MAMAN ABDUL RAHMAN JL DEW! SARTIKA NO 45 RT 002 RW 004

Conmonwealth Life

Pernyataan Transaksi Investra Link

Tanggal Cetak Surat

No. Polis

23/12/2013

000000259761

DESA C!CALEt,GKA KULON KEC CICALENGKA Bandung 40395

Tertanggung

Tanggal Mula1 Po::s

MAMAN ABDUL RAHMAN

23/12/2013

I llllll lllll lliil lllll lllll ll~l ll~l lllll lllll lllll lllll lllll llll llll!l 1llil llili iilll lllll lllil ill] 111111111 !lllil ll'il l'I: 111 1 r~r; ~ oo co0:::i2s 9761 - 201J122 3

RINCIAN TRANSAKSI

Tanggal Transaksi Keterangan

Investra Equity Syariah

23/12/2013

23/12/2013

23/12/2013

23/12/2013

Saldo Awai

Polis Baru

Premi Top Up Berkala

Biaya Aku15isi - Polis Baru

Biaya Awai

SaldoAkhir

RINGKASAN TRANSAKSI

Jerns Dana Investasi

Investra Equity Syariah

* Nilai unit berdasarkan pada harga unit per tanggal 24/J2/20J3

Cara Pembayaran Premi Bulanan

Jumlah Harga/Unit Jumlah (Unit) (RP)

250,000.00 1,734.5230 144.1318

250,000.00 1,734.5230 !44.1318

(250,000.00) 1,734.5230 (144.1318) (12,500.00) l, 734.5230 (7.2066)

Nilai Unit Total Unit Harga/Unit (RP)

136.9253 1,734.5230 237,500.00

TOTAL 237,500.00

Untuk keterangan lebih lanjut, silakan menghubungi Pusat Layanan Nasabah kami, CommCenter (021) 500 525 untuk local access atau email : commcenter@commlife.co.id

Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisas1. PT Commonwealth Life tidak menerbitkan dan mengirimkan kuitansi sehubungan dengan transaksi diatas.

+

Halaman : 1

0.0000

136.9253

Conmonwealth Life + Polis Asuransi Jiwa

Nomor Polis : 000000259761

PT. Commonwealth Life

( Selanjutnya disebut "Penanggung ") Berdasarkan Surat Permintaan Asuransi dan semua pernyataan dan keterangan yang disampaikan kepada Penanggung oleh :

MAMANABDULRAHMAN ( Selanjutnya disebut " Pemegang Polis ")

Penanggung dengan ini setuju untuk membayar Manfaat Asuransi berkenaan dengan diri Tertanggung ( atau Para Tertanggung ) berdasarkan syarat - syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Rincian Polis, Ketentuan Umum Polis, Ketentuan Tambahan, dan ketentuan lainnya ( apabila diadakan ) yang dilampirkan atau dicantumkan pada Polis ini dan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini.

Jakarta, 23/12/2013 PT. Commonwealth Life

Simon Bennett

Presiden Direktur

MOHON PELAJARI POLIS INI DENGAN CERMAT, APABILA DALAM WAKTU 14 ( EMPAT BELAS) HARi KAMI TIDAK MENERIMA TANGGAPAN DAN JAWABAN DARI ANDA, MAKA KAMI ANGGAP ANDA TELAH MENYETUJUI POLIS INI

I 1111IFll1!Illmll!i11:'1 ~I l11il 11111 ~u Iii, I: ~ll lf I Ill II 1\1111111 :WI ~1111.1111 HI. CVR04/LN-000000259761-20131223-03

RINCIAN POLIS

NOMOR :t'OLIS TGL MULA I BERLAKU POL I.:O 2 3 TGL PENERBITAN POLIS 24 l:ATA UANG UANG PERT.::.JJGGtn~GlL"I..

E.M.Hr-.-w J

PERTANGGUNGAN DASAR: INVESTRA LINK 99

US :.r.. KEL.L.S US Ii-. FELI-.S ~ ~---~~~-

SESU.;I Y.::..N~ TEF:ChI~ltTM P.;.r:i;.. SU?_;'.,T PERMINTJ.-~J r~S0FJ..JIS I Cf'.J~ AThU PER "JB.:..H.::.J\TJ:TY .:;

r--.:::.}'.... ;:,,:-:.._.;: - : T!i I !1- s - l ""'' r.:-s ::.

(MASA PEMBAYARAN PREM! SAMPAI DENGAN USIA 99 TAHUN) *

MANFAAT

INVESTR.A :,rNK

COMM Waiver 55 A New

COMM Medika Paket E #l

TOTAL PREMI TAH!JNAN TOTAL PREMI BULANAN

t0.nFh.A T DAJJ PEEMI

JU"MLA!l MANFAAT

500,000,0C0.00

6,000,000.00 500,000.00

SYAAAT / JADWAL PEMBAYARAN MANFAAT

TERTANGGUNG ME:NINGGAL DUNIA

TERTANGGUNG ME:NGALAMI CACAT TETAP TOTAL ATAU TERDIAGNOSA PENYAKIT KR IT IS

SANTUNAN BIAYA PERAWATAN DI RUMAh SAKIT

TANGGAL BERAKHIR ASlJRANSI

23/12/2082

23/12/2038

) Dapat dipercepat berdasarkan keinginan Pemegang Polis yang disesuaikan dengan jumlah Unit yang ada #} Dapat diperpanjang sesuai ketentuan I syarat yang berlaku.

PERINCIAN PREMI Premi Berkala Top Up Premi Berkals

Total Prerni Tahunan

ALOKASI PREMI

Tahun ke 1 Tahun ke 2 Tahur. ke 3 Tahun ke 4 Tahun ke s

Rp. ?.;: .

3,000,000.00 3,000,000.00

6,000,000.00

0% ., 0% 85%

Bia~/a Akuisisi

100% 60% 15% 15% 15%

Tahun ke 6 dan se::.erusr~:a

85% 8 5',

100% 0%

ALOKASI DANA INVESTASI PERS ENT ASE

* Investra Equity Syariat

BIAYA-BIAYA

* BIAYA PERT~8Gill~G~: Tergantung dari usia, Jenis ke:amin dan Uang Pertanggungan, dikenakan sejak Tanggal Mulai Berlaku

* BIAYA POLIS a. Biaya Awal = 5% dari Top Up Premi Berkala atau Top Up Premi Tunggal

Catatan :

t. Eia~a ~dm~nistrasi : Pp. 2~.50~,- dikenaka~ setiap bulan sejak Tanggal Mulai Eerlaku**

c. Biaya Pengalihan Jenis Dana Investasi hanya dikenakan untuk pengalihan kelima dan seterusnya per tahun Polis sebesar 0,50% dari Tctal Dana Investasi yang dialihkan

d. Biaya Penebusan dan b~aya Penarikan Sebagian 11i:ai Investasi akan dikenakan sebesar : Tahun l = 1% dari Junlah Dana yang ditebus ditarik Tahun ke 2 dan seterusnya, tidak iikenakan biaya.

a Biaya Manager Investasi maksimum 2,5% per tahun yang telah diperhitungkan dalam Harga Unit

Besarnya biaya-biaya sebagaimana dicantumkan oleh Penanggung pada tabel d~ atas dapat berubah sewaktu-waktu Jan belum termasuk Pajak jika ada1.

** Biaya Pertanggungan dan Biaya Administrasi tahun pertama Polis akan dibayarkan secara bertahap pada tahun kedua dan tahun ketiga Polis melalui pemotongan unit Dana Investasi

RINCIAN MANFAAT COMMMedika

PAKET E:

Santun3.n 1 perawatan

dan

Sa::tunsn

hari un'

~ar~a:h. 'Jr:t.Jk Run1a~ Sakit, per hari

;:er tahun polis

hari dan maksimal se~iap perawatan ya::i3

sac:-.a R~mah Sakit

San:utia:1 ~2T:bedahan * Y.e::il * Seda:-:cr * Bes:3.Y

:Jan Ra~a~ Inap u~tuk Eur:.ah Saki

+ -----

Po Ls

EP

~ni dibe:: berlah: unt'..lk ap

:iiperpa:ij atas persetuJ

p'2:1~/es-,,,:a::. ar~ usia 25, 31 1 , 411

sec:ara c:torr:stis Penanggung

'..lk satu

1983 2

pada

~Jsia Masuk

saat 56, l, 66.

Pol1.s berikutnya

*) Pe::iang9'Jn9 berhak untuk meni::jau kembali kela:/akan Tertanggung untuk setiap perpanjangan pertanggungan

iap COMM1'.edika

Conmonwealth Life + INFORMASI DALAM PERNYATAAN TRANSAKSI

tra:isaks1 ber,31,,ari Pol 1s

'"'"'""'""n"n Dara imes'ac, Switching'.

Untuk memudahkan ,1.~:12

DIMAS PUTRANTC' -+ 0 JL CENDERAWASIH NO. 39 -+ JAKARTA 120M

OJ00'.10123456 __..

_,_:

adalah penJelasan t1ap

Pemyataan Transaksi Nama Produk-+G) langgal Celak Sura!

To-:ti''Q;JJ:;g 1 anqga.! M;..iia Po1:s

...

!

Balanced Progressive Fund -+ @

Total unn Waas.ark.a~ pada narga unrt per ta.'iggal 25108/2009

-----+

@ t

-+@

Tra 01sa-

Comnonwealth Life + KETENTUAN UMUM POLIS INVESTRA LINK

(PREMI BERKALA)

PASAL 1 DEFINISI

Dalam Polis ini istilah-istilah di bawah ini didefinisikan sebagai berikut:

Penanggung PT Commonwealth Life atau nama lain sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Surat Permintaan Asuransi Formulir yang berisi data dan pernyataan Tertanggung dan Pemegang Polis yang menjadi dasar pertanggungan.

Polis Dokumen yang memuat hak dan kewajiban Penanggung. Pemegang Polis dan/atau Penerima Manfaatnya sehubungan dengan pertanggungan ini beserta Surat Permintaan Asuransi (SPA). Rincian Polis. berikut semua perubahan yang sah (jika ada) dzn ditandatangani oleh Penanggung.

Rincian Polis Bagian dari Polis yang memuat penjelasan dan ketenluan-ketenluan pertanggungan.

Asuransi Dasar Pertanggungan dasar untuk mendapatkan perlindungan dan/ atau Manfaat scsuai dengan syarat dan ketentuan Polis im

Asuransi Tambahan Jenis pertanggungan yang d1tambahkan pada Polis untuk mendapatkan perlindungan danlatau Manfaat Pertanggungan asuransi tambahan.

T.inggal Mulai Berlaku Tanggal mulai diberlakukannya Pertanggungan sebagaimana yang tercantum dalam Rincian Polis.

Tanggal Berakhirnya Pertanggungan Tanggal Berakhirnya Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

Tanggal Perhitungan Tanggal saat Penanggung melakukan perhitungan Harga Unit.

Pemegang Polis Perorangan atau Badan Usaha yang mengadakan pertanggungan dengan Penanggung dan bertanggung jawab alas pembayaran Premi.

Tertanggung Perorangan yang alas jiwanya diadakan pertanggungan yang kedudukannya tidak dapat digantikan oleh orang lain.

Penerima Manfaat Perorangan yang ditunjuk sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

Usia Masuk Tertanggung Usia berdasarkan ulang tahun terakhir dihitung pada tanggal Penanggung menerima Surat Permintaan Asuransi (SPA) asli

SUP _INVESTRA_LINK_ V1_2G1011-7115-11-20'.0

ManfaatPertanggungan Sejumlah uang yang akan dibayarkan oleh Penanggung atas Pertanggungan sesuai dengan syarat dan ketentuan Polls ini.

Pre mi Seiumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung yang terdin alas Premi Berkala. Top Up Premi Berkala. dan Top Up ?remi Tunggal Uika ada).

Premi Berkala Premi yang dibayarkan secara berkala oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sehubungan dengan pertanggungan.

Top Up Premi Berkala Penambahan premi yang dibayarkan secara berkala oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagai tambahan Dana lnvestasi.

Top Up Premi Tunggal Penambahan Premi yang dibayarkan setiap saal oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagai tambahan Dana lnvestasi.

Uang Pertanggungan Sejumlah uang sebagaiman

Comnonweallh Life + Biaya Awai Biaya yang dikenakan atas Top Up Pre'Tli Berkala dan Top Up Premi Tunggal.

Biaya Pertanggungan Biaya yang dikenakan sehubungan dengan pertanggungan yang diberikan.

Biaya Admmistrasi Biaya yang dikenakan sehubung2n dengan administrasi Polis

Biaya Akuisisi Biaya yang dikenakan sehubungan dengan permohonan pertanggungan dan penerbitan polis.

B1aya Transaksi 8iaya yang dikenakan sehubungan dengan transaksi Pengalihan Jenis Dana lnvestasi. Penebusan Polis atau Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi.

Biaya Pengelolaan lnvestasi Biaya yang dikenakan secara berkala sehubungan dengan penqgunaan jasa manajer lnvestasi.

Penarikan Sebaaian Nilai lnv~stasi Transaksi Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi

Pengalihan Jenis Dana lnvestasi Transaksi pengalihan Nilai lnveslasi dari suatu Jenis Dana lnvest?si tertentu ke Jenis Dana lnvestasi lainnya.

Penebusan Polis Transaksi penarikan s'91uruh Nilai lnvestasi.

Tingkat lnflasi Persentasi kenaikan tahunan dari indeks harga konsumen (IHK) yang dih1tung oleh Penanggung berdasarkan data bulanan indeks harga konsumen (IHK) dan inflasi Indonesia yang dikeluarkan oleh Sadan Pusat Statistik Indonesia pada bulan Oktober setiap tahunnya. Hasil perhitungan tersebut akan dipergunakan untuk 'Tlenghitung kenaikan Manfaat dan Premi pada tahun kalender berikutnya.

PASAL2 DASAR PERTANGGUNGAN

1. Perorangan yang bermaksud rnengajukan pertanggungan asuransi jiwa wajib mengisi dan menandatangani Surat Perrnintaan Asuransi (SPA) beserta keterangan lain yang diperlukan secara lengkap dan benar. kemudian menyarnpaikannya kepada Penanggung.

2. Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan keterangan lain tersebut merupakan dasar pertanggungan yang tidak terpisahkan dari Polis.

3 Jika dikernudian hari ternyata keterangan yang dinyatakan pada Surat Perrnintaan Asuransi (SPA) dan keterangan lain yang dibuat dalarn rangka pertanggungan ini tidak benar, maka Penanggung berhak untuk mernbatalkan Polis ini, kecuali Polis telah berlaku lebih dari 2 (dua) tahun sejak Tanggal Mulai Berlaku.

4 Perhitungan 2 (dua) tahun sebagairnana dimaksud pada Pasal 2 ayat (3). tidak berlaku bila ada unsur penipuan dan/atau pemalsuan.

5. Kewajiban Penanggung pada kondisi sebaga1rnana dirnaksud dalam Pasal 2 ayat (3) dan ayat (4), hanya terbatas pada pengembalian N1lai lnvestasi sesuai dengan nilai pada saat Polis dibatalkan setelah diperhitungkan dengan biaya-biaya yang telah dikeluarkan Penanggung.

6. Menyirnpang dari ketentuan Pasal 2 ayat (3). jika terjadi kekeliruan dalarn menyatakan usia dan jenis kelamin pada Surat Perm1ntaan Asurans1 (SPA). maka atas persetu1uan Penanggung. a Pertanggungan capat dilanjutkan setelah diadakan

penyesuaian menurut keadaan yang sebenarnya atau; b. Pertanggungan dihentikan dengan pengernbal~:m Nilai

lnvestasi setelah dipehitungkan dengan Biaya-biaya yang telah dikeluarkan Penanggung.

PASAL 3 BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN

Pertangg:.mgan ini rnulai berlaku terhitung sejak Tanggal Mulai Rerlaku sebagaimana tercanturn dalarn Rincian Polis.

PASAL 4 MASA PENINJAUAN POLIS

(COOLING OF PERIOD) Apabila Pernegang Polls tidal< setuju dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang tercanturn dalam Polis, Pemegang Polis rnemiliki hak unluk membatalkan dan rnengembalikan Polis ini kepada Penanggunp dalarn jangk;i waktu 14 (ernpatbelas) hari kalender sejak tanggal diterirnanya Polis. Atas pernbatalan dan pengernbalian Polis ini. Penanggung akan rnengernbalikan Prerni yang :elah d1bayarkan setelah di~urangi dengan biaya perneriksaan kesehatan (jika ada) dan biaya adrninistrasi.

PASAL 5 MANFAAT PERTANGGUNGAN

1. Manfaat Pertanggungan dari Polis ini akan dibayarkan:

a Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan Tanggal Berakhirnya Pertanggungan rnaka Penanggung akan rnembayarkan Nilai lnvestasi pada saat Tanggal Berakhirnya Pertanggungan

b Dalarn hal Tertanggung rneninggal dunia. rnaka Penanggung rnernbayarkan Uang Pertanggungan ditarnbah Nilai lnvestasi pada saat klaim disetujui.

2. Uang Pertanggungan dalam Polis ini akan meningkat pada setiap tanggal ulang tahun Polis rnengikuti Tingkat inflasi sebagaimana dirnaksud dalarn definisi Polis ini. kecuali Pemegang Polis telah mernberikan konfirrnasi penolakan seperti yang dirnaksud pada Pasal 9 ayat (3) dan/atau ayat (5) Polis ini.

3. Pernbayaran Manfaat Pertanggungan dilakukan setelah diperhitungkan dengan semua biaya-biaya yang tertunggak selama rnasa leluasa (jika ada).

4. Dalarn hal Manfaat Pertanggungan harus dibayarkan kepada beberapa Penerima Manfaat. rnaka para Penerirna Manfaat dapat mernberikan kuasa tertulis kepada seorang dari mereka sebagai wakil untuk rnenerirna Manfaat Pertanggungan serta rnenandatangani tanda

SUP _INVESTRA_UNK_ V1_.2010i27115 11-2010

terima p1 Penangg diantara

5. Penangg atau gan t1dak d1a

6 Pe,,., bay< d1r:.aksu d1laKuka1 dan mer

Penyakit Yar

Apab:la sejakTa1 1ang tid !ldak let secara r serta C Penang1 Perneg2 Uang p,

2 Apabila ersemt Penang sebagai dengan Peciang akan d mernng

Besarnya U; dalam Rinc11

Premi t adalah Jatuh te

2 Alas p1 dan To (tahun;

3 Se bag Pen an untuk Prern1 dalam

4 Set1ap kenaik 9 ayat Prem1

ebagaimana (4), hanya

suai dengan >erhitungkan 1anggung.

. jika terjadi ~lamin pada persetujuan

h diadakan 1arnya atau; 1balian Nilai Biaya-biaya

.N 1ggal Mulai

yarat dan Pemegang 1likan Polis npa!belas) embatalan embalikan gan biaya asi.

1rkan:

n Tanggal 1ung akan

Tanggal

a. maka 1ggungan tujui.

Jkat pada ~at inflasi i, kecuali enolakan atau ayat

1 setelah rtunggak

)ayarkan 'enerima

kepada 1enerima 1i tanda

15-11-2010

5.

6.

terima pembayaran Manfaat Pertanggungan. Selanjutnya Penanggung t1dak bertanggung jawab atas pembagian diantara seluruh Penerima Manfaat.

Penanggung tidak berkewajiban untuk membayar bunga atau ganti rugi apapun alas Manfaat Pertanggungan yang tidak diambil

Pembayaran Manfaat Pertanggungan dimaksud pada Pasal 5 ayat (1) dan dilakukan oleh Penanggung selama Poli:; dan memenuhi ketentuan Penanggung.

PASAL 6 MANFAAT KHUSUS

sebagaimana Pasal 6, akan masih berlaku

Penyaki! Yang Tidak Tersembuhkon

Apabila setelah pertanggungan berjalan 30 (tigapuluh) ho>ri sejak Tanggal Mulai Berlaku Tertanggung menderita penyakit yang tidak tersembuhkan dan hanya dapat bertahan hidur: tidak lebih dari 12 (duabelas) bulan. yang dapat dibuktikan secara medis dan tertul1s oleh Dokter pribadi Tertanggung serta Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung. maka Penanggung akan membayarkan rnanfaat khusus kepada Pemegang Polis sebesar 50% (limapuluh perseratus) dari Uang Pertanggungan.

2. Apabila setelah mende1ita penyakit yang tidak tersembuhkan Tertanggung meninggal dunia. maka Penanggung akan membayar Manfaat Pertanggung~rn sebagaimana yang dimaksud Pasal 5 ayat (1) huruf (b) dengan dikurangi Manfaat Khusus yang telah dibayarkan Penanggung dimana besarnya Manfaat Pertanggungan akan diperhitungkan kembali pada tangga: Tertanggung meninggal dunia.

PASAL 7 UANG PERTANGGUNGAN

Besarnya Uang Pertanggungan adalah sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

PASAL 8 PREMI

1. Premi berkala dan Top Up Premi Berkala pada hakekatnya adalah Premi Tahunan yang dibayar dimuka pada tanggal jatuh tempo.

2. Alas perse\ujuan Penanggung. pembayaran Premi berkala dan Top Up Premi Berkala dapat dilakukan secara bertahap (tahunan. enam bulanan. tiga bulanan atau bulanan)

3 Sebagian atau seluruh Premi yang diterima oleh Penanggung akan dialokasikan sebagai Dana lnvestasi untuk membeli Unit sesuai dengan persentase alokasi Premi dan pilihan Dana lnvestasi sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

4. Setiap selisih kenaikan Premi yang disebabkan oleh kenaikan Tingkat lnflasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (1 ). akan dialokasikan sesuai dengan label alokasi Premi yang tercantum dalam Rincian Polis

SUP _INVESTRA_LINK V1 2010 13-7115-11-2010

Conmonwealth Life + 5. Pembayaran Premi baru dinyatakan sah setelah

pembayaran tersebut diterima dan tercatat dalam rekening Penanggung.

PASAL 9 KENAIKAN PREMI DAN UANG

PERTANGGUNGAN

Premi akan meningkat pada setiap ulang tahun Polis sesuai denqan Tingkat lnflasi sebagaimana dimak

Conmonwealth Life + 3. Apabila Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala ijika

ada) tidak dibayarkan selambat-lambatnya sampai dengan berakhirnya rnasa leluasa pembayaran dan Polis memiliki Nilai lnvestasi yang cukup. maka Penanggung akan rnemotong secara otomatis Nilai 1nvestasi Polis untuk membayar biaya-biaya sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 ayat (1) huruf (b). huruf (c) dan huruf (g). dan Pertanggungan tetap berlanjut Apabila Nilai lnvestasi Polis t1dak rnencukupi l

adan Usaha tiitkan oleh fan tercatat Perusahaan (salu) tahun

kuitas yang ~tau tercatat

>engelolaan estasi yang

yang ada olis

Jnit yang etiap Unit libelakang

dari suatu investasi

entuk dari 1an biaya-

~an yang

Tanggal

11s.11.2:i~o

PASAL16 BIAVA-BIAVA

1. Biaya-biaya yang dikenakan sehubungan dengan Asurans1 Oasar adalah sebagai berikut:

a. Biaya Awai. besarnya sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

b. Biaya Akuisisi, besarnya sebagaimana tercanturn dalam Rincian Polis.

c. Biaya Pertanggungan. besarnya sebagaima'la tercantum dalam Rincian Polis dan tergantung dari

Besarnya Uang Pertar:ggungan Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan (Jika ada):

ii. Usia Tertanggung dari waktu ke waktu iii Jenis kelamin Tertanggung:

d. Biaya Pengal1han Je;1is Dana lnvestasi. besarnya sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

e Biaya Penebusan Polis dan Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi, besarnya sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis.

f. Biaya Pengelolaan lnvestasi. besarnya sebagaimana tercantum dalarn Rincian Polis

g. Biaya Administrasi, besarnya sebagaimana tercantum dalam Rinci2ri Polis.

2. Besarnya biaya-biaya sebagaimana diatur pada Pasal 16 ayat (1) di atas dite:ntukan oleh Penanggung dan dapat berubah sewaktu-waktu.

3. Biaya Pertanggungan dan Biaya Administrasi dikenakan setiap bulan sejak Tanggal Mulai Berlaku Polis dan dibayar melalui pemotongan Unit-unit pada Jenis Dana lnvestasi lnvestra Link yang dirniliki Pernegang Polis. yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat.

4. Khusus untuk Biaya Pertanggungan dan Bia ya Administrasi yang menjad1 beban di tahun pertama Polis. pemotongan unit Dana lnvestasi Polis untuk membayar biaya-biaya tersebut akan dilakukan secara bertahap pada tahun kedua dan tahun ketiga Polis.

PASAL17 TRAN SAK SI

1. Top Up Premi Tunggal

a. Pemegang Polis dapat menambah Top Up Premi Tunggal setiap waktu selama Polis berlaku dengan memperhatikan ketentuan jumlah minimum yang besarnya ditentukan oleh Penanggung dan dapat berubah sewaktu-waktu.

b. Penambahan Top Up Premi Tunggal diajukan oleh Pemegang Polis dengan rnengisi formulir yang disediakan oleh Penanggung.

c. Setiap penambahan Top Up Premi Tunggal akan dikenakan Biaya Awai sebagaimana tercantum pada Rincian Polis.

Comnonwealth Life + 2 Top Up Premi Berkala

a Pernegang Polis dapat menambah Top Up Prern1 Berkala setiap jatuh tempo pembayaran Polis selama Polis berlaku dengan memperhatikan keientuan JUmlah m1n1rnum yang besarnya diientukan oleh Penanggung dan dapat berubah sewaktu-waktu

b Penambahan Top Up Premi Berkala diajukan oieh Pemegang Polis dengan rnengisi formulir yang dised1akan oleh Penanggung.

c Set1ap penarnbahan Top Up Premi Berkala akan dikenakan Biaya Awai sebagairnana diatur pada Rincian Polis.

3 Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi:

a Pemegang Polis dapat rnelakukan Penarikan Sebag:an N1lai lnvestasi setiap waktu dengan memperhatikan ketentuan jum1ah minimum dan sisa dana minimum dari Nilai lnvestasi, yang ditentukan oleh Penanggung dan dapat berubah sewaktu-waktu.

b. Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi dapat diajukan oleh Pemegang Polis dengan mengisi formulir yang disediakal" oleh Penanggung.

c. Setiap Penarikan Sebagian Nilai lnvestasi akan di:

Conmonwealth Life + b. Penebusan Polis dapat diaiukan oleh Pernegang

Polis oen3n mengisi forrnulir yang disediakan oleh Penanggung

c. Setiap Penebusan Polis akan dikenakan biaya sebagaimana tercantum dalam Rincian Polis

7 Seluruh transa!\s1 sebagaimana diatur pada Pasal 17 ayat (1) ayat l ayat (31 ayat (4). ayat (:i) dan ayat (6) akari

menggu~aKan Harga Unit pada Tanggal Perh1tungan

PASAL18 PAJAK

Seliap hasi! lnvestas1 dan pengelolaan Jenis Dana lnvestas1 akan d1kenakan pa;ak yang besarnya sesuai dengan peraturan f.'erundang-undangan perpajakan yang berlaku

2 Untuk Penankan Sebagian Nilai lnvestasi atau Penebusa:i Polis yang mana Nilai lnvestas1 pada saat Penarikan Sebag1an Nil'li lnvestas1 atau Penebusan Polis melebilli seluruh Prerrn yang telah dibayarkan yang dtlc;kukan sebelurn Polis berjalan 3 (tiga) tahun terhitung seiak Tanggal Mula1 Berlaku Polis. akan d1kenakan Pajak Hasil lnvestasi yang dibebankan kepaoa Pemegang Polis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

3. Seluruh biaya sebaga1rnana d1atur pada Pasal 16 ayat (1 \ belum termasuk Pajak Penambahan Nilai (PPN) dan/atau paJak-pajak lainnya (j1ka adaL sesuai dengan peraturan perundang2n-undangan png berlaku

PASAL19 BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

Pertanggungan in1 berakh1r apabila satu atau lebih keadaan d1 bawah in1 teqad1

1 Berakhirnya masa pertanggungan: 2. Meninggalnya Tertanggung. 3. Penebusan Polis. 4 Sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 ayat (3): 5. Sebagaimana dimaksud pad a Pas a! 11 ayat ( 1) ayat (2)

dan ayat (3). dan Pasal 12 ayat (3): 6 Polis d;batalkan karena alasan apapun:

PASAL 20 PEMULIHAN POLIS

Dalam hal pertanggungan telah berakhir sebagaimana d1maksud pasal 11 ayat 1. ayat 2. ayat 3 dan pasal 12 ayat 3. maka Pemegang Polis dapat melakukan pemulihan Polis dengan perseluJuan Penanggun9 dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut

1. Usia Tertanggung tidak melebihi 65 (enampuluh Hrna) tahun pada saat pemulihan Polis:

2 Dapat dilakukan dalam waktu tidak lebih dari 36 (tigapuluh enam) bulan dari tanggal jatuh tempo pembayaran Premi terakhir:

3 l\lembayar Premi yang ditentukan Penanggung pada saat pemulihan Polis disetujui berdasarkan ketentuan yang diberlakukan oleh Penanggung:

4 Memenuh1 syarat-syarat underwriting dan syarat-syarat lairmya yang d1tetaokan Penanggung

5 Biaya-biaya yang tirnbul karena pemulihan Polis menjad1 beba1 dan tanggungan Pemegang Polis.

PASAL 21 PERUBAHAN PEMEGANG POLIS DAN

PENERIMA MANFAAT

Pengal1'1an keduduKan Pemegang Polis dan Penenma Manfaat dapat diaiukan ser:ara t2rtulis kepada Penanggung selama memilik1 hubungan kepentingan asuransi dengan Tertanggung

2 J1ka Pe;1egang Polis bukan Tertanggung meninggal dunia. maka kedudukan Pemegang Polis akan dialihkan kepada

a Tertanggung. atau

b Penerima Manfaat Dalam hal Penerina Manfaat terdiri lebih dari seorang. maka harus ditunjuk salah satu Penerima Manfaat sebaga1 pengganti kedudukan Pemegang Polis

3. Pernegang Polis. dengan permintaan tertul1s dapat rnengubah Penerirna l\1anfaat selama memiliki hubungan kepent1ngan asuransi dengan Tertanggung

4. Dalam hal seluruh Penerima Manfaat meninggal dunia maka dapt drtunjuk Pc 1erima r..1anfaJt yang sah b2rdasarkan penetapan Pengad1lan Negeri untuk menggantikan kedudullan:iya.

PASAL 22 DOl

syarat-syara!

011s menjadi

DAN

n Penenma ::>enanggung msi dengan

nggal dun1a an kepada

ari seorang na Manfaat 19 Polis

tu!is dapat i hubungar.

dun1a maka >erdasarkan mggantikan

TU!<

1gkap; oleh

ari Dokter. >lans1 yang

at :lalam hal kecelakaan

Republ1k mnggal di

)erakhirnya

gkapi oleh

atau surat 1endukung

.J Pe:nbayaran ~.1anfaat Pertanggungan dilakukan oleh Penanggung. apabila berkas-berkas 11ang d1perlukan sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat ( 1) a tau ayat \ 21 dan ayat (31 telah d1terima dan disetujui oleh Penanggung

5 Pembayaran Manfaat diperh1tungkan dengan sencua kewaJiban lain (jika ada)

... Pe.1anggung t1dak berkewajiban untuk mernbayar atau ganti rugi apapun apab1la pen1bayaran Manfaat t.dak d1arnbil pada waktunya.

PASAL 23 PENGECUALIAN

Pe1anggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan ser::iga1mana dimaksud pada Pasal 5 a;at (11 huruf (bl dan Nila1 lnvestasi kepada Penerima r..1anfaat kecuali Tertanggung meningga dunia karena

Bunuh diri dalam waktu kurang dari 13 (tigabelasJ bulan dari Tanggal Mulai Berlaku

2 Dir1uf..um mat1 oleh Pengadilan 3 T1ndak kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung dani

atau pihak yang berkepentingan dalam pertanggungan

Penanggung hanya akan membayarkan Nilai lnvest:isi apabila Tertanggung meninggal dunia karena hal-hal tersebut d: atas

PASAL 24 FORCE MAJEURE DAN KEADAAN PERANG

Penanggung memii1ki hak untuk rnenghentikan secara sementara kegiatan lnvestasi yang dilakukan apab1la teqadi keadaan perang darurat perang. pernyataan keadaan bahaya nasional. revolusi. bencana alam. dan gangguan atau penutupan bursa efek. perbankan. lernbaga kl,ring

2. Apabila timbui perang. keadaan bahaya perang. darural perang atau keadaan lainnya yang setara. oaik dinya'akan a!au !idak dinyatakan. yang terjadi di sebagian atau di seluruh wilayah Indonesia maka Penanggung memilik1 hak untuk menunda atau memberlakukan potongan sementara untuk semua bentuk pembayaran klaim atau pembayaran la1nnya yang besarnya ditentukan oleh Penangggung

3 Selambat-lambatnya dalam v1aktu satu tahun setelah berakhirnya perang. keadaan bahaya perang. darurat perang. atau keadaan lainnya yang setara Penanggung harus menentukan besarnya potongan yang pasti sesuai dengan mernng!

Conmonwealth Life + KETENTUAN KHUSUS

ASURANSI TAMBAHAN COMM Waiver

PASAL 1 UMUM

Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan COMM l.\'a1ver "11 rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan darr Keter-tuari Urn um Polis 1ni (selanjutnya disebut Ketentuan Un1um I d1 mana Ketentuan KhususAsuransi Tambahan COMM \Va1ver in1 dilampirkan dan hanya berlaku Jlka Asurans1 Tambahan ini tercantum dalam Rincian Polis atau Endorsernen dar1 Polis

2 lst1lah dalam Ketentuan Umum yang drgunakan dalarn Ketentuan ln ini

6. Masa Bertaharo Hidup (Survival Period) Kurun waktu dimana Tertanggung marnpu bertahan hrdup selama 30 (tiga puluh) hari seJak d1agnosa Penyakit Kritrs ditegakkan

7. 1-.ondisi Yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition) Kond1si Penyakit atau c1dera baik yang disaaari maupun yang t1dak d1sadari atau dalarn kond1si mana Tertanggung tc:ah d1diagnosa. mendapat perawat'rn med1s atau nasehat atau saran dari seorang Dokter sebelum masa pertanggungan dimulai dan/atau dimula1 kernball 1pemulihan Polis)

8. Masa Pembebasan Premi Pernbebasan pembayaran Premi yang dimulai sejak klaim Cacat Tetap Total atau Penyakit Kritis atas Tertanggung d1setujui oleh Penanggung sebelum Tertanggung mencapa1 usia 55 tahun atau 60 tahun atau 65 tahun. tergantung masa pembebasan pembayaran Premi yang dipilih.

PASAL 3 JENIS PENYAKIT KRITIS

1 Kanker (Cancer) 2. Serangan Jantung (/vlyocard Infarct) 3. Stroke (Stroke) 4 Penyakit Arteri Koronaria yang mensyaratkan

Pernbedahan (Coronary Artery By-pass Surgery) 5 Gagal Ginjal (Kidney Failure) 6 Pencangkokan Organ Tubuh Utama (Ma;or Organ

Transplant) 7 Kelumpuhan 1Paralys1s) 8 Kehilangan Kemampuan r-1elihat (Blindness) 9 Operasi Katup Jantung (Heart Valve Surgery) 10 Operasi Pernbuluh darah Aorta (Surgery to Aorta) 11 Alzheimer (Alz/Jeme/s Disease)

Comnonwealth Life + 12 Amyotrophic Lateral Schlerosis 13 Anemia Aplast1k (Aplastic Anaemia) 14 Radang Selaput Otak (Bacterial Meningitis) 15. Tumor J1nak Otak (Benign Brain Tumor) 16 Penyak1t Paru-paru Kronis (Chronic Lung Disease) 17 Koma dan Epilepsi (Coma and Epilepsy) 18 Kehilangan Kemampuan Mendengar (Deafness) 19 Radang Otak (Encephalitis)

Ful:rnnant Hepatitis 21 Keh1iangan Anggota Tubuh (Loss of Limbs) 22 :~ehilangan Kemampuan Berbicara (Loss of 23 Luka Bakar Uvla;or Bums) 24 Memar Otak Serius (Major Hec~d Trauma) 25 Penyakit Motor Neuron (/Aoror Neurone Disease I

Muscular Dystrophy 27 Parkinson (Parkinsc"is Disease) 28 Pulmcnary Arterial Hypertension 29 ~.1ultiple Sclerosis 30 Pol;omyelitis 3 i Lupus Eritematosus Sistemik ( S;stenw; Lupus

Erythematosus) 32 Penyakit Hati Kronis (Chronic Liver Disease) 33 Colitis Ulcerative Be;rat (Cronh s disease) 34 HIV yang disebabkan oleh transfusi darah dan terjangk1t

dari suatu Jenis pekerjaan (acqwred HIV through blood transfusion)

35 Terminal Illness 36 Kista Medullary (Medulla1y Cystic Disease) 37 Pankreatitis menahun yang berulang (Chrome

Recurrenct Pancrear1tisl 38 H1langnya kernandinan hidup (Loss of Independent

E/1stence\ 39 Rheumatoid Arthritis 40 Appa:ic Syndrome 41 Penyakit Kaki Gajah Kronis (Elephantiasis! 42 Cardiomyopathy 43 Aneunsma pembuiuh darah otak yang mensyaratkan

pemoedahan 44. Terputusnya akar-akar syaraf Plexus brach1alis 45 Stroke yang memerlukan operas1 arteri carotid 46 Operasi Scoliosis ld1opatik 4 7 Skleroderma Progresif 48 Kemat1an selaput otot atau Jaringan (gangrene) 49 Penyak1t Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikas1

Pada Jantung (Kawasaki Disease) 50 Eisenmerger's Syndrome 51 Myasthenia Gravis 52 Penyakit Arteri Koroner Serius lainnya {Other serious

coronary artery disease)

PASAL4 MANFAAT ASURANSI

J1ka dalam masa pertanggungan Tertanggung menga!am1 Cacal Tetap Total atau d1diagnosa menderita salah satu dan Penyakit Kritis sebelum mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun pada saat ulang tahun Polis. maka Penanggung akan rnembebaskan pembayaran Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala Uika ada) sampai dengan berakhirnya Masa Pembebasan Premi yang dipilih sebagaimana lercantum dalam Pasal 2 ayat (8) di alas

2 Masa Pembebasan Premi sebagaimana d1maksud dalam ayat ( 1) di at as akan berlaku setelah klaim disetuju1 oleh Penanggung

3 Selama r"1asa Pembebasan Premi. pihak-piha

Comnonwealth Life + KETENTUAN KHUSUS

ASURANSI TAMBAHAN COMM Medika

PASAL 1 UMUM

Ketentuan Khusus Asurans1 Tambahan COMM ~Jedika :ni merupakan bagian yang t1dak ter 1 ;1sar~an dar: Ketentuan Umum Polis lnvestra Link rselanjutnya d1sebu: Ketentuan Umum) di mana Ketentuan Khusus Asurans1 Tambahan COMM Medika ini dilamp1rkan dan hanya berlaku Jika asuransi tambahan ini tercanturr. dalam R

Conmonwealth Life + 17. Pre-Existing Condition

Kond1s1 PenyaKit atau Cedera baik yang disadari maupun yang lidak disadari atau dalam kondisi d1mana Tertanggung telah mendapat perawatan medis atau nas1hat atau saran dari seorang Dokter sebelum masa pertanggungan d1rnula1 danlatau d1mula1 kembali (pemulihan Polis)

18. Masa Tunggu (Waiting Period) Kurun waktu selarna 28 (dua puluh delapT11 le' .b rnenerus seiak tanggal berlakunya Polls atau tanggal dipulihkannya Polis atau tanggal efekt1f berlakunya Asurans1 Tambahan ini. dirnana tidak ada Manfaat asuransi apapun yang akan dibayarkan apabila Tertanggung harus menia'an rawat 1nap atau pembedahan karena Penyakit dari rawat 1nap atau pembedahan karena Kecelakaan yang teqad1 sebelurn tanggal berlakunya Polis atau tanggal efektif berlakurya Asuransi Tambahan ini

19. Diperlukan Secara Medis a. Sua:u tindakan Perawatan termasuk bahan!alat

oerlengkapan dan Obat-obatan yang diruiuk oleh seorang Dokter dan wajib memenuhi ketentuan sebagai benkut

Sesuai atau konsisten dengan d1agno 0 a dan pengobatan yang biasa dilakukan untuk Penyakit atau Cedera yang diderita Tertanggung Sesua1 dengan standar praktek kedokteran kons1sten dengan standar Perawatan yang berlaku d; Indonesia termasuk Perawatan yang dilakukan d1 luar negeri dan memili~i rnanfaat m'5d1s yang sesuai

iii Tidak untuk mencan keuntungan bag1 Tertariggung dan/ataL; Pemegang Polis daniatau Ookte~ dan atau Rumah Saki!. dan

1v T1dak bersifat percobaan i1westigas1 at1u penelit1an. pencegahan atau penyaringan

b. Fakta bahwa Dokter menganJurkar~ suatu Perawatan iermasuk Obat-obatan dan tes pendukungnya. !ldak secara otomatis be1art1 anjuran tersebut d1klasifikasikan sebaga1 '-Oiperlukan Secara Medrs"

c Apablla salah sa!ulsemua ketentuan tersebut di atas d1duga adanya ind:kasi tidak benar atau meragukan maka Penanggung d1berikan hak oieh Pemegang Pons untuk melakukan investigasi lebih lanJut termasuk namun tidak terbatas kepada

Departemen Kesehatan Republ1k Indonesia. lkatan Dokter Indonesia: atau

iii. Meminta pendapat dari konsultan med1s atau hukum di luar Penanggung

PASAL 3 KONOISI KESEHATAN YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA

Alas penilaran Penanggung, kond1s1 kesehatan yang sudah ada sebelumnya (Pre-Existing Condition) dapat dianggap sebaga1 Penyakit atau Iuka yang ditanggung oleh Polis ini sesudah Tertanggung mendapat pertanggungan selama 12 (dua belas) bulan terus menerus d1 bawah Polis ini

PASAL 4 KELAYAKAN

Peserta yang layak untuk rneng1kuti progracr1 Asurarisi Tambahan ini adalah sebagai berikut

2

Tertanggung yang usia masuknya tidak r11elebihi 64 1enam puluh empa:) tahun pada saat ulang tal'un terakh1r Polis.

Pasangan Tertanggung yang sah secara hukum

Anak-anak Tertanggung yang belum menikah dengan us1a minimal 15 llima belas) hari dan maksimw11 16 1eriam belas 1 tahun

Dalarn hai anak Tertanggur.g berkedudukan sebagai Tertanggung utama maka maksimum masa pertanggungan adalah sampai dengan anak berusia 70 (tujuh puluh l tahun pada ulang tahun Polis terakhir

Dalam ha! ana:< berkedudukan sebagai Tertanggung Tambahan ma!

meleb1hi 64 tahun tecakhir

um

h dengan us1a um 16 (enam

;ka~ seoaga1 lertanggungan h puiuh) tahun

Tertanggung 1ur.gan adalah

belas) tahun i dengan anak ng tahun Polis . uti pendid1kan sekolah atau

tan d1 Ru1nah berdasarkan

rlukan sec1ra

1 Penanggung Polis dengan

)ertama rawat

Rumah Sak1t I ( seratus dua 1 Tubuh

'(ICU) an dibayarkan :antum dalam

uh) hari untuk h Sakit (Same

tersebut akan 1 pembayaran 1a disebutkan

Natan di unit ) (dua puluh) !uh satu) dan rntunan Tunai sebaga1mana

3.

4 .

5.

Manfaat Santunan Pembedahan a Sanlunan Pembedahan akan d:bayarkan oleh

Penanggung sesuai dengan rnic1an pembedahan yang tercantum dalam Polis

b

c

J1ka dua atau leb1h prosedur pada satu operas1 ~Janfaat dapat melebihi ium!ah yang satu prosedur terbesar

pembedahan dilakukan yar.g d1bayarkan tidak telah d:'.entukan untu'<

;)e1~,La,'a"an f\lanfaat

J1ka prosedur pernbedahan tecsebut t1dak tercantum di dalam r1nc1an pembedahaci Penanggung alas kebiJaksanaannya akan menentukan suatu pembayaran ma'

Comnonwealth Life

d. Segala tindakan yang berhubu:1gan dengan pemakaian alkohol. narkot1k. obat bius zat terlarang. racun. gas. rad1as1 nuklir dan seJernsnya yang dilakukan secara senga1a kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Tenanggung itu send1n

e. Melakukan aktifitas berbahaya sepen: tequn payung. menyelam. terbang layang balap mob1L balap perahu motor. balap motor dan se1en1snya bungy jumping. arung 1era111 o~ah raga k:)n:ak f1s1k. panjat tebing. penelusuran gua da1 ierns olah raga beresiko lair .. 1ya. Pekerjaanfjabatan Tertanggung yang mengandung ris1ko (occupat1onal risk) sebagai pilot pesawat terbang non komersial. buruh tambang dan pekerjaaniJabatan lainnya ya'1g bens1ko tingg: kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetLIJlll o!cch Penanggung. atau

g Cedera atau Penyak1t akibat reaks1 nukl1r. cadias1 dan kontaminasinya.

5. Bedah plastik atau kosmet,ka pengobatan dan perawatan gigi. kecuali dinyatakan perlu karena Cedera akibat Kecelakaan:

6. Tenanggung turut seria dalam sua:u penerbang;:;n udara sela1n sebagai penumpang resmi atau awak pesawat dari ma$r~I ataL; Polls

b r.lanf peai

peno rneni pad a

Tata adal< sega

KETER TIDAK

Apabiia Pem keterangan yar a:au telar mel< berhak L.ntuk r

1. rdeno!ai< l dengar, kl

2 ~.1ernbatal 3 t,lengubal 4 ~1embata! 5 ~.lerarik r

Ter.anggl dan atau

6 r, 1enercJsk

"h salah satu

ome (AIDS) Vi at au 3n oleh a tau

eksperimental. mu kedokteran 1nktur ikecual1 patah tulang.

thot1k. holistik. kasinya.

1 yang lidak Rawat I nap

Dokter. b1aya suk 1munisasi 01aya 1stirahat. vaan televis1 gin termasuk Jngan dengan

1 buatan atau melekat pada 1da kursi 'Oda.

dengdr a lat 1kan d1 dalam >peras1 sepert1 ;crew K-wire

sejak tanggal in di Rumah 1kan kepada

lengkap1 dan (f\11) dan Kla1m yang

rn Pemegang

Jilegalisir oleh Jokter: g diagnostik ) (asli atau it) 1ah Saki! (asli 1 Sakit1 m hal Rawat . dan :sar Republik

~ecelakaan di

n d1bayarkan klaim tidak

u 60 (enam 'sai menJalani

12 4-6'23102012

3

4.

s

6.

7

8

....

Apabila Pemegang Polis dan/atau Tertanggung mengajukan dok men kla1m \ldak secara lengkap sebagaimana diatur dalam butir 1 d1atas. Penanggung akan menganggap sebagai kla1m yang belum diaJukan

Jika d1perlukan. Penanggung berhak untuk mendapatkan segala keterangan .1 catatan rned1s dari Rumah Saki! dan/ atau pihak lain sehubungan dengan d1agnosa dan/atau pelayanan kesehata" /a~g d1beri~an

Seluruh dokLw'en pengajuan kla1m yang berhubungar. dengan perawatan yang telah d1terima oleh Penanggung tidak dapat dirubah atau d1gant1 olen siapapun dengan alasan apapun

Dokumen-dokumc:n d1 atas harus dibuat dalam atau diterjemahkan ke dalarn Bahasa Indonesia atau Bahasa lnggris. yang d1lakukan oleh penterJemah di bawah sumpah (sworn translator i

Dalam hal telah d1lakukannya penolakan klaim oleh Penanggung dan kemudian ada perba1kan/ralat/penarikan informasi terhadap d1agnosa dan/atau keterangan lainnya yang sudah d1inforrnasikan secara tertulis oleh Dokter yang IT'erawat Terta1ggung kepaJa Penanggung rnaka perbaikan/ralat/penar1kan 1nformasi te-hadap diagnosa dan/ atau keterangan la1nnya tersebut dinyatakan tidak berlaku dan Penanggung tidak mernpunya1 kewajiban dalarn bentuk apapun untuk mernenuh1 klairn dari Tertanggung

Pembayaran Kla1rn

a Pernbayaran kla1rn d1ber1kan kepada Pernegang Polis atau kepada pihak lain yang ditunJuk oleh Pemegang Polis dengan persetujuan Penanggung

b l\lanfaat akan d1bayarKan hanya setel3h masa perawatan selesa1. kecual1 Jlka perawatan melebihi 30 (t1ga puluh) hari. Penanggung akan rnembayar secara periodik selama masa perawatan bc;langsung dengan

menyerah~-in bukt1 klain1 sebagairnana tercantum pada Pasal 9 ayat 12 I

c Tata cara pembayaran klaim diluar ketentuan Polis in1 adalah sesua1 dengan ketentuan Penanggung berikut segala perubahannya dari waktu ke waktu

PASAL 10 KETERANGAN/DOKUMEN KLAIM YANG TIDAK BENAR DAN/ATAU DIPALSUKAN

Apabila Pemegang Polis/Tertanggung telah memberikan keterangan yang tidak benar atau memberikan keterangan palsu atau telah melakukan pen1puan atas kla1rn 1n1. rnaka Penanggung berhak untuk rnelakukan t1ndakan di bawah ini

l\1enolak untuk mernbayar Manfaat Asurans1 yang berkaitan dengan klaim:

2. l\1embatalkan Asuransi Tambahan: 3 Mengubah ketentuan Asuransi Tarnbahan 4 l\1ernbatalkan asurans1 bagi Tertanggung tersebut. 5 l\lenarik kernbali sernua uang yang telah dibayar kepada

Tertanggung atau p1hak yang rnengatasnarnakan d1rinya dan/atau

6 l\1eneruskan kasus 1n1 kepada pihak yang berwaJib

COt.1r.1r.1ej1r

Conmonweatth Life

b. Penanggung dapat menga~h1r1 Asurans1 Tambahan dan membatalkan Polis sewa ktu-waktu dengan pemberitahuan secara tertul1s apabila ditemukan pernyataan dan I atau keterangan yang t1dak benar atau sengaja dipalsukan Apab1la terjad1 keadaan ini maka Penanggung lldak berkewaJ1ban untuk mengembalikan premi yang telah dibayarkan

6. Kontrak Tidak ada Agen atau broker atau p1alang yang berhak memodifikasi kontrak Asurans1 Tarnbahan rn1. rnenerima premi tunggakan. memperpanJang tanggal Jatuh tempo premi manapun. mengaba1kan hak atau persyaratan Penanggu11g manapun. mengikat Penanggung dengan membua\ janJi atau dengan mener1ma representasi atau informasi apaun sehubungan dengan Kontrak asuransi tambahan ini. Tidak ada per' 1bahan dalarn kuntrak Asuransi Tambahan ini yang sah Kecual1 d1seluju1 oleh Penanggung dan didukung dengan endoresemen atau amandemen yang ditandatangani oleh PeJabat yang berwenang dari Penanggung

-----00000-----

COl.11.11.1ed1ka_ IL_ V4_2012 '6-6 23-10-2012

A. GENERA

I. HEAD AN

Arteries Carotid aneury Carotid endart1 Carotid body IL Operations ori vertebral arterr<

Cheek Cyst or benign Radical opera! cheek SJbmucous cy

Jaws - see pa

Lips Cyst or benign F\esection of l1r Wedge resect1< Wedge resecti< , epair by Abbe

Neck Block d1ssectio Branch1al cyst Branch1al frstul Cervical rib or Curettage of tu sinuses Exc1s1on of cys (deep to deep f

T~yroglossal c Thyroglossa! fr

Palate Cleft palate rer Excision or d1a Palatal fenestr< Radical oi:,erat, palate

Parathyroid G Operation for IL

Salivary Glanc Abscess o: sal Drainage D1!at1on of pare Exc1sicn of par Exc1s1on of sub Parot1dectomy preservation of Repair of f,stul< sa:,;ary ca'cul1 S1a!ogra11i; Stricture o~ du.:

A. GENERAL SURGICAL OPERATIONS

1. HEAD AND NECK

Arteries Carotid aneurysm Carotid endarterectorny Carotid body :urnour Operations on the carotid. subclavian or vertebral arteries

Cheek Cyst or benign turnclir of clieek 1or mouth I Radical operation tor malignant grovvih of cheek Submucuus cyst

Jaws - see page 8 Oral Surgical Operations

Lips Cyst or benign tumour ot lip exc1s1on of Resection of lip w1tl1 exc1s1on of glands Wedge resection of t11e lrp for malignancy Wedge resection of th0 lip for malignancy with repair by Abb.,-Estlander flap

Neck Block d1ssect1on of lympl1 glands of nee~' Branchial cyst or pouch exc1s1on of Branch1al fistula exc1s1on of Cervical rib. or Scalenus Ant1cus Syndrome Curettage of tuL2rculous caseou~ glands or sinuses Excision of cysts or tuberculous glands of neck (deep to deep fascia I Thyroglossal cyst exc1s1on of Thyroglossal fistula excision of

Palate Cleft palate repair 1or other plastic repair) Excision or diathermy for leucoplak1a Palatal fenestration for malignancy Radical operation for malignant growih of palate

Parathyroid Glands Operation for tumour or other disorders ..

Salivary Glands Abscess of salivary gland incision and Drainage Dilation of parotid or submandibular duct Excision of parot1d tumour .. Excision of submand1bular salivary gland .. Parotidectomy (superficial or total. with preservation of facial nerve) Repair of fistula of salivary duct Salivary calculus removal of Sialography Stricture of duct excision

SURGICAL_ TA6_ VER2 -3 9 12 2011

Conmonwealth Life + TABEL PEMBEDAHAN

. COMPLEX COMPLEX .COMPLEX

f\1AJOR

MINOR

MAJOR MINOR

f\11NOR f\lAJOR .. INTER

f\lAJOR

f\lAJOR INTER

.. MAJOR f\1AJOR

f\11NOR

INTER INTER

f\lAJOR

f\lAJOR INTER INTER

f\1AJOR

f\1AJOR

MINOR MINOR MAJOR

INTER

f\1AJOR f\1AJOR INTER

f\llNOR INTER

Thyroid Gland Ligation of thyroid arier1es Tr ;ro1dectorny 'al 'rYms including partial subtotal radical or herrn 1 l 11yro1d nodL~,c exc1s:or:

Tongue Diathermy to gro1vths of tongue (or mouth) Epithelioma of tongue with radical operations on glands Glossectomy L"ucoplakia of .ongue exc1s1on of. Partial glossectorny

II. BREAST

Excision of cysts or benign tumours or segmental resection Gynaecomastia (male): Unilat2ral Bilateral lnc1s1on and drainage of abscess. f\ l1crochodectomy f\1astectomy with breast reconstruction .. Partial removal of breast. Removal of breast tissue fo, biopsy

By drill biopsy or needle OtherN1se

Reconstruction 1nvolv1ng lat1ss1mus dorsi flap .. Total removal of breas

Ill. ABDOMEN AND PELVIS

Abdominal Wall and Peritont!um Division of adhesions .. Drainage of abdorrnnal abscess Drainage of pelvic abscess (per rectum) Drainage of subphrenic abscess ltransperitoneal or transthorac1c) Exploratory laparotomy. Laparoscopy I Peritoneoscopy .. Paracentesis abdomrnis Repair or injury (penetrating wound) ... Secondary suture of abdominal wall.

Adrenal Glands Adrenalectomy Bilateral Excision of phaeochromocytoma

Arteries and Veins Aortography Any operation on

Aorta Iliac arteries.

Arterial disobliteration Bilateral.

Arterial graft insertion Aortic bifurcation graft Arteriectomy Arteriotomy (including embolectomy) ..

.......... MAJOR

f\1AJOR INTER

f\11NOR

.......... MAJOR f\1AJOR .INTER INTER

.INTER

INTER .. MAJOR

. ......... f\11NOR INTER

.... C0~1PLEX INTER

f\llNOR INTER

. ........ rdAJOR f\1AJOR

~.1AJOR MAJOR

INTER

f\lAJOR f\lAJOR INTER

.f\llNOR . ........ f\1AJOR

INTER

f\lAJOR f\1AJOR f\1AJOR

INTER

... COMPLEX MAJOR f\1AJOR f\lAJOR f\lAJOR r1tAJOR

INTER INTER

Conmonwealth Life

Bilateral. Embol1sat1on of vessels. Inferior Vena Cava. ligation .. Intra-arterial injection ... Ligation of major vessels Meso-caval anastomosis. Other vascular by-pass procedures (nciuding unruptured aortic aneurysm 1 Phenol block Portacaval anastomosis ..

Ru~u~dao~ca~eurysrn Splenorenal anastomosis

Billiary Tract

Gall Bladder and Bile Ducts Anastomosis of gall blcidder or b!!e ducts. including cholecystenterostomy Cholecystectomy DrainaJe of gall bladder ... Exploration of common bile duct biliary fistula etc .. Hepaticoduodenostomy or Hepatico-Enterostomy Operation on Sphincter of Oddi involving laparotomy. Opera!Jon on Sphincter of Oddi by duodenoscope .. Operc.tion to extract stone from CBD by duodenoscope Residual stone extraction from CBD uy v-'ay of T tulJe in situ

Liver Hepatic artery. ligation and perfusion of liver Hydatid of liver. marsupialisat1on or other operation . Liver abscess. incisio,, and dra~nage Liver transplant (Refer) ..

~eedle biopsy of liver Partial hepatectomy or resection

Gastrointestinal Tract

Appendix Any operation for acute append1c1t1s (including appendectomy or drainage of appendix abscess) Interval appendectomy.

Jejenum and Ileum Any operation involving intestinal suture including

Resection and anastomosis .. JeJunostomy _ lleostomy lleosigmoidostomy llecolostomy ..

Closure offaecal fistula Enterotomy Intestinal Obstruction (including lntussusception)

Large Intestine Anal fissure. dilation of anus for Anal fissure. radical operation for Anal warts or papillae. removal of Caecostomy Closure of caecostomy or colostomy Complicated fistula .

+ .. l\1AJOR

INTER ... MAJOR

MINOR . INTER MAJOR

COMPLEX INTER

COMPLEX .. MAJOR

COMPLEX

. l\1AJOR l\1AJOR MAJOR

l\1AJOR

COMPLEX

MAJOR

.INTER

INTER

INTEP.

.MAJOR

l\1AJOR .MAJOR

COMPLEX .MINOR

COMPLEX

.INTER ..INTER

MAJOR MAJOR MAJOR MAJOR

. ... MAJOR MAJOR .MAJOR

.. tv1AJOR

MINOR .. INTER

MINOR MAJOR .INTER

..MAJOR

Colectomy (all forms 1ncL1d1ng hemcolectomy) Colonoscopy Colotomy Colostomy .. Complicated fistula Diverticulitis Epithelioma of anus exc1s1ori of Excision of rectum all fer''' 1r1cluo Pg

Abdominope11neal Perineoabdorn1nal Penneal Anterior resection . Combined synchronous

Fistula-in-ano. excision Haemorrhoidectomy. High para-rectal fistula lmperforate anus deperids on stag1rcg but usually lschiorectal abscess 1nc1sion cind dra,nage Laparotomy with colostomy Pan Procto-colectomy

.... MAJOR INTER

MAJOR MAJOR

.. MAJOR MAJOR

.... MAJOR

COMPLEX . COMPLEX

COMPLEX .. MAJOR

COMPLEX INTER

. ........ INTER MAJOR

MAJOR .. MINOR .. MAJOR

COl'v1PLEX Penetrating abdominal wound mvoiving laparotomy with

l\1ultiple visceral or bascular '''Jures.. .M.;JOR Plastic repair of anal canal MAJOR Prolapse of rectum 1part1al I .INTER Prolapse of rectum involv1~g laparotor1y colostomy or intestinal anastomosis Rectal or s1gmo1d polyp1

Biopsy Removal by ::,perat1ng s1gmo1doscope.

Rectal f1:;tula closure or repa1< Recto-vaginal or vesrcal f~stcila S1gmoidoscopy Stncture of rectum dd at1on of l/olvulus

Stomach and Duodenum Any duodenal operation including

Closure of perforated ulcer Duodenectomy Excision of duodenal d1vert1culum

Any gastric operation including Abdomino-thorac1c Antrectomy Closure of perforated ulcer Gastrectomy (all forms! Gastroenterostomy and vago~orny Gastrostomy Oesophagogastrostomy Pylorectomy Pyloroplasty and vagotomy Ramdstedt's operation Transection Devone s operation Seiective vagotomy etc

Gastroscopy Duodenoscopy

Hernia Complicated hernia (strangulated. irreducible or repair including fascia I graft. at any site) Diaphragmatic or hiatus hernia (abdominal or thoracic). Other abdominal hern1ae (paraduodenal obturator sc1at1c. penneal lumbar or other) Recurrent hernia Sirnple hernia (ingLiinal femoral. umbilical. ventral parawnb1l1ca1 inc1s1onal or fatty ep1gastric

.MAJOR

MINOR . INT::R .. INTER MAJOR

... MINOR . MINOR .. MAJOR

MAJOR MAJOR MAJOR

COMPLEX MAJOR MAJOR

.COMPLEX .. MAJOR

MAJOR .COMPLEX

MAJOR .MAJOR

... MAJOR .. MAJOR

MAJOR MINOR .MINOR

MAJOR

MAJOR

MAJOR MAJOR

.INTER

SURGICAL ~AB VER2'2-8 9'12 2011

Male Genital

Penis Amputation ,~f

C~rcun-1c1sion Dorsal 1ric1s10'1 f\1eato!orn, Peni!e spiir.t I'!

SOJO T1iia!at::'e

Prostate Abscess of ore Fros!a!ector1:i ~.Jilli:' s. Pern' -Prootatector:, for early sa:in

Sperrnat1c Co Tcrsion 0f test1

un1;ater3I bilateral f1:

V3fiCOCeie Ep1d1dy1110-vas

Testicle Eo1c:1dymec'.orr Hydrncele radi Hydrocele !tap lmperfec::y de' Orch1dectomy

Bilateral Or"h1dopexy

Bilater1 Spermatocele r

Pancreas Pancrea!echYn Pseudoparcrei

Spleen Splenectomy SoJenic punctL~1

Urinary Tract

Bladd"!r Cystector:- 1

pari1al tctal

Cystectocny wit or bladder Cystoscooy w1tl D1atnem11 bl

D1ve'1rcul~n1 of Electricai lmi;:a !rnplanta'1or. of in bladder Lithoiapaxy

PL:p'.ure oi D aci p

- )

Comnonwealth Life + .. MAJOR Male Genital Tract Ves1cocol1c 01 supra pubic fistula .. MAJOR

______ INTER MAJOR Penis Investigations

_________ MAJOR Amputation of penis (partial or total) ... MAJOR Cystoscopy MINOR .. MAJOR Circumc1s1or1 ______ f\11NOR Cystoscopy and Meatotomy INTER

MAJOR Dorsal 1nc1s1on or prepuce __ MINOR Cystoscopy with ureteric catheterisation ... MAJOR Meatotomy INTER including retrograde pyelography INTER

Penile splint 1nsert1on Cystoscopy 11nclud1ng extreme .. COMPLEX solid s;J 1 .",'. INTER 1ntraves1cal prccedures 1 r11AJOR .. COMPLEX inflatat)le splint f\1AJOR Cystometry f\11NOR

COMPLEX Ureteroscopy INTER MAJOR Prostate Urethroscopy .f\11NOR

..... COMPLEX Abscess of prostate INTER INTER Prostatectomy all forms 1nclud1ng Freyer's. Kidney INTER Millins_ Pe11neal and Transurethral. MAJOR Anv oper at1on on kidney including

MA,10R Prostatectomy rtotal sometimes D1v1sion of aberrant vessels. f\1AJOR for early carc1110111a 1 COMPLEX Nephrectomy f\1AJOR

MAJOR Nephrolrthotomy f\1AJOR MINOR Spermatic Cord Pyelolrthotomy MAJOR

. _______ MAJOR Torsion of testicle Pyeloplaoty f\IAJOR COMPLEX unilateral INTER Pyelotomy f\1AJOR

1y with bilateral fixation _ f\1AJOR Exploration and drainage of perinephric tissues. MAJOR .. MAJOR Varicocele INTEP Use of art1f1c1al kidney .INTER MAJOR Epididymo-vasotomres _ _INTER Nephro-ureterectomy f\1AJOR

.... INTER Nephrotomy MAJOR Testicle Percutaneous nephrol1thotomy MAJOR

MAJOR Epididymectomy .!NIER Partial nephrectomy f\1AJOR Hydrocele_ radical operation .INTER Renal transplant .Cm.1PLEX

MINOR Hydrocele (tapping 1 MINOR .. INTER Imperfectly descended testicle INTER Ureter

INTER Orch1dectomy 1r-;TER Any operation on ureter including _____ MAJOR Bilateral MA,'')R Closu1 ~of ureteric fist_1la f\1AJOR

.. MINOR Orch1dopexy INTER Transplantation of ureter COf\1PLEX

.. MINOR Bilateral __ f\1AJOR Ureterolithotomy t.1AJOR .... MAJOR Spermatocele or spermatic cyst .INTER

Urethra Pancreas f\1eatotomy f\11NOR Pancreatectomy COMPLEX Piastre operation on urethra r11AJOR

______ ... MAJOR Pseudopancreat1c cyst drainage. f\1AJOR Rupture of urethra t.1AJOR __ ... MAJOR Stricture

MAJOR $~1een urethroplasty _ f\1AJOR Splenectomy f\1AJOR internal urethr 0tomy INTER

COMPLEX Splenrc puncture INTER Urethral dilation f\11NOR ____ .... MAJOR Urethral lesion excision of INTER

__ MAJOR Urinary Tract Urethrostomy INTER COMPLEX Urethrotomy INTER

.MAJOR Bladder Vaginal urethroplasty f\1AJOR ____ MAJOR Cystectomy

.... COMPLEX partial. MAJOR IV. LIMBS .. MAJOR total. .COMPLEX .. MAJOR Cystectomy with construction of intestinal conduit Arteries .. MAJOR or bladder COMPLEX Aneurysm repair. MAJOR .. MAJOR Cystoscopy with intravesical operation INTER Aortic bifurcation graft. COMPLEX

MAJOR Diathermy to bladder tumour. INTER Arterial bypass operation f\1AJOR f\11NOR Diverticulum of bladder f\1AJOR Arterial disobl1teration t11AJOR f\11NOR Electrical Implant INTER Arterial graft insertion f\1AJOR

Implantation of Radium or Radon Seeds Arteriectomy INTER in bladder. f\1AJOR Arterio-venous fistula. correction. INTER Litholapaxy f\1AJOR Arteriography. _ . INTER

MAJOR Plastic operation on bladder .. MAJOR Arteriotomy (including embolectomy) .MAJOR Resection of bladder neck (TUR) INTER Embolisation of vessels INTER

___ MAJOR Open f\1AJOR Intra-arterial injection f\11NOR Rupture of bladder f\IAJOR L1gat1on of Inferior Vena Cava. f\1AJOR

.... MAJOR Sling procedures L1gat1on of major vessels. INTER MAJOR (including Marchall-f\ larchetti-Krantz f\ 1ajor vascular bypass in replacement surgery

Colposuspensron) t,l/\JOR (other than heart or coronary arteries) cot.1PLEX INTER Supra pubic cystostomy INTER Phenol Block (in intermittent claudication INTER

!'R2'2-8 9 12 2011 SURGIC/.LTAB_'/ER2 3-8'9 12'2011

Conmonwealth Life + Lymphatics Block dissection of axillary inguinal lymph nodes Incision of abscess of axillary or inguinal lymph nodes Lymphography

Muscles Manipulaticn and stre~c1 Myectomy Repair and suture of

Nerves local excision of neuroma Primary nerve repairs Secondary ne1 ve suture 1 in::lud1ng grafting and anastomnsis)

Sympathetic Nervous System Lumbar ganglion block Sympathectomy (1nclud1ng any operation on the sympathetic trunks) Sympathetomy - chemical

Tendons De Querva1n s Syndrome Incision of tendon sheath Primary tendon repairs Repair of comp!icated tendon 1niunes Tendon transplantaton Tenotomy Tendon grafting

Veins Ver1cose Veins 10'1e leg I I gation o! stripping

Both !egs Compression sclerotherapy 1 Fegan "1ethod 1

Bilateral Formation of AV shunt for draiys1s

V. SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUES

Acanthoma standard - extensive

Any conditton treated by surgical diathermy under General anaesthetic otf'ier than mouth or tongue or bladder Aspiration of abscess. cyst or tumouL. Burns and scalds. treatment under anaesthesia .. Corns. excision of. Curettage of wounds and sinuses .. Excision of keloid o other scar Excision of simple tumours (including lipomas) of

skin of subcutaneous tissues Free graft Implantation of radium or of radon seeds for treatment of skin tumour. Incision and drainage or removal of foreign body .. Malignant melanoma: radical operation Naevi (except 1n severe cases) Pilorndal sinus or cyst Plastic operations requiring tube graft ... Removal of needles from hand or foot or elsewhere

when deep Rodent ulcer not involving eye or bone. Sebaceous cysts excision of

..... .l'v1AJOR

.MINOR

. MINOR

.. MINOR ..... MINOR

.. INTER

.. INTER INTER

.MAJOR

.INTER

MAJOR .. INTER

. INTER INTER .INTER

. MAJOR .INTER MINOR

. ~.1AJ0k

INTER MAJOR MINOR INTER INTER

l\11NOR INTER

.. MINOR . .... MINOR

INTER ...... MINOR

. ... MINOR ... MINOR

.MINOR INTER

. .MINOR

. .. MINOR .... MAJOR ... MINOR

.. INTER INTER

MINOR .INTER

. .. INTER ..... MINOR

Skin 01opsy Skin grafting (The1rsch split skin I Suture of excrsion and suture of wounds .. Transposition of skn flaps

VI. THE HAND

Dupuytren s Contracture 1 all classes) Ganglion of hac~d Nail Avuls1on Trigger finger Whitlow lnc1s1on and drairage

B. EAR, NOSE AND THROAT OPERATIONS

Ear Any operation on the inner ear 1nclud1ng Acoustic neuroma Cochlear implant Labyrinthectomy labyrinthotorny Saccus deco111press1on

...... MINOR ..... INTER .... l'v11NOR

... INTER

M,A,JOR .. INTER MINOR INTER

MINOR

.. COMPLEX COMPLEX

MAJOR MAJOR MAJOR

Any operation on the middle ear and contents including : Excision of Ossicles .. MAJOR Fenestration l\1AJOR Mobi11sation of Sta~;es Stapedecton'y Aural tollet under general anae!"thet1c including . Removal of polyp. Excs1on of 1es1on of external ear Grommet 1nsert1on lnc1s1on or external ear Masto1dectorny - s1mpie or radical Meatoplasty Myringoplasty or tympanoplasty (1nciud1ng oss1culoplasty1

~.1yrrngotor'y (Bi!ateral) Operation for complications of suppurative otit1s media (1nclud1ng lateral s1nur thrombosis) Operation on the temoral bone

(exclu~ive of s1mp!e mastoidectomy) Operation for ultrasonic treatment of Meniere s Disease. Operation for the compi1c;it1ons of CSOM Otoscopy (1nclud1ng removal of foreign body) Plastic operation on the ear. Preauricular sinus P1nnaplasty Reconstruction of Pinna.

.iNTER MAJOR

MINOR .INTER . INTER

.. MINOR .MAJOR ... INTER

.. MAJOR .MINOR

.t>.1AJOR

.MAJOR

.MAJOR

.MAJOR .MINOR

....... MAJOR . INTER INTER

MAJOR Removal of adenoids and or tonsils with myringotomy

and or Grommet insertion ..... INTER Total petrosectomy ...

Nose and Accessory Sinuses Antt1ral puncture (Antrotomy1 Antral washout Antrostomy Aspiration of Accessory Sinuses. Closure of oral-antral fissure by modified ap1cectomy approach .. by caldwell Luc approach. Dacryocystorh 1nostomy Ethmo1dectomy Transantral

internal external

Extensive operative treatment of malignant disease .

MAJOR

..... t,11NOR MINOR

.. INTER .MINOR

.INTER .. MAJOR

MAJOR

INTER ..... MAJOR

.. MAJOR

SURG1C,;~ TAB vrn2 J,8

Franta Hypop11yseo':c lntL;ba:1c'1 o~ 1~ t.1axi!lecto"': o Nasal ooes ' Nose or F ac1al Reduc'.10'

00era;1,,e Trea invuivw:'~ s~i;1 o Rl11noplas'.y

RY-iincs::o~:>y : 111 foreign tsdy Sep'..Jplasty S:::ir.er,01d Jtorn~ Si:riple rer::cva 3u'.)r11ucous re:: T urb"1ecton 1/ T 1..rb1nates - ca

Throat - Laryr A. Jenodectomy Bronchoscopy : C:1copharynge1 D1aF1enny treat Ep1glottopc:xy Exam1naton of under general < Exc1s1or of Sub Excision of P"11) Exc1s1011 Pl1a Direct Laryngo: a'1d removal of Oesop>iageal E Oesophagosco La1y11gectorny Laryngof1ssure. Lateral Pharyn~ Pharyngectom1 Pharyr,gc'aryns Opernng o'. Qui1 Palatal F enestr Parot1dectomy Parot1dectomy' Plastic 'Jperatio Retropharvnge1

11nterna pr Re.Tova I of for Submanc!ibular Teflon iniect1or T racheotorny T

C.GYNAECOL

Cervix A.mputat1on of c Cauterisation o1 Coiposccpy 1w1 Cone biopsy of Local excision c P ast1c operat10 Re:':c\'al of cer

of lac.ere

.. MINOR INTER

.. MINOR .... INTER

...... MAJOR INTER

..... MINOR INTER

.. MINOR

COMPLEX COMPLEX

MAJOR MAJOR MAJOR

luding . ...... MAJOR

. MAJOR INTER

MAJOR

l\11NOR ... INTER

INTEI-< MINOR

J.1AJOR INTER

MAJOR MINOR

. MAJOR

MAJOR

..... MAJOR .MAJOR MINOR MAJOR .. INTER .. INTER

... MAJOR Jmy

.. INTER MAJOR

MINOR MINOR INTER

. MINOR

..... INTER .. MAJOR

tJAJOR

'ER2 48

INTER t\1AJOR

MAJOR

Franta: - obl1terat1on by osteoplast1c flap Hypoc ;sectomy (by any route) l'ltubat1'.J:l or Inflation of Eustachian Tube. Max1:1e:::torny or MaJOr excision .. Nasa cones Reduction of Recent Fracture. Nose or Facial bones Redu:l!on of Longstanding Fracture .. Nose l11c1s1on. Packing. Cauterisation O;:e~ on .Accessory Sinuses (1nclt.c Caldwell LuCJ Operat1 ,e Treatment of t\1alignant disease involv:ng skin cf face only Rh1noplasty Rh1noscJpy 11ncluding emoval of fore1;i11 body or polyp:) .. Sep!oplasty Spheno:ooton1y S1mp'e n":11ova, of nasal polyp1 SubmuCOcJS resection of nasal septum Turb1necto:T1y Turbinates - cautery. diathermy. cryotherapy

Throat - Larynx and Pharynx Adenodectomy i Tonsilectomy. Bronchoscopy \including laryngoscopyl Criccpharyngeal myotori1y .. Diathermy treatment of Pharyngeal pouc'l Ep1glottopexy Exam1nat1on of Nasopharynx or Pharynx un0er general anaesthetic or biopsy Excision of Subrnand1bular calculus Excis:on nf Pap1lloma or cyst of Larynx . Exc1s1on of Pharyngeal pouch or divert1culL:n'. Dlre:::t LaryngoscopyiM1crolaryngoscopy and 01oosy and removal of papiilorna. Oesophageal Bouginage under anaesthetic. Oesophagoscopy Laryngectomy Lar 1 ngof1ssure Lateral Pharyngotorny Pharyngec:omy. Pnaryng o I a ry n gectorn y Opening of Quinsies Palatal Fenestration .. Parot1dectorny Parotidectomy with presen1at1on of facial nerve Piastre operation on pharynx. Retropharyngeal abscess incision and drainage

(internal pharyngotomy) .. Removal of foreign body from larynx or pharynx Submand1bular gland excision Teflon injection into vocal co1d ... Tracheotomy Tracheostomy or Laryngotomy

C. GYNAECOLOGICAL OPERATIONS

Cervix An1putation of cervix. Cauterisation of cervix .. Colposcopy (with or without cervical biopsy! Cone biopsy of cervix. Local excision of lesion of cervix .. Plastic operation on cervix Removal of cervical polypi Repair of laceration

i22C11

... k1AJOR .COf,1PLEX

. ... MINOR . ... MAJOR

MINOR

INTER f..11NOR

INTER r,tAJOR

t .. llNOR INTER INTER

MINOF INTER

l\llNOR ~.11NOR

r'11NOR INTER

r.tAJOR . INTEq f..1AJOR

t\11NOR t .. 1!NOR INTER

r .. 1AJOR

INTER INTER iNH:R

f..11\JOR f..1AJOR t\1AJOR

COMPLEX C0:,1PLEX

l\11NOR INTER

l\LtUOR t\1,A,JOR r,1AJOR

INTER . . MINOR

. INTER . . INTER

. INTER

INTER . MINOR MINOR INTER INTER INTER

f\11NOR !NTER

Comnonw Ith Life + Uterus and Adnexa Alexander I' dam's operation Bilateral Oophorectomy .. Biopsy of Endometrium. Cyst orf broad ligament. exc1sio f .. Dilation and/or curettage. Dilation with intrauterine operat1 n

:1nclud1ng therapeutic cure ge) ... Drainage of tubo ovarian absce

'per vag;nam ) .. Dr2inage of tubo ovan2ri absce

(per abdomen) G:lliam's operation. Hysterectomy (subtotal. total or ertheim's) Hysterosap1ngogram .. Hysterotnmy lnductro'1 of radiation menopaus Laparoscopy . Marshall t\1archetti operation r, tyomec:omy .. Ovarian cyst excision of Ovariotcn ,y, Oophorectomy

(involving laparotomy) .. Pelvic exenteration Progesterone implant.. Salp1ngectomy or Salpingostom bilateral l Salp1ngography . Ventrosuspens1on by Gilliam so eration ..

Vulvovaginal Abcess of Bartholin's or Skene's inc1s1on and drainage .. Anterior and posterior colpoperi Anterior a:io Posterior colporrha amputation of cervix (Mancheste Fothergill operation l A.nter1or and posterior colporrr1aP. y. Any vaginal operation combined 'th coeliotomy Baldy webster operaton . Cauterisativn of cervix Colporrhaphy and/or perineorrha Colpotomy Cystocele and/or rectocle (repair Exc1s1on of Bartholin s or Skene' Exc1s1on of simple cysts or tumo Excision of simple cysts or tu mo Enterocele repair (hernia of pou Examination under general anae

(in isolation). Fenton's procedure . Gaillard Thomas operation .. Hymenotomy . Pelvic floor repair .. Procident1a. repair.. Prolapse and hemia through vag Radical exc1s1on of vulva and gla Relief of atresia vaginae (including dilation of vulva and v Removal of caruncle ... Repair of vaginal fistulae .. Stress incontinence. operation f pelvic floor repair Urethral prolapse. Vaginal hysterectomy

of the vagina . of Douglas1 hesia

al vault. repair s.

ma ..

Vulva and Penneum p;astic reP. r .. Vulvectomy (simple)

MAJOR ..MAJOR

. ..... r\llNOR . MAJOR

l\11NOR

INTER

INTER

. l\1AJOR .. 1\1/UOR

. t\1AJOR f..11NOR MAJOR 1111NOI'.\ INTER

l\tAJOR :,1AJOR l1AJOR

. MAJOR . CGr-1PLEX

f..11NOR .. MAJOR

. !NTER 1'.1AJOR

r.1!NOR t,1AJOR

ti.1;\JOR l\1AJOR

.. MAJOR .MAJOR .MINOR .MAJOR

INTER t,1AJOR

INTER INTER

.MINOR .t\IAJOR

MINOR INTER

.. MAJOR MINOR MAJOR ~,1AJOR MAJOR

COMPLEX

.MINOR MINOR

.MAJOR

h1AJOR INTER

f..11'.JOR MAJOR t\1AJOR

Conmonwealth Life

D. NEUROSURGICAL OPERATIONS

Craniotomy for Brain abscess Brain tumour (cerebral gl1oma) and excision. Brain tumour (cerebral gl1oma) and biopsy Aneurysm or vascular malformation. Meningioma Pituitary Gland 1Hypop~11s!s including Yttrium Rod Insertion 0 osterior Iossa craniectomy for aneurysm. acoustic neuroma Trigeminal Rhizotomy other ranial nerve rhizotom1es Burr hole -Abscess

Cysternal puncture Lumbar puncture

- Tumour biopsy - Ventricular tap.

Hydrocephalus - shunt - rev1s1on of shunt

Crani1I Nerves Hypoglosso-facial anastomosis Injection or coagu1ation of Gasserian Ganglion Injection of f\1andibular nerve Operation on Tr1gem1nal nerve root (middle Iossa approach) Peripheral neurectomy of the infra o; bital nerve. the lingual nerve. or the inferior dental nerve at the mental furamen

Scalp Suture of laceration

Skull Cranioplasty Opuation for fractured skull including compound

and depressed fracture

Spinal Cord or Cauda Equina Any operation on Spinal Cord. Cauda Equ.:ia or Spinal Meninges including Cordotomy Decompression of Spinal Cord or Cauda Equina Exploration of Spinal Cord or Cauda Equ1na with removal of lesion .. Spinal Mening1oma or Neurof1broma . Clowards Procedure for cord or

+ .COMPLEX

.. COMPLEX .MAJOR

.. COMPLEX COMPLEX

COMPLEX

COMF'LEX MAJOR MAJOR .MAJOR .. MINOR MINOR MAJOR INTER

MAJOR INTER

. MINOR

f\lAJOR

lf\1TER

f\llNOR

f\lAJOR

COMPLEX

COMPLEX .. COMPLEX

COMPLEX COMPLEX

nerve root decompression. .. COMPLEX Decompression of Spinal Nerve Root for disc lesions

Cervical ....... COMPLEX Thoracic.. . ............ MAJOR Lumba-sacral

Epidural injection Percutaneus spinal cordotomy. Rhizotomy Spinal Stenosis (degenerative cervical or lumbar) . Spondylolisthesis Spina bifida cystica

Occulta - extradural.. - intradural

Neuro Radiological Procedures Air encephalography .. Cerebral angiography C1sternal/cervical myelography

MAJOR MINOR MAJOR f\1AJOR

......... COMPLEX MAJOR . MAJOR

INTER COf\1PLEX

INTER .INTER INTER

Lumbar rad1culography Spi11al manipulation under general anaesthetic. Ventriculography

E. OPHTHALMIC OPERATIONS

Lacrimal Apparatus Denervat1on of lacrimal glands Larnmal abscess Lacrrmal duct. exploration or dilation Lacrimal gland. exc1s1on Lacr1mal sac exc1s1on Lacr1mal sac. 1nc1s1on Dacryocystorh1nost.Jmy

with canal1culoplasty

Lens Capsuiotomy by d1sc1ss1on Extraction of cataract Needling of lens capsule after senile cataract

Orbit Decompression of orbit Exc1s1on of rodent ulcer Exenterat1on of orbit Exploration or orbit during biopsy Injection into retrobulbar or retroocular space .. Orbital abscess. 1nc1s1on and drainage .. Radon or Cobalt appl1cat1on for neoplasm .. '\emoval of foreign body from orbit Removal of tumour from orbit

Retina Detachment of retina Fluorescin Angiography Laser coagulation - simple appl1cat1on

- several cippl1cat1on Prophylactic cryotherapy \,'1trectomy

Conjunctiva Con1uct1voplasty Exc1s1on of con1unct1val lesion Removal of foreign body from con1unct1va

Cornea Corneal grafting Corneal tattooing Corneal ulcer. cauterisation. Conjunct1val flap of cornea Paracentesis Removal of foreign body frori: corn8a Removal of foreign body from sci era Radio Keratotomy.

Eyelids Blepharoplasty (eyelid reconstruction I Chalazion Ectropion I Entropion (simple correction) Ectropion I Entropion (plastic operation) .. Epicanthus (plastic procedure) Epilat1on !INTER when many) Exc1s1on of Pterygium . Injury to eyelids. suturing (depending on extent) Pap1lloma of eyelid .. Removal of superficial dermoid Tarsorrhaphy

MINOK INTER

... INTER

... MAJOR INTER

.. MINOR .MMJOR

.... INTER ........ MINOR

... MAJOR

... MAJOR

MINOR ... MINOR ... MINOR

MAJOR .. INTER MAJOR

INTER . ..... Ml"JOR

.. INTER f\1AJOR f\1AJOR f\1AJOR

MAJOR MINOR INTER

f\11-..JOR INTER

MAJOR

.MINOR MINOR MINOR

.. MAJOR .INTER

.MINOR INTER

.. INTER .MINOR

... MINOR INTER

MAJOR MINOR

.. MINOR INTER

.MAJOR MINOR MINOR MINOR MINOR INTER INTER

SURGICAL. TAB VER2 6-3 ,. 12 20 i 1

Globe An,. ::i~erat on fc pe-rlf'hera: 1r1de:.: sc!erl)tc;n1y S:-)1, C.v1::cerat1or of E cnucleat1on of e Ren:JVai cf 1n:r2

Iris lr:aec~cy';/ lr,d'.Jt lr:dco!cisty I r1do-r:yciectomy

F. ORAL SUF<

Jaws 81mC1'

MINOR INTER INTER

MAJOR INTER

.MINOR MAJOR

INTER .MINOR

.. MAJOR MAJOR

MINOR MINOR

. rv11NOR

MAJOR . INTER MAJOR INTER

t\11NOR .INTER MAJOR MAJOR MAJOR

.MAJOR MINOR INTER

MAJOR INTER

MAJOR

MINOR MINOR MINOR

MAJOR INTER

... MINOR INTER

.. INTER MINOR MINOR

.. INTER

MAJOR .. MINOR

.MINOR .INTER

.. MAJOR . t\11NOR

MINOR 1\11NOR MINOR INTER INTER

1ER2 6-8 ~' i220i1

Globe Any operation for glaucome (trabeculectomy. peripheral iridectomy. sclerectomy. sclerostomy sclerotomy. Scheie's operation .. Ev1scerat1on of eye Enucleat1on of eye . Removal of intraocular foreign body

Iris lr1dectomy lridotomy lridoplasty lrido-cyclectomy

F. ORAL SURGICAL OPERATIONS

Jaws 81max1llary osteotomy Coronoidectomy Excision or resection of maxilla .. Exc1s1on or resc:ction of mandibulae Mandibular osteotomy for prognathism .. 1\1axillary osteotomy t-.1and1bular or maxillary resectiori for mal1gnancv 1\landibular or rr.axillary fractures - open

1\1AJOR 111AJOR f\1AJOR L1AJOR

r,1.L\JOR r,1AJOR r11AJOR

r.IAJOR r11AJOR t\1AJOR r11AJOR rl1AJOR f\1AJOR

Cm.1PLEX

rE.juction with direct wiring or pining. or plat111g 1\1ar'.Jibular or maxillary fractures involving alveolus 1\land1bular. zygomatic or other maxillary fractures Open operation involving the temporo-mandibular Joint

r,1AJOR f\11NOR INTER

r11AJOR

G. ORTHOPAEDIC OPERATIONS

Amputaiiors and Disartirulations Ankle JDint Arm Digits (thumbs. finger or toes) .. Elbow joint Forearm Hindquarter Hip Joint lntersc::;pulothorac1c . Knee Joint (all forms) Leg Metacarpalphalangeal joint Shoulder ioint Syme sAmputation .. Thigh Tarsotarsal or tarsometatarsal (all forms I Wrist joint

Bones Application of POP casts (with or without anaesthesia) .. Closed reduction and fixation of fractures (including Joints or shafts of larger bones e g Colles and Potts Fractures) Closed reduction of fractures with bone traction Excision of exostoses ... Large exostoses around knee. Small exostoses around small joint.. Incision of Bone for acute osteomyel1tis Open reduction of fractures with or without internal fixation. Operative treatment of compound fractures including fixation Osteoplasty .. Osteostomy - small bone

- big bone

SURGICAL_ TAB_ VER2 C-8'9 12 2011

1\1AJOR 1\1AJOR

INTER MAJOR t\1AJOR

COf\1PLEX 1\1AJOR

Cm.1PLEX 1\1AJOR r11AJOR INTER

111AJOR 1\1AJOR f\1AJOR MAJOR

MINOR

INTER INTER

MAJOR .. f\1AJOR

MINOR INTER

111AJOR

111AJOR r11AJOR INTER

r.1AJOR

Comnonwealth Life

Radical operations for bone tumours .. Removal of pins and screws f1om old fractures

Bursae

r.ill.JOR irHER

Exc1s1on of bursae communicating with large Joints Exc1s1on of bursae communicating with smaller io1nts Simple manipulation or tenotomy and plaster

!NTER r111NOR r,11NOR

Joints Arthroscopy Arthrog1am Arthrectomy including biopsy .. Arthrotomy including removal of loose bodies Ch,ondrectomy i11cluding removal of meniscus of knee joint Extradural corticosteroid infiltration Hip or knee replacement lntraart1cular injection Manipulation of joints under anaesthesia 1\letacarpalphalangeal prostheses Reconstruction operation on bones and joints

Arthroaesis - small joint - large Joint

Arthroplasty - small joint - large joint

Bone grafting Rev1s1on of hip or knee replacement

Spinal fractures with cord damage .. Spinal fractures without cord damage

Lower Limbs Cyst of external c1rtilage of knee .... Fracture of neck of femur pinning or osteotomy Internal derangement of knee joint

fl. 1enisectomy Patellectomy

Removal of loose bodies .. Synovectomy

Mc 1\lurrays operation. Psoas release (1n osteoarthritis of h1pJ. Tarsectomy or triple arthrodes1s

Nerves Anastomosis of nerve Primary nerve repairs Secondary nerve sutures.

Spine Clowards operation (decompression of spine) Discogram Dwyer's operation .. Enzyme discolysis. Excision of coccyx ... Fracture or fracture dislocation of spine traction or reduction and cast Harrington Rod procedure Laminectomy . Spinal bifida Spinal fusion Spinal osteotomy .. The Luque segmental spinal instrumentation operation

Tendons Primary tendon repair Release of de Ouervain s lesion Repair on intricate tendon injuries .

!NIER LllNOR r,;AJOR INTER

rJAJOR ~,llNOF rJAJOR r.1i,>JOR r.liNOR r,IAJOR

INTER f\IAJOR INTER

r1IAJOR t,1AJOR

cor1IPLEX 1\IAJOR

INTER

INTl::R r1IAJOR INTER

111AJOR INTER INTER INTER

1\IAJOR INTER

1\1AJOR

1\1AJOR 1\1AJOR t1IAJOR

COMPLEX INTER

. .. COMPLEX MAJOR INTER

111AJOR C01\1PLEX

..MAJOR MAJOR MAJOR

..MAJOR

COMPLEX

INTER 1111NOR 1\1AJOR

Conmonwealth Life

Tendon transplantations Tendon sheath 1nc1s1on Tendon grafting

Upper Limbs Acromionectomy Dupuytrens contracture - 1f extensive ..

