Contoh TTD (Inggrid)

41
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diare merupakan buang air besar atau defekasi dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam. Gastroenteritis akut merupakan diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Organization Global Guidelines 2005, gastroenteritis akut didefinisikan sebagai pasase tinja cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal berlangsung kurang dari 14 hari. Diare adalah penyakit dimana penderita mengalami rangsangan buang air besar yang terus menerus dan tinja atau fesesnya mengalami kandungan yang berlebihan. 1.2 Etiologi A.Infeksi 1. Enteral Infeksi : virus, bakteri, dan parasit.

description

dokumen

Transcript of Contoh TTD (Inggrid)

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDiare merupakan buang air besar atau defekasi dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam. Gastroenteritis akut merupakan diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Organization Global Guidelines 2005, gastroenteritis akut didefinisikan sebagai pasase tinja cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal berlangsung kurang dari 14 hari. Diare adalah penyakit dimana penderita mengalami rangsangan buang air besar yang terus menerus dan tinja atau fesesnya mengalami kandungan yang berlebihan. 1.2 EtiologiA. Infeksi 1. Enteral Infeksi : virus, bakteri, dan parasit. bakteri : Shigella spp., Salmonella spp., Escherecia coli, Vibrio cholera, Vibrio parahaemoliticus, Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium, Klebsiela, Proteus, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica. virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, HIV. parasit - protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli cacing perut : Ascariasis, Trichuris truchiura, Strongiloides stercoralis, cestodiasis; jamur : Candida/monilisiasis2. Parenteral : Otitis Media Akut, pneumonia, travelers diarrhea, E. coli, giardia lamblia, shigella, entamoeba histolytica, dll. Makanan : Intoksikasi makanan : makanan mengandung zat kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, antara lain Clostridium perfringens, Staphylococcus, B. cereus, Streptococcus anhaemo lyticus. Alergi : susu sapi, makanan tertentu Malabsorpsi/maldigesti : karbohidrat : (glukosa, galaktosa, laktosa), disakarida (sukrosa, laktosa), cows milk, protein intolerance, vitamin dan mineral.3. Imunodefisiensi :hipogammaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia, defisiensi IgA.4. Terapi obat : antibiotic, kemoterapi, antacid, dll.5. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.6. Lain-lain : sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomic ( neuropati diabetic)

