Case ReportG1P1A0 Usia 30 Tahun hamil 40 minggu JTH intrauterine preskep dengan CPDOLEH:

1. Bobby Setiawan, S.Ked. 10180110172. Billy Aditya Pratama, S.Ked.

1018011046

PRESEPTORdr. Wahdi S., Sp.OG.

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGISMFFOBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS AHMAD YANI

METRO2014BAB 1LAPORAN KASUS1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P Umur : 30 tahun. Jenis Kelamin : Perempuan. Alamat : 24 Tejosari, Metro timur. Agama : Islam. Pekerjaan : IRT. Status : Menikah. Bangsa

: Indonesia Suku Bangsa : Jawa Tgl masuk RS : 19 Mei 2014 Pukul 17.45 WIB. Dirawat yang ke: 1

1.2 RIWAYAT KESEHATAN Anamnesa: Autoanamnesis. Keluhan Utama: Perut mules yang menjalar ke pinggang yang terasa semakin sering. Keluhan Tambahan : Mulas-mulas (+) Riwayat Perjalanan Penyakit: Pasien wanita datang ke RSAY pada pukul 17.45 WIB melalui IGD. Pasien mengeluhkan badannya lemas yang memberat sejak 3 hari SMRS. Selain itu ia mengeluhkan akhir- akhir ini pasien merasa cepat lelah dan pusing. Keluhan seperti ini mulai dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS yaitu pada saat menstruasi pasien yang memanjang. Sebelumnya pasien mengatakan siklus menstruasi selama 5 hari. Namun 2 bulan SMRS, pasien mengatakan menstruasinya memanjang menjadi 14 hari. Menurut pasien darah menstruasi berwarna merah kehitaman yang menggumpal dan darah keluar jumlahnya banyak. Pasien mengatakan dalam satu hari dapat mengganti kain pembalut sebanyak 5 kali.

Pasien mengatakan tidak terdapat rasa sakit pada menstruasi maupun nyeri pada saat berhubungan seksual Riwayat trauma (-), riwayat post-coital (-). Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah memakai kontrasepsi hormonal. Menurut pasien ia telah di tubektomi sejak kelahiran anak kedua. Kemudian pasien di bawa keruang kebidanan dan kandungan untuk diobservasi lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), malaria (-), darah tinggi (-), kencing manis (-). Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku ibu dan saudara kandungnya tidak ada

riwayat kelainan dalam persalinan. Riwayat Sosio Ekonomi: Pasien berada dalam sosial ekonomi yang cukup. Riwayat Haid: Menarche: 14 tahun

Siklus haid: 28 hari

Lama haid: 4 7 hari

Riwayat Menikah: menikah 1 kali, 25 Mei 1984 Riwayat Kontrasepsi: Pasien tidak pernah memakai kontrasepsi hormonal, pasien dilakukan tubektomi pasca persalinan anak kedua.1.3 PEMERIKSAAN FISIKStatus Umum

Keadaan umum: Tampak sakit ringanKepala : CA -/-, SI -/-Kesadaran: Compos mentis

Leher : t.a.k

Tekanan Darah: 140/80 mmHg

Thoraks : ronkhi (-); weezing (-)

Nadi: 100x/menit

Abdomen : cembung, Pernafasan: 24 x/menit

Ektremitas : edema -Suhu: 38,2 0C

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

Tifut: 32 cm

Ballotement: negatif

DJJ: 152 X/menit

Leopold: I. teraba bagian bulat konsistensi lunak

II. memanjang; puka

III. teraba bagian bulat keras dan melenting

IV. tidak bisa dinilai

Lain-lain: His 1x/10/10

Pemeriksaan Luar

Abdomen datar, lemas, tifut teraba 2 jari dibawah umbilikal Nyeri tekan pada region epigastrium1.4 DIAGNOSA G2P1A0 usia 30 tahun hamil 40 minggu JTH intrauterine preskep dengan cpd 1.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Rutin (23 Mei 2014)

Hb

: 6,4 gr/dl (1216 gr/dl)

Ht

: 21 %

(3847 %)

Leukosit: 8.500

(4.50010.700 / ul)

Eritrosit: 3,65 x 106(3,08 5,05 juta/ul)

MCV`

: 58

(80-92 fl)

MCH

: 17

(27-31 pg)

MCHC

: 30

(32-36 gr/dl)

Trombosit: 580.000(150-450 ribu/ul)

Hitung jenis

Granulosit: 68,2%(5070%)

Limfosit: 22,4% (2040%)

Monosit: 9,4%

(28%)

GDS

: 149

(70-110 gr/dl)Darah Rutin (24 Mei 2014)

Hb

: 6,3 gr/dl (1216 gr/dl)

Ht

: 21,5 %(3847 %)

Leukosit: 6.900

(4.50010.700 / ul)

Eritrosit: 3,68 x 106(3,08 5,05 juta/ul)

MCV`

: 56,3

(80-92 fl)

MCH

: 17,1

(27-31 pg)

MCHC

: 29,3

(32-36 gr/dl)

Trombosit: 560.000(150-450 ribu/ul)

GDP

: 94

(70-115 gr/dl)

GDPP

: 158

( 8), dan bila gagal lakukan SC. Pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan untuk mencegah infeksi.

2. Kehamilan preterm (< 37 minggu)

Bila tidak ada tanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai antibiotik yang adekuat. Pasien perlu di rawat di RS, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakuka periksa dalam. Diusahakan kehamilan bisa mencapai 37 minggu, diberikan uteronelaksen atau tokolitik agent. Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan angka RDS, sediannya terdiri dari betametason 2 dosis masing-masing 12 mg IM tiap 24 jam atau deksametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam. Jika muncul tanda-tanda infeksi lakukan induksi.

Menurut POGI tahun 2006 penatalaksanaan dibagi menjadi 3 masa kehamilan,yaitu:

1. Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu

Prinsipnya lahirkan janin

Beri antibiotika profilaksis

2. Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 35 minggu

Terapi antibiotik

Pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV

Tokolisis: mimetic, Ca channel blocker

Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi

Ekspektatif bila paru telah matang

3. Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu

Terapi antibiotik

Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV bila kehamilan > 28 minggu

Tokolisis: mimetic, Ca channel blocker

Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi

Sedapat mungkin dipertahankan sampai 33 35 minggu, jika tidak ada infeksi

Bagan I. Persalinan Bayi pada Penanganan Aktif KPD Aterm menurut Sujiyatini.

Bagan manajemen penanganan KPD menurut Sujiyatini.

2.3 OligohidramnionOligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc.

Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:

TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.

TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.

TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)

Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.

Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.

Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.

Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.III.Panggul Sempit

Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :

1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate

2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir

3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

4. Abdomen pendulum pada primi gravid

5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.

Pengaruh pada persalinan :

1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi

3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit.4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus.Pengaruh pada anak :

1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.2. Prolapsus foeniculi 3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.

Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya

Klasifikasi panggul sempit :

a. Kesempitan pintu atas panggul

b. Kesempitan bidang tengah

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis :

a. Kesempitan pintu atas pangul

Panggul sempit relatif: Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cmb. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) 10,5 cm.

2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 11,5 cm.

3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 5 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).

2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:

1. Spina ischiadica sangat menonjol.

2. Dinding samping panggul konvergen.

3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Gambar 3.2 Bidang PanggulPersangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b. Pada primipara ada perut menggantung.

c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.

d. Ada kelainan letak pada hamil tua.

e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)

f. Tanda Osborn positif

Teknik perasat Osborn:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn:

Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-).

Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.

Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.

3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.

4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller:

Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).

Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:

1. Bentuk Panggul

2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

5. Presentasi dan posisi kepala.

6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif), antara lain:

Riwayat persalinan yang lampau

Besarnya presentasi dan posisi anak

Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

His

Lancarnya pembukaan

Adanya infeksi intrapartum

Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus percobaan.PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis

2. Pemeriksaan penunjang

- Ultrasonografi

- Radiologis

(hasil mengecewakan)

Kesempitan pintu

Kesempitan

Kesempitan pintu

atas panggul

panggul tengah bawah panggul

Relatif

Absolut

(konjugata vera (Konjugata vera < 8,5 cm)

8,5-10 cm)

Partus percobaan

Seksio sesarea

Primer

BerhasilGagal

Seksio sesarea

Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer

2.4 Penanganan Disproporsi Kepala Panggul Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :

1. Partus percobaan

Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baikKita hentikan partus percobaan jika: Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.

Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.

Adanya lingkaran retraksi yang patologis.

Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.

Forseps atau vakum gagal.

Dalam keadaan keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.2. Seksio sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi

Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.

Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina