Copy of Worksheet Formularium Dan Ppk Dan Cp

WORKSHEETPENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : JANUARI 2016

No. Tanggal Nama DPJP Nama Pasien Tanggal Lahir Resep (R/)

1 1/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Siswanto 33377 18 mei 1983

2 5/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Alpatia bin Mis 923063 2 oktober 2003

3 12/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Ali Hanafiah 924934 2 maret 1984

4 13/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Srineilani 770080 31 des 1988

5 18/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Tria Rahayu 921479 25 mei 1997

6 20/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Waris Boy 929215 18-Jan-96

7 25/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ismail Fahri 513502 21 mei 1980

No. Rekam Medik

ceftriaxone 2 x 1gr, PCT infus 2 X 1gr

ceftriaxone 2 x 1gr, PCT infus 2 X 1gr

ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr

ketorolac drip, as mefenamat 3 x 500 mg levofloxacin 1 x 500mg




8 26/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Serly 933445 27 maret 2004

9 28/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Dion Pratejo 933475 18 juli 2001 thiamfenicol 3 x 1 tab

10 28/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Permata 934570 11-Sep-03

Pengumpul Data 1

.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................


ceftazidime 2 x 1gr, metronidazole infus 3 x 500 mg

Pengumpul Data 2/ Verifikator


Ket

Ya Tidak

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

Penulisan Resep Sesuai

Formularium

ya

ya

ya

Mengetahui,Ka.........................................................

.................................................NIP. ...........................................

WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY


No. Tanggal Nama DPJP Nama PasienNo Rekam Medis

1 1/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Siswanto 333772 5/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Alpatia bin Mis 9230633 12/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Ali Hanafiah 9249344 13/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Srineilani 7700805 18/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Tria Rahayu 9214796 20/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Waris Boy 9292157 25/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ismail Fahri 513502

8 26/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Serly 9334459 28/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Dion Pratejo 933475

10 28/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Permata 934570

Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2/ Verifikator

.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................


Tanggal Lahir Diagnosis

Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)

Lam

a R

aw

at

Assesm

en

Klin

is

Pem

eri

ksaan

Pen

un

jan

g

tin

dakan

Ob

at

Nu

tris

i

Mob

ilis

asi

Ou

tcom

e

18 mei 1983 OMK 100 100 100 100 100 100 100 1002 oktober 2003 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 1002 maret 1984 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 10031 des 1988 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 10025 mei 1997 OMK ADS 100 100 100 100 100 100 100 100

18-Jan-96 OMK AD 100 100 100 100 100 100 100 10021 mei 1980 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 100

27 maret 2004 100 100 100 100 100 100 100 10018 juli 2001 OME ADS 100 100 100 100 100 100 100 100

11-Sep-03 100 100 100 100 100 100 100 100

Mengetahui,Pengumpul Data 2/ Verifikator Ka............................................

................................................... ...................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................

jaringan granulasi CAE AD

fistula preauricula terinfeksi



Pen

did

ikan

Rata

2

100 100100 100100 100100 100100 100100 100100 100

100 100100 100

100 100

WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI


No Tanggal Tanggal Lahir Tanggal Masuk

1 1/1/2016 Siswanto 33377 18 mei 1983 1/1/2016 ASTER B2 5/1/2016 Alpatia bin Mis 923063 2 oktober 2003 5/1/2016 ASTER B3 12/1/2016 M. Ali Hanafiah 924934 2 maret 1984 12/1/2016 ASTER B4 13/1/2016 Srineilani 770080 31 des 1988 13/1/2016 ASTER B5 18/1/2016 Tria Rahayu 921479 25 mei 1997 18/1/2016 ASTER B6 20/1/2016 M. Waris Boy 929215 18-Jan-96 20/1/2016 ASTER B7 25/1/2016 Ismail Fahri 513502 21 mei 1980 25/1/2016 ASTER B

Nama Pasien Operasi Mastoidektomi

No. Rekam Medik

Ruang Perawatan

Pengumpul Data 1

....................................NIP ……………………

Pengumpul Data 2 / Verifikator

....................................NIP ……………………

Mengetahui,Ka …………………….

....................................NIP ……………………


Terjadi Paresis Nc VIIKet

Ya Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak


....................................NIP ……………………


UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : FEBRUARI 2016


1 1/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ellysabet 9084972 7/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Made Darme 925724

3 14/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sunarni 9263504 17/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Yudistira 931186

Pengumpul Data 1

.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................





Lam

a R

aw

at

Assesm

en

Klin

is

Pem

eri

ksaan

Pen

un

jan

g

tin

dakan

Ob

at

Nu

tris

i

Mob

ilis

asi

Ou

tcom

e

3-Nov-83 OMK ADS 100 100 100 100 100 100 100 10011-Jan-95 OMK AD 100 100 100 100 100 100 100 100

29 maret 1970 OMK AD+Parese N 7 100 100 100 100 100 100 100 10017 juli 1984 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 100

Mengetahui,Ka............................................

................................................... ...................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................




Pen

did

ikan

Rata

2

100 100100 100

100 100100 100



No. Tanggal Nama DPJP Nama Pasien

1 1/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ellysabet 908497

2 7/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Made Darme 925724

3 14/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sunarni 926350

4 17/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Yudistira 931186

Pengumpul Data 1

.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................

No. Rekam Medik



Tanggal Lahir Resep (R/) Ket

Ya Tidak

3-Nov-83 ya

11-Jan-95 ya

29 maret 1970 ya

17 juli 1984 ya

Mengetahui,Ka.........................................................

................................................... .................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................


Formularium

drip ketorolac, Ceftazidime 2 x 1 gr, ranitidine 2 x 1 amp

drip ketorolac, Ceftazidime 2 x 1 gr, ranitidine 2 x 1 amp, metronidazole 3 x 500 mg


drip ketorolac, Ceftazidime 2 x 1 gr, ranitidine 2 x 1 amp




No Tanggal Nama Pasien Operasi Mastoidektomi No. Rekam Medik Tanggal Lahir Tanggal MasukTerjadi Paresis Nc VII

Ya

1 1/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ellysabet 3-Nov-83 1/2/2016 ASTER B2 7/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Made Darme 11-Jan-95 7/2/2016 ASTER B3 14/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sunarni 29 maret 1970 14/2/2016 ASTER B4 17/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Yudistira 17 juli 1984 17/2/2016 ASTER B

Ruang Perawatan

Pengumpul Data 1

....................................NIP ……………………


....................................NIP ……………………


....................................NIP ……………………


Terjadi Paresis Nc VIIKet

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak


....................................NIP ……………………


UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : MARET 2016


1 21/3/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sukenah 940769

2 22/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Firmansyah 921383

Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2/ Verifikator

.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................




Lam

a R

aw

at

Assesm

en

Klin

is

Pem

eri

ksaan

Pen

un

jan

g

tin

dakan

Ob

at

Nu

tris

i

Mob

ilis

asi

Ou

tcom

e

8 des 1988 100 100 100 100 100 100 100

17 agustus 1984 100 100 100 100 100 100 100

Mengetahui,Pengumpul Data 2/ Verifikator Ka............................................

................................................... ...................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................

OMK ADS pro mastoidektomi AD

OMK AD pro mastoidektomi AD



Pen

did

ikan

Rata

2

100

100

No. Tanggal Nama DPJP Nama Pasien

1 21/3/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.LSukenah 940769

2 22/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.TFirmansyah 921383

for

No. Rekam Medik

Tanggal Lahir Resep (R/) KetYa Tidak

8 des 1988 ya

17 agustus 1984 ya


Formulariumamikasin 2 x 250 mg, klindamicin 2 x 300 mg , rnitidine 2 x1 amp, tramdo 3 x 100 mg

ceftriaxone 2 x 1gr,tramadol 3 x 100 mg


UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN :MARET 2016

No Tanggal Nama Pasien Operasi Mastoidektomi No. Rekam Medik Tanggal Lahir

1 21/3/2016 Sukenah 940769 8 des 19882 22/1/2016 Firmansyah 921383 17 agustus 19841 21/3/2016 Sukenah 940769 8 des 19882 22/1/2016 Firmansyah 921383 17 agustus 1984

Pengumpul Data 1

....................................NIP ……………………


....................................NIP ……………………


Tanggal MasukTerjadi Paresis Nc VII

Ket

Ya Tidak

21/3/2016 ASTER B Tidak




Ruang Perawatan


....................................NIP ……………………


....................................NIP ……………………

Copy of Worksheet Formularium Dan Ppk Dan Cp

Documents

Transcript of Copy of Worksheet Formularium Dan Ppk Dan Cp