Copy of SPO AKREDITASI.doc

RSUSari Mutiara Medan

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen

01 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Identifikasi Pasien adalah pengisian identitas pasien ke dalam

dokumen rekam medik dan pemberian nomor rekam medik.

Tujuan : 1. Untuk memberikan identitas pasien agar tidak tertukar atau

salah tindakan

2. Untuk memudahkan pencarian kembali dokumen rekam

medis.

Kebijakan : SK Direrktur No :949/XII.I/RSU-SM/2015

Prosedur : 1. Identifikasi pasien dilakukan petugas

registrasi/pendaftaran di instalasi rekam medis

2. Petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat nama,

umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, pendidikan

dsb.

3. Bila pasien datang dengan keadaan shock/ tidak sadar/

sakit berat, maka identifikasi dilakukan dengan

menanyakan kepada keluarga/yang bertanggung jawab.

4. Setiap pasien diberi satu nomor Rekam Medis yang

berlaku seumur hidup selama masih menggunakan jasa

pelayanan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

5. Panduan penulisan nama sesuai dengan prosedur cara

penulisan nama yang telah ditetapkan Direktur Rumah

Sakit Umum Sari Mutiara Medan

Unit Terkait : - IGD

- IRJA

- IRNA

- IRM

1


IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL)

No. Dokumen

02 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Identifikasi Bayi Baru Lahir adalah suatu cara untuk memberi

tanda secara administrasi maupun fisik kepada bayi yang baru

lahir supaya tidak terjadi kesalahan identitas.

Tujuan : Memberikan identitas yang jelas pada bayi baru lahir yang

dilahirkan di RSU Sari Mutiara Medan, baik yang dilahirkan

di ruang persalinan maupun di ruang operasi sehingga BBL

terhindar dari masalah yang mungkin timbul.

Kebijakan : SK Direrktur No :949/XII.I/RSU-SM/2015

Prosedur : 1. Setelah bayi lahir dan tali pusat dipotong kemudian diikat,

dibersihkan jalan nafas bayi, oleh dokter penolong / bidan

diperlihatkan kepada ibu bayi dan atau keluarga diberitahu/

ditunjukkan jenis kelamin, normal dan tidaknya kondisi

bayi.

2. Kemudian bayi dibersihkan dari lendir dan darah.

3. Dibuat cap telapak kaki bayi (kiri dan kanan) dengan tinta

biru/ tinta cina pada lembar formulir rekam medik BBL dan

diberi tanggal, ditandatangani dan dicantumkan nama jelas

petugas.

4. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi

kemudian ditulis di rekam medik bayi.

2


IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL )

No. Dokumen

02/ 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

5. Memasang gelang plastik yang sesuai dengan jenis kelamin BBL untuk bayi laki-laki warna biru muda dan bayi perempuan warna merah muda yang sudah diisi kertas identitas yang tertuliskan nomor register, nama ibu, tanggal kelahiran, jenis kelamin, dan dipasang di tangan atau kaki kanan BBL, gelang tidak boleh terlepas dan hanya bisa diambil dengan cara menggunting.

6. Kemudian bayi diserahkan ke perawat/ petugas ruang untuk diletakkan (ditempatkan) dalam box bayi dengan dilengkapi identitas bayi (nama / nama ibu, nomor register, BB, PB, Jenis kelamin, alamat, dokter yang merawat dan penolong kelahiran)

7. Dalam hal bayi kembar, masing-masing BBL dipasangkan satu gelang dengan identitas yang sesuai dengan BBL tersebut.

8. Gelang tersebut baru diserahkan kepada orang tua BBL saat pulang dengan tanda terima bila dalam keadaan tertentu ibu sudah boleh pulang, sedangkan BBL masih dalam perawatan di RSU Sari Mutiara Medan, maka gelang tersebut tetap terpasang.

9. Register bayi yang meminta/ mengisi adalah perawat/ petugas ruangan.

10. Rekam medis ibu berisi catatn medis (status rekam medis) ibu yang melahirkan, diisi lengkap oleh petugas rekam medik, bidan/ perawat di ruangan dan dokter obgyn/ bidan yang memimpin partus dengan lengkap.

11. Rekam medis bayi (formulir BBL) diisi dengan lengkap oleh perawat dan dokter spesialis anak.

Unit Terkait : - IGD- IRJA- IRNA- IRM- Ruang Bersalin- Ruang Operasi

3


IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP(PEMASANGAN GELANG)

No. Dokumen

03 / 04 /45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Identifikasi pasien di ruang rawat inap adalah suatu cara untuk

memberi tanda sebagai ciri khas pada setiap pasien yang

dirawat di RSU Sari Mutiara Medan

Tujuan : 1. Memberi identifikasi agar pasien tidak tertukar

2. Mencegah terjadinya kesalahan tindakan pengobatan

Kebijakan :SK Direrktur No

Prosedur : 1. Setelah pasien di periksa di poli/IGD, ternyata pasien harus

rawat inap maka petugas IGD/poli memasang gelang di

tangan pasien dan di tulis nama, jenis kelamin, umur, nomor

rekam medik.

2. Laki-laki dengan warna gelang yang biru

Perempuan dengan warna ping

Alergi dengan warna merah

Resiko jatuh dengan warna kuning

3. Tulisan dibuat singkat dan jelas.

Unit Terkait : IGD

IRJA

IRNA

IRM

4

RSUSari MutiaraMedan

PENULISAN NAMA PASIEN

No. Dokumen

04 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1/3

SPO Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin, M.MR

Pengertian : Identifikasi pasien adalah suatu cara untuk memberi tanda sebagai ciri khas pada setiap pasien di RSU Sari mutiara Medan

Tujuan : Memberikan identitas pada pasien sehingga dapat membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat,dan nomor rekam medik.

Kebijakan : SK.Dir. No.733/1.2/ RSU-SM / II / 2015

Prosedur : 1. Penulisan nama pasien menggunakan huruf balok dan berdasarkan ejaan baru yang disempurnakan.

2. Sebutan Saudara/ Bapak/ Saudari/ anak tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan Tn/ Ny/ Nn/ An.

3. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti koma, kemudian namanya sendiri.Contoh :Nama sendiri : Suwito Mangunkusumo Suwito Dipokusumo Diindeks : Mangunkusumo, Suwito Dipokusuma, Suwito

4. Nama orang indonesia yang majemuk Contoh :

Nama sendiri : Sutopo Yuono (yuono bukan nama keluarga)Diindeks : Sutopo Yuono

5. Nama orang indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan marga tersebut.

Contoh :Nama sendiri : Hamdan Harahap Arnold Manohutu

Diindeks : Harahap, Hamdan Manohuto, Arnold 6. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama

ayahnya. Contoh :

Nama sendiri : Anna Matovani Heny Pusponegoro

Diindeks : Matovani, Anna Pusponegoro, Heny

5

RSUSari Mutiara

Medan


No. Dokumen

04 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2/3

7. Untuk membedakan wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami, di belakang nama di tulis Nn, Ny dalam tanda kurung.

Contoh : Ny.Kartini Sukarno Nn.Sutinah Binti Muhaji Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny) Muhaji, Sutinah binti (Nn)

8. Petunjuk silang. Adalah petunjuk tentang seorang yang memiliki dari satu nama, untuk petunjuk ini digunakan kata lihat atau tanda X Alias/Samaran ditujukan kepada nama sebenarnya.Contoh : Unyil alias Sumiati Diindeks : Sumiati lihat unyil atau Sumiati X unyil

9. Nama orang Eropa : Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut Contoh : Robert Kennedy Albert Van der Molen Diindeks : Kennedy, Robert Molen,Albert Van der

10. Nama orang arab. Contoh : Akhmad Albar Mohammad bin Gazali Diindeks : Albar, Akhmad Gozali, Mohammad bin

11. Nama India, Jepang dan Thailand. Contoh : Mahatma Gandhi Saburo Kabayashi Charoom Rataranatsin

Diindeks : Gandhi Mahatma Kabayashi Saburo Rataranatsin Charoom

12. Nama Cina, Korea, Vietnam Nama keluarga terletak dibagian depan, sehingga cara penulisannya

(keturunan, She) tidak mengalami perubahan. Contoh : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang

Diindeks : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang

6



No. Dokumen

04 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

3 / 3

13. Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama Contoh : Santa Claus Santo Josep Fx.Suharjo Haji Amir Mahmud

Di indeks : Claus, Santa Josep, Santa Suharjo, FX Mahmud Haji Amir

14. Gelar Kesarjanaan seperti dr,DR,SH dsb, bukan merupakan bagian dari mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut di tempatkan di belakang nama tanda kurung demikian juga pangkat dan jabatan bila di perlukan.

Contoh : Gubernur Sumarno Noto negoro, SH Mayor KRT Sumantri Parto Kusumo MSc

Dindeks : Noto Negoro Sumarno (SH) (Gubernur) Parto Kusumo KRT.Sumantri (MSc) (Mayor)

Unit Terkait

IGD

IRJA

IRNA

IRM

7


PERSIAPAN NOMOR BARU

REKAM MEDIS

No. Dokumen

05 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan

pada dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi

identitas pada dokumen rekam medis

Tujuan : Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan

tidak terjadi nomor ganda.

Kebijakan : SK.Dir.No.

Prosedur : 1. Petugas mencatat nomor register yang sudah digunakan ke

dalam buku register.

2. Nomor yang belum tercatat ditulis secara urut di Kartu

Identitas Berobat.

3. Rekam Medis kosong yang telah bernomor diletakkan di

tempat pendaftaran dan di Instalasi Gawat Darurat.

Unit Terkait : IGD

IRJA

IRNA

IRM ( Pendaftaran )

8


PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

06 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR




Tujuan : Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan

tidak terjadi nomor ganda.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Tanyakan kepada pasien/ keluarganya, apakah sudah

pernah datang berobat / belum.

2. Bila ternyata baru satu kali datang berobat, maka pasien

diberi nomor dokumen rekam medis baru, dan satu nomor

hanya dipakai satu pasien.

3. Bila pasien pernah datang berobat dan mempunyai nomor

lama maka pasien tidak diberi nomor dokumen baru dan

dokumen rekam medisnya yang lama di tetap dipakai.

4. Bila pasien pernah datang tetapi tidak dapat menunjukkan

nomor rekam medis lama, maka petugas pendaftaran

mencari nama dalam KIUP atau di sistem komputer.

5. Tidak dibenarkan selain petugas rekam medis memberikan

nomor rekam medis.

6. Nomor ganda (kesalahan pemberian nomor) menjadi

tanggung jawab petugas rekam medis untuk merevisinya.

7. Nomor rekam medis diambil dari buku register pasien baru,

dengan menggunakan delapan digit mulai dari 00-00-00-00

s/d 99-99-99-99

Unit Terkait : IGDIRJAIRNAIRM ( PENDAFTARAN )

9


NOMOR REKAM MEDIS DOBEL

No. Dokumen

07 / 04 / 47

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR




Tujuan : Supaya tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis

Kebijakan :

Prosedur : 1. Pada saat pasien ingat telah mempunyai nomor, sedangkan

petugas telah terlanjur memberikan nomor baru, maka

nomor yang terbaru dibatalkan.

2. Bila pasien lupa nomernya maka dicari di KIUP atau di

system Komputer.

3. Nomor baru pada buku pendaftaran pasien baru dicoret

tetap terbaca dan dibubuhi paraf (tidak boleh di tipp-ex)

diberi keterangan agar dapat dipakai untuk poasien yang

lain.

4. Dilakukan penggabungan berkas rekam medis

5. Kemudian pada buku pendaftaran pasien ulang dicatat pada

tanggal dan jam pasien datang

Unit Terkait : IGD

IRJA

IRNA

IRM

10

RSU

Sari Mutiara Medan

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

08 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 3

SPOTanggal terbi

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

dr.Tahim Solin MMR

PengertianPendaftaran pasien adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RSU Sari Mutiara Medan, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mengantarkan pasien ke instalasi pelayanan yang dikehendaki pasien.

Tujuan : 1. Memberikan kesan baik pada kunjungan pasien/ keluarga pasien2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan

pelayanan medis yang cepat dan tepat.

Kebijakan : SK Direktur No. : No.733/1.2/RSU-SM/II/2015 .

Prosedur :1. Pendaftaran Pasien Baru.

A. Pasien mengambil nomor antrian dan mendapatkan informasi tentang syarat-syarat administrasi yang harus di penuhi oleh pasien, sesuai dengan kepesertaannya (Umum, BPJS, Asuransi/Perusahaan, dll ).

b. B. Tunggu panggilan oleh petugas pendaftara

c. C. Pendaftaran dilakukan di instalasi rekam medik urusan pendaftaran R.Jalan- petugas pendaftara mencek/meneliti kelengkapan persyaratan

dokumen pasien dan hasil hasil asesmen pasien di PPK.I BPJS termasuk hasil foto,hasil laboratorium pemeriksaan imejing dll lampirkan ke status pasien serta tanya kembali kepastian poli yg di tuju pasien, apabila sudah lengkap petugas pendaftaran mengambil nomor rekam medik yang baru dari buku bank nomor dan menuliskan nama pasien di buku bank nomor serta mencantumkan nomor rekam medik ke lembaran dokumen rekam medik yg baru (maf status).

d. Petugas pendaftaran memberikan kartu berobat kepada pasien dan memasukkan data pasien ke dalam komputer :

1. Nama Pasien :- Diisi nama pasien lengkap dengan gelar, ditulis sesuai

prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2. Umur pasien 3 Jenis kelamin, 4.Pekerjaan 5. Agama

6. Alamat Diisi lengkap RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kabupaten.

11

7. Nama keluarga- Nama keluarga diisi dengan nama ayah atau nama suami

(khususnya bagi perempuan yang sudah menikah), atau nama orang yang mengantar pasien (umum/ petugas kepolisian)

8. Klinik yang dituju

f. petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu di poli yang di tuju.

12



No. Dokumen

08 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 3

g. Bagi pasien umum yang baru berobat, berkas rekam mediknya langsung di antar ke poliklinik yang di tuju oleh petugas pendistribusian rekam medis.

h. Bagi pasien BPJS yg baru berobat, petugas pendaftaran memberikan berkas RM (yaitu kartu BPJS asli, rujukan yg asli dan foto copi masing2 rangkap dua) ke bagian pengendali BPJS untuk menerbitkan SEP (surat egibilitas pasien) dan petugas BPJS membubuhkan stempel serta menanda tangani SEP.

i. Petugas pengendali BPJS RSU Sari Mutiara Medan menyerahkan dokumen rekam medik tersebut kepada petugas pendistribusian rekam medis.

j. Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak komplein.

k. petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku expedisi, mencatat nama dan kelengkapan berkas ( kartu,rujukan asli)

l. Sebelum pemeriksaan, petugas Poliklinik/IGD menganjurkan penadatanganan

persetujuan umum (General Consent) , dan skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat rujukan yang asli kepada pasien/keluarganya

m. Setelah selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik(Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam medis dan mengembalikan status ke rekam medis di terima oleh petugas assembling/pengentri data.

1. Pendaftaran Pasien Lama.

a. Pasien mengambil nomor antrian di informasi

b. Tunggu panggilan oleh petugas pendaftaran

c. Pendaftaran dilakukan di instalasi rekam medik urusan pendaftaran. - petugas pendaftara mencek/meneliti kelengkapan persyaratan dokumen

pasien dan hasil asesmen pasien di PPK.I BPJS termasuk hasil foto,hasil laboratorium,pemeriksaan imejing dll, lampirkan ke status pasien serta tanya kembali kepastian poli yg di tuju pasien,

- d. Petugas pendaftaran memasukkan data pasien ke dalam komputer :

1 Nama Pasien :Diisi nama pasien lengkap dengan gelar, ditulis sesuai prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

13

2. Umur pasien, 3 Jenis kelamin, 4.Pekerjaan 5. Agama 6. Alamat Diisi lengkap RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kabupaten. 7. Klinik yang dituju

8. Nama keluarga Nama keluarga diisi dengan nama ayah atau nama suami

(khususnya bagi perempuan yang sudah menikah), atau nama orang yang mengantar pasien (umum/ petugas kepolisian)

14

RSU

RSUSari Mutiara

Medan


No. Dokumen

08 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

3 / 3

e. petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu di poli yang di tuju.

f. Bagi pasien umum, petugas pendaftaran memberikan berkas rekam medik yang sudah lengkap kepada petugas failing, untuk mengambil rekam medik yang lama di rak penyimpanan dan setelah itu diberikan kepada petugas pendistribusian untuk di antar ke poliklinik yang di tuju.

g. Bagi pasien BPJS petugas pendaftaran memberikan berkas RM (yaitu kartu BPJS asli, rujukan yg asli, rujukan internal,KTP,KK dan foto copi masing2 rangkap dua) ke bagian pengendali BPJS untuk menerbitkan SEP (surat egibilitas pasien) dan petugas BPJS membubuhkan stempel serta menanda tangani SEP.

h. Petugas pengendali BPJS RSU Sari Mutiara Medan menyerahkan dokumen rekam medik tersebut kepada petugas Failing/penyimpanan rekam medis.

i. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil status (dokumen rekam medis yg lama) di rak penyimpanan/Failing dan menyatukannya dengan berkas persyaratan rekam medik dan menyerahkan kepada petugas pendistribusian, untuk di antar ke poliklinik yang di tuju.

j. Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak komplein.

l. petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku expedisi.

k.Sebelum pemeriksaan, Petugas poli/IGD menganjurkan penandatanganan persetujuan umum (General Consent) dan skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat rujukan asli kepada pasien/keluarga.

l. Setela selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik(Perawat & DPJP)

mencek kelengkapan pengisian rekam medik dan mengembalikan status ke rekam medik (Petugas Assembling/pengentri data)

Unit terkait : IGDIRJAIRNAIRM

15

RSUSARI MUTIARA

PASIEN YANG BATAL BEROBAT JALAN

No.Dokumen

09 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

S P OTanggal Terbit

Jan 2015

Ditetapkan Oleh,Direktur RSU. Sari Mutiara Medan

Dr. Tahim Solin MMR

Pengertian Pasien yang tidak mendapatkan pelayanan oleh karena dokter berhalangan.

