CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian...

13
LAMPIRAN I PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR NOMOR 20/12/PADG/2018 TANGGAL 4 JUNI 2018 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN Kepada Bank Indonesia Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia ….*) Jl........................... Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami: nama perusahaan : jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank alamat kantor pusat : mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. … . 2. … . 3. … . 4. dst… . Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan: nama : nomor telepon : email :

Transcript of CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian...

Page 1: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

LAMPIRAN I

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN

Kepada

Bank Indonesia

Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia

….*)

Jl...........................

Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin

Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas

Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:

nama perusahaan :

jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank

alamat kantor pusat :

mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan

pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan

dokumen pendukung sebagai berikut:

1. … .

2. … .

3. … .

4. dst… .

Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk

melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan:

nama :

nomor telepon :

email :

Page 2: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

2

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami

ucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama pejabat yang berwenang)

*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank

dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Meterai

6000

Page 3: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

LAMPIRAN II

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PENGAJUAN

PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan rencana bisnis kami dalam melakukan kegiatan

pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) ke dalam dan ke luar daerah pabean

Indonesia dengan jumlah yang nilainya paling sedikit setara dengan

Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), dengan ini saya:

1. nama :

2. nomor identitas :

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur ........... dari (nama perusahaan),

menyatakan bahwa (nama perusahaan):

1. akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya

terkait pembawaan UKA, pemberantasan korupsi, anti pencucian uang dan

pendanaan terorisme, serta narkotika;

2. seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan kepada Bank Indonesia

adalah benar; dan

3. tidak melakukan Pembawaan UKA ke dalam dan ke luar daerah pabean

Indonesia yang ditujukan untuk kepentingan:

a. pihak yang melakukan kegiatan usaha penukaran valuta asing tanpa izin

dari Bank Indonesia; dan/atau

b. pihak yang menyelenggarakan transfer dana tanpa izin dari Bank

Indonesia.

Page 4: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

2

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar

maka kami akan menerima konsekuensi dan sanksi yang dikenakan oleh Bank

Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Meterai

6000

Page 5: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

LAMPIRAN III

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA

Kepada

Bank Indonesia

DSSK / KPw DN*)

Jl...........................

Perihal : Permohonan Persetujuan Kuota untuk Pembawaan UKA

Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas

Asing (UKA) ke Dalam dan ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:

nama Badan Berizin :

nomor surat Izin sebagai Badan Berizin :

alamat :

mengajukan permohonan persetujuan kuota untuk Pembawaan UKA kepada

Bank Indonesia untuk periode Jan – Mar / Apr – Jun / Jul - Sep / Okt – Des**

Tahun .... Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan

dokumen pendukung sebagai berikut:

1. rencana Pembawaan UKA per mata uang untuk periode yang diajukan;

2. tujuan/motif Pembawaan UKA; dan

3. data historis Pembawaan UKA dalam Periode Pembawaan UKA terakhir

(apabila tersedia).

Dalam hal diperlukan informasi lebih lanjut maka Bapak/Ibu dapat

menghubungi PIC kami ........(Email:........... / No. Kontak..........) .

Page 6: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

2

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama)

*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank

dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.

** pilih yang relevan

Meterai

6000

Page 7: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

FORMAT DOKUMEN PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

_______________________

(Nama)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Jan Feb Mar

1 USD 350.000 200.000 50.000 600.000

2 CNY

3 .........

(Sesuai Kebutuhan)

1 USD 100.000 200.000 120.000 420.000 2 JPY

3 .........

(Sesuai Kebutuhan)

Ekspor : Pembawaan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia

No. Mata UangPeriode

Total

Impor : Pembawaan Ke Dalam Daerah Pabean Indonesia

DATA HISTORIS PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING

PER JENIS MATA UANG

Page 8: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

LAMPIRAN IV

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN

UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE

LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN (DOKUMEN PELENGKAP

KEPABEANAN)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG

Page 9: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

1

LAMPIRAN V

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018

TANGGAL 4 JUNI 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE LUAR

DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019

PEMBAWAAN KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA

TANGGAL

MATA

UANG

NOMINAL PERSETUJU

AN PEMBAWA

AN

EKUIVALEN (Rp)

NOMINAL FISIK

PEMBAWAAN

EKUIVALEN (Rp)

KODE PERSETUJ

UAN

CARA PEMBAW

AAN (PENUMP

ANG / KARGO)

MEKANISME

PEMBAWAAN

(SISTEM/NON

SISTEM)

NAMA PJPUR

(TRANSPORTER)

ALASAN PEMBAW

AAN

COUNTERPARTY

EKUIVALEN ( Rp)

PENGENAAN

SANKSI DIBAYAR

PINTU PABEA

N

(a) (b) ( c ) (d) ( e ) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)

12-Mar-19

USD 300.000

Penumpang

EUR 50.000

Penumpang

AUD 1.000

Kargo

Page 10: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

2

15-Mar-19

SAR 1.000.000

Penumpang

17-Mar-19

EUR 60.000.000

Kargo

PEMBAWAAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA TANGG

AL MATA

UANG

NOMINAL PERSETUJU

AN PEMBAWA

AN

EKUIVALEN (Rp)

NOMINAL FISIK

PEMBAWAAN

EKUIVALEN (Rp)

KODE PERSETUJ

UAN

CARA PEMBAW

AAN (PENUMP

ANG / KARGO)

MEKANISME

PEMBAWAAN

(SISTEM/NON

SISTEM)

NAMA PJPUR

(TRANSPORTER)

ALASAN PEMBAW

AAN

COUNTERPARTY

EKUIVALEN ( Rp)

PENGENAAN

SANKSI DIBAYAR

PINTU PABEA

N

(a) (b) ( c ) (d) ( e ) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)

03-Feb USD 100.000

Penumpang

CNY 500.000

Penumpang

04-Mar-19

SAR 1.000.000

Penumpang

07-Mar-19

USD 1.000.000

Kargo

Keterangan (a) : Tanggal pembawaan (b) : Jenis Mata Uang

(c) : Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam valas (jika Pembawaan eq ≥ Rp. 1Miliar), jika tidak melalui sistem diisi

"NIHIL"

(d) : Ekuivalen Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam rupiah (jika Pembawaan eq ≥ Rp. 1Miliar), jika tidak melalui

sistem diisi "NIHIL"

(e) : Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam valas (0 s.d. ∞)

Page 11: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

3

(f) : Ekuivalen Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam Rupiah (0 s.d. Rp. ∞), menggunakan kurs Kemenkeu tanggal

Pembawaan

(g) : Jika ada Kode Sandi pengurangan diisi kode unik sandi, jika tidak diisi "NIHIL" (h) : Cara Pembawaan UKA (Penumpang / Kargo) (i) : Jika Pembawaan UKA melalui sistem maka diisi "sistem", jika tidak melalui sistem maka diisi "non sistem")

(j) : Jika menggunakan jasa PJPUR diisi nama PJPUR, jika tidak diisi "NIHIL" (k) : Alasan Pembawaan UKA, cth: Permintaan pembelian UKA dari Money Changer X (l) : Pihak yang menjadi lawan transaksi dalam penjualan/pembelian UKA

(m) : Jika terkena sanksi denda terkait Pembawaan UKA eq ≥ Rp. 1Miliar maka diisi nominal denda yang dibayarkan dalam

Rupiah, jika tidak diisi "NIHIL". (n) : Pintu pabean saat realisasi Pembawaan UKA

Page 12: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

4

CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019

REKAP PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019

NO MATA UANG

PERENCANAAN KUOTA TOTAL

TOTAL REALISASI

%

PENGAJUAN KUOTA DISETUJUI PENAMBAHAN KUOTA DISETUJUI* (REALISASI/TOTAL)

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)

1 USD 300,000 150,000 450,000 325,000 72%

2 JPY 2,000 0 2,000 1,500 75%

3 EUR 15,000 10,000 25,000 21,000 84%

4 CNY 22,000 30,000 52,000 45,000 87%

REKAP PEMBAWAAN UKA KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019

NO MATA UANG

PERENCANAAN KUOTA TOTAL

TOTAL REALISASI

%

PENGAJUAN KUOTA DISETUJUI PENAMBAHAN KUOTA DISETUJUI* (REALISASI/TOTAL)

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)

1 KRW 1,000 4,000 5,000 2,500 50%

2 BHT 300 900 1,200 400 33%

3 JPY 1,000 2,350 3,350 2,100 63%

KETERANGAN (a) : Nomor urutan

(b) : Jenis Mata Uang

(c) : Pengajuan Kuota yang disetujui oleh sistem Pembawaan UKA ( e.q ≥ Rp. 1Miliar)

Page 13: CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN - … 20.12.2018 Pembawaan UKA... · 2 Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih. (kota),

5

(d) : Nominal penambahan kuota yang telah disetujui melalui sistem Pembawaan UKA; Jika tidak mengajukan penambahan

kuota diisi Rp. 0,- (e) : Total dari pengajuan kuota dan penambahan kuota yang telah disetujui oleh BI melalui sistem Pembawaan UKA

(f) : Total realisasi melalui sistem Pembawaan UKA (g) : Persentase realisasi berdasarkan total realisasi Pembawaan UKA terhadap total perencanaan kuota

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG