WA S I AT

Pada hari ini,

Berhadapan

Tuan/Nyonya _____ , pekerjaan _____

Menurut keterangannya, Warga Negara Indonesia, dilahirkan di _____ .

Penghadap menerangkan hendak membuat Surat Wasiat dan untuk itu memberitahukan kemauannya

yang terakhir kepada saya, Notaris, di hadapan saksi-saksi.

Kemauan itu saya, Notaris, susun dan suruh tulis dalam perkataan-perkataan sebagai berikut:

“Saya _____________________________________________________________

Setelah susunan perkataan tersebut di atas selesai, maka susunan perkataan tadi saya, Notaris, bacakan

kepada penghadap dan sesudahnya, saya, Notaris, tanya kepadanya apakah yang dibacakan itu benar

memuat kemauannya yang terakhir, dan atas pertanyaan itu penghadap menjawab, bahwa apa yang

dibacakan itu benar memuat kemauannya yang terakhir.

Pembacaan, pertanyaan dan penjawaban itu semuanya dilakukan di hadapan saksi-saksi.

Penghadap saya, Notaris kenal.

DEMIKIANLAH AKTA INI

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkannya di _____ pada hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta

ini dengan dihadiri:

1. _____

2. _____

Keduanya pegawai kantor Notaris, bertempat tinggal di _____ sebagai saksi-saksi.

Setelah akta ini saya, Notaris bacakan di hadapan penghadap, dan para saksi, maka seketika itu juga

penghadap membubuhkan cap jempol kirinya atau ibu jari kirinya, menurut keterangannya ia tidak

dapat menulis dikarenakan sakit, namun mengerti isi akta ini, ditandatangani, para saksi dan saya

Notaris.

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.

Asli akta ini telah ditandatangani secukupnya.

Diberikan sebagai salinan yang sama bunyi dengan aslinya

Notaris

______