Beberapa Penyebab Diare Akut Infeksi Bakteri

a. Infeksi non-invasif.Stafilococcus aureusKeracunan makanan karena stafilokokkus disebabkan asupan makanan yang mengandung toksin stafilokokkus, yang terdapat pada makanan yang tidak tepat cara pengawetannya. Enterotoksin stafilokokus stabil terhadap panas. Gejala terjadi dalam waktu 1 6 jam setelah asupan makanan terkontaminasi. Sekitar 75 % pasien mengalami mual, muntah, dan nyeri abdomen, yang kemudian diikuti diare sebanyak 68 %. Demam sangat jarang terjadi. Lekositosis perifer jarang terjadi, dan sel darah putih tidak terdapat pada pulasan feses. Masa berlangsungnya penyakit kurang dari 24 jam. Diagnosis ditegakkan dengan biakan S. aureus dari makanan yang terkontaminasi, atau dari kotoran dan muntahan pasien. Terapi dengan hidrasi oral dan antiemetik. Tidak ada peranan antibiotik dalam mengeradikasi stafilokokus dari makanan yang ditelan. Bacillus cereusB. cereus adalah bakteri batang gram positip, aerobik, membentuk spora. Enterotoksin dari B. cereus menyebabkan gejala muntah dan diare, dengan gejala muntah lebih dominan. Gejala dapat ditemukan pada 1 6 jam setelah asupan makanan terkontaminasi, dan masa berlangsungnya penyakit kurang dari 24 jam. Gejala akut mual, muntah, dan nyeri abdomen, yang seringkali berakhir setelah 10 jam. Gejala diare terjadi pada 8 16 jam setelah asupan makanan terkontaminasi dengan gejala diare cair dan kejang abdomen. Mual dan muntah jarang terjadi. Terapi dengan rehidrasi oral dan antiemetik. Clostridium perfringensC perfringens adalah bakteri batang gram positip, anaerob, membentuk spora. Bakteri ini sering menyebabkan keracunan makanan akibat dari enterotoksin dan biasanya sembuh sendiri . Gejala berlangsung setelah 8 24 jam setelah asupan produk-produk daging yang terkontaminasi, diare cair dan nyeri epigastrium, kemudian diikuti dengan mual, dan muntah. Demam jarang terjadi. Gejala ini akan berakhir dalam waktu 24 jam. Pemeriksaan mikrobiologis bahan makanan dengan isolasi lebih dari 105 organisma per gram makanan, menegakkan diagnosa keracunan makanan C perfringens . Pulasan cairan fekal menunjukkan tidak adanya sel polimorfonuklear, pemeriksaan laboratorium lainnya tidak diperlukan. Vibrio choleraeV cholerae adalah bakteri batang gram-negatif, berbentuk koma dan menyebabkan diare yang menimbulkan dehidrasi berat, kematian dapat terjadi setelah 3 4 jam pada pasien yang tidak dirawat. Toksin kolera dapat mempengaruhi transport cairan pada usus halus dengan meningkatkan cAMP, sekresi, dan menghambat absorpsi cairan. Penyebaran kolera dari makanan dan air yang terkontaminasi. Gejala awal adalah distensi abdomen dan muntah, yang secara cepat menjadi diare berat, diare seperti air cucian beras. Pasien kekurangan elektrolit dan volume darah. Demam ringan dapat terjadi.Kimia darah terjadi penurunan elektrolit dan cairan dan harus segera digantikan yang sesuai. Kalium dan bikarbonat hilang dalam jumlah yang signifikan, dan penggantian yang tepat harus diperhatikan. Biakan feses dapat ditemukan V.cholerae.Target utama terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang agresif. Kebanyakan kasus dapat diterapi dengan cairan oral. Kasus yang parah memerlukan cairan intravena. Antibiotik dapat mengurangi volume dan masa berlangsungnya diare. Tetrasiklin 500 mg tiga kali sehari selama 3 hari, atau doksisiklin 300 mg sebagai dosis tunggal, merupakan pilihan pengobatan. Perbaikan yang agresif pada kehilangan cairan menurunkan angka kematian ( biasanya < 1 %). Vaksin kolera oral memberikan efikasi lebih tinggi dibandingkan dengan vaksin parenteral.Escherichia coli patogenE. coli patogen adalah penyebab utama diare pada pelancong. Mekanisme patogen yang melalui enterotoksin dan invasi mukosa. Ada beberapa agen penting, yaitu :1 Enterotoxigenic E. coli (ETEC). 2 Enterophatogenic E. coli (EPEC). 3 Enteroadherent E. coli (EAEC). 4 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) 5 Enteroinvasive E. Coli (EIHEC) Kebanyakan pasien dengan ETEC, EPEC, atau EAEC mengalami gejala ringan yang terdiri dari diare cair, mual, dan kejang abdomen. Diare berat jarang terjadi, dimana pasien melakukan BAB lima kali atau kurang dalam waktu 24 jam. Lamanya penyakit ini rata-rata 5 hari. Demam timbul pada kurang dari 1/3 pasien. Feses berlendir tetapi sangat jarang terdapat sel darah merah atau sel darah putih. Lekositosis sangat jarang terjadi. ETEC, EAEC, dan EPEC merupakan penyakit self limited, dengan tidak ada gejala sisa.Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk E coli, lekosit feses jarang ditemui, kultur feses negatif dan tidak ada lekositosis. EPEC dan EHEC dapat diisolasi dari kultur, dan pemeriksaan aglutinasi latex khusus untuk EHEC tipe O157. Terapi dengan memberikan rehidrasi yang adekuat. Antidiare dihindari pada penyakit yang parah. ETEC berespon baik terhadap trimetoprim-sulfametoksazole atau kuinolon yang diberikan selama 3 hari. Pemberian antimikroba belum diketahui akan mempersingkat penyakit pada diare EPEC dan diare EAEC. Antibiotik harus dihindari pada diare yang berhubungan dengan EHEC. 2. Infeksi Invasif ShigellaShigella adalah penyakit yang ditularkan melalui makanan atau air. Organisme Shigella menyebabkan disentri basiler dan menghasilkan respons inflamasi pada kolon melalui enterotoksin dan invasi bakteri. Secara klasik, Shigellosis timbul dengan gejala adanya nyeri abdomen, demam, BAB berdarah, dan feses berlendir. Gejala awal terdiri dari demam, nyeri abdomen, dan diare cair tanpa darah, kemudian feses berdarah setelah 3 5 hari kemudian. Lamanya gejala rata-rata pada orang dewasa adalah 7 hari, pada kasus yang lebih parah menetap selama 3 4 minggu. Shigellosis kronis dapat menyerupai kolitis ulseratif, dan status karier kronis dapat terjadi.Manifestasi ekstraintestinal Shigellosis dapat terjadi, termasuk gejala pernapasan, gejala neurologis seperti meningismus, dan Hemolytic Uremic Syndrome. Artritis oligoartikular asimetris dapat terjadi hingga 3 minggu sejak terjadinya disentri. Pulasan cairan feses menunjukkan polimorfonuklear dan sel darah merah. Kultur feses dapat digunakan untuk isolasi dan identifikasi dan sensitivitas antibiotik.Terapi dengan rehidrasi yang adekuat secara oral atau intravena, tergantung dari keparahan penyakit. Derivat opiat harus dihindari. Terapi antimikroba diberikan untuk mempersingkat berlangsungnya penyakit dan penyebaran bakteri. Trimetoprim-sulfametoksazole atau fluoroquinolon dua kali sehari selama 3 hari merupakan antibiotik yang dianjurkan.Campylobakter Spesies Campylobakter ditemukan pada manusia C. Jejuni dan C. Fetus, sering ditemukan pada pasien immunocompromised.. Patogenesis dari penyakit toksin dan invasi pada mukosa. Manifestasi klinis infeksi Campylobakter sangat bervariasi, dari asimtomatis sampai sindroma disentri. Masa inkubasi selama 24 -72 jam setelah organisme masuk. Diare dan demam timbul pada 90% pasien, dan nyeri abdomen dan feses berdarah hingga 50-70%. Gejala lain yang mungkin timbul adalah demam, mual, muntah dan malaise. Masa berlangsungnya penyakit ini 7 hari. Pulasan feses menunjukkan lekosit dan sel darah merah. Kultur feses dapat ditemukan adanya Kampilobakter. Kampilobakter sensitif terhadap eritromisin dan quinolon, namun pemakaian antibiotik masih kontroversi. Antibiotik diindikasikan untuk pasien yang berat atau pasien yang nyata-nyata terkena sindroma disentri. Jika terapi antibiotik diberikan, eritromisin 500 mg 2 kali sehari secara oral selama 5 hari cukup efektif. Seperti penyakit diare lainnya, penggantian cairan dan elektrolit merupakan terapi utama. Vibrio non-koleraSpesies Vibrio non-kolera telah dihubungkan dengan mewabahnya gastroenteritis. V parahemolitikus, non-01 V. kolera dan V. mimikus telah dihubungkan dengan konsumsi kerang mentah. Diare terjadi individual, berakhir kurang 5 hari. Diagnosa ditegakkan dengan membuat kultur feses yang memerlukan media khusus. Terapi dengan koreksi elektrolit dan cairan. Antibiotik tidak memperpendek berlangsungnya penyakit. Namun pasien dengan diare parah atau diare lama, direkomendasikan menggunakan tetrasiklin. YersiniaSpesies Yersinia adalah kokobasil, gram-negatif. Diklasifikasikan sesuai dengan antigen somatik (O) dan flagellar (H). Organisme tersebut menginvasi epitel usus. Yersinia menghasilkan enterotoksin labil. Terminal ileum merupakan daerah yang paling sering terlibat, walaupun kolon dapat juga terinvasi. Penampilan klinis biasanya terdiri dari diare dan nyeri abdomen, yang dapat diikuti dengan artralgia dan ruam (eritrema nodosum atau eritema multiforme). Feses berdarah dan demam jarang terjadi. Pasien terjadi adenitis, mual, muntah dan ulserasi pada mulut. Diagnosis ditegakkan dari kultur feses. Penyakit biasanya sembuh sendiri berakhir dalam 1-3 minggu. Terapi dengan hidrasi adekuat. Antibiotik tidak diperlukan, namun dapat dipertimbangkan pada penyakit yang parah atau bekterimia. Kombinasi Aminoglikosid dan Kuinolon nampaknya dapat menjadi terapi empirik pada sepsis. Enterohemoragik E Coli (Subtipe 0157)EHEC telah dikenal sejak terjadi wabah kolitis hemoragik. Wabah ini terjadi akibat makanan yang terkontaminasi. Kebanyakan kasus terjadi 7-10 hari setelah asupan makanan atau air terkontaminasi. EHEC dapat merupakan penyebab utama diare infeksius. Subtipe 0157 : H7 dapat dihubungkan dengan perkembangan Hemolytic Uremic Syndrom (HUS). Centers for Disease Control (CDC) telah meneliti bahwa E Coli 0157 dipandang sebagai penyebab diare berdarah akut atau HUS. EHEC non-invasif tetapi menghasilkan toksin shiga, yang menyebabkan kerusakan endotel, hemolisis mikroangiopatik, dan kerusakan ginjal.Awal dari penyakit dengan gejala diare sedang hingga berat (hingga 10-12 kali perhari). Diare awal tidak berdarah tetapi berkembang menjadi berdarah. Nyeri abdomen berat dan kejang biasa terjadi, mual dan muntah timbul pada 2/3 pasien. Pemeriksaan abdomen didapati distensi abdomen dan nyeri tekan pada kuadran kanan bawah. Demam terjadi pada 1/3 pasien. Hingga 1/3 pasien memerlukan perawatan di rumah sakit. Lekositosis sering terjadi. Urinalisa menunjukkan hematuria atau proteinuria atau timbulnya lekosit. Adanya tanda anemia hemolitik mikroangiopatik (hematokrit < 30%), trombositopenia (20 mg/dL) adalah diagnosa HUS.HUS terjadi pada 5-10% pasien dan di diagnosa 6 hari setelah terkena diare. Faktor resiko HUS, usia (khususnya pada anak-anak dibawah usia 5 tahun) dan penggunaan anti diare.Penggunaan antibiotik juga meningkatkan resiko. Hampir 60% pasien dengan HUS akan sembuh, 3-5% akan meninggal, 5% akan berkembang ke penyakit ginjal tahap akhir dan 30% akan mengalami gejala sisa proteinuria. Trombosit trombositopenik purpura dapat terjadi tetapi lebih jarang dari pada HUS.Jika tersangka EHEC, harus dilakukan kultur feses E. coli. Serotipe biasanya dilakukan pada laboratorium khusus.Terapi dengan penggantian cairan dan mengatasi komplikasi ginjal dan vaskuler. Antibiotik tidak efektif dalam mengurangi gejala atau resiko komplikasi infeksi EHEC. Nyatanya pada beberapa studi yang menggunakan antibiotik dapat meningkatkan resiko HUS. Pengobatan antibiotik dan anti diare harus dihindari. Fosfomisin dapat memperbaiki gejala klinis, namun, studi lanjutan masih diperlukan. Aeromonas Spesies Aeromonas adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Aeromonas menghasilkan beberapa toksin, termasuk hemosilin, enterotoksin, dan sitotoksin. Gejala diare cair, muntah, dan demam ringan. Kadang-kadang feses berdarah. Penyakit sembuh sendiri dalam 7 hari. Diagnosa ditegakkan dari biakan kotoran. Antibiotik direkomendasikan pada pasien dengan diare panjang atau kondisi yang berhubungan dengan peningkatan resiko septikemia, termasuk malignansi, penyakit hepatobiliar, atau pasien immunocompromised. Pilihan antibiotik adalah trimetroprim sulfametoksazole. Plesiomonas Plesiomanas shigelloides adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Kebanyakan kasus berhubungan dengan asupan kerang mentah atau air tanpa olah dan perjalanan ke daerah tropik, Gejala paling sering adalah nyeri abdomen, demam, muntah dan diare berdarah. Penyakit sembuh sendiri kurang dari 14 hari. Diagnosa ditegakkan dari kultur feses. Antibiotik dapat memperpendek lamanya diare. Pilihan antibiotik adalah tritoprim sulfametoksazole.

1.3 EpidemiologiSebagaian besar penyakit diare infeksius didapat melalui penularan fekal oral melalui makanan atau air yang tercemar oleh kotoran manusia. Daging sapi, babi, unggas dapat menjadi sumber infeksi bila daging tersebut tidak masak dengan baik. Permukaan alat untuk pembuatan makanan dapat terkontaminasi oleh organism yang akan mencemari makanan yang tidak dimasak. Penularan antar manusia juga dapat lewat polusi udara, kontaminasi tangan, atau permukaan tubuh. Di Amerika Serikat, kelompok populasi dengan risiko yang tinggi untuk menderita diare infeksius akut mencakup para wisatawan yang bepergiaan ke negara-negara berkembang atau baru kembali dari negara-negara tersebut, individu yang mengkonsumsi kerang, kaum homoseks, perempuan tuna susila.organisme yang paling sering terlihat dalam epidemi diare di tempat perawatan tersebut adalah Shigella, Giardia lamblia dan Cryptosporidium. Angka serangan sekunder berkisar antara 10-20 % menggambarkan sumber infeksi yang penting bagi orang tua serta saudara sekandung.

BAB 2LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. AUmur: 24 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : Oebobo-KupangPekerjaan: Wisatawan AsingAgama : Kristen ProtestanStatus pernikah : belum menikahMRS : II. ANAMNESIS

KU Mencret dan muntah beberapa jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit

RPSPasien masuk rumah sakit melalui UGD RSUD Prof. W. Z. Johannes, dengan keluhan mencret yang dialami beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Mencret pasien bersifat cair dan awalnya seperti berisi makanan, dan kemudian berisi air saja dan berwarna kekuningan tanpa darah. SMRS pasien mencret kurang lebih 10x yang menyebabkan pasien terasa lemas. Menurut pengakuan pasien, ia mengkonsumsi makanan yang ada di restaurant tempat ia nginap. Selain mencret, pasien juga mengaku bahwa dirinya muntah kurang lebih 10x yang timbul bersamaan dengan mencretnya. Muntah kurang lebih setengah ember, dan berisi makanan yang ia konsumsi, tanpa darah. Badan pasien terasa lemas karena mencret dan muntah yang sering dan banyak.

RPDSebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini

RPK-

Riwayat kebiasaanAlkohol (-), rokok (-), makan-makanan biasa

III. PEMERIKSAAN FISISKeadaan umumTampak Sakit Berat

Kesadaran : Tidak sadar

TTV

TD:Tidak terukur

Suhu:34,0

Nadi:Tidak teraba

Pernapasan:35x/m

BB:45 kg

Kepala dan leher

RambutPirang, pendek, tidak mudah rontok

Wajah Simetris

MataKonjungtiva anemis+/+

Sclera ikterik-/-

PupilBulat ditengah ,isokor, diameter kurang lebih 3mm

Reflex cahaya langsung dan tidak langsungMenurun

Mata cekung+/+

HidungSekret (-), deviasi septum (-)

MulutMukosa mulut kering

TelingaSerumen (-), nyeri tekan (-)

LeherPembesaran KGB (-)

Struma (-)

Trakea terletak ditengah

Thorax

PulmoInspeksi Pengembangan dada tidak simetris saat inspirasi maupun ekspirasi, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tanda jejas maupun pelebaran vena positif

PalpasiNyeri tekan (-), vocal fremitus D = S

Perkusi Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi Vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

CorInspeksi Iktus cordis tidak terlihat

PalpasiIktus cordis tidak teraba pada ICS 5 sinistra sejajar midclavicula

PerkusiBatas jantung :Kiri atas : ICS 3 parasternal SKanan atas : ICS 2 parasternal DPinggang jantung : ICS 5 midclavikula S

Auskultasibunyi S1,S2 tungga, irregular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

InspeksiSedikit kembung, tidak ada striae, tidak ada scar

Auskultasi Bising usus (+)

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran lien maupun hepar

PerkusiHipertimpani pada seluruh region abdomen

Ekstremitas

AkralDingin

Udem -

MotorikBelum dapat dievaluasi

TurgorMenurun

BAB 3PEMBAHASAN

3.1 PendahuluanPasien atas nama Ny. A, 24 tahun masuk UGD dengan keluhan diare dan muntah yang sering dan banyak beberapa jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit dengan kuantitas diare dan muntah kurang lebih 10 kali sehingga didiagnosis sebagai gastroenteritis akut. 3.2 Gejala klinisGejala klinis awal adalah frekuensi buang air besar yang meningkat dibandingkan biasanya yaitu lebih dari 3 kali dalam sehari dan diare berlangsung kurang dari 15 hari.Pasien diare infeksius yang akut secara khas ditemukan dengan gejala nausea, vomitus, nyeri abdomen, panas diare yang bias encer, malabsorbsiatau berdarah menurut penyebab. Pasien-pasien yang termakan toksin atau individu dengan infeksi toksinogenik secara khas akan mengalami nausea dan vomitus sebagai gejala yang menonjol tetapi jarang menderita panas yang tinggi. Nyeri abdomen yang terjadi bersifat ringan, difus serta keram dan mengakibatkan diare yang cair. Vomitus yang dimulai dalam waktu beberapa jam setelah mengkonsumsi suatu makanan harus dicurigai kemungkinan keracunan makanan yang disebabkan oleh toksin yang terbentuk sebelumnya. Parasit yang tidak menginvasi mukosa intestinal seperti Giardia Lambliadan Crystosporidium biasanya hanya menimbulkan perasaan tidak enak perut yang ringan. Diare yang encer merupakan ciri khas organisme yang menginvasi epitel intestinal dengan inflamasi ringan, seperti virus enteric, atau organism yang menempel tanpa merusak epitel tersebut, seperti kuman enteropatogenik atau enteroadheren E. coli, protozoa dan helmintes. Sebagian organism seperti campylobacter, aeromonas, shigella dan spesiaea vibrio keduanya memproduksi enterotoksin dan menginvasi mukosa intestinal. Karena itu, pasien yang menderita infeksi ini sering ditemukan dengan diare cair yang diikuti diare berdarah dalam waktu beberapa jam atau hari. Selain itu , pasien dengan diare akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, demam dan terjadi renjatan hipovolemik harus dihindari kekurangan cairan yang menyebabkan pasien akan merasa haus, bibir kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, suara serak, asidosis metabolic yang menyebabkan frekuensi nafas lebih cepat dan dalam. Bila terjadi renjatan hipovolemik maka denyut nadi cepat, tekanan darah menurun tak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung ekstremitas dingim dan kadang sianosis, kekurangan kalium dapat menimbulkan aritmia jantung.

Tanda-tanda dehidrasi berdasarkan metode PierceGejalaDerajat Dehidrasi

Dehidrasi minimal< 3% dari berat badanDehidrasi ringan sedangRingan Sedang ( < 3-9%dari beratbadan )Dehidrasi beratBerat ( > 9%dari beratbadan )

Status mentalBaik, sadar penuhNormal, lemas,atau gelisah,iritabelApatis, letargi,tidak sadar

Rasa hausMinum normal mungkin menolak minumSangat haus, sangat ingin minumTidak dapat minum

Denyut jantungNormalNormal MeningkatTakikardi, pada kasus berat bradikardi

Kualitas denyut nadiNormalNormal MenurunLemah atau tidak teraba

PernapasanNormalNormal CepatDalam

MataNormalSedikit cekungSangat cekung

Mulut dan lidah

BasahKeringPecah pecah

Air mataAdaMenurunTidak ada

Turgor kulitBaik< 2 detik> 2 detik

Isian kapilerNormalMemanjangMemanjang Minimal

Ekstremitas HangatDinginDingin

Urin outputNormal-menurunMenurunMinimal

Syok hipovolemik : perdarahan atau kehilangan cairan yang banyak akibatsekunder dari muntah, diare, luka bakar,atau dehidrasi menyebabkan pengisian ventrikel tidak adekuat, seperti penurunan preload berat, direfleksikan pada penurunan volume dan tekanan terakhir diastolic ventrikel kanan dan kiri. Perubahan ini menyebabkan syok dengan menimbulkan isi sekuncup ( stroke volume) dan curah jantung yang tidak adekuat

Bagan syok hipovolemikGagal system organ multipelsyokPenurunan tekanan arteri rat-rataCurah jantung rendahKehilangan cairan,perdarahanOligemik (hipovolemik)

Berdasarkan heteroanamnesis dan hasil pemeriksaan didapatkan bahwa pasien diarenya kurang lebih 10 kali sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, mual muntah kurang lebih 10 kali, kesadaran tidak sadar, mata cekung, turgor kulit menurun, ekstremitas dingin.Berdasarkan apa yang didapat pada pasien dapat digolongkan ke dalam derajat dehidrasi berat menurut metode Pierce dan perhitungan kebutuhan cairannya di mana kenutuhan cairan pasien yang harus dipenuhi sebenarnya menurut Daldiono skor adalah 1,5 liter. Skor daldiono pada pasien ini adalah 7 didapat dari muntah (1) + kesadaran tidak sadar (2) + fasies kolerika (2) + turgor kulit menurun (1) + ekstremitas dingin (+)