-if limited. r, lulLple chondromata of digits excision and bone graft Operation for Cdrpal Tun:~el Syndrome Operation for disease or injury of supra-sp1natus tendon Operation for trigger finger Recurrent dislocation of shoulder joint Shoulder or elbow replacement Synov1orna of finger

General POP appl1cat1on Nail (s \ avuls1on Cervical rib Operation for Tennis Elbow ..

H. THORACIC OPERl\TIONS

Lungs Bronchoscopy . Drainage of lung abscess with thoracotomy Yydat1d of lung Lobectornv Lung resection with thoracotorny .. Pneumonecton'y

Mediastinum Ang1ocardiography Any operation on oesophagus including

Hellels operation Oesophagectomy

Oesophageal anastomosis. Repair and short circuit

Va goto my Cardiac catheterisat1on. Coronary Angioplasty (percutaneus transluminal) External trephine or puncture Heart and great vessels. any operation on Insertion of cardiac peacemaker Med1ast1noscopy Nissen Fundoplication .. Oesophagoscopy Other mediastinal procedures Thymectomy

Pleura and Chestwall Drainage of empyema .. Induction of artificial pneumothorax Paracentesis thoracis Pleurectomy .. Pleural biopsy ... Pleurodesis with thoracoscopy .. Thoracoplasty .. Thoracotomy - for biopsy exploration Thoracoscopy

. 00000

+ . MAJOR

INTER MAJOR

MAJOR MAJOR MAJOR

MAJOR INTER

INTER MINOR MAJOR MAJOR INTER

.MINOR MINOR MAJ0K.

. ~11NOR

INTER MAJOR HAJOR

cm1PLEX ~1AJOR

COMPLEX

INTER

~IAJOR CO~IPLEX COMPLEX

~1A. 1 0R ~1AJOR

INTER ~lAJOR MINOR MAJOR

INTER INTER

MAJOR MINOR MAJOR MAJOR

INTER ~11NOR MINOR

. ..... MAJOR .MINOR .INTER

MAJOR ~lAJOR

~11NOR

SURGICAL TAB VER2 8-8 9 12 2011

Def1nisi Penya yang haus ci1p

Oalam Def1nis Ke;i1atan keh1ci 1 Be:rpaka1a

Kemampu bantuan

2 Perp1nd8h i

'ER2 e-E 9

Conmonwealth Life + TABEL DEFINISI PENYAKIT KRITIS

Def1n1si Penyakil Kntis ini memuat penielasan dan/atau kr1ter1a yang harus dipenuhi apabila suatu klaim hendak diaJukan

Dalam Definis1 Penyaktt Knt1s in', yang d1maksurl dengan Kegiatan kehidupan sehari-har1 secara ma,.d1ri sepe'i1 berikut. 1 Berpakaian

Kemampuan untuk memakai dan melepas paka1an tanpa bantuan

2 Perpindahan Kemampuan untuk berpindah dan suatu ruangan ke ruang la1nnya pada suatu permukaan yan,g rata tanpa bantuan secara fis1k

3 Peralihan Kemampuan untuk berbanng dan bangun dar1 ternpzt t1dur atau kursi tanpa bantuan

4 Kontinensia KemafTlpuan untuk mengontrol fungsi haiat besar dan hajat kecil dalam rangka higien1slkesehatan d1r1 sendir1

5 Makan Kemampuan unluk memasukkan syaraf atau neurolog:cal deficit tersebut harus dapat d:bukt1kan secara medis sekurang-kurangnya dalam Jangka waktu 3 1t1ga) bulan D1kecualikan untuk gangguan oembuluh darah otak dibawah ini: a, Transient lschaemic Attack b, Gejala serebal yang dit1mbulkan oleh gangguan

migraine

Stroke d1akibatkan langsung oleh penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan merupakan pengecualian

4, Penyakit Arteri Koronaria yang mensyaratkan Pembedahan (Coronary Artery By-pass Surgery) Tindakan bedah iantung (Open Heart Surgery) yang dilakukan untuk memperbaiki penyempitan atau penyumbatan mini1.1al dua cabang atau leb1h pembuluh darah koroner (Arteri Koronaria\ dengan cara melakukan bedah pintas koroner (CABG ), Pembedahan ini dapat d1buktikan harus dilakukan dengan pemenksaan Coronay Angiography. Tidak termasuk terrnik non-bedah seperir 1, Angioplasty: danlatau 2 T1ndakan intra-arteri lamnya, danlatau 3 Key-hole surgery

5, Gagal Ginjal (Kidney Failure) Kegagalan fungsi kedua buah ginJal tahap akh1r (end stage), dimana pengobatan di bawah ini merupakan satu-satunya e,ara pengobatan y1ng harus dilakukan dan d1rekomendasikar. oleh Dokter ahl1lpihak medis. raJ Peritoneal dialysis atau hemod1alisa atau (b) Tranplantasi g1njal

6. Pencangkokan Organ Tubuh Utama (Major Organ Transplant) Suatu pencangkokan terhadap organ tubuh utama berupa Jantung, paru-paru, hall. ginJaL pankreas. usus kec1I atau sumsum tulang yang dilakukan oleh Tertanggung sebagai penerima (Recipient) dan direkomendasikari oleh Do~ter ahl1 dengan alasan medis

7. Kelumpuhan (Paralysis) Kehilangan fungsi menyeluruh (total) dan tidak dapat dipulihkan dari dua atau leb1h anggota badan (Paralisisj yang disebabkan oleh kecelakaan atau sakit dan saraf tulang belakang. Kehilangan fungsi tersebut harus dapat dibukt1kan secara medis selama paling sedikit berlangsung 3 (tiga) bulan, Tidak termasuk keh1langan !ungs1 (para/1sis1 yang disebabkan oleh Guillian-Bare-Sindrom,

Kondisi ini haus ditegakkan oleh dokter ahli syaraf Luka akibat perbuatan yang disengaja dikecualikan.

8, Kehilangan Kemampuan Melihat (Blindness) Keh1langan fungsi penglihatan pada kedua mata yang rnenyeluruh (total}, rnenetap (permanen) dan tidak dapat dipul1hkan lagi disahkan oleh laporan Dokter Ahli Mata sebagai akibat Penyakit akut maupun Kecelakaan

Conmonwealth Life + 9. Operasi Katup Jantung (Heart Valve Surgery)

Operas1 Jantung terbuka untuk memperbaiki a:au meicggant1 satu atau lebih katup-katup jantung, termasuk katLp Aorta. l\.1itral Pulmonal atau Trikuspid yang disebaokan oleh kekakuan (slenos1s) atau kurang berfu11gs1nya katup Jantung (1ncompentence.i atau kombinasi dari keduanya

10. Operasi Pembuluh Darah Aorta (Surgery to Aorta) Tindakan pernbedat1an yang dilakukan pada oenyak.: pembuluh darah Aorta yang memerlukan pernotor.gan 1eks1s1) dan penggantian bagian Aorta yang sak1t dengan suatu pencangkokan pernbuluh darah. Yang dimaksud den3n Aorta pada pengertian ini adalah Aorta Thoraca!1s dan Abdominal1s dan bukan (tidak termasuk) cabang-cabangnya T1dak terrnasuk dalam penger11an d1atas kela1nan pembuluh darah Aorta yang d1sebabkan karena tindakan rudapaksa

11. Alzheimer (Alzheimer's Disease) Kemundurar: atau hilangnya kemampuan 1ntelek!ual atau tingkah laku yang tidak normal yang dibukt1kan melalu1 keadaan klinis dan kuesoiner atau tes standard yang dapat d1terima mengenai penyakit Alzheimer atau gangguan otak organik degeneralif yang lidak dapat pul1h kembal1. yang mengak1batkan penurunan fungsi mental dan sosial yang ryata sehingga diperlukan pengawasan terus menerus terhadap tertanggung

Tidak mencakup keadaan-keadaan seperti d1bawah 1n1 Penyakit non organic sepertr neuros:s and penyak1t kej1waan. dan :'enggunaan a~cohol yang m:mgakibatkan i:erusa~an otak

12. Amyotrophic Lateral Sctilerosis Neurologrcal deficit dengan tanda yang menetap dar1 keterlibatan syaraf tulang belakang dan syaraf motorik pusat dr otak dan kelemahan otak yang Kaku dan mengecilnya otot-otot dari ala! gerak tubuh. D1agnosa past< penyakrt I'll harus d1tegakkan oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui oleh Rumah Saki! dan mengakibatkan ket1dakmampuan secara permane. i unluk melakukan 3 (l1ga 1 a tau len:h kegatan kehidupan sehari-hari seperti mand1. memaka atau melepas pakaian, menggunakan karnar mand1 berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kurs1 ke tempal tidur. kontrol diri makan atau minurn dan meminur>1 obat atau menyebabkan terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondis1 1ni harus dibuktikan kebenarannya secara med1s paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan. Dua dari tes yang digunakan untuk mendiagnosa ALS adalah Elektromiografi dan olot biopsi

13. Angioplasty Tindakan peniupan dengan balon yang bertujuan untuk memperbaiki penyempitan atau penyumbatan dua atau lebih pembuluh darah Jantung dimana Tertanggung hanya menunjukkan tanda-tanda Ang1nal yang terbatas. Klaim untuk keadaan ini harus didukung oleh bukti Angiography yang menunjukkan 70% (tujuh puluh perseratus) sumbatan pada 2 (dua) atau lebih pembuluh darah jantung (Coronary Arteries)

Pembayaran manfaat Angioplasty ada'ah maksrna1 sebesar 10% Uang Pertanggungan Pembayaran manfaa! tersebut hanya dilakukan 1 (satu) kal1 saJa dan sisa ca~i rnanfaat yang ada akan diperuntukan asurans1 tanbahan

oenyakit kritis lainnya dengan sisa manfaat dan Ji;mlah U ang Pertanggungan Penyakit Kritis.

Pembayaran manfaat Angioplasty tidak berlaku untuk asurans1 tarnbahan COMM Waiver. COMl\1 Payor. COrvHv1 Payor Plus dan COMM Spouse

14. Anemia Aplastik (Aplastic Anaemia) r'.qagalan fungsi sumsurn tulang yang d1d1agncsa sebaga: Anerwa Neutrope111a dan Trombocctopema yang memer!ukan pengobatan paling sedikit de:-igan salah satu cara pengobatan d1bawah ini: I a 1 Transfus1 zat-zat pembentuk darah: a tau 1Di Oba! pemacu sumsum tulang: atau I c I Ob at yang bersifat imunosupresif. atau idi Transplantasi sumsum tulang

15. Radang Sela put Otak (Bacterial Nleningitis) Peradangan pada selaput otak atau sumsum lu!ang belakang yang d1diagnosa dengan pasti oleh Dokter ahl1 saraf yang telah d1akui oleh Rumah Saki!. Penya1

1at dan 1umlah

ber!aku untuk Payor COMM

19 d1d1agnosa s1topellla yang gan salah satu

u

s) Jmsum tulang eh Dokter ahl1 it Penyak1t 1ni =rmanen untuk 1idupan sehari-epas paka1an tempa, tidur ke liri. makc::i atau bkan terbaring dapat bangun kebenarannya e'ama 3 (tiga I

menunJukkan menimbulkan

1dak termasuk ombuluh darah tumor kelenjar g

~f'ng Disease) an yang harus

kapas1tas vital fasan per detik rang dari 50% irmal kanan Oxygen 2 < 60 mmHg) Dioxida Arteri

1gan hilangnya lalam maupun n alat bantu jangka waktu menyebabkan oma sekunder h alkohol atau

'fness) eluruh (total) kedua telinga. :elakaan yang engaran. Bukti

Cl V3 2-6171011

medis harus diberikan oleh dokter ahl1 yang sesuai (dokter ahli telinga. hidung dan tenggoroka111 Bukt1 tersebut meliputi test audiometri dan ambang suara

20. Radang Otak (Encephalitis) Peradangan pada jaringan otak (Otak Besar. Batang Otak atau Otak Kecil) yang disebabkan oleh bakteri atau virus dan diagnosa pasti dibuat oleh Dokter ahli saraf yang telah d1akui oleh Rumah Sakit Penyakit 1rn mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (t'ga) atau lebih kegiatan kehidupan sel1an-har1 sepert1 mandi. memakai atau melepas paka1an menggunakan kamar mandi. berpindah dari empat t1dur ke kursi a tau dari ku~si ke tempat tidur. kuntrol din. makan atau minum dan meminum obat atau terbanniJ d1 tempat t1dur secara permanen dan tidak rlapat bangun tanpa bantuan Kondisi ini harLCs dibuktikan kebenarannya secara med1s paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bu Ian

21. Hepatitis Fulminant (Fulminant Hepaitis) Kematian sel-sel hati yang submas1f sampa1 massif yang disebabkan oleh virus hepatitis (bukan radang hati) yang dengan cepat men1'ebabkan terjad1nya kegagalan hati Kriieria Diagnosa harus memenuhi semua hal berikut ini (a) Pengerutan (penyusutan) ukuran hat1 yang cepat (b) Kematian (nekros1s) sel-sel hat1 pada seluruh lobus.

yang hanya menyisakan struUur 1aringan 1kat I kerangka reticular yang rusak \d1bu~t1kan dengan pemerksaan histolo