CONTOH KEBIJAKAN PELAYANAN

CONTOH KEBIJAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN RSBy admin Feb 19, 2012 Kebijakan RS kebijakan , kebijakan perawatan, perawat

Merupakan Lampiran dari Kebijakan yang di SK-kan

Lampiran Sk Direktur Nomor: …………………………………..

KEBIJAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT …………. KOTA ….

I. FALSAFAH DAN TUJUAN

# Dalam memberikan pelayanan keperawatan, perawat Rumah Sakit ………….

KOTA …. berkeyakinan bahwa:

1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual

yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian

asuhan keperawatan.

2. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk

meningkatkan derajad kesehatan secara optimal kepada semua yang

membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan