Dr. Rahmat Suyudi Jl Gedong Kuning Raya 163 RT 007/34, Banguntapan, YOGYAKARTA 

Telp : 0274 382756 

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yogyakarta,………………… 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menerangkan bahwa

Nama :…………………………………………………………………..

Usia :…………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………….

Membutuhkan istirahat karena sakit selama …………………………………. (…………..) hari

terhitung tanggal …………………………………………….s.d ………………………………………

Harap yang berkepentingan maklum

(Dr. Rahmat Suyudi)