SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HERLINA, S.Pd.2. NIP : 19760608 200012 2 0033. Tempat/Tanggal Lahir : Kotabumi, 8 Juni 19764. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan : Pembina/IV A TMT : 1 April 20138. Jabatan Strukturil/Funsionil : Guru9. Pada Intansi, Dep/Lembaga : SMA Negeri 2 Gedongtataan10. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 2 Bulan

Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 2 bulan11. Digaji Menurut : PP No.22 tahub 2013 dengan gaji pokok Rp.3.108.100,0012. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Bakau No.19 Taungraya Bandar Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..............................sebulanb. Mempunyai pensiun/pensiun janda sebesar Rp........................sebulanc. Kawin sah dengan:

NoNama Istri/Suami

Tanggungan

Tanggal Kelahiran

(umur)

Tanggal Perkawinan

PekerjaanPenghasilan

sebulanKet

1. Hidrul Hadi, S.Pd. 23 – 08 – 1974(40 tahun)

19 – 06 – 2006 Guru Rp. 2.057.000,00

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu:

ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masuk menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Gedongtataa, 21 Januari 2014Mengetahui

Kepala SMA Negeri 2 Gedongtataan Yang Menerangkan

Drs. SAPRI, M.M HERLINA, S.Pd.NIP. 19681009 199412 1 002 NIP. 19760608 200012 2 003

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HIDRUL HADI, S.Pd.2. NIP : 19740823200007 10013. Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 23 Agustus 19744. Jenis Kelamin : Laki-laki5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a TMT : 1 Oktober 20098. Jabatan Strukturil/Funsionil : Guru9. Pada Intansi, Dep/Lembaga : SDN 2 Sidodadi10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun Masa Kerja Tambahan 3 Bulan Masa kerja

seluruhnya 11 Tahun 3 Bulan11. Digaji Menurut : PP No.25 tahun 2010 dengan gaji pokok Rp.2.121.60012. Alamat / Tempat Tinggal : Jalan Bakau No.19 Tajungraya Tanjung Karang Timur

Bandar Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:a.Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:........................................ dengan mendapat penghasilan sebesar Rp....................................................sebulanb.Mempunyai pensiun/pensiun janda sebesar Rp............................................sebulanc.Kawin sah dengan:

No Nama istri/suami tanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan

sebulanKeteranganKelahiran

( Umur ) Perkawinan

Herlina,S.Pd 8 Juni 1976 19-8-2006 PNS

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu:I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih

menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih

menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk daftar gaji).Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sidodadi,23 Desember 2011 Mengetahui

Kepala SDN 2 Sidodadi Yang Menerangkan

S R I Y A T I, S.Pd. HIDRUL HADI, S.Pd.NIP. 19630705198303 2009 NIP. 19740823200007 1001