 1-2 mg/kg por vía i.v.• Hidrocortisona: 200 mg por vía i.v.

Anticolinérgicos

• En los casos en los que existan signos de riesgo vital inminente o en los que el FEM <33%, debe añadirse bromuro de ipratropio, bien sea nebulizado (0,5 mg) o mediante cartucho presurizado con espaciador: 4-6 inhalaciones consecutivas (0,02 mg/inh.).

• Transcurridos 30 minutos después del tratamiento, se vuelve a valorar al paciente:

• – Si el FEM es superior al 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad:

• Se mantendrá al paciente en observación durante un período aproximado de 60 minutos.

• Al final de este período, si no existe empeoramiento clínico y el FEM sigue siendo superior al 50%, el paciente puede ser ya ingresado

• En caso de que existiesen anomalías en la gasometría arterial, se realizará una segunda extracción para comprobar su mejoría.

• El tratamiento durante las primeras 24 horas consistirá• en b2-adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h),

corticoides sistémicos (metilprednisolona,1-2 mg/kg/día o equivalentes) y oxígeno si lo precisara.

• – Si el FEM no mejora o es inferior al 50%:• Se administra nuevamente una segunda dosis de b2-

adrenérgicos nebulizados y se añade bromuro de ipratropio en el caso de que no se haya administrado previamente

• A los 30 minutos de la segunda dosis de b2-adrenérgicos vuelve a valorarse al paciente, realizando una segunda gasometría arterial y midiendo el FEM.

• – Si el FEM ha empeorado o es inferior al 33%:• Es conveniente que el paciente sea ingresado en la

unidad de cuidados intensivos (UCI).

• Si el FEM ha mejorado, pero aún se mantiene en valores del 33-50%:

• Se administra una tercera dosis de b2-adrenérgicos y se añade otro broncodilatador como la aminofilina en perfusión intravenosa.

• El tratamiento con aminofilina debe realizarse ajustando la dosis a las concentraciones séricas de teofilina.

• En los pacientes que no toman teofilinas por vía oral, se administrará una dosis de carga de 6 mg/kg. La dosis de mantenimiento será de 0,6 mg/kg/h.

• Nuevamente se valorará al paciente transcurridos otros 30 minutos y, si empeora, se le trasladará a la UCI, mientras que sipermanece igual o mejora se le ingresará en sala con el siguiente tratamiento durante las primeras 24 horas: b2-adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h), corticoides sistémicos (metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día o equivalentes), bromuro de ipratropio (4 inh./6 h) o aminofilina, y oxígeno si lo precisara.

Agudización moderada

• El tratamiento, una vez administrado oxígeno (FiO2 > 35%), consistirá en:

• 1) b2-adrenérgicos por vía inhalatoria• La administración puede realizarse bien sea mediante nebulización

o utilizando cartuchos presurizados.• Las dosis y pautas recomendadas son iguales a las descritas en la

exacerbación grave

• 2) Corticoides sistémicos a dosis altas• Se administrará un bolo inicial de cualquiera de los siguientes

esteroides:• Metilprednisolona, 1-2 mg/kg por vía i.v.• Hidrocortisona: 200 mg por vía i.v.• A los 30 minutos de finalizar la nebulización se vuelve a valorar al

paciente y a medir de nuevo el FEM:• – Si el FEM es superior al 70% del teórico:• Se mantendrá en observación durante un período aproximado de

60 minutos. Al final de este período, si no existe empeoramiento clínico y el FEM sigue siendo superior al 70%, el paciente puede ser dado de alta hospitalaria.

• El tratamiento al alta debe incluir: b2-adrenérgicos inhalados a demanda y corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 μg.

• Si el FEM permanece igual (50-70%) y no hay empeoramiento clínico:

• Se administra una segunda dosis de b2-adrenérgicos inhalados.• Si el FEM empeora y es inferior al 50%:• Se administra una segunda dosis de b2-adrenérgicos nebulizados y

se añade bromuro de ipratropio, bien sea nebulizado, añadiendo 0,5 mg a la solución de b2- adrenérgico, o mediante cartucho presurizado con espaciador: 4-6 inhalaciones consecutivas (0,02 mg/inh.). Así mismo, se realizará una gasometría arterial y una radiografía de tórax para descartar posible patología añadida que justifique la falta de respuesta adecuada al tratamiento.

• Si el FEM aún permanece en valores del 50-70% del teórico:• Habrá que valorar de forma individual el ingreso en sala o el alta.

Cuando los registros del FEM han mejorado con respecto al momento de admisión y no existe empeoramiento clínico, se considera que la respuesta ha sido adecuada y el paciente puede ser dado de alta.

• El tratamiento consistirá en: b2-adrenérgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 μg y una tanda corta de corticoides orales (40 mg/día)

Agudización leve• El tratamiento consistirá en:• 1) b2-adrenérgicos por vía inhalatoria, bien sea mediante

nebulización o utilizando• cartuchos presurizados con espaciador o polvo seco. Las dosis

recomendadas para nebulización son de 10 mg de terbutalina o 5 mg de salbutamol.

• Si se utilizan los cartuchos, se realizarán 4 disparos consecutivos de terbutalina (0,25 mg/inh. o 0,5 mg/dosis de polvo seco) o salbutamol (0,1 mg/inh.).

• A los 30 minutos del tratamiento se valorará de nuevo el FEM:• – Si éste se mantiene estable y no hay alteraciones clínicas:• El paciente puede ser dado de alta, siempre y cuando hayan

transcurrido al menos 60 minutos desde que acudió a urgencias.

• . El tratamiento al alta incluirá: b2-adrenérgicos inhalados a demanda y corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200 mμg.

• – Si existe empeoramiento y el FEM es inferior al 70%:

• El esquema terapéutico será similar al de la exacerbación moderada, administrando nuevamente b2-adrenérgicos y añadiendo corticoides sistémicos.

Ingreso a UCI• Las causas que justifican el ingreso en la UCI son:• a) Necesidad de intubación y ventilación mecánica:• – Deterioro progresivo del grado de conciencia.• – Parada cardíaca o respiratoria.• b) Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2

> 45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno a concentraciones altas (FiO2 > 50%).

• c) FEM < 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador.

Criterios de referencia para ingreso hospitalario

• a) Presencia de signos de riesgo vital inminente.• b) FEM inferior al 33% después de la administración inicial de b2-

adrenérgicos nebulizados.• c) Persistencia de obstrucción ventilatoria severa (FEM < 50%) o respuesta

clínica inadecuada a pesar del tratamiento.• d) Pacientes con factores de riesgo de asma fatal: exacerbación reciente,

número elevado de exacerbaciones en el último año, ingreso previo en UCI, • e)Utilización de corticoides orales en el momento de iniciarse la crisis, • F)Duración de los síntomas superior a una semana o inferior a 2 horas

desde el comienzo de la crisis• G) Problemas psicosociales.• h) Imposibilidad de que el paciente sea controlado médicamente en las

próximas 24 h.

Criterios de alta• a) Buena respuesta clínica al tratamiento.• b) FEM > 70% del teórico, mantenido durante un período

de observación de al menos 60 minutos después de la última dosis de broncodilatador.

• c) FEM del 50-70% después del tratamiento, siempre y cuando se observe una mejoría clínica y funcional desde su admisión y no existan factores de riesgo de asma fatal.

• d) Disponibilidad a cumplir el tratamiento.

Recomendaciones al alta• Es aconsejable que antes de proceder al alta de los pacientes con

agudización asmática hayamos revisado los siguientes puntos:• a) El tratamiento y recomendaciones deben darse siempre por

escrito.• b) Remitir al médico de atención primaria y/o especialista para

control y seguimiento en las próximas 24 horas.• c) Revisar si el paciente tiene y conoce algún plan de automanejo.• d) Comprobar el uso correcto de las técnicas de inhalación y el

empleo del medidor de FEM.• e) Averiguar si conoce las señales de empeoramiento del asma y

los factores desencadenantes y dar consejos para evitarlos.

Seguimiento

• Después que la exacerbación se resuelve, los factores que precipitaron la misma deben ser identificados , las futuras estrategias para evitarlos ser implementadas, y el plan de tratamiento del paciente revisarlo.



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