3.3 Pemeriksaan fisik .Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam, tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut. Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat naik kembali normal. Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi, bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat negatif. Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.Pada pasien ini ditemukan suhu badan yang relative rendah, akral dingin, Tanda tanda dehidrasi terdapat pada pasien ini seperti turgor kulit yang menurun, badan lemas akibat diare yang dialami pasien dan tanda-tanda syok hipovolemik.1.4 Pemeriksaan Penunjang Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare yang berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap, kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja, ELISA untuk mendeteksi giardiasis, tes serologic amebiasis dan X-Ray abdomen.1. Pemeriksaan darah lengkap biasanya bertujuan untuk melihat hemoglobin dari pasien apakah mengalami penurunan yang diakibatkan oleh diarenya, kemudian juga untuk melihat jumlah leukosit dari pasien untuk melihat etiologi dari diare akut yang dialami oleh pasien, umumnya pasien diare karena virus memiliki jumlah hitung leukosit dengan yang normal, sedangkan pola infeksi bakteri dapat ditemukan leukositosis.2. Pemeriksaan kadar elektrolitPemeriksaan kadar elektrolit bertujuan apakah terjadi penurunan jumlah elektrolit dalam darah seperti kalium dan natrium karena pada umumnya pada pasien pasien diare atau gastroenteritis akut yang disertai muntah biasanya dapat ditemukan penurunan elektrolit seperti kalium dan natrium, dan jika terjadi penurunan secara berlebihan maka akan mengakibatkan komplikasi lain, atau dapat memperberat kedaan umum dari pasien dengan diare akut atau gastroenteritis akut.3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatininPemeriksaan ureum dan kreatinin bertujuan untuk melihat apakah gastroenteritis akut yang dialami oleh pasien sudah sampai mengganggu fungsi ginjal secara akut karena menurunnya curah darah ke ginjal akibat dari keadaan hipovolemi yang dialami pasien.4. Pemeriksaan tinjaKultur feses tidak diperlukan (no-cost-effective) kecuali jika ada kecurigaan penyebabnya adalah bakteria. Kultur feses rutin biasanya hanya mengidentifikasi species Campylobacter, Shigella, Salmonella, Aeromonas, dan Yersinia bila terdapat darah atau leukosit dalam feses merupakan indikasi kuat diare inflamasi. Fekal leukosit hadir pada 80 90 % semua passion dengan infeksi Shigella, Salmonella, C.jejuni,invasife E.coli, C.difficile, Y.enterocolitica, V.parahaemolyticus,dan Aeromonas atau P.shigelloides tapi jarang ada pada Campylobacter dan Yersinia. Tapi pada umumnya E.coli dan E.histolytica punya minimal faekal leukosit(leukosit dalam feses yang sedikit)b. Tes untuk pathogen lain, seperti spesies vibrio, enterohemorrhagic E.coli 0157 : H7, dan bakteri memproduksi shigatoxin lain membutuhkan media spesial misalnya agar Mac Conkey, agar sorbitol untuk E.coli c. Pemeriksaan feses lengkap dapat dilakukan untuk melihat apakah dalam feses pasien terdapat organism yang menyebabkan diare tersebut, yang mana hal hal yang dilihat warna feses tersebut, konsistensi, darah, lender, leukosit, eritrosit, epitel, bakteri, sisa makanan, telur cacing dan amoeba.

Pada pasien ini diharapkan hasil pemeriksaan tinja lengkap positif, dimana jika ditemukan adanya leukosit didalam feses bisa merupakan suatu pertanda bahwa diare yang dialami oleh pasien ini diakibatkan oleh infeksi bakteri. Tetapi untuk mengetahui bakteri apa yang menginfeksi pasien ini seharusnya dilakukan pemeriksaan kultur feses5. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay(ELISA)a. Immunofluorescent antibody dan enzim immune assay tersedia untuk organism Giardia dan Cryptosporidum assay toxin C difficile.b. Rotavirus : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay(ELISA) tersedia dalam kurang dari 2 jam tapi tidak cukup sensitive pada dewasa.c. Giardia : dapat dilakukan ELISA dengan sensitifitas 90%.1.5 Terapi a. RehidrasiUntuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dahulu derajat dehidrasi pada pasien. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan sedang dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2 5 % dari BB. Sedang bila pasien kekurangan cairan kehilangan cairan 5-8. Berat bila pasien mengalami kekurangan cairan 8-10% dari berat badan. Prinsip menentukan jumlah cairan yang diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Pada pasien ini prinsip penentuan kebutuhanya menurut dari penulis menggunakan prinsip Daldiyono. Dimana seharusnya dalam 2 jam pertama pasien mendapat pergantian cairan sebanyak 2,2 liter. Karena skor dehidrasi pasien menurut penulis adalah 7 dan ada tanda-tanda dehidrasi berat dan syok sehingga pasien diberikan cairan intra vena yang mana pada saat datang awal di IGD, untuk atasi syor,pasien diberi cairan Nacl 0,9 % 900 cc/ 1 jamsesuai dengan perhitungan kebutuhan cairanya agar dapat tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.

