CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian...

download CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan

of 13

  • date post

    06-Mar-2019
  • Category

    Documents

  • view

    314
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian...

LAMPIRAN I

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN

Kepada

Bank Indonesia

Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia

.*)

Jl...........................

Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin

Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas

Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:

nama perusahaan :

jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank

alamat kantor pusat :

mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan

pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan

dokumen pendukung sebagai berikut:

1. .

2. .

3. .

4. dst .

Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk

melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan:

nama :

nomor telepon :

email :

2

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami

ucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama pejabat yang berwenang)

*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank

dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Meterai

6000

LAMPIRAN II

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PENGAJUAN

PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan rencana bisnis kami dalam melakukan kegiatan

pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) ke dalam dan ke luar daerah pabean

Indonesia dengan jumlah yang nilainya paling sedikit setara dengan

Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), dengan ini saya:

1. nama :

2. nomor identitas :

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur ........... dari (nama perusahaan),

menyatakan bahwa (nama perusahaan):

1. akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya

terkait pembawaan UKA, pemberantasan korupsi, anti pencucian uang dan

pendanaan terorisme, serta narkotika;

2. seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan kepada Bank Indonesia

adalah benar; dan

3. tidak melakukan Pembawaan UKA ke dalam dan ke luar daerah pabean

Indonesia yang ditujukan untuk kepentingan:

a. pihak yang melakukan kegiatan usaha penukaran valuta asing tanpa izin

dari Bank Indonesia; dan/atau

b. pihak yang menyelenggarakan transfer dana tanpa izin dari Bank

Indonesia.

2

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar

maka kami akan menerima konsekuensi dan sanksi yang dikenakan oleh Bank

Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Meterai

6000

LAMPIRAN III

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA

Kepada

Bank Indonesia

DSSK / KPw DN*)

Jl...........................

Perihal : Permohonan Persetujuan Kuota untuk Pembawaan UKA

Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas

Asing (UKA) ke Dalam dan ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:

nama Badan Berizin :

nomor surat Izin sebagai Badan Berizin :

alamat :

mengajukan permohonan persetujuan kuota untuk Pembawaan UKA kepada

Bank Indonesia untuk periode Jan Mar / Apr Jun / Jul - Sep / Okt Des**

Tahun .... Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan

dokumen pendukung sebagai berikut:

1. rencana Pembawaan UKA per mata uang untuk periode yang diajukan;

2. tujuan/motif Pembawaan UKA; dan

3. data historis Pembawaan UKA dalam Periode Pembawaan UKA terakhir

(apabila tersedia).

Dalam hal diperlukan informasi lebih lanjut maka Bapak/Ibu dapat

menghubungi PIC kami ........(Email:........... / No. Kontak..........) .

2

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama)

*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank

dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.

** pilih yang relevan

Meterai

6000

FORMAT DOKUMEN PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Jan Feb Mar

1 USD 350.000 200.000 50.000 600.000

2 CNY

3 .........

(Sesuai Kebutuhan)

1 USD 100.000 200.000 120.000 420.000 2 JPY

3 .........

(Sesuai Kebutuhan)

Ekspor : Pembawaan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia

No. Mata UangPeriode

Total

Impor : Pembawaan Ke Dalam Daerah Pabean Indonesia

DATA HISTORIS PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING

PER JENIS MATA UANG

LAMPIRAN IV

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN (DOKUMEN PELENGKAP

KEPABEANAN)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

1

LAMPIRAN V

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE LUAR

DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019

PEMBAWAAN KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA

TANGGAL

MATA

UANG

NOMINAL PERSETUJU

AN PEMBAWA

AN

EKUIVALEN (Rp)

NOMINAL FISIK

PEMBAWAAN

EKUIVALEN (Rp)

KODE PERSETUJ

UAN

CARA PEMBAW

AAN (PENUMP

ANG / KARGO)

MEKANISME

PEMBAWAAN

(SISTEM/NON

SISTEM)

NAMA PJPUR

(TRANSPORTER)

ALASAN PEMBAW

AAN

COUNTERPARTY

EKUIVALEN ( Rp)

PENGENAAN

SANKSI DIBAYAR

PINTU PABEA

N

(a) (b) ( c ) (d) ( e ) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)

12-Mar-19

USD 300.000

Penumpang

EUR 50.000

Penumpang

AUD 1.000

Kargo

2

15-Mar-19

SAR 1.000.000

Penumpang

17-Mar-19

EUR 60.000.000

Kargo

PEMBAWAAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA TANGG

AL MATA

UANG

NOMINAL PERSETUJU

AN PEMBAWA

AN

EKUIVALEN (Rp)

NOMINAL FISIK

PEMBAWAAN

EKUIVALEN (Rp)

KODE PERSETUJ

UAN

CARA PEMBAW

AAN (PENUMP

ANG / KARGO)

MEKANISME

PEMBAWAAN

(SISTEM/NON

SISTEM)

NAMA PJPUR

(TRANSPORTER)

ALASAN PEMBAW

AAN

COUNTERPARTY

EKUIVALEN ( Rp)

PENGENAAN

SANKSI DIBAYAR

PINTU PABEA

N

(a) (b) ( c ) (d) ( e ) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)

03-Feb USD 100.000

Penumpang

CNY 500.000

Penumpang

04-Mar-19

SAR 1.000.000

Penumpang

07-Mar-19

USD 1.000.000

Kargo

Keterangan (a) : Tanggal pembawaan (b) : Jenis Mata Uang

(c) : Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam valas (jika Pembawaan eq Rp. 1Miliar), jika tidak melalui sistem diisi "NIHIL"

(d) : Ekuivalen Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam rupiah (jika