Contoh Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 4 Mei s/d 23 Mei 2015 Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat, Cimahi

Status Pasien Bangsal

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Oleh:

Krisantus Desiderius Jebada

112014152

Pembimbing :

dr. Lenny I. Y. , Sp. KJ

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

Halaman | 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Mei 2015

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Tanda Tangan :

Nama : Krisantus Desiderius Jebada ..........................

NIM : 11-2014-152

Dr. Pembimbing : dr. Lenny I Y, Sp. KJ ..........................

NOMOR REKAM MEDIS : 056907

Nama Pasien : Nn. D. Y.

Nama Dokter yang merawat : dr. Bhineka, Sp. KJ

Masuk RS pada tanggal : 5 Mei 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Di antar oleh keluarga pasien

Riwayat perawatan : - Tahun 2000 di RS. Sardjito, Yogyakarta.

- Tahun 2001 di RS. Hasan Sadikin, Bandung.

- Tahun 2003 di RSJ. Jl. Riau, Bandung.

- Tahun 2008 sampai 2013 riwayat jalan.

- Tahun 2015 di RSJ. Cisarua.

Halaman | 3

I IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Nn. D. Y.

Tempat & tanggal lahir : Kuningan, 31 Juli 1978 (37 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : Kuliah STAIC

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Blok IV RT 02 / RW 06, Kelurahan/Desa

Bobos, Kecamatan Dukupuntang, Cirebon.

II RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Rabu, 6 Mei 2015, jam 10.00 WIB di R. Nuri

Kamis, 7 Mei 2015, jam 14:00 WIB di R. Nuri

Jumat, 8 Mei 2015, jam 14:00 WIB di R. Merpati

Heteroanamnesis : Adik pasien, Jumat, - Mei 2015, jam 13.55 WIB di R. IGD Telp

A. KELUHAN UTAMA

Marah marah.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Tujuh tahun yang lalu tahun 2008, pasien mengaku susah tidur (insomnia) dan merasa

sangat senang tanpa penyebab yang jelas (manik). Pasien mendengar banyak suara yang

ini berbicara dengannya (halusinasi auditorik). Pasien banyak berbicara sendiri dan suka

menyanyi dengan suara yang keras (autistik). Selain itu pasien juga sering mondar-mandir,

makannya sedikit dan susah untuk mandi (hendaya). Pasien kemudian di antar ke seorang

dokter psikiater di Cirebon dan mendapatkan obat tertentu yang nama dan rupanya tidak

diingat oleh pasien. Pasien rawat jalan dan pasien mulai tenang tetapi sejak saat itu pasien

berhenti dari pekerjaannya sebagai guru agama yang kurang lebih telah di tekuni selama

kurang lebih dua tahun sejak tahun 2006.

Enam tahun yang lalu tahun 2009, pasien mengaku dua kali kambuh dengan gejala yang

sama seperti sebelumnya. Pasien tidak teratur minum obat karena menurutnya setelah

minum obat tersebut pasien merasa lemes dan lebih banyak tidurnya. Sedangkan kalau

Halaman | 4

pasien tidak meminum obatnya, pasien malah merasa lebih segar dan semangat untuk

melakukan aktivitas sehari-hari di rumahnya. Pasien juga jarang kontrol walaupun obatnya

telah habis. Pasien hanya kontrol ke dokter psikiatri jika pasien mulai kambuh dan itu pun

di bawa oleh keluarganya.

Lima tahun yang lalu tahun 2010, terjadi sekali kambuhan, pasien banyak berbicara

(logorea) dan tertawa sendiri (autistik), susah tidur (insomnia), mendengar banyak suara

yang berbicara kepadanya (halusinasi auditorik). Pasien juga mengaku melihat ayahnya,

walaupun ayahnya telah meninggal tahun 1996 (halusinasi visual). Pasien tidak mau

makan, mandi ataupun melakukan aktivitasnya sehari-hari (hendaya). Pasien lebih suka

bernyanyi dan berbicara dengan tanaman (autistik). Pasien kembali di antar oleh keluarga

ke dokter psikiater dan dirawat jalan.

Tahun 2011, 2012 dan 2013, pasien pernah kambuh sekali tiap tahun. Gejala sama seperti

keluhan sebelumnya. Kepatuhan minum obat juga rendah. Setiap kali kambuh pasien di

bawa ke psikiater dan di rawat jalan. Pasien hanya tinggal di rumah dan tidak memiliki

pekerjaan.

Tahun lalu tahun 2014, pasien tidak pernah kambuh gejalanya. Pasien hanya berada di

rumah membantu ibu mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien di izinkan lagi mengajar oleh

ibunya. Pasien juga lebih banyak menyendiri dan tetangga di sekitar rumah pasien juga

tidak mau berinteraksi dengan pasien.

Empat Maret 2015, tampak pasien berbicara sendiri (autistik), merusak barang-barang di

rumah serta mengamuk (agresivitas motorik). Ketika di beri makanan pasien malah

merusak makanan. Pasien sering mondar-mandir, tidur kurang (insomnia), banyak tertawa

(autistik) dan berteriak (agresivitas verbal). Karena itu oleh keluarganya pada tanggal 7

Maret 2015 pasien di bawa ke RSJ Cisarua untuk dirawat. Pasien di rawat di Ruang Gelatik.

Pasien mulai tenang, tidak mengamuk atau merusak makanan lagi, bisa beristirahat dengan

baik pada malam hari. Tanggal 16 Maret 2015, pasien di pindah ke ruang Merpati untuk

rehabilitasi selanjutnya. Kemudian pasien keluar dari RSJ Cisarua pada tanggal 2 April

2015 dan dirawat jalan.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit 2 Mei 2015, mulai banyak bicara dan melantur

(logorea), marah-marah tanpa sebab yang jelas (agresivitas motorik dan verbal), tidur

sedikit (insomnia), gelisah (ansietas), mondar-mandir, tingkah laku tidak wajar (autistik).

Halaman | 5

Pasien tidak teratur meminum obatnya. Oleh keluarganya pasien di bawa lagi ke RSJ

Cisarua pada tanggal 5 Maret 2015.

Pasien langsung di rawat di ruangan Nuri. Pasien mendengar suara-suara yang seperti

berbicara kepadanya (halusinasi auditorik). Pasien mengaku berbicara dengan Pangeran

William, Prabowo, Jokowi, Hidayat Nurwahid, dan banyak orang lainnya. Suara-suara

tersebut cukup banyak dan pasien mengaku kesulitan untuk menjawabnya. Suara-suara

tersebut bertambah terutama ketika pasien sendiri. Pasien juga mengaku memiliki telepati

sehingga bisa berbicara dengan orang lain serta bisa membaca pikiran orang lain. Pasien

mengaku sekarang sedang merasa sangat senang tanpa di ketahui sebab yang jelas. Pasien

banyak berbicara (logorea) dan tetapi pembicaraan lancar dan dapat dimengerti. Tetapi

pasien menyadari hal tersebut hanyalah halusinasinya.

Pasien juga mengaku bisa melihat bayangan seorang laki-laki yang selalu senyum

kepadanya. (halusinasi visual) Pasien merasa bahwa itu adalah malaikat yang menjaganya.

Selain itu pasien juga mengaku pernah melihat Pangeran William, yang datang

mengunjunginya.

Pasien merasa mulutnya selalu terasa pahit tetapi terkadang terasa manis tanpa makan

sesuatu. (halusinasi gustatorik) Pasien tidak suka makan nasi ataupun tempe, lebih

menyukai gorengan, risol dan bakso.

Pasien juga sering merasa ada yang memegang punggungnya dan menekan bahunya

terutama ketika pasien sedang melakukan beribadah. (halusinasi taktil)

Pasien juga sering mencium aroma yang wangi-wangian yang tidak dapat di cium oleh

orang lain. Selain itu pasien juga kadang mencium aroma berbau busuk. (halusinasi

olfaktorius)

Pasien mengaku pernah di culik oleh orang Israel, kemudian kepala pasien dimasukkan

chip sehingga membuat pasien pintar dan bisa mengetahui banyak hal (thought insertion).

Itulah mengapa pasien juga mengaku pikirannya di kontrol oleh orang-orang Israel

sehingga melakukan sesuatu yang sebenarnya bukan keinginan pasien seperti merusak

makanan atau memecahkan barang-barang di rumah (thought of control). Pasien mengaku

sedang merasa gembira tetapi tidak mengetahui penyebabnya (hipertym).

Halaman | 6

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Tahun 2000 bulan Oktober, pasien pertama kali di bawa ke Rumah Sakit Sardjito

Yogyakarta karena tingkah laku pasien yang aneh (autistik). Pasien tertawa dan banyak

berbicara sendiri (autistik). Pasien berbicara dengan tanaman dan tidak mau makan

atau pun mandi. Kemudian setelah mendapat perawatan, pasien menjadi tenang dan

pulang ke Cirebon, tidak melanjutkan kuliahnya.

Tahun 2001 bulan September, muncul kembali gejala seperti susah tidur, banyak

tertawa tetapi kadang-kadang pasien tiba-tiba marah tanpa sebab yang jelas

(agresivitas motorik dan verbal). Pasien juga merusak barang-barang di rumah

(agresivitas motorik), Pasien mengaku mendengar suara-suara yang tidak dapat di

dengar oleh orang lain (halusinasi auditorik). Kemudian pasien di bawa oleh keluarga

ke RS. Hasan Sadikin, Bandung. Pasien di rawat selama dua Minggu. Gejala pasien

berkurang dan pasien mulai tenang dan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa

bantuan orang lain seperti mandi, makan, dan lain sebagainya. Pasien kemudian di

izinkan pulang dan di rawat jalan.

Antara tahun 2002 dan 2003 gejala seperti yang di atas berulang kembali. Tetapi baik

pasien ataupun keluarga tidak mengingat berapa kali kambuhan terjadi antara waktu

tersebut. Pasien bolak-balik di rawat di RS Jiwa Jl. Riau, Bandung.

Tahun 2004, keadaan pasien mulai stabil dan pasien cukup teratur meminum obatnya.

Pasien kemudian mengikuti perkuliahan di Sekolah Tinggi Agama Islam Cirebon

(STAIC). Pasien menyelesaikan kuliahnya pada tahun 2006. Tidak dilaporkan adanya

kambuhan antara tahun 2004 sampai tahun 2006. Pasien dapat menyelesaikan

pendidikannya tepat waktu.

Setelah menyelesaikan kuliah di STACI tahun 2006, pasien menjadi pengajar di sebuah

Madrasah tsanawiyah di Cirebon sebagai guru pendidikan agama Islam. Berhenti

mengajar tahun 2008 karena ada serangan gangguan kejiwaan.

2. Riwayat gangguan medik

Halaman | 7

Pasien pernah menderita penyakit demam tifoid pada tahun 1994 dan dirawat jalan.

Pasien menderita darah tinggi tidak terkontrol, diabetes diketahui sejak tahun 2010.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma, operasi, kejang serta tidak memiliki riwayat

penyakit asma.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan dan minuman keras. Pasien

tidak memiliki riwayat merokok.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir cukup bulan dengan

berat badan yang cukup dan langsung menangis. Proses kelahiran normal dan tidak ada

komplikasi saat melahirkan, ditolong oleh dukun beranak. Riwayat vaksin tidak

diketahui oleh pasien.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lainnya. Tidak ada riwayat trauma kepala

maupun kejang. Riwayat ASI tidak di ingat oleh ibu pasien. Pasien di asuh oleh ibunya.

Pasien memiliki banyak teman semasa kecilnya.

199819992000200120022003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gangguan Perilaku

Halaman | 8

b. Masa Remaja

Pasien memiliki kedekatan yang lebih dengan ayahnya di bandingkan dengan sang ibu.

Pada saat remaja, pasien mempunyai banyak teman. Tidak ada masalah dalam

pelajaran.

c. Masa Dewasa

Pasien mempunyai banyak teman dan tidak mempunyai masalah dengan orang-orang

di sekitarnya. Pasien juga sempat menyelesaikan pendidikannya dan bekerja sebagai

pengajar di beberapa tempat pendidikan Islam.

3. Riwayat pendidikan

Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7 tahun dan dapat mengikuti pelajaran

dengan baik. Pasien menyelesaikan pendidikan Madrasah ibtidaiyah, Madrasah

tsanawiyah dan Madrasah aliyah dengan baik tanpa ada yang terhambat.

Pasien pernah kuliah perguruan tinggi jurusan Pendidikan Bahasa Inggris di Universitas

Negeri Yogyakarta, pada tahun 1997 tetapi tidak sampai selesai karena pasien

menderita sakit pada tahun 2000.

Kemudian pasien melanjutkan kuliah lagi tahun 2004 di Sekolah Tinggi Agama Islam

Cirebon (STACI) sampai selesai.

4. Riwayat pekerjaan

Setelah menyelesaikan kuliah di STACI tahun 2006, pasien menjadi pengajar di sebuah

Madrasah tsanawiyah di Cirebon sebagai guru pendidikan agama Islam. Berhenti

mengajar tahun 2008 karena ada serangan gangguan kejiwaan.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam dan rajin beribadah lima waktu. Sejak kecil pasien dididik

ajaran agama yang kuat dalam lingkungan keluarga.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Sebelum terkena gangguan tersebut, pasien cukup aktif berinteraksi dengan orang-

orang di sekitar pasien termasuk para tetangga pasien. Di tempat sekolah juga pasien

memiliki banyak teman. Tetapi pasien mengaku sering di bully teman-teman laki-laki

ketika masih sekolah dahulu. Sehingga pasien lebih banyak memiliki teman perempuan

dibandingkan teman laki-laki.

Halaman | 9

Pasien belum pernah menikah. Pasien pernah memiliki hubungan spesial dengan

beberapa orang ketika masih sekolah dan kuliah, tetapi hubungan tersebut tidak

berlanjut.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien telah meninggal dunia

pada tahun 1996. Pasien tinggal dengan ibunya. Pasien lebih dekat dengan sang ayah di

bandingkan dengan ibunya. Pada saat berusia kurang lebih 1 tahun, ibu pasien pernah

meninggalkan pasien dan ayahnya tetapi kemudian balik lagi sekitar setahun kemudian.

Pasien merasa bahwa ibunya tidak menyukai pasien. Pasien sering di marah oleh ibunya

apabila tidak melakukan pekerjaan rumah yang di suruh oleh ibunya. Selain itu hubungan

pasien dengan saudara laki-lakinya tidak terlalu akrab. Menurut pasien, dia sering di bully

oleh saudara laki-lakinya dan ibunya lebih sayang kepada saudara laki-lakinya tersebut

dibandingkan dengan dirinya.

Terdapat penyakit seperti ini di dalam keluarga pasien. Anak dari saudara laki-laki nenek

perempuan pihak ibu menderita hal yang sama seperti yang pasien derita. Tiga orang anak

dari kakak pertama nenek perempuan pihak ibu, dua orang dari kakak kedua serta seorang

dari kakak ketiga menderita gangguan tersebut.

Keterangan:

: laki-laki : perempuan : pasien

: meninggal dunia : bercerai : Sakit seperti pasien

Halaman | 10

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sejak tahun 2008, pasien hanya berdiam diri di rumah dan membantu ibunya melakukan

pekerjaan rumah. Para tetangga tidak terlalu akrab dengan pasien setelah mengetahui

pasien menderita gangguan kejiwaan ini. Pasien tidak pernah bergabung dalam suatu

organisasi di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien tidak di izinkan mengajar lagi oleh ibu

pasien.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh gemuk, tidak terlalu tinggi, warna kulit sawo matang, rambut hitam. Rambut

tampak bersih dan rapi, kuku bersih, gigi tampak kekuningan, pakaian seragam RSJ

pasien tampak bersih serta celana berbahan legging hitam. Pasien terlihat bergembira

dan banyak senyum. Kontak verbal dan visual cukup.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar duduk tenang di ranjang pasien.

Selama wawancara : Pasien duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab

pertanyaan dengan baik.

Setelah wawancara : Pasien tenang dan kembali beristirahat.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan oleh

pemeriksa.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar, intonasi baik, volume bicara

normal, produktivitas banyak dan artikulasi jelas.

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

Halaman | 11

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dalam

d. Skala diferensiasi : Luas

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian : Kuat

g. Ekspresi : Wajar

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara Pangeran

William, Prabowo, Jokowi, Hidayat Nurwahid).

Halusinasi visual (melihat laki-laki yang selalu

tersenyum kepadanya)

Halusinasi gustatorik (Pasien merasa mulutnya selalu

terasa pahit tetapi terkadang terasa manis tanpa makan

sesuatu).

Halusinasi taktil (Pasien sering merasa ada yang

memegang punggungnya dan menekan bahunya).

Halusinasi olfaktorius (Pasien sering mencium aroma

yang wangi-wangian yang tidak dapat di cium oleh

orang lain. Selain itu pasien juga kadang mencium

aroma berbau busuk).

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

Halaman | 12

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sekolah Tinggi Agama Islam

2. Pengetahuan umum : Baik (mengetahui nama ibukota negara dan lainnya)

3. Kecerdasan : Baik (menulis, membaca, dan berhitung dengan baik)

4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat mengikuti wawancara dengan saksama dan

memberikan respons yang adekuat)

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

tahun wawancara dengan benar).

b. Tempat : Baik (Pasien tahu tempat sekarang di mana ia berada dan

dirawat).

c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter).

d. Situasi : Baik.

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : Baik (Pasien dapat menceritakan riwayat perkembangan

penyakitnya dengan baik)

Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi

beberapa hari terakhir sebelum di bawa berobat)

Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan tiga buah benda yang

disebut penanya)

b. Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien dapat menyebutkan arti peribahasa

seperti tong kosong nyaring bunyinya, pasien juga

dapat menyebutkan persamaan dua benda yang

ditanyakan pemeriksa)

8. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam sesuai dengan

permintaan)

9. Bakat kreatif : Tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mampu melakukan aktivitasnya sehari-

hari secara mandiri)

Halaman | 13

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktivitas : berpikir cukup cepat dan lebih sering bicara dan

menjawab ketika pertanyaan diajukan.

Kontinuitas : Jawaban sesuai pertanyaan, terarah dan relevan.

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada.

Waham : Insersi Pikiran (pasien mengaku di masukkan

chip ke dalam kepalanya oleh orang Israel)

Kendali pikiran (pasien merasa pikirannya di

kontrol oleh orang Israel dari jarak jauh)

Obsesi : Tidak ada

Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik.

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : Baik (menyatakan mencuri itu tidak baik)

Uji daya nilai : Baik (mengembalikan alat tulis kepada pewawancara)

Daya nilai realitas : Tidak ada hendaya dalam penilaian realitas. (persamaan

dua ekor hewan)

H. TILIKAN

Derajat 4; yaitu Pasien mengetahui bahwa ia mengalami gangguan kejiwaan yang

menurutnya disebabkan oleh sesuatu hal dalam dirinya yang ia tidak ketahui.

I. RELIABILITAS

Baik.

Halaman | 14

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Status Gizi : Obesitas gd II, TB: 150 cm, BB: 85 kg,

IMT: 37,8 kg/m2

4. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu badan : 36,50 C

Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

5. Bentuk tubuh : Gemuk

6. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.

7. THT : Tonsil dan faring baik.

8. Mulut dan gigi : Cukup baik.

9. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

10. Sistem respiratorius : Dalam batas normal

11. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

12. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

13. Sistem urogenital : Dalam batas normal

14. Ekstremitas : Kekuatan motorik +5 dan sensibilitas sensorik

baik.

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

2. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-) negatif

3. Mata : Dalam batas normal

4. Pupil : Dalam batas normal

5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan

6. Motorik : Dalam batas normal

7. Sensibilitas : Dalam batas normal

Halaman | 15

8. Sistim saraf vegetatif : Baik

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan tanggal 5 Mei 2015

Hb : 12,1 g/dL

Ht : 38 %

Leukosit : 13.600/mm3

Trombosit : 325.000/mm3

Glukosa sewaktu : 161 mg/dL

SGOT : 13,6 IU/I

SGPT : 8,8 IU/I

Ureum : 35,5 mg/dL

Creatinin : 1,1 mg/dL

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang wanita berusia 37 tahun, agama Islam, belum menikah,

pendidikan sekolah tinggi, tinggal di daerah Cirebon. Di bawa oleh keluarganya ke

Rumah Sakit Jiwa Provinci Jawa Barat pada tanggal 5 Mei 2015.

Dari anamnesis di dapatkan bahwa pasien di bawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinci Jawa

Barat karena marah-marah tanpa sebab yang jelas di rumah sejak tiga hari 2 Mei 2015

sebelum dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien juga mulai banyak bicara dan

melantur (logorea), tidur sedikit (insomnia), mondar-mandir, tingkah laku tidak wajar

(autistik), gelisah (ansietas), mudah terganggu (iritabel).

Pasien mendengar suara-suara yang seperti berbicara kepadanya (halusinasi

auditorik). Pasien mengaku berbicara dengan Pangeran William, Prabowo, Jokowi,

Hidayat Nurwahid, dan banyak orang lainnya. Pasien juga mengaku bisa melihat

bayangan seorang laki-laki yang selalu senyum kepadanya (halusinasi visual). Pasien

merasa mulutnya selalu terasa pahit tetapi terkadang terasa manis tanpa makan sesuatu

(halusinasi gustatorik). Pasien tidak teratur meminum obatnya.

Halaman | 16

Pasien juga sering merasa ada yang memegang punggungnya dan menekan bahunya

terutama ketika pasien sedang melakukan beribadah (halusinasi taktil). Pasien juga

sering mencium aroma yang wangi-wangian yang tidak dapat di cium oleh orang lain

(halusinasi olfaktorius).

Pasien mengaku pernah di culik oleh orang Israel, kemudian kepala pasien dimasukkan

chip sehingga membuat pasien pintar dan bisa mengetahui banyak hal (thought

insertion). Itulah mengapa pasien juga mengaku pikirannya di kontrol oleh orang-

orang Israel (thought of control). Pasien mengaku sedang merasa gembira tetapi tidak

mengetahui penyebabnya (hipertym).

Sebelumnya pada bulan Maret 2015, pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa

Provinci Jawa Barat dengan keluhan yang sama. Kemudian pasien melanjutkan dengan

rawat jalan pada awal bulan April 2015.

Pada tahun 2011, 2012 dan 2013, pasien pernah kambuh sekali tiap tahun. Gejala sama

seperti keluhan sebelumnya. Setiap kali kambuh pasien di bawa ke psikiater dan di

rawat jalan.

Pasien sudah tidak bekerja setelah sebelumnya sempat bekerja sebagai pengajar ilmu

agama pada tahun 2008 setelah kambuh gejala yang sama seperti yang pasien derita

sekarang ini. Kekambuhan juga terjadi pada tahun 2009 dan tahun 2010. Kepatuhan

pasien untuk meminum obat juga sangat rendah.

Pasien pertama kali menderita gejala seperti ini pada bulan Oktober tahun 2000,

kemudian di rawat di RS Sardjito, Yogyakarta.

Pada bulan September tahun 2001, pasien juga mengalami hal yang sama dan di rawat

di RS. Hasan Sadikin, Bandung. Antara tahun 2002 dan 2003 gejala seperti yang di atas

berulang kembali. Tetapi baik pasien ataupun keluarga tidak mengingat berapa kali

kambuhan terjadi antara waktu tersebut. Pasien bolak-balik di rawat di RS Jiwa Jl. Riau,

Bandung.

Dari riwayat medik di dapatkan pasien menderita darah tinggi tidak terkontrol serta

diabetes.

Halaman | 17

Berdasarkan riwayat perkembangan kepribadian, pasien tidak terlalu akrab dengan

ibunya. Pernah di tinggalkan oleh sang ibu pada saat balita. Pada masa sekolah, pasien

memiliki banyak teman perempuan. Tetapi teman-teman laki-laki sering mem-bully

pasien pada saat pasien sekolah dulu.

Pasien menyelesaikan pendidikan Sekolah Tinggi Agama Islam Cirebon (STACI) pada

tahun 2006, kemudian menjadi guru agama selam dua tahun setelahnya sampai

kekambuhan berikutnya pada tahun 2008. Sejak tahun 2008, pasien hanya berdiam diri

di rumah dan membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah. Para tetangga mulai

menjauhi pasien begitu mengetahui dia memiliki gangguan kejiwaan.

Terdapat penyakit seperti ini di dalam keluarga pasien. Sepupu perempuan anak dari

adik ibunya menderita hal yang sama. Selain itu anak dari saudara laki-laki nenek

perempuan pihak ibu menderita hal yang sama seperti yang pasien derita. Tiga orang

anak dari kakak pertama nenek perempuan pihak ibu, dua orang dari kakak kedua serta

seorang dari kakak ketiga menderita gangguan tersebut.

Pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita tampak sesuai usia dan memakai seragam

pasien Rumah Sakit Jiwa Provinci Jawa Barat. Kesadaran pasien compos mentis,

bersikap koperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang tanyakan oleh pemeriksa

dengan jelas, lancar, intonasi baik, produktivitas banyak dan artikulasi jelas.

Suasana perasaan hiperthym, afek luas dan serasi. Ditemukan adanya halusinasi

auditorik, halusinasi visual, halusinasi gustatorik serta halusinasi olfaktorius.

Kognitif baik, orientasi waktu, tempat dan orang juga tidak ada masalah. Daya ingat

tidak memiliki gangguan.

Didapatkan adanya waham kendali berupa kendali dan insersi pikiran. Daya nilai pasien

baik dan derajat tilikan empat.

Pemeriksaan Status fisik didapatkan adanya Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2). Dari

pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 5 Mei 2015, didapatkan

hasil yang abnormal pada leukosit (13.600/mm3) dan glukosa sewaktu (161 mg/dL)

sedangkan untuk hasil yang lainnya dalam batas normal.

Halaman | 18

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan

jiwa karena adanya:

1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :

Gejala kejiwaan berupa waham kendali (insersi pikiran dan kendali pikiran).

Ditemukan pula adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi

gustatorik, halusinasi olfaktorius, halusinasi taktil. Suasana perasaan (mood)

hiperthym, adanya logorea, insomnia, ansietas dan iritabel.

Dengan ditemukannya pola prilaku atau psikologis klinis bermakna dan secara khas

berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam

berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan.

Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

2. Gangguan ini sebagai bukan sebagai gangguan mental organik (F00-09) karena

tidak adanya:

- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Gangguan fungsi intelektual

- Gangguan daya ingat

- Kelainan faktor organik spesifik

- Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan

disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa.

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbul

gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan

adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif juga

dapat disingkirkan (F10-19).

Pada pasien ditemukan adanya gejala kejiwaan berupa waham kendali (insersi pikiran

dan kendali pikiran). Ditemukan pula adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual,

halusinasi gustatorik, halusinasi olfaktorius. Gejala berupa waham kendali yang jelas

cukup untuk memenuhi kriteria pedoman diagnosis Skizofrenia. Selain itu adanya

halusinasi auditorik dan berbagai jenis halusinasi lainnya memperkuat diagnosis ini.

Halaman | 19

Selain gejala di atas, pada pasien juga ditemukan adanya suasana perasaan (mood)

hiperthym, adanya logorea, insomnia, ansietas dan iritabel; hal ini mendukung diagnosa

adanya gangguan suasana perasaan (Gangguan afektif/mood) dengan tipe manik.

Working Diagnosis :

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Terdapat gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama

menonjol pada saat yang bersamaan dan memenuhi kriteria diagnosis untuk kedua

gangguan tersebut seperti yang telah di analisa pada bagian di atas. Afek meningkat

disertai adanya iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak juga mendukung diagnosis

ini.

Differential Diagnosis :

F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif

Kriteria inklusi dari diagnosis banding ini adalah gejala skizofrenia yang muncul

bersamaan dengan adanya gangguan suasana perasaan.

Kriteria eksklusi dari diagnosis banding ini adalah tidak memenuhi pedoman diagnostik

depresi karena tidak ditemukan adanya gejala utama episode depresi berupa afek

depresif, kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi. Walaupun

terdapat gejala minor dari gangguan depresi pada pasien ini seperti tidur terganggu atau

nafsu makan berkurang tetapi kedua gejala tersebut dapat memenuhi kriteria gangguan

suasana perasaan tipe manik.

F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Diagnosis banding ini dapat di ambil untuk menjaga kemungkinan adanya episode

depresif pada follow up pasien selanjutnya. Jika pada perkembangan pasien selanjutnya

ditemukan gejala yang memenuhi kriteria diagnostik gangguan depresi, makan

gangguan suasana perasaan pada pasien ini berupa gangguan afektif bipolar.

Digugurkan karena tidak ditemukan adanya gejala episode depresi pada pasien saat

dilakukan follow up serta tidak didapatkan adanya minimal satu episode afektif

campuran di masa lampau.

Halaman | 20

Aksis II : Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi medis umum

Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya :

Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2)

Hipertensi esensial grade I (140/90 mmHg)

Suspek diabetes (Glukosa sewaktu 161 mg/dL)

Suspek infeksi dengan leukosit 13.600/mm2

Aksis IV : Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat

Stresor pasien adalah efek dari putus obat karena pasien tidak mau minum obat lagi dan

tidak ada pekerjaan. Selain itu terdapat hubungan yang buruk dengan sang ibu dan

saudara laki-lakinya. Meninggalnya satu-satunya orang yang dekat dengan pasien (ayah

pasien) meningkatkan beban stresor yang harus ditanggung oleh pasien.

Aksis V : Global Assessment of Functioning

Skala GAF 51-60 yaitu gejala psikologis yang moderat disertai gangguan pada aktivitas

sosial serta fungsi pekerjaan.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif,

F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III :



Suspek infeksi dengan leukosit 13.600/mm2

Aksis IV : Efek ketidakpatuhan minum obat, tidak ada pekerjaan, hubungan yang

kurang baik dengan ibu dan saudara laki-laki.

Aksis V : GAF scale 51-60.

Halaman | 21

VII. PROGNOSIS

Faktor yang memperbaik prognosis :

Symptom positif

Faktor yang memperburuk prognosis :

Onset : usia muda (27 tahun)

Riwayat keluarga skizofrenia.

Presipitasi tidak jelas

Insidious

Riwayat pramorbid buruk

Sering relapse

Single

Tidak ada dukungan

Autistik

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.

2. Psikologi/psikiatrik : Gejala kejiwaan berupa waham kendali (insersi pikiran

dan kendali pikiran). Ditemukan pula adanya

halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi

gustatorik, halusinasi olfaktorius. Suasana

perasaan (mood) hiperthym, adanya logorea, insomnia,

ansietas dan iritabel.

3. Sosial/keluarga : Masalah dengan primary support group (keluarga).

Halaman | 22

IX. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

R/ Haloperidol tab 5 mg No. XV

S 3 dd tab 1 (pagi, siang, malam)

-------------------------------------------------

R/ Fluoxetine tab 20 mg No. X

S 2 dd tab 1 (pagi, malam)

-------------------------------------------------

R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No. XV


-------------------------------------------------

R/ Amoxicilin tab 500 mg No. XV


-------------------------------------------------

Pro : Nn. D. Y.

Umur : 37 tahun

2. Pengaturan intake diet makanan

Perhitungan kebutuhan kalori berdasarkan Relative Body Weight

Kebutuhan : BB x 15 cal (obesitas)

85 kg x 15 cal = 1275 cal / 1300 cal

Karbohidrat (55%) = 730 cal, Proteins (15%) = 200 cal, Lemak (30%) = 400 cal

Target penurunan 0,5 kg per Minggu.

3. Psikoterapi

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek

samping pengobatan.

Memberi bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah

kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup mengatasinya

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan

hilang jika teratur minum obat.

Halaman | 23

4. Sosioterapi

Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas yang berhubungan dengan

masyarakat lingkungan sekitar seperti kerja bakti maupun kegiatan berkelompok

lainnya.

Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah dan berdoa bersama dengan para

tetangga di lingkungan sekitarnya.

5. Tindak lanjut

Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang kadar ureum untuk melihat faal ginjal.

Perlu diperhatikan kadar kreatinin yang meningkat apakah karena makanan atau

obat.

X. FOLLOW UP

Tanggal : 7 Mei 2015

S : Pasien masih mendengar suara-suara yang berbicara dengannya. Seperti

suara Pangeran William, Prabowo, Hidayat Nurwahid dan lain sebagainya.

Tetapi intensitasnya lebih berkurang dibanding dengan hari pertama di bawa

ke rumah sakit. Pasien masih dapat melihat sosok laki-laki yang tersenyum

dengannya, walaupun tidak sesering sebelumnya. Pasien sudah tidak

mengeluhkan mencium aroma wangi-wangian, serta tidak merasa pahit pada

mulutnya. Pasien sudah dapat beristirahat dengan nyenyak pada malam hari.

Tetapi pasien merasa masih sedikit gembira tanpa sebab yang diketahui.

O : Pasien masih berbicara banyak. Mudah teralihkan oleh rangsangan yang

tidak penting. Suasana mood masih hypertim. Masih adanya thought

insertion dan thought of control. Yang lainnya berdasarkan anamnesis dalam

batas normal.

Pemeriksaan tanda-tanda vital :


Nadi : 80 x/menit



Halaman | 24

Pemeriksaan Laboratorium :

Glukosa puasa : 110 mg/dL

Glukosa 2 jam PP : 123 mg/dL

Kolesterol : 190 mg/dL

Asam urat : 6,3 mg/dL

Analisis urin :

Warna : kuning jernih

Berat jenis : 1,020 mg/m3

pH : 7,5

Leukosit : Negatif

Nitrit : Negatif

Protein : Negatif

Glukosa : Negatif

Keton : Negatif

Urobilinogen : Normal

Bilirubin : Negatif

Eritrosit : Negatif

Sedimen : d.b. normal

A :


Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif, F25.2

Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi

mental.

Aksis III :



Suspek diabetes disingkirkan dengan hasil glukosa

puasa dan glukosa 2 jam PP dalam batas normal.

Suspek infeksi

Aksis IV : Efek ketidakpatuhan minum obat, tidak ada pekerjaan,

hubungan yang kurang baik dengan ibu dan saudara laki-laki.


Halaman | 25

P : Regimen dan metode terapi dilanjutkan.

Tanggal : 8 Mei 2015

S : Pasien masih mendengar suara-suara yang berbicara dengannya. Tetapi

mulai berkurang dibanding sebelumnya. Pasien sudah tidak melihat sosok

laki-laki yang sering tersenyum dengannya.

O : Pasien masih berbicara banyak. Suasana mood masih hypertim. Yang lainnya

berdasarkan anamnesis dalam batas normal.

Pemeriksaan tanda-tanda vital :


Nadi : 80 x/menit



A :


Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif, F25.2

Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi

mental.

Aksis III :



Suspek infeksi

Aksis IV : Efek ketidakpatuhan minum obat, tidak ada pekerjaan,

hubungan yang kurang baik dengan ibu dan saudara laki-laki.


P : Regimen dan metode terapi dilanjutkan.

Halaman | 26

Lampiran Wawancara

Tanggal : 1 April 2015

D : Dokter P : Pasien

Contoh Laporan Kasus

Documents

Transcript of Contoh Laporan Kasus