rtanggungjawaban Belanja Hibah dari penerima hibahKOP SURATSukoharjo , tgl .......................... Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo. Perihal : Laporan pertanggungjawaban Belanja Hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK) ............................................... di SUKOHARJO Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah (Diisi lengkap sesuai uraian SK)........................................*) Tahun Anggaran2012, dengan penjelasan sebagai berikut :Jumlah dana **) No. SP2D: Rp...................... (........................................................): ........................... Tanggal SP2D ................................ ***): ..............................................****) Penggunan Belanja Hibah beserta bukti-buktiLokasi Kegiatan Perincian Laporanpendukung terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. Penerima hibah Cap Tanda Tangan(Nama Terang)Tembusan : disampaikan kepada Yth. : 1. Kepala ....(SKPD terkait.) 2. Kepala DPPKAD Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo; 3. Inspektur Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo; 4. Arsip *****) Keterangan : *) diisi nama belanja hibah yang diterima. **) diisi jumlah dana yang diterima. ***) diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang Perbendaharaan DPPKAD. ****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana. *****) SPJ yang disimpan untuk arsip bagi penerima adalah SPJ yang asli.KOPLAPORAN PENGGUNAAN BANTUANNama Bantuan Jumlah Dana2)1): Belanja Hibah Berupa Uang untuk .... : ........................................................... : ......................................................... ..4)Lokasi Kegiatan3)Tahun Anggaran: 2012No. I.Uraian Belanja Belanja PersonaliaJumlah IRencana (Rp)Realisasi (Rp)Selisih (Rp)KetII.II.1Belanja barang dan Jasa .. III. II.1 IV.Jumlah II . Belanja Perjalanan/Transport Jumlah III Belanja Lain-lain Jumlah IV Jumlah I,II,III,IV ....Ketua/Pimpinan Organisasitanda tangan cap (nama terang)Materai Pernyataan Tanggung Jawab dari Penerimacap Hibah Rp 6.000,KOPSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABYang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : ....................................... : ............................ .......... : .....................................................................bertanggung jawab bahwa dana yang saya terima telah dipergunakan sesuai dengan usulan dan bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material : 1. Laporan hibah sebesar Penggunaan ............................................... Rp.......................................... (..................... belanja dengan .................................................huruf .........................) 2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ........., tanggal ...................... Penerima hibah Tanda tangan (Nama terang) BUPATI SUKOHARJO,WARDOYO WIJAYATANDA BUKTI PENGELUARAN