PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 1 Desember 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.

Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

d r . ANNISA RAHAYU

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal Satu bulan Desember tahun dua ribu lima belas, pukul lima belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. AGUS BUDIANA BIN ROCHAENDI . ------------------------Tempat / Tgl.Lahir : Bandung, 02 Agustus 1971. -----------------------------------------Pekerjaan : Pegawai Swasta. -------------------------------------------------------Alamat : Taman Banten Lestari. ------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang mengaku dipukuli oleh dua orang tidak dikenal pada pukul 13.30 WIB distadion Ciceri. Pasien dipukul dengan menggunakan tangan kosong dan helm berkali-kali. Pasien dipukuli dibagian muka dan kepala. Awalnya pasien sedang mengendarai mobil kemudian hampir menabrak kendaraan bermotor yang berpenumpang 2 orang, kemudian orang tersebut menghampiri dan memukuli pasien. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah nyeri dibelakang telinga. ---------------------------------------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan. -------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh. ------------------------------------------------------------Tekanan darah : 120 / 70 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh

millimeter air raksa). -----------------------------------------------------Nadi : 84 x / menit (delapan puluh empat kali per menit). ------------Pernapasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ---------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------1. Pada kelopak mata kiri empat koma lima sentimeter dari garis

pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dari sudut mata kiri terdapat luka terbuka dangkal dengan dasar jaringan dibawah kulit dengan perdarahan aktif berukuran nol koma dua sentimeter kali satu sentimeter, tepi rata. -------------------------------------------------------

2. Tepat pada garis pertengahan depan delapan sentimeter dari ujung rambut, satu koma lima dari sudut dalam mata kanan terdapat luka lecet gores berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter. --------------------------------------------------------------------------

3. Pada lengan kiri bawah sisi depan terdapat beberapa luka lecet gores tiga sentimeter diatas pergelangan tangan dengan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, terbesar nol koma satu sentimeter kali tiga koma lima sentimeter. --

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNo : 184 / VER / RS / V / 2015Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------b. Pemberian pengobatan berupa ketorolac tiga kali satu hari dan

amoxicilin tiga kali satu hari. --------------------------------------------------------c. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. ------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal dua bulan agustus tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh satu ditemukan adanya terdapat luka terbuka pada kelopak mata kiri dan luka lecet pada hidung dan lengan bawah kiri akibat kekerasan tumpul. --------------------------

Derajat luka derajat satu sehingga dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu antara tujuh hari sampai empat belas hari. ---------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F D r . AN NISA RAHAYU NIP : 19661217 200502 1 001