Tujuan Untuk memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien, terutama dari ketepatan waktu/respon time dari pelayanan DPJP.

Kebijakan SK Direktur No.

Prosedur 1. Pasien yang mendaftar di rawat jalan akan di laporkan kembali oleh petugas instalasi rawat jalan kepada petugas pendaftran setelah selesai jam pelayanan terutama pasien pasien yang tidak menerima pelayanan atau batal.

2. Petugas Instalasi rawat jalan menginformasikan kepada pasien agar mendaftar ulang pada hari berikutnya ketempat pendaftaran seperti pasien biasa

3. Petugas pendaftaran melaporkan data pasien yg di layani pada hari itu kepada Komite rekam Medis dan instalasi rekam medis.

Unit terkait IGDIRJAIRNAIRM

16


PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

10 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Pendaftaran pasien di IGD adalah proses penerimaan pasien

yang datang berobat ke IGD RSU Sari Mutiara Medan, dan

dicatat status sosial, identitas pasien dan keluarga (pihak yang

bertanggung jawab terhadap pasien tersebut) serta

menandatangani General Consent (persetujuan umum)

Tujuan : Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat di IGD RSU Sari

Mutiara Medan.

Kebijakan :

1. Pasien didaftarkan terlebih dahulu oleh keluarga/yang mengantar di tempat pendaftaran (prosedur sesuai pendaftaran pasien baru/ lama)

2. Tanyakan kepada keluarga yang mengantar apakah ada kasus polisi/ tidak.

3. Petugas pendaftaran menulis identitas pasien dan entri ke dalam komputer.

4. Jika pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga, maka untuk sementara penulisan nama dengan nama “X”, baru setelah pasien sadar, petugas pendaftaran mendatangi pasien untuk memperoleh data selengkapnya untuk mengetahui apakah sudah pernah berobat atau belum.

5. Bagi pasien yang sudah pernah berobat, maka berkas rekam medisnya yang lama di ambil di rak penyimpanan segera diantar ke ruang instalasi Gawat Darurat)

6. Bagi yang belum pernah berobat, pendaftaran sesuai prosedur pendaftaran pasien baru.

Unit Terkait IGDIRJAIRNAIRM

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

17

RSUSari Mutiara

Meda

No. Dokumen

11 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Pasien yang datang membawa rujukan dari dokter/tenaga kesehatan lainnya ingin di rawat inap (opname) di RSU Sari Mutiara Medan atau yang sudah mendapatkan pelayanan diS rawat jalan/IGD dan indikasi rawat inap sesuai dengan kebutuhannya, oleh dokter yang memeriksa perlu perawatan lanjutan maka dokter menganjurkan untuk rawa inap.

Tujuan : 1. Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat Inap di Rsu Sari Mutiara Medan.

2. Untuk mendapatkan dokumen rekam medik,

Kebijakan : SK.Direktur. No.

Prosedur : Pendaftaran Pasien Baru

a. Pasien mengambil nomor antrian di informasi dan menulis identitasnya dalam formulir yg sudah disediakan.

b. Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaranc. Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan

pendaftaran :- Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien rawat inap- Mengambil nomor rekam medis yang baru dari buku bank nomor- Membuat rekam medik (status), kartu berobat yg baru dan

menuliskan nomor rekam medisnya.- Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas yg di butuhkan.- Mengentri data pasien ke dalam komputerd. Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas

kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda tangan, setelah itu berkas diberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik /IGD.

e. Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD dimana pasien diperiksa.

Pendaftaran Pasien Lama

a. Pasien mengambil nomor antrian di informarmasi.b. Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaranc. Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan pendaftaran :

- Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien rawat inap- Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas yg di butuhkan- Mengentri data pasien ke dalam komputer

d. Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda tangan,

18

setelah itu berkas berkas diambil oleh petugas penyimpanan, dan mengambil status lamanya di rak penyimpanan rekam medis serta memberikannya kepada petugas pendistri busian rekam medik untuk di antar ke poliklinik / IGD dimana pasien di periksa.

e. Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD dimana pasien diperiksa

19


PASIEN RAWAT JALAN/IGDYANG DIHARUSKAN RAWAT INAP

No. Dokumen

12 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Sebagai hasil dari asesmen yang telah dilakukan di rawat jalan.

Tujuan : Untuk melanjutkan perawatan dan pengobatan pasien sesuai dengan ilmu kesehatan.

Kebijakan : SK Direktur No.

Prosedur : 1. Setelah pasien diperiksa oleh dokter dan ada temuan atau indikasi untuk dirawat selanjutnya menggunakan fasilitas dan tenaga kesehatan di RSU Sari Mutiara Medan, maka dokter menganjurkan kepada pasien/keluarga untuk di opname dan menandatangani persetujuan umum (General Consent) selanjutnya dokter membuat surat perintah opname. tetapi jika pasien/keluarga tidak setuju maka pasien harus menanda tangani bahwa tidak setuju (surat penolakan)

2. Petugas IGD/poli Melaporkan kepada bagian pendaftaran rawat inap supaya pasien tersebut di buat dokumen rekam medik rawat inap, dan di berikan kepada petugas IGD/POLI agar rekam medisnya di isi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya (perawat,gizi, lab,farmasi dll).

3. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/ Ruangan atau kelas yang di gunakan dan petugas pendaftaran menanyakan kepada Instalasi rawat inap apakah ruangan tersedia. dan petugas pendaftaran mengubah (admid) status pasien didalam komputer (rawat jalan menjadi rawat inap)

4. Apabila dokumen rekam medik sudah di buat sesuai dengan ketentuan maka pasien dan rekam medis di kirim ke ruangan yang dikehendaki untuk perawatan selanjutnya dan petugas ruangan mengkaji ulang serta mengisi lembaran pengkajian awal rawat inap

Unit Terkait : IGDIRJAIRNAIRM

20


PEMBUATAN

KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

No. Dokumen

13 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR Pengertian : Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal

pasien baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam

medis

Tujuan : 1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien

walaupun pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor

rekam mediknya

2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas

rekam medis nantinya, apabila namanya sama.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Siapkan blanko KIUP bersamaan dengan pendaftaran

pasien baru

2. Catat identitas pasien meliputi :

a. Kode pasien : diambil 3 (tiga) huruf pertama nama

pasien yang bersangkutan (data diambil dari buku

pendaftaran pasien baru)

b. Nomor Rekam Medis : diisi nomor register pasien

c. Nama pasien : diisi nama pasien sesuai dengan protap

cara penulisan nama pasien Rumah Sakit Umum Sari

Mutiara Medan.

d. Alamat pasien diisi alamat pasien lengkap dengan RT/

RW/ Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten, bila pasien

pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan diganti

alamat baru.

e. Jenis kelamin dituliskan sesuai dengan jenis kelamin

pasien.

f. Nama orang tua dituliskan nama orang tua pasien

sesuai dengan protap cara penulisan

21

g. Pekerjaan dituliskan sesuai dengan pekerjaan pasien.

h. Tempat/ Tanggal kunjungan dituliskan tanggal

kunjungan pertama.

3. Petugas bertanggung jawab terhadap kelengkapan data

pasien

Unit Terkait : IGD

IRM

IRJA

IRNA

22


PEMAKAIAN


No. Dokumen

14 / 04 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal


medis



rekam mediknya


rekam medis nantinya, apabila namanya sama..

