LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN COMSER (COR)

I. KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Komusio Serebri (Gegar Otak) merupakan bentuk trauma kapasitas ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit). Gejala-gejala lain mungkin termasuk noda-noda didepan mata dan pusing. Komusio Serebri tidak meninggalkan gejala sisa atau menyebabkan kerusakan struktur otak. Komusio Cerebri ini bisa sampai dengan kontusio serebri.( Lab / UPF Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo , 1994 )

Dimana kontusio serebri merupakan perdarahan kecil (plechia) pada jaringan pembuluh darah otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot yang akan menimbulkan oedema jaringan otak didaerah sekitarnya.

Bila daerah yang mengalami oedema otak tekanan intra kranial. Tekanan yang tinggi pada intra kranial dapat mengakibatkan herniasi serebri yang mengakibatkan penekanan batang otak. Bila oedema mengenai batang otak akan menyebabkan fatal.

B. KLASIFIKASI KLASIFIKASI

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera.

1. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi duramater

Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

Kecepatan rendah (terjatuh, terpukul)

Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)

2. Keparahan Cedera

Ringan : Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15

Sedang : GCS 9-13

Berat : GCS 3-8

3. Morfologi

Fraktur tengkorak :Kranium linier/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup basis dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII

Lesi intrakranial : fokal: epidural, subdural, intraserebral

Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus

C. PATOFISIOLOGI

D. MANIFESTASI KLINIS

Gejala pada komusio cerebri biasanya adalah

sakit kepala.

Bingung.

Muntah.

Takipneu / dispenu.

wajah tidak simetris.

Lemah.

Paralise.

Hemiparese.

Luka di kepala.

Akumulasi.

Spontan pada saluran nafas.

Adanya cairan dari hidung dan telinga.

Kejang.

E. KOMPLIKASI

1. Odema jaringan otak.

Kontusio serebri merupakan perdarahan kecil (plechia) pada jaringan pembuluh darah otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot.

2. Herniasi cerebri.

Tekanan yang tinggi pada intra kranial.

3. Meningitis.

F. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Fisik

a. Makanan / cairan

Gejala : mual, muntah biasanya dikarenakan adanya alergi terhadap makanan tertentu dan perubahan selera.

Tanda : muntah (proyektif) gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).

b. Pernafasan

Tanda : perubahan pada pola nafas baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal bunyi nafas ronchi, wheezing, stridor dan adanya pernafasan cuping hidung.

c. Eliminasi

Gejala : akan didapatkan retensi urine atau inkontinensia urin atau alvi.

d. Nyeri / kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri dengan beban. Gelisah tidak bisa istirahat merintih.

e. Neuro sensori

Gejala : kehilangan kesadaran sementara vertigo, sinkope, tinitus.

Tanda : kadang didapatkan kaku kuduk dan adanya hemi parase, terjadi invoiantes (tak disadari) kejang dan ataksia.

f. Sirkulasi

Gejala : - Perubahan tekanan darah.

Perubahan frekwensi jantung (bradikardi takikardi) perubahan akral tergantung nadi dan suhu.

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : fraktur / aisorasi, gangguan pengelihatan.

b. Keamanan.

Gejala : trauma baru / trauma kecelakaan.

c. Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku / kepribadian.

Tanda : cemas, mudah tersinggung, bingung, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adalah :

X ray tengkorak

CT scan

Angiografi

MRI

Fungsi lumbal CSS

GDA

G. PENATALAKSANAAN DAN THERAPY

Pemberian analgetika

Pengobatan anti odema dengan larutan hipertonis yaitu Manilo 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

Anti biotik yang mengandung barier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan aetrodozok

Makanan atau cairan pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus detrose 5 %, aninofosin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

(Lab / UPF Ilmu bedah Dr soetomo, 1994)

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identifikasi pasien dan keluarga (penanggung jawab) nama, umur, jenis kelmain, pendidikan, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat.

2. Keluhan utama

Biasanya kx COR ditandai dengan sakit kepala, bingung, muntah, pusing, lemah, takipneu /dispneu kejang, adanya cairan dari hidung dan telingga, pingsan (kurang dari 10 menit).

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pada umumnya pasien dengan komusio cerebri datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran tapi tidak begitu turun. Karena biasa tidak ditemukan perubahan neurologis yang serius dan biasanya juga datang dengan keadaan bingung, muntah, dispneu/takipneu, sakit kepala, akumulasi spontan pada saluran nafas, adanya cairan dari hidung dan telinga serta adanya kejang.

b. Riwayat kesehatan terdahulu

Riwayat kesehatan terdahulu haruslah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan penyakit persarafan maupun penyakit sistemik lain.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam riwayat kesehatan keluarga apakah ada salah satu dari anggota keluarga menderita penyakit yang sama atau mempunyai penyakit menular kronik dan herediner.

d. Riwayat psikososial

Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis kx dengan timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya.

e. Pola-pola fungsi kesehatan.

1. Pola nutris dan metabolisme

Klien dapat mengalami penurunan nafsu makan karena mula dan muntah.

2. Pola istirahat dan tidur

Klien dapat mengalami gangguan pada pola tidurnya, umumnya klien merasa gelisah, pusing atau nyeri pada kepala.

3. Pola aktivitas dan latihan.

Klien dapat mengalami gangguan dalam beraktivitas karena klien harus beristirahat dalam beberapa hari.

4. Pola persepsi dan konsep diri

Meliputi : body image, self esteen, kekacauaan identitas dan depersonalisasi.

5. Pola sensori dan kognitif

Dikaji tentang fungsi dari kelima panca indra klien terdapat gangguan atau tidak dan dikaji tentang pengetahuan klien tentang penyakitnya.

6. Pola hubungan peran

Klien tidak mengalami gangguan dalam nerhubunga dengan keluarga,.teman atau relasi kerja, masyarakat dan lingkungan.

7. Pola penanggulangan stress

Klien dangan cedera otak ringan dapat mengalami suatu kebingungan saat sadar dari keadaan sebelumnya.

8. Pola tata nilai dan kepercayaan

Meliputi : agama, keyakinan serta ritualisasi.

B. MASALAH DAN DIAGNOSA YANG MUNCUL

1. Potensial terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d adanya proses desak akibat penumpukan cairan didalam otak

2. Nyeri pada kepala b/d peningkatan TIK

3. Potensial terjadinya pemenuhan nutrisi dari kebutuhan b/d perubahan kemampuan untuk menerima makanan

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat b/d nyeri yang dirasakan.

C. INTERVENSI

Diagnosa I

Tujuan : Tekanan intra kranial kembali normal

K.H : - Kesadaran baik, GCS : 456

Pupil ( membesar, isokor

Tanda-tanda vital normal

1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK terutama GCS

Rasionalisasi : Dapat diketemukan secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya.

2. Monitor tanda-tanda vital .

Rasionalisasi : Dapat mendeteksi secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

3. Monitor asupan dan pengeluaran setiap 8 jam sekali.

Rasionalisasi : Untuk mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah odema serebri sehingga terjadinya peningkatan TIK.

4. Kolaborasi dengan Tim medis dalam pemberian obat-obatan anti odema seperti manitol, gliserol dan lasix.

Rasionalisasi : Obat-obatan tersebut berguna untuk menarik cairan dari intra seluler ke extra seluler.

Diagnosa 2

Tujuan : Nyeri dapat berkurang hilang.

K.H : - Nyeri kepala berkurang/hilang.

Pasien tenang, tidak gelisah.

Pasien dapat istirahat dengan tenang.

Intrevensi :

1. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien

Rasionalisasi : Untuk memudahkan membuat intervensi

2. Ajarkan latihan teknik relaksasi seperti latihan nafas dalam dan relaksasi otot-otot

Rasionalisasi : Dapat mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien merasa lebih rileks dan dapat mengurangi nyeri kepala

3. Kurangi stimulus yang tidak menyenangkan dari luar dan berikan tindakan yang menyenangkan pasien seperti massage di daerah punggung, kaki dan lain-lain

Rasionalisasi : Respon yang tidak menyenangkan menambah ketegangan saraf dan dapat mengalihkan rangsangan terhadap nyeri

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik

Rasionalisasi : Obat analgetik untuk meningkatkan rangsangan nyeri dan dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri.

Diagnosa 3

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan cukup.

K.H : - BB pasien normal.

Tanda-tanda malnutrisi ada.

Nilai-nilai hasil laboratorium normal.

Turgor kulit normal.

Nafsu makan bertambah.

Porsi makan terpenuhi sesuai dengan kebutuhan.

Protein total 6 8 gr %

Albumin 3,5 5,3 gr %

Globulin 1,8 3,6 gr %

Hb tidak kurang dari 10 gr %

Intervensi :

1. Kaji kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan cara pengeluaran sekrel

Rasionalisasi : Dapat menentukan pilihan cara pemberian makanan karena pasien harus dilindungi dari bahaya aspirasi

2. Timbang berat badan

Rasionalisasi : Penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan BB

3. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering baik melalui NGT maupun oral

Rasionalisasi : Memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi

4. Lakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan (analis) untuk pemeriksaan protein total, globulin, albumin dan Hb

Rasionalisasi : Mengidentifikasi nutrisi, fungsi organ dan respon nutrisi serta menentukan hiperalimentasi

Diagnosa 4

Tujuan : Cairan elektolit tubuh seimbang

K.H : - Asupan dan haluaran seimbang

Turgor kulit baik

Nilai elektrolit tubuh normal

Intervensi :

1. Monitor asupan dan haluaran setiap 8 jam sekali dan timbang BB setiap hari dilakukan

Rasionalisasi : Monitor asupan dan pengeluaran untuk mendeteksi timbulnya tanda-tanda kelebihan/kekurangan cairan yang dapat dibuktikan pula dengan penimbangan berat badan

2. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc

Rasionalisasi : Berguna untuk menghindari peningkatan cairan di ruang ekstra seluler yang dapat menambah odema otak

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix

Rasionalisasi : Lasix dapat membantu meningkatkan ekskresi urine

4. Kolaborasi dengan tenaga analis untuk pemeriksaan kadar elektrolit

Rasionalisasi : Untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi, maka perlu pemeriksaan elektrolit setiap hari.

Diagnosa 5

Tujuan : Kebutuhan istirahat terpenuhi.

K.H : Wajah pasien tampak cerah

Intervensi :

1. Ciptakan lingkungan pasien yang tenang dan nyaman.

Rasionalisasi : Dengan lingkungan yang nyaman dan tenang dapat membantu untuk istirahat yang nyaman.

2. Berikan posisi senyaman mungkin.

Rasionalisasi : Untuk menghindari terjadinya cidera.

3. Berikan teknik relaksasi sebelum tidur.

Rasionalisasi : Dengan teknik relaksasi otot-otot akan kendur dan otot dapat beristirahat.

4. Berikan kesempatan pada pasien untuk melakukan kebiasaan-kebiasaan yang mereka lakukan.

Rasionalisasi : Agar istiahat dapat lebih tenang dan nyaman.

D. IMPLEMENTASI

Penjelasan merupakan pengolahan dan perwujudan dan rencana tindakan meliputi beberapa bagian yaitu validasi, rencana keperawatan memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data (Lismidar, 1990).

E. EVALUASI

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dari rencana tindakan dari masalah kesehatan kx dengan tujuan yang telah di tetapkan di lakukan dengan cara kesinambungan dengan melibatkan kx dan kesehatan lainya (Efendi, 1995)DAFTAR PUSTAKA

1. Diane (Boughnan dan Joann C. Hockely, Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta. 1996)

2. Doenges Marilyn E. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta. 2000.

3. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab / UPF Ilmu bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. 1994.

4. Pedoman Standar Asuhan Keperawata Depkes RI tahun 1994.

Cidera kepala

Cidera otak primer

Komutio

Komutio

Lateratio

Respon biologi

Cidera otak sekunder

TIK : - oedem

- Hemotom

Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Kerusakan sel otak meningkat

Gangguan autoregulasi

Aliran darah keotak menurun

O2 menurun gangguan metabolisme

Asam laktat meningkat

Odema otak

Gangguan perfusi jaringan serebral

Peningkatan rangsangan simpatis

Peningkatan tahanan vaskuler sistemik dan TD meningkat

Penurunan tek. Pemb. drh pulnormal

Peningkatan tek. Hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Odema paru

Difusi O2 terhambat

Gg. pola nafas

Stress

Peningkatan katekolamin, peningkatan asam lambung

Mual, muntah

Asupan nutrisi kurang

Cardiac out put menurun

Gg.perfusi jaringan

Hipoksemia, Hiperkopnea