Kebutuhan cairan = Skor X 10% X KgBB X 1 liter 15Cara perhitungannya adalah :1. atasi syok : 20ml/kg dalam 1 jam pertama, dapat ulang2. sisa deficit : 50% dalam 8 jam pertama 50% dalam 16 jam berikutnyab. Obat anti diarea. obat yang mengeraskan tinja contohnya Atalpugite 4x2 tab/hari, b. smectite 3x1 saset diberikan setiap kali diare atau BAB encer sampai diare berhenti Pasien hanya mendapat new diatube yang mana isinya adalah Atapulgite 4x2 tab/hari yang fungsinya untuk memperbaiki konsistensi tinja lebih keras dengan mengabsorbsi air yang berlebihan dan smectite 3x1 saset.c. Obat anti mikrobaKarena kebanyakan pasien memiliki penyakit ringan, self limiting disease karena virus atau bakteri non-infasive, pengobatan empiric tidak dianjurkan pada semua pasien. Pemberianya umumnya tergantung dari penyebab diare. Pengobatan empiric diindikasikan pada pasien-pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasive, diare turis (travel diarrhea, atau imunosupressif. Obat pilihan kuinolon (misalnya siprofloxasin 500mg 2x/hari selama 5-7 hari. Obat ini baik terhadap bakteri pathogen invasive termasuk Campylobacter, Shigella, Salmonela, Yersinia, Aeromanas species. Sebagai alternative yaitu kotrimoksasol( trimetoprim/ sulfamethoxaxol,160/800 mg 2x/hari, atau eritromisin 250-500mg 4x/hari. Metronidazol 250mg 3x/hariselama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai giardiasis.Untuk turis tertentu yang bepergian ke daerah risiko tinggi, kuinolon (missal siprofloxaxin 500mg/hari) dapat dipakai sebagai profilaksis yang akan memberika perlindungan sekitar 90%.Jadi pada pasien ini penanganan dari segi medikamentosa setelah masuk runganan antara lain :a. Guyur Nacl 0,9 % 900cc/1 jamb. Guyur NaCl 0,9% 900 cc/1 jamc. Drip KCl 25 meq dalam NaCl 0,9 % 600/ 8 jam d. Drip KCL 25 meq dalam NaCl 0,9 % 600/ 16 jame. .inj. omeprazole 2x1 A/ivf. Atapulgite 3x1 tab sebagai anti diare g. Smectite 3x1saset

BAB 4KESIMPULAN

Wanita, 24 tahun masuk RS dengan keluhan mencret kurang lebih 10 kali sejak beberapa jam sebelum masuk rs dan juga vomiting 10 kali sebelum masuk RS. Pada saat dirawat pasien didiagnosis dengan gastroenteritis akut. Syok hopovolemik dan hipokalemi karena dehidrasi yang dialami pasien. Pada diare akut harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang baik untuk menentukan diagnosis penyebab diare akut ada atau tidaknya dehidrasi. Penatalaksanaan gastroenteritis akut terdiri dari rehidrasi dulu yang terutama, obat anti diare dan obat anti mikroba bila penyebabnya infeksi.Tips-tips pencegahan diare yang diberikan kepada pasien Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan Menghindari makanan yang telah terkontaminasi oleh lalat Tidak mengkonsumsi makanan yang basi Menghindari makanan yang dapat menimbulkan diare Makan minum secara teratur

DAFTAR PUSTAKA1. K. Simadibrata M, Daldiyono. Diare Akut. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Ed 5th. Jakarta Pusat : InternaPublishing; 2009. P : 548-562. Zulkoni, A. Parasitologi. Ed 1. Yogyakarta: Nuha Medika ;2011. p . 18-23.3. F. Lawrence S, Isselbacher. Diare dan Konstipasi. Dalam: Asdie, Ahmad H., editor in Indonesia. Harisson : Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam . Volume 1 ed. 13 . Jakarta : EGC, 1999