Kebijakan :

Prosedur : 1. KIUP dipergunakan pada pasien yang sebelumnya pernah

berobat ke Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan, tetapi

pasien lupa/ hilang kartu identitas berobatnya, maka

digunakan KIUP untuk mempermudah pencarian berkas

rekam medis pasien.

2. Petugas menanyakan nama, umur dan alamat pasien.

3. Petugas mengambil KIUP di kotak penyimpanan KIUP

sesuai abjad nama pasien.

4. Petugas mencari nama, umur, alamat yang sesuai dengan

data pasien yang dimaksud dan melihat nomor register

pasien (RM)

5. Petugas membuatkan kembali KIB ( Kartu Identitas

Berobat ) bagi pasien yang hilang kartu berobatnya.

6. Berkas rekam medis diambil sesuai nomor register pada

23

KIUP.

Unit Terkait : Instalasi Rawat JalanInstalasi Rawat InapIGDRekam Medis


PENYIMPANAN


No. Dokumen

15 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal


medis



rekam mediknya


rekam medis nantinya, apabila namanya sama.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Kartu Indeks Utama Pasien yang telah dibuat, dikumpulkan

oleh petugas penyimpanan rekam medik.

2. Dicatat dalam buku Register Pendaftaran.

3. Dicatat dalam komputer

4. Susun pola pada almari KIUP dengan urut abjad diambil 3

(tiga) huruf pertama untuk menyusunnya, dan diberi

petunjuk.

24

5. Setiap pengambilan harus dikembalikan ke tempat semula

secara benar.

6. Selain petugas penyimpnan rekam medis dilarang

menyimpan KIUP.


25


PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

16 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Pengembalian dokumen rekam medis adalah pengembalian

dokumen dari tempat pelayanan ke Instalasi Rekam Medis

setelah pasien selesai menerima pelayanan.

Tujuan : Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang

Kebijakan : SK.Dir.No. Prosedur : 1. Setelah pasien selesai dilayani di IRJ dan IGD maka,

petugas poli dan IGD memberikan berkas rekam medis ke instalasi rekam medik beserta sensus harian rawat jalan, di terima oleh petugas assembling (petugas pendaftaran pada sore hari)

2. Petugas ruangan rawat inap mempersiapkan pasien yang hendak pulang, memeriksa kelengkapan catatan medis, melaporkan kepada piñata rekening supaya dipulangkan di system computer.

3. Berkas rekam medisnya dan sensus harian di berikan oleh petugas ruangan ke instalasi rekam medis, dan di terima oleh petugas assembling (petugas pendaftaran pada sore dan malam) setiap hari.

4. Petugas assembling memeriksa kelengkapan berkas rekam medik, berkas rekam medis yang lengkap dilakukan koding, indexing dan disimpan menurut nomor rekam medisnya di ruang penyimpanan, sedang berkas yang tidak lengkap dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi.

Unit Terkait : - IGD- IRJA- IRNA- IRM- Instalasi penunjang medis- Ka.Bag Keuangan (penata rekening)

26


PENGEMBALIAN DOKUMEN

REKAM MEDIS TIDAK LENGKAP

No. Dokumen

17 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Pengembalian dokumen rekam medis tidak lengkap adalah

pengembalian dokumen dari Instalasi Rekam Medis ke tempat

pelayanan untuk dilengkapi karena ada ketidak lengkapan

dokumen baik kualitas maupun kuantitasnya

Tujuan : 1. Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang

hilang

2. Agar dokumen rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai

dengan kewenangan dan tanggung jawabnya.

Kebijakan : Kebijakan Direktur No.

Prosedur : 1. Berkas rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan ke

Instalasi rekam medis diterima bagian assembling

2. Bagian assembling meneliti kebenaran dan kelengkapan

dalam pengisian dokumen rekam medis. Bila kurang

lengkap dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi

dan segera dikembalikan ke bagian rekam medis maksimal

2 x 24 jam

Unit Terkait : - IGD- IRJA- IRNA- IRM- Penata Rekening

27

RSUSari Mutiara

Medan

ASSEMBLING (PERAKITAN) REKAM MEDIS

No. Dokumen

18 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1/1

28

S P OTanggal Terbit

Januari 2015


Dr. Tahim Solin MMR

Pengertian Menyusun kembali berkas rekam medis, merapikan berkas rekam medik, sesuai dengan nomor lembaran urut rekam medis yang sudah di tetapkan.

Tujuan 1. Untuk mengetahui lembaran rekam medis yang belum lengkap dan meminta yang berwenang untuk melengkapi dalam 2 x 24 jam

2. Supaya berkas rekam medis rapi, lengkap, dan akurat serta memudahkan mencari data..

3. Kelengkapan dokumen rekam medis dan teratur merupakan standart pelayanan minimal Rekam Medis.

Kebijakan Prosedur 1. Petugas assembling menerima berkas rekam medis dari

ruangan rawat inap, IPI, Rawat jalan, IGD dan mencatat dalam buku penerimaan Rekam Medis..

2. Petugas meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya ada, dan mencatat pada lembar slip ketidak lengkapan catatan medis yang perlu dilengkapi oleh dokter maupun perawat atau petugas kesehatan lainnya.

3. Petugas mengirim pemberitahuan kepada dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya yang akan melengkapi berkas rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam.

4. Petugas Rekam Medis menyusun dan merapikan kembali berkas rekam medis sesuai urutan rekam medis yang sudah di tetapkan

5. Petugas mengembalikan berkas rekam medik yang tidak lengkaip isiannya dalam waktu 2 x 24 jam.

6. Petugas melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi berkas rekam medis.

7. Petugas memeriksa kelengkapan pengisian dokumen rekam medik.

8. Menyerahkan berkas yang sudah lengkap ke bagian

coding.

Unit terkait Instalasi Rekam MedikBendahara penerimaInstalasi Rawat jalanInstalasi Rawat Inap.Instalasi IGDSeluruh DPJP

29


ANALISA KELENGKAPAN

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

19 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis meneliti

berkas rekam medis yang diterima dari ruang rawat inap baik

jumlah maupun kelengkapannya

Tujuan : Untuk mengetahui kelengkapan isi berkas rekam medis pasien

yang telah dilakukan perawatan, tindakan medis baik secara

kualitatif maupun kuantitatif.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Dokumen rekam medis pasien yang telah selesai dirawat diantar oleh petugas ruangan dengan buku ekspedisi, pengembalian rekam medis paling lambat 2 x 24 jam

2. Petugas penerima mengecek pengembalian berkas rekam medis pada buku ekspedisi.

3. Petugas melakukan pengecekan dengan lembar evaluasi kelengkapan catatan medis, lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, dan kelengkapan berkas rekam medis baik secara kualitas maupun kuantitas.

4. Bila ditemukan adanya kekurangan tentang jumlah dan isi dokumen rekam medis, maka dokumen dikembalikan ke ruang rawat inap untuk dilengkapi dan mengikuti prosedur pengembalian dokumen tidak lengkap.

5. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dimasukkan/ ditulis dalam buku penerimaan dokumen rekam medis.

6. Dokumen rekam medis dilakukan coding, indexing setelah lengkap disimpan di ruang penyimpanan.

Unit Terkait : - Instalasi Rawat Inap- Instalasi Rawat Jalan- IGD- Instalasi penunjang- Instalasi Rekam Medis

30


PEMBERIAN KODE PENYAKIT REKAM MEDIS

(CODING)

No. Dokumen

20 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis R.Inap (RM.2.1 dan RM.11) kolom diagnosa sesuai dengan kode ICD-X.

Tujuan : Mempermudah pencatatan dan mempersiapkan data morbiditas sebagai dasar pembuatan index penyakit untuk mendukung penyajian Sistem informasi RS dan pelaporan.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari petugas analisa assembling.

2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X

3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia pada lembar rekam medis (RM 2.1 dan RM.11), termasuk memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan External Causa Of Injury + Poisoning.

4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar rekam medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD.

5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam medis (RM.2.1dan RM.11) meliputi diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding.

6. Dokumen rekam medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas indeksing.

Unit Terkait : Instalasi Rekam Medis (petugas Coding)Instalasi Rawat JalanInstalasi Rawat InapInstalasi Penunjang MedisInstalasi Bedah SentralKa.Bagian Keuangan

31


PENCATATAN INDEKS PENYAKIT REKAM MEDIS

(INDEKSING)

No. Dokumen

21 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Mencatat setiap kode penyakit dan operasi pada lembar indeks penyakit, dan indeks operasi termasuk indeks dokter dan indeks wilayah.

Tujuan : Mencatat jenis penyakit dengan kode sesuai dengan klasifikasi penyakit, agar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL 4a – 4b atau untuk keperluan lain.

Kebijakan :Prosedur : 1. Setiap diagnosa dengan kode yang sama diindeks dalam

satu kartu indeks penyakit secara harian, begitu juga untuk indeks kematian, kelahiran, wilayah dan indeks dokter.

2. Pengisian indeks meliputi :a. Indeks Penyakit : No. Kode, Judul, Bulan / tahun, No.

rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, Penyakit lain

b. Indeks Dokter : No. Kode, Nama dokter, Bulan / tahun, No. rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, diagnosa

c. Indeks Operasi : No. Kode, Judul, No. rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Komplikasi diagnosis, tanggal operasi, wilayah

3. Bila ternyata diagnosa yang sama tersebut banyak, tidak muat dalam satu lembar saja, harus ditambah lembar indeks penyakit baru (lanjutan) kemudian disatukan.

4. Bila ternyata diagnosa yang sama hanya sedikit, maka satu lembar indeks penyakit dapat dipakai untuk beberapa bulan.

5. Setiap akhir bulan, lembar indeks dirtutup dan dijumlahkan semua kolom-kolom yang ada.

6. Ketelitian memasukkan dalam kolom-kolom harus benar-benar diperhatikan.

32


PENCATATAN INDEKS PENYAKIT REKAM MEDIS

(INDEKSING)

No. Dokumen

21 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

7. Kemudian indeks tersebut digunakan untuk bahan laporan

antara lain : laporan bulanan keadaan morbiditas penderita

rawat inap dan rawat jalan ( RL 2a1 dan 2a)


33

RSURSU

Sari Mutiara Medan

ENTRI DATA UNTUK LAPORAN SIRS(SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT)

No. Dokumen

22 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

S P OTanggal Terbit

Januari 2015


Dr. Tahim Solin MMR

Pengertian Setiap pasien yang sudah dilayani (pulang) rawat jalan dan rawat inap di entri datanya ke dalam computer, supaya data msuk kedalam system informasi rumah sakit (SIRS)

Tujuan Untuk supaya laporan RL.1 s/d RL.5 dapat di tampilkan di system informasi rumah sakit (SIRS).

Kebijakan Dokumen rekam medis pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan dari ruangan rawat inap dan rawat jalan atau pelayanan lainnya harus di entri ke dalam sistem computer setiap hari SK Dir.No.

Prosedur 1. Petugas entri membuka program medical record, ketik atau pilih No.RM/Nama pasien setelah di pilih di enter, setelah muncul nama pasien sorot kolom nama dan tanggal pulang, selanjutnya klik kolom ICD X- dan Resume kunjungan.

2. Isi Kolom keluar (pilih Hidup, Mati)Isi Kolom ICD X tulis kode yang di inginkan (pastikan diagnose)Selanjutnya klik perintah simpan

3. Isi kolom Anamnese, Diagnosa awal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, konsultasi, tindakan, terapi, intruksi/follow up, diagnose akhir.

4. Klik Rekapitulasi laporan I dan II dimana ada pelaporanRL.3.1 Kegiatan perawatan rawat inapRL.3.2 Kunjungan rawat daruratRL.3.3 Kegiatan kesehatan GigiRL.3.4 Kegiatan kebidananRL.3.5 Kegiatan PerinatologiRL.3.6 Kegiatan pembedahanRL.3.10 Kegiatan pelayanan khususRL.3.11 Kegiatan kesehatan jiwaRL.3.9 Pelayanan rehab medisRL.3.12 Kegiatan keluarga berencanaRL.5.2 Kunjungan rawat jalanRL.3.14 Kegiatan rujukan

34

Unit terkait - Instalasi Rekam Medik- Instalasi Rawat Inap- Instalasi Rawat Jalan- Instalasi penunjang medis- Instalasi IGD


PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dokumen

23 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Grafik Barber Johnson adalah grafik yang digunakan untuk

mengetahui gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan

efisiensi penampilan rumah sakit.

Tujuan : Untuk memberi gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan

efisiensi penampilan rumah sakit.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Hitung data statistik rawat inap untuk BOR, LOS, TOI dan BTO.

2. Membuat grafik dengan sumbu X untuk garis TOI dan sumbu Y untuk garis LOS pertemuan antara garis X dan Y adalah titik O

3. Membuat kotak arsir yang disebut daerah efisien4. Tentukan titik temu antara Los dengan Toi, setelah di

temukan tarik garis lurus antara titi nol dengan titik temu los dengan Toi, dan garis inilah disebut BOR.

5. Bila garis BOR menyentuh daerah efisien maka pelayanan diasumsikan efisien, tapi jika garis BOR menjauh dari daerah efisien maka pelayanan di asumsikan kurang efisien.

6. Bila tidak diketahui jumlah BOR, maka ditarik garis yang diawali dari 0 sampai mencapai angka BOR yang sesuai dengan derajat kemiringan, bila garis mendekati garis datar berarti BOR menjauhi garis efisiensi dan bila garis tegak sampai melewati garis efisiensi berarti menunjukkan efisiensi.

Unit Terkait : - Instalasi Rekam Medis- Instalasi Rawat Inap

35

- Ka.Bidang Sekretariat


PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen

23 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Informed consent adalah penjelasan secara detail oleh dokter ,

tindakan apa yang dilakukan kepada pasien disertai efek

samping yang mungkin terjadi pada pasien setelah dilakukan

tindakan tersebut, juga memberikan alternatif tindakan yang

dapat dipilih oleh pasien.

Tujuan : Memberi perlindungan hukum kepada RS, Dokter, Para medis

dalam menjalankan tugas melakukan tindakan medis terhadap

pasien di RS

Kebijakan :

Prosedur : 1. Disediakan Dua format Informed consent yaitu :

1. Persetujuan Tindakan Medis (RM 9)

2. Penolakan Tindakan Medis (RM 9.1)

yang memuat :

- Identitas pasien dan keluarga

-Penjelasan singkat tindakan yang akan dilakukan

-Kolom tanda tangan persetujuan / penolakan tindakan

yang akan dilakukan untuk pasien / keluarga dan dokter

yang melakukan tindakan dan saksi saksi.

2. Dokter yang akan melakukan tindakan memberikan

penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan,

kemungkinan efek samping dan memberikan alternatif

tindakan lain yang bisa dipilih oleh pasien.

36


PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen

23 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

3. Setelah pasien dan keluarganya jelas dengan tindakan yang

dipilih, maka pasien dapat memberikan persetujuan atau

penolakan tindakan tersebut kemudian membubuhi tanda

tangan pada lembar persetujuan / penolakan yang telah

disediakan, selain itu dokter yang memberikan penjelasan

juga membubuhkan tanda tangan.

4. Pada kolom saksi

1. Untuk pihak keluarga yang ikut mendengarkan

penjelasan

2. Untuk perawat yang turut mendengarkan penjelasan.

Keduanya membubuhkan tanda tangan di kolom saksi.

5. Prosedur pengisian lembar persetujuan dan penolakan

tindakan medis mengikuti tanggung jawab pengisian

pengisian rekam medis

Unit Terkait : - Instalasi Rawat Inap- Instalasi Rawat Jalan- Instalasi Rekam Medis- Instalasi Gawat Darurat- Instalasi Bedah Sentral- Instalasi IPI

38

RSUSari Mutiara

Medan

PASIEN OPERASINo. Dokumen

26 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

S P OTanggal Terbit

Januari 2015


Dr. Tahim Solin MMR

Pengertian Pasien operasi adalah pasien yang mendapat pelayanan tindakan/prosedur operasi yang telah ditetapkan dengan diagnosa oleh DPJP, di instalasi bedah sentral RSU Sari Mutiara Medan.

Tujuan Untuk memenuhi persyaratan klaim bagi pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan/prosedur operasi di RSU Sari Mutiara Medan

Kebijakan SK. Direrktur No

Prosedur 1. Bagi pasien di instalasi Rawat Jalan/IGD/Inst.Rawat Inap, yang telah di assesmen oleh DPJP dan telah ditetapkan untuk mendapatkan tindakan/prosedur Bedah, wajib dilaporkan kepada Verifikasi BPJS.

2. Bagi pasien di instalasi rawat jalan oleh petugas poli yang brsangkutan

menyerahkan kepada verifikasi BPJS untuk mendapatkan persetujuan dengan tanda tangan oleh verifikator

3. Bagi pasien di instalasi Gawat Darurat di laporkan oleh petugas IGD, kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan, di luar jam kerja/ hari libur di laporkan oleh instalasi rawat inap (kepala ruangan, dimasing-masing ruangan pasien di rawat) untuk segera mendapat persetujuan dari verifikator BPJS.

4. Bagi pasien elektif di ruangan/instalasi rawat inap yang akan mendapat pelayanan /prosedur Bedah di laporkan lebih dahulu oleh Ka.ruangan kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan dilakukan tindakan/prosedur.

5. Untuk lancarnya pelayanan, setiap Ka.Ruangan melaporkan secara tertulis pasien yang menjalani pelayanan tindakan/operasi kepada Ka.instalasi setiap hari pelayanan.

6. Kelengkapan status pasien di cek oleh Ka.instalasi rawat inap setiap pasien pulang untuk kelancaran klaim sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis.

Unit terkait

39


PENULISAN TANDA BAHAYA DAN SIMBOL

DI DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

27 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Tanda bahaya dan simbol adalah tanda / simbol yang dituliskan

di dokumen rekam medis untuk menandai pasien mempunyai

kelainan khusus yang perlu diketahui oleh Dokter yang

merawat dan para medis.

Tujuan : Untuk mengetahui seorang pasien memiliki kelainan khusus

yang perlu diketahui oleh dokter yang merawat dan para medis

Kebijakan : SK Dir.No.

Prosedur :1. Apabila ditemukan adanya alergi obat-obatan / bahan kimia

yang digunakan di dalam pengobatan di rumah sakit, atau

pasien penyakit menular serta pasien HIV, maka petugas

(baik dokter maupun perawat) diwajibkan memberikan

tanda bahaya dengan membubuhkan tanda peringatan di

lembar pertama RM.2.1 dan disampul folder pada bagian

atas kanan dengan tinta merah.

2. Tanda atau simbol yang digunakan seperti yang telah

ditetapkan oleh sub komite rekam medis. (lampiran)

Unit Terkait : - Instalasi Rawat Inap- Instalasi Rawat Jalan- Instalasi Rekam Medis- Instalasi Gawat Darurat- Instalasi Penunjang Medis

40


AUDIT KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

28 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Audit Kelengkapan Pengisian Catatan Medis adalah audit terhadap semua aspek pengisian rekam medis baik kebenaran dan kelengkapan cara pengisiannya maupun kebenaran dan kelengkapan isi nya.

Tujuan : Menjadikan Instalasi rekam medis sebagai sumber informasi yang akurat.

Kebijakan : SK Dir.No.Prosedur : 1. Dibuat cek list evaluasi ketidak lengkapan pengisian rekam

medis untuk tiap bangsal per bulan.2. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke

Instalasi Rekam Medis dari bangsal diteliti kelengkapannya oleh petugas dengan menggunakan cek list tadi.

3. Audit internal oleh Kepala Instalasi Rekam Medis setiap bulan sekali dengan menggunakan cek list evaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan medis per bulan tadi yang meliputi semua aspek rekam medis antara lain :1. Kelengkapan berkas rekam medik2. Cara pemberian nama3. Cara penomoran4. Cara penyimpanan dan lain lain

4. Audit eksternal secara terpadu dengan bagian lain dan sub komite rekam medik selama periode tertentu,/ setiap enam bulan sekali, antara lain : 5. Pemberian diagnosa utama6. Tindakan7. Asuhan keperawatan8. Resume9. Informed consent dan lain-lain

5. Dibuat evaluasi dan analisis oleh Sub Komite Rekam Medis kemudian hasilnya dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan disertai rekomendasinya untuk mendapatkan tindak lanjut

Unit Terkait Instalasi Rekam MedisSub Komite Rekam Medis

41


PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

(FILLING)

No. Dokumen

29 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak-rak dokumen rekam medis yang telah selesai assembling, koding dan indexing berdasarkan sistem nomor langsung (straight numbering) agar memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.

Tujuan : 1. Menjaga terpeliharanya berkas rekam medis pasien dengan baik, aman, tidak rusak dan tidak hilang atau dipergunakan oleh orang yang tidak berhak dan terpeliharanya kerahasiaan isi berkas rekam medis.

2. Memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.

Kebijakan :Prosedur : 1. Setiap pagi petugas rekam medis mengambil berkas rekam

medis yang telah selesai dipergunakan di unit-unit pelayanan.

2. Berkas yang telah kembali kemudian dilakukan foldering dan assembling serta evaluasi kelengkapan berkas dan kelengkapan pengisian.

3. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi, sedangkan berkas yang telah lengkap akan kembali disimpan sesuai nomor urut pada rak penyimpanan.

4. Penyimpanan berkas rekam medis adalah berdasarkan nomor urut dan berkas dijajarkan pada rak penyimpanan. (straight numerical system)

5. Penyimpanan diikuti penggantian tracer dan pada tracer dituliskan tanggal pengembalian/ penjajaran kembali.

Unit Terkait :IGDIRJAIRNAIRM

42


PEMISAHAN PENYIMPANAN DOKUMEN

REKAM MEDIS

No. Dokumen

30 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Pemisahan penyimpanan dokumen rekam medis adalah memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis aktif (Dokumen Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir masih aktif digunakan untuk berobat/ pelayanan lain) dan dokumen rekam medis inaktif (Dokumen Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir tidak digunakan untuk berobat/pelayanan lain)

Tujuan : Agar penyimpanan lebih efisian dan tidak tercampur antara

dokumen medik aktif dan inaktif.

Kebijakan : SK Dir No.

Prosedur : 1. Dokumen dipilah-pilah dan disortir dari rak penyimpanan

aktif dengan melihat kunjungan terakhir selama lima tahun.

2. Rekam medis yang tidak aktif disimpan di ruangan

tersendiri (bagian penyimpanan dokumen inaktif)

3. Apabila dokumen rekam medis diambil, di tempat semula

diletakkan tanda keluar (tracer)

4. Untuk menjaga keutuhan dokumen rekam medis, diberikan

kapur barus agar terhindar dari serangga pemakan kertas.

Unit Terkait :IGD

IRJA

IRNA

IRM

43


DOKUMEN KEMATIAN

No. Dokumen

31 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Bukti tertulis mengenai keadaan dan sebab kematian.

Tujuan : Untuk dokumentasi dan pelaporan rumah sakit

Untuk dasar penyelesaian jenazah dan pengurusan administrasi

yang menyangkut diri jenazah.

Kebijakan :

Prosedur : 1. Setelah pasien dinyatakan meninggal, perawat mengisi

lengkap formulir surat kematian nama, umur, pekerjaan,

alamat, waktu kematian.

2. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan

pasien telah meninggal, membubuhkan tanda tangan dan

nama terang di kolom tanda tangan di formulir surat

kematian.

3. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan

kematian mengisi lembar Sebab Kematian di dokumen

rekam medis dan membubuhkan tanda tangan dan nama

terang.

4. Surat Kematian asli diserahkan kepada keluarga pasien.

Untuk kepentingan yang menyangkut jenazah.

Unit Terkait :Instalasi Rawat InapInstalasi Rawat JalanInstalasi Gawat DaruratRekam Medik (Petugas koresponden)

44


PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS

UNTUK URUSAN LAIN ( ASURANSI )

No. Dokumen

32 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman

untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan

lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain).

Tujuan : Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien

dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak

yang tidak berwenang.

Kebijakan : Kebijakan Direktur No.

Prosedur : 1. Bagi Pasien/ instansi yang akan mengurus jasa raharja/ asuransi, maka diharuskan mengajukan surat permohonan serta mengisi surat pernyataan membuka diagnosa atau surat kuasa yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

2. Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan memberikan disposisi kepada Instalasi rekam medis untuk ditidak lanjuti.

3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis yang dimaksud di ruang arsip dengan sebelumnya mengisi buku pinjam serta bon pinjam berkas.

4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan : Nomor register berkas yang diambil, tanggal pengambilan, nama peminjam serta pengumpulan.

45

x



UNTUK URUSAN LAIN ( ASURANSI )

No. Dokumen

32 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

5. Petugas rekam medis melengkapi isian formulir sesuai

permintaan (dengan pensil).

6. Petugas rekam medis membawa formulir dan berkas rekam

medis untuk diteliti dan dimintakan tanda tangan dokter

yang bersangkutan, kemudian mengirimkan formulir isian

kepada yang bersangkutan.

7. Jangka waktu pembuatan tersebut adalah 1 (satu) minggu

8. Setelah selesai dipergunakan, maka berkas dikembalikan ke

tempat semula, tracer diambil dan diisi tanggal

pengembaliannya.

Unit Terkait : Instalasi Rekam MedisPengendali BPJSInstalasi Rawat JalanInstalasi Rawat Inap

46



UNTUK PENELITIAN

No. Dokumen

33 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR



lain (asuransi penelitian dan lain-lain).




Kebijakan :

Prosedur : 1. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus mengajukan surat permohonan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

2. Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan memberikan disisi kepada Instalasi Rekam Medis untuk ditindak lanjuti.

3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis yang dimaksud di ruang arsip, dengan sebelumnya mengisi buku peminjaman serta bon pinjam berkas.

4. Pengambilan berkas adalah sepengatahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan : Nomor Register berkas yang diambil, tanggal pengembalian, nama peminjam serta keperluan.

5. Peminjaman untuk penelitian hanya boleh dilakukan di ruang rekam medis

47



UNTUK PENELITIAN

No. Dokumen

33 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

6. Setelah selesai dipergunakan, berkas dikembalikan ke

tempat semula, tracer diambil dan disi tanggal

pengembalian

Unit Terkait : Instalasi Rekam MedisInstalasi Rawat JalaInstalasi Rawat inapIGDKa.Bag.Sekretariat

48



UNTUK KEPERLUAN PELAYANAN KESEHATAN

No. Dokumen

34 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR







Kebijakan : Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan

dokumen medik dan hanya petugas rekam medis yang berhak

untuk mengambilnya dan bersifat rahasia.SK Dir No.

Prosedur : 1. Peminjaman berkas rekam medis untuk pelayanan baik

rawat jalan maupun rawat inap dan IGD tidak perlu

menggunakan surat permohonan/ surat kuasa, tetapi cukup

dengan menggunakan tracer intern.

49

2. Pada tempat berkas yang diambil perlu diganti dengan

tracer yang diisi tracer intern Rekam Medis.

3. Apabila pasien telah pulang, berkas dikembalikan pada

tempat semula dan pada tracer dituliskan tanggal

pengembalian

Unit Terkait : Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat JalanInstalasi Rawat InapIGD



UNTUK KEPERLUAN DILUAR

PELAYANAN KESEHATAN

No. Dokumen

35 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR






50


Kebijakan : 1. Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan

dokumen medik dan hanya petugas rekam medis yang

berhak untuk mengambilnya dan bersifat rahasia.

2. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam medik

untuk kepentingan visum et repertum, pengadilan, BPJS

Jaminan Kesehatan, Penelitian dan lain lain harus dengan

surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang.

Prosedur : 1. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan lain

diluar pelayanan kesehatan menggunakan surat

permohonan/ surat kuasa.

2. Pada tempat berkas yang diambil perlu diganti dengan

tracer yang diisi tracer yang diisi bon pinjam berkas rekam

medis yang dibubuhi nama terang dan tanda tangan petugas

rekam medis dan pihak yang meminjam.

3. Apabila berkas telah selesai dipergunakan maka

dikembalikan pada tempat semula dan pada tracer

dituliskan tanggal pengembalian

Unit Terkait : Instalasi Rekam Medis

Ka.Bag.Kesekretariatan



UNTUK KEPERLUAN MELENGKAPI BERKAS

No. Dokumen

36 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

51

Pengertian : Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain).

Tujuan : Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.

Kebijakan : 1. Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medis yang berhak untuk mengambilnya dan bersifat rahasia.

2. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam medik untuk kepentingan visum et repertum, pengadilan, BPJS Jaminan Kesehatan, Penelitian dan lain lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.SK Dir No.

Prosedur : 1. Setiap berkas yang kembali setelah dipergunakan untuk pelayanan, harus dilakukan evaluasi kelengkapan berkas dan pengisian data.

2. Apabila berdasarkan evaluasi tersebut ternyata berkas belum terisi dengan lengkap, maka harus dikembalikan kepada unit pelayanan untuk dilengkapi.

3. Prosedur perbaikan didahului dengan mengisi buku pinjam berkas yang ditandatangani oleh pihak yang menerima berkas untuk diperbaiki (petugas unit pelayanan)

4. Pada tempat berkas yang diambil perlu diganti dengan tracer.

5. Batas maksimal pembenahan adalah 14 hari dan setelah pengembalian maka buku bon pinjam diIsi tanggal kembali dan tracer diambil untuk disimpan.

Unit Terkait : Instalasi Rekam MedisInstalasi Rawat JalaInstalasi Rawat InapIGD

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS INAKTIF

52


No. Dokumen

37 / 04 /45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPOTanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian :Kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak aktif lagi yang terlebih dahulu disortir lembar-lembar yang harus disimpan abadi.

Tujuan : Menjaga kerahasiaan pasien.Mengurangi kepadatan rak simpan dokumen rekam medisMenghindari penyimpanan bahan tidak perlu

Kebijakan : Pemusnahan dokumen rekam medis inaktif dilakukan sesuai jadwal SK Dir.No.

Prosedur : 1. Petugas penyimpanan dokumen rekam medis mengadakan inventarisasi dokumen RM inaktif, mencatat, memisahkannya tersendiri dan kemudian melaporkan kepada kepala instalasi Rekam Medik.

2. Kepala Instalasi RM mengajukan surat permohonan ijin pemusnahan kepada :a. Direkturb. Ketua Komite Medikc. Ketua Sub Komite Rekam Medik

3. Bila ada keberatan atas rencana pemusnahan baik dari Komite Medis / Sub Komite rekam Medis atau SMF melalui Komite Medis, disampaikan secara tertulis kepada Instalasi RM sebelum waktu tunggu / waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo.

4. Sesudah ijin prinsip dari direktur diberikan, serta tidak adanya keberatan tertulis yang masuk ke Instalasi RM, persiapan dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnahan. Kemudian kepala Instalasi RM melaporkan kepada direktur, Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite Rekam Medik sekaligus mohon persetujuan direktur atas rencana pembentukan panitia pemusnahan.

5. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar / cara lain yang hasilnya setingkat dengan pembakaran.

53


PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS INAKTIF

No. Dokumen

37 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

6. Panitia pemusnah membuat berita acara pemusnahan (rangkap - 2) dan diajukan pengesahannya kepada Direktur.

7. Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan kepada Pemkab dan Dinkes Medan sebagai laporan, asli disimpan di Instalasi RM.

Unit Terkait : Instalasi Rekam MedisSub Komite Rekam MedisKomite Medis

54


IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN

DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

38 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Suatu prosedur mendapatkan input kebutuhan dan kesempatan

mengikuti pendidikan / pelatihan di Instalasi Rekam medis

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan untuk peningkatan

SDM dan prestasi.

Tujuan : 1. Rekam medis selalu dituntut memberikan informasi yang

up to date, sehingga pengelolaannya harus selalu

mengetahui sistem dan mengikuti segala perkembangan

tentang pengelolaan rekam medis.

2. Semua staf mengetahui, dan diberi kesempatan

meningkatkan prestasi dengan pendidikan lebih lanjut

sehingga diharapkan akan dapat memacu semangat kerja.

Kebijakan : Instalasi Rekam Medis harus selalu meningkatkan kualitas

Sumber daya manusia dengan mengikuti/ mengadakan

pendidikan atau pelatihan.

Prosedur : 1. Dalam rapat sub komite rekam medik, dikumpulkan input

55

dari anggota, dari staf rekam medik maupun dari unit kerja

lain tentang kesempatan mengikuti pendidikan / pelatihan

yang berkaitan dengan pengembangan pengelolaan rekam

medik seperti komputer, manajemen rumah sakit, statistik

atau pengetahuan medik.

2. Input yang didapatkan sub komite rekam medik bersifat

insidentil sesuai kesempatan penawaran yang ada.

3. Sub komite rekam medis menentukan dan memutuskan

membuat usulan staf rekam medis yang dapat mengikuti

kesempatan tersebut berdasarkan :

- Urgensi mengikuti penidikan / pelatihan tersebut

(kebutuhan unit rekam medis)

- Kemampuan dan loyalitas personal


IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN

DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

38 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

4. Rapat sub komite rekam medik berdasarkan hal tersebut

diatas membuat usulan yang diteruskan kepada pimpinan

rumah sakit.

5. Pimpinan selanjutnya akan memberikan umpan balik ke

bagian rekam medis melalui Sub komite Rekam medis

untuk pertimbangan, persetujuan, penolakan atau tindak

lanjut usulan tersebut.

6. Sub komite rekam medis memberikan input pada kepala

rekam medis untuk menindak lanjuti persetujuan /

penolakan tersebut kepada staf yang bersangkutan serta

kepada unit lain yang terkait (bagian personalia).

7. Kepala Instalasi Rekam medis dibantu staf rekam medis

mengatur jadwal sehubungan dengan persetujuan

mengikuti pendidikan tersebut.


56

Sub Komite Rekam Medis


ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI

DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

39 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 2

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Orientasi adalah suatu proses untuk mengenalkan pekerjaan

segala aspek yang berkaitan kepada pegawai baru di instalasi

rekam medik yang meliputi pengetahuan dan ketrampilan.

57

Tujuan : Untuk mengenalkan pekerjaan dan segala aspek yang berkaitan

kepada pegawai baru di instalasi rekam medik yang meliputi

pengetahuan dan ketrampilan.

Kebijakan : Setiap pegawai baru / mutasi di Instalasi Rekam Medik harus

menjalani proses orientasi.

Prosedur : 1. Setiap pegawai baru / mutasi wajib mengikuti orientasi

klasikal 2 hari, sesuai program orientasi RSU Sari Mutiara

Medan :

a. Hari I

1. Pengarahan direktur tentang falsafah, visi, misi,

moto dan tujuan rumah sakit serta kebijakan umum

rumah sakit.

2. Pengenalan lokasi/ keliling dan pengenalan pegawai

oleh urusan kepegawaian.

3. Pengarahan Ka Bag Kepegawaian tentang peraturan

kepegawaian meliputi hak dan kewajiban pegawai.

b. Hari 2

Pengarahan Instalasi yang ada di RSU Sari Mutiara

Medan

1. Rekam Medik oleh Ka Ur Rekam Medik

2. Keuangan oleh Ka sub Bag keuangan dan program

3. Keperawatan oleh Kasie Keperawatan

4. IGD oleh Ka Instalasi IGD

5. Radiologi oleh Ka Instalasi Radiologi

6. Laboratorium oleh Ka Instalasi Laboratorium

7. Gizi oleh Ka Instalasi Gizi

58


ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI

DI INSTALASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

39 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

2 / 2

2. Kemudian dilanjutkan orientasi di Instalasi rekam medis :

a. Untuk pegawai baru/ mutasi di lingkungan Rumah

Sakit Umum Sari Mutiara Medan,

Program mengenalkan isi Buku Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum

Sari Mutiara Medan selama 2 hari

b. Untuk pegawai baru/ mutasi di Instalasi Rekam Medis,

orientasi di bagian RM selama 3 minggu.

Program :

- Minggu 1 :

1. Di tempat pendaftaran pasien rawat jalan selama

3 hari

2. Di tempat pendaftaran pasien rawat inap selama

3 hari.

- Minggu 2 :

1. Di bagian assembling selama 3 hari

2. Di bagian Coding dan Indexing selama 3 hari

- Minggu 3 :

1. Di bagian Penyimpanan selama 3 hari

2. Di bagian Laporan dan analisa data selama 3

hari

3. Setelah dilakukan orientasi, pegawai baru diwajibkan

membuat laporan hasil orientasi ditujukan kepada direktur

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

4. Untuk pegawai baru di lingkungan Instalasi Rekam Medis

juga diwajibkan membuat laporan hasil orientasi ditujukan

kepada kepala Instalasi Rekam Medis


Bagian Kepegawaian

59


EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

40 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Evaluasi terhadap penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

evaluasi : Buku pedoman rekam medis, Pelayanan rekam

medis / kegiatan Instalasi Rekam medis, Kebijakan dan

laporan-laporan

Tujuan : Untuk memantau jalannya kegiatan penyelenggaraan rekam

medis secara menyeluruh di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara

Medan untuk perbaikan di masa datang dan penyesuaian data

pelayanan yang ada dengan perkembangan IPTEK.

Kebijakan : Penyelenggaraan Rekam Medis harus selalu dilakukan

monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan kualitas

pelayanan rekam medis.

SK Dir.No.Prosedur : 1. Sekretaris sub komite rekam medis mempersiapkan daftar

cek list evaluasi.

2. Anggota sub komite rekam medis melakukan pengecekan

60

dengan cara mengoreksi buku pedoman, kebijakan, dan

laporan laporan.

3. Anggota sub komite secara berkala mem-visite ke Instalasi

Rekam medis dan mencatat dalam catatan rekomendasi

hasil visite tersebut.

4. Hasil evaluasi dibahas dalam rapat sub komite rekam

medis.

5. Hasil evaluasi dilaporkan kepada komite medis.

6. Apabila komite medis memerlukan adanya perbaikan/

perubahan maka diusulkan kepada direktur.

7. Bila dipandang perlu, direktur akan membuat tindak lanjut

dengan surat keputusan / pedoman untuk diberlakukan.

Unit Terkait : Sub Komite Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis


PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen

41 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Sensus harian rawat jalan adalah data mengenai jumlah pasien

rawat jalan di poliklinik/ IGD setiap hari.

Tujuan : Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan di

poliklinik/ IGD setiap harinya sebagai bahan informasi dan

pelaporan.

Kebijakan : Semua Poliklinik/IGD dan ruang rawat inap harus membuat

sensus harian setiap hari dan dikirim ke instalasi rekam medis.

61

SK Dir.No

Prosedur : 1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing perawat

poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat.

2. Diambil oleh petugas rekam medis keesokan harinya.

3. Petugas rekam medis mencocokkan dengan buku register

pasien rawat jalan.

4. Dilakukan rekapitulasi pasien harian rawat jalan dan

dilanjutkan rekapitulasi bulanan untuk bahan pelaporan

kegiatan rumah sakit.

1. Dilakukan pengarsipan lembar sensus harian rawat jalan di

Instalasi rekam medis.

Unit Terkait : Instalasi Rawat Jalan/ Poliklinik

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap


PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

No. Dokumen

42 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

62

Pengertian : Sensus harian rawat inap adalah data mengenai jumlah pasien

masuk, keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, jumlah lama

dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam.

Tujuan : Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan,

dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien

yang dirawat dalam 24 jam.

Kebijakan : Semua Poliklinik/IGD dan ruang rawat inap harus membuat

sensus harian setiap hari dan dikirim ke instalasi rekam

medis.SK Dir.No

Prosedur : 2. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing ruangan

mulai jam 00.00 WIB

3. Diberikan ke instalasi rekam medis pagi hari dan

ditandatangani oleh kepala ruangan.

4. Petugas rekam medis mencocokkan dengan pasien yang

masuk dan keluar.

5. Petugas rekam medis melakukan proses rekapitulasi pasien

rawat inap harian dan bulanan, kemudian dikumpulkan

untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit.

6. Kemudian dilakukan pengarsipan di Instalasi rekam medis.

Unit Terkait : Instalasi Rawat Inap

Instalasi Rawat Jalan

IGD


VISUM ET-REPERTUM (VER

63


No. Dokumen

43 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Keterangan tertulis yang di buat oleh dokter

Tujuan : Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan,

dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien

yang dirawat dalam 24 jam.

Kebijakan : SK Direktur No.

Prosedur : 1. Surat permintaan



IGD


64


SURAT KETERANGAN OPNAME

No. Dokumen

44 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Surat yang menerangkan bawa pasien sedang di opname di

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

Tujuan : Untuk mengetahui pasien tersebut sedang di opname di rumah

sakit, dan keperluan melengkapi administrasi yang diminta

oleh pihak lain atau instansi yang membutuhkan.

Kebijakan :SK Direktur No.

Prosedur : 1. Petugas ruangan memberikan data pasien ke petugas rekam

medis (korsponden)

2. Petugas rekam medis mengentri data tersebu ke dalam

computer

3. Petugas rekam medik (koresponden) mencetak surat

tersebut dan di tanda tangan oleh Ka.Instalasi Rekam

Medis

4. Diberikan kepada pasien/keluarga dengan pakai buku

expedisi


65


IGD



SURAT KETERANGAN LAHIR

No. Dokumen

45 / 04 / 45

No. Revisi

III

Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal terbit

Januari 2015

Ditetapkan Direktur

Dr.Tahim Solin M.MR

Pengertian : Surat yang menerangkan bawa pasien telah melahirkan di

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.

Tujuan : 1. Bukti bahwa anak tersebut lahir di Rumah Sakit Umum

Sari Mutiara Medan dan

2. Keperluah melengkapi administrasi bila di butuhkan pihak

lain

Kebijakan :SK Direktur No.

Prosedur : 1. Formulir permintaan surat keterangan lahir di isi

oleh petugas ruangan neonati/RB

66

2. Formulir permintaan surat keterangan lahir

tersebut di berikan kepada petugas rekam medis

(koresponden)

3. Petugas koresponden mengentri data tersebut ke

dalam computer lalu di prin (cetak)

4. Setelah di cetak diberikan kepada dokter/bidan

yang menolong untuk di tandatangani sesudah di

tandatangani di bububuhkan stempel rumah sakit umum sari

mutiara medan.

5. Surat keterangan lahir diberikan kepada

pasien/keluarga, dengan pakai tanda terima buku expedisi.



IGD


67

Copy of SPO AKREDITASI.doc

Documents

Transcript of Copy of SPO AKREDITASI.doc