Resume Modern Epidemiology Chapter Counfonding

Disusun untuk Memenuhi Tugas Riset Epidemiologi

Disusun oleh :

Fajriatin Wahyuningsih Kartika Andriani

Mayli Faroh Nabila

PEMINATAN EPIDEMIOLOGI PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2013

BAB I

CONFOUNDING

1.1 Confounding

1.1.1 Definisi

Dalam epidemiologi seperti studi observasional baik cross sectional, case

control, kohort maupun studi eksperimen, ancaman validiatas penelitian antara

pengaruh paparan faktor penelitian terhadap penyakit dipengaruhi oleh bias dan

counfonding/ kerancuan. Bias merupakan distorsi dalam penaksiran pengaruh

paparan terhadap penyakit akibat cara memilih subyek penelitian, atau cara

memperoleh, melaporkan, mengukur, mencatat, mengklasifikasikan dan

menginterpretasikan tentang subyek penelitian. Sedangkan kerancuan merupakan

distorsi dalam menaksir pengaruh paparan terhadap penyakit akibatnya

tercampurnya pengaruh sebuah atau beberapa variabel luar. Variabel-variabel

luaryang menyebabkan kerancuan disebut variabel perancu (coufonder) (Murti,

1997).

1.1.2 Syarat

Distorsi oleh counfonder dapat memperbesar atau memperkecil pengaruh

paparan sesungguhnya sebab terkadang distorsi sangat menyelewengkan pengaruh

paparan yang bersifat protektif bagi penyakit menjadi bersifat resiko sebaliknya

pengaruh yang bersifat resiko diselewengkan menjadi protektif. Pengaruh

pegubahan yang bersifat kebalikan disebut “switch-over” maena melintasi nilai

nol dimana keadaan dikatakan tidak ada pengaruh paparan terhadap penyakit yaitu

RR = 1 (Klainbum et al dalam murti 1997).

Faktor perancu tidak mengubah pengaruh paparan melainkan menutupi

pengaruh paparan. Counfonder sebaiknya dikendalikan atau dicegah dengan cara

mencegah sebelum data dikumpulkan dan memperhitungkan pengeruhnya dalam

analisis data. Jika dilakukan dengan benar maka pengontrolan tersebut

menghasilkan besaran taksiran pengaruh paparan terhdap penyakit yang

sebenarnya pada populasi. Ketika keika membahas coufonder maka secra

langsung kita juga akan membahas modifikasi efek yang merupakan pengubahan

pengaruh paparan terhadap penyakit sesuai dengan tingkat suatu faktor luar yang

disebut pengubah efek. Terdapat perbedaan mendasar antara antara kerancuan

dengan modifikasi efek. Kerancuan merupakan kepalsuan taksiran karena adanya

pencampuran pengaruh faktor luar dalam penilaian hubungan paparan dan

penyakit sehingga harus dikendalikan untuk mencegah penarikan kesimpulan

yang salah antara hubungan paparan dan penyakit. Sedangkan modifikasi efek

merupakan perubahan taksiran pengaruh paparan terhadap penyakit sesuai dengan

tingkat pengubah efek. Karena bukan sebuah kepalsuan atau rekayasa modifikasi

efek tidak perlu dikendalikan ataupun disingkirkan tetapi diperjelas dalam laporan

riset (Murti, 1997).

Faktor perancu merupakan variabel luar yang mencampuri pengaruh

paparan faktor penelitian terhadap penyakit. Tidak semua variabel luar dapat

diklasifikasikan sebagai counfonder sehingga ada beberapa kriteria yang harus

dipenuhi, antara lain:

1. Merupakan faktor resiko bagi penyakit yang diteliti

Faktor resiko merupakan variabel yang menurut pengetahuan, teori dan atau

temuan riset sebelumnya meningkatkan probabilitas kejadian penyakit/ hubungan

Kausal dengan batasan seperti ini suatu variabel pengganti dapat saja menjadi

faktor risiko dimana variabel berperan sebagai pertanda dalam hubungan kausal

paparan dan penyakit.penentuan variabel sebagai faktor resiko pada prinsipnya

dikarenakan pengetahuan dan teori tetapi jika pengetahuan yang dibiutuhkan tidak

memadai, maka data yang dikumpulkan dapat dipakai untuk menentukan faktor

resiko asal ukuran sampel cukup besar dan tidak terdapat misklasifikasi.

2. Mempunyai hubungan dengan paparan

Pada studi kohort, penentuan hubungan antara veriabel luar dan paparan tidak

tidak perlu berdasarkan pengetahuan a priori, peneliti cukup mengikuti,

mengamati dan mengumpulkan data tentang hubungan variabel luar dengan

paparan. Contoh : studi kohort meneliti pengaruh kebiasaan mengunyah kapur

sirih terhadap resiko Ca rongga mulut. berdasarkan temuan riset terdahulu.

Peneliti memiliki informasi bahwa peminum alkohol merupakan faktor resiko Ca

rongga mulut yakni 2 – 6 kali lebih besar daripada bukan peminaum alkohol

sebaliknya peneliti tidak memiliki informasi tentang hubungan mengunyah kapur

sirih dan minuman beralkohol. Tidak ada data sekunder yang menunjukan bahwa

proporsi mengunyah kapur sirh yang meminum alkohol lebih banyka/sedikit/atau

sama dengan yang bukan peminum. Dengan kuisioner kita dapat mengumpulkan

informasi terkait kebiasaan mengunyah kapur sirih dan minuman beralkohol

sehingga peneliti dapat melakuakn analisis untuk menghitung hubungan kedua

variabel tersebut.

3. Bukan merupakan bentuk antara dalam hubungan paparan dengan penyakit.

Penetuan variabel luar sebagai bentuk antara dibuat berdasarkan pengetahuan

priori, teori dan temuan riset sebelumnya. Contoh : sebuah studi meneliti

hubungan konsumsi alkohol dan resiko infark miokard dari riset sebelumnya

diketahui bahwa alkohol meningkatkan kadar kolestrol HDL dan kadar HDL yang

tinggi menurunkan resiko MI. Karena kolestrol HDL adalah produk antara dalam

hubungan kausal alkohol dan MI, maka ia tidak boleh dianggap sebagai faktor

perancu (Rothman 1986).

1.1.3 Penialian Kerancuan dan uji kemaknaan

Keberadaan kerancuan dinilai berdasarkan uji kemakanaan statistik

ternyata tidak sebab kerancuan adalah masalah validitas penelitian bukan masalah

presisi yang harus menghitung uji kemaknaan secara statistik dengan kata lain

menguji seberapa besar peran peluang bermain-main dalam penaksiran pengaruh

paparan terhadap penaykit, kerancuan di pihak lain adalah distorsi akibat variabel

luar yang menutupi pengaruh sesungguhnya paparan terhadap penyakit.

Kerancuan bulan merupakan persoalan ketidaktelitian dalam menaksir parameter

populasi sasaran berdasarkan statistik sampel. Besarnya kerancuan juga

dipengaruhi dua hal yaitu kekuatan hubungan antara faktor perancu dan paparan

dan kekuatan hubungan antara faktor perancu dan penyakit. Kerancuan tidak

terjadi jika perancu potensial brhubungan dengan paparan tetapi tidak dengan

penyakit. Demikian juga kerancuan tidak terjadi bila perancu potensial

berhubungan dengan penyakit tetapi tidak berhubungan dengan paparan..

Kapan Uji kemaknaan bisa digunakan? Uji kemaknaan dapat dilakukan

untuk menguji hipotesis noltentang apakah taksiran yang telah bebas kerancuan

berbeda secara bermakna terhdap nilai nol (misalnya RR = 1) dengan syarat

semua kerancuan dan bias sudah dikendalikan, uji kemakanaan statistik dapat

dilakukan untuk menilai seberapa jauh nilai-nilai penaksiran itu berbeda dari nilai

Nol (Rothman 1986 dalam Murti 1997).

BAB IIMETODE PENGONTROL CONFOUNDING

2.1 Definisi

2.2 Cara

2.2.1 Matching

Matching yaitu subjek yang tidak terpajan pada studi kohort atau kontrol

pada studi kasus kontrol yang sama atau hampir sama kepada indeks seri yang

memperhatikan distribusi dari satu atau lebih faktor confounding yang potensial.

Dalam epidemiologi, matching terutama diterpakan dalam studi kasus

kontrol, dimana dalam hal ini menggambarkan proses yang sangat berbeda dengan

matching pada studi eksperimen. Selain itu, juga terdapat perbedaan penting

diantara matching pada studi eksperimen dengan studi kohort noneksperimen

(Rothman, 1986).

Matching adalah suatu kegiatan untuk memastikan bahwa faktor perancu

(confounding) terdistribusi secara merata di setiap kelompok studi. Tekniknya

ialah kontrol dipilih dengan cara memadankan terhadap karakteristik yang spesifik

dengan kasus dan kelompok unexposed dipilih dengan cara memadankan terhadap

karakteristik yang spesifik dengan kelompok exposed.

Tujuan matching antara lain: memperoleh suatu data set yang seimbang,

sehingga dapat mencegah confounding (jika dipadankan dengan confounder) dan

meningkatkan presisi studi. Sedangkan jenis matching antara lain:

1. Group matching ialah pemilihan kontrol sedemikian rupa sehingga

proporsi kontrol dengan karakteristik tertentu identik dengan proporsi

kasus dengan karakteristik yang sama. Contoh: jika 25% kasus adalah

menikah, maka kontrol juga dipilih 25% yang menikah .

2. Individual matching menurut Rothman ialah pemilihan satu atau lebih

subjek yang di rekomendasikan yang memiliki nilai-nilai faktor matching

yang sama dengan subjek indek. Misalnya pada studi kohort, subjek

indeks adalah yang terpajan, sedangkan subjek reference adalah yang tidak

terpajan yang sama dengan subjek indeks. Pada kasus kontrol, subjek

indek merupakan kasus dan subjek reference merupakan kontrol yang

sesuai dengan kasus.

3. Frequency matching

Pemilihan dari semua strata dari subjek reference dengan nilai faktor

matching yang sama dengan strata pada indeks subjek. Misalnya pada

studi kasus kontrol mathing dalam jenis kelamin, strata kontrol laki-laki

dipilih karena kasus berupa laki-laki.

2.2.1 Stratifikasi

Analisis stratifikasi dilakukan karena :

a. Matching menghilangkan confounding, tetapi memunculkan faktor

confounding yang baru

b. Kontrol tidak lagi representatif (selection bias)

c. Kasus dan kontrol hampir mirip. Dengan menghilangkan faktor pemadan, OR

biasanya underestimate.

d. Matched design = matched analysis

2.2.2 Retriksi

Merupakan proses mempersempit kemungkinan calon subyek terpilih

kedalam sampel penelitian dengan tujuan:

a. Memudahkan pelaksanaan penelitian dengan membatasi variabel-variabel

berikut daerah tempat tinggal subyek, periode waktu mendiagnosis penyakit,

kategori faktor penelitian.

b. Mengontrol kerancuan. Pembatasan pada variasi faktor penelitian sedemikian

itu akan memudahkan pelaksanaan penelitian, tetapi dilain pihak secarea statistik

menjadi kontra produktif dengan berkurangnya rentang nilai – nilai faktor

penelitian yang diteliti. Metode pengendalian kerancuan dengan restriksi

berangkat dari premis, bahwa distorsi penilaian pengaruh paparan terhadap

penyakit tidak akan terjadi jika penilaian dilakukan berdasarkan kelompok –

kelompok studi yang memiliki tingkat faktor perancu yang sama (homogen).

Variabel – variabel perancu potensial yang biasanya mengalami restriksi adalah

a. Faktor resiko penyakit yang diteliti misalnya umur dan ras

b. Prosedur penyaringan diagnosis dan terapi

c. Penyakit atau keadaan lain yang berhubungan dengan faktor penelitian.

Untuk mengendalikan kerancuan, pembatasan pemilihan subyek dilakukan

tanpa ada pertimbangan apapun yakni diterapkan terhadap subyek indeks

(terpapar atau kasus) maupun subyek pembanding (tak terpapar atau kontrol)

karena pembatasan dilakukan tidak ada pertimbangan apapun maka restriksi ini

dikatakan total.

Kekuatan restriksi yaitu merupakan tehnik yang baik untuk mencegah

kerancuaan, sebab efektif, sederhana, mudah,murah dan dapat dialkuakn secara

langsung terhadap beberapa faktor perancu sekaligus. Jika katagorisasi faktor

perancu cukup sempit, maka tehnik ini mampu mengendalikan faktor perancu

dengan sempurna. Menurt rothmsn hasil penelitian yang dilakuakn pada

kelompok-kelompok studi yang homogen memberikan validitas yang lebih

mantap ketimbang kelompok-kelompok yang heterogen. Inferensi tentang etiologi

penyakit diperoleh dari kelompok yang homogen lebih kuat dibanding inferensi

yang diperoleh melalui penagamatan pada kelompok studi yang haterogen sebab

pada prinsipnya proses inferensi induktif adalah merumuskan konsepsi abstrak

berdasarkan pengamatan-pengamatan yang konkret spesifik, homogen.

Kelemahan restriksi yaitu karena sifatnya memangkas jumlah subyek

penelitian. Tehnik ini menimbulkan masalah jika subyek potensial untuk

penelitian jumlahnya amat banyak. Sebaliknya jika subyek potensial jumlahnya

terbatas maka restriksi menjadi sangat kontra-produktif. Sebab ukuran sampel

berkurang yang pada nantinya mengurangi presisi dan kuasa statistik penelitian.

Restriksi juga membatasi lingkup penelitian pada suatu tingkat faktor perancu

akibatnya tehnik ini menutup kemungkinan untuk mempelajari hubungan paparan

penaykit pada tingkat lainnya dari faktor perancu yang sama. Katagorisasi faktor

perancu harus cukup sempit sebab jika tidak cukup sempit akan menimbulkan

kerancuan sisa, restriksi membatasi generalisasi hasil penelitian kepada populasi

eksternal. Restriksi tidak mengontrol perancu potensial yang tidak diketahui

peneliti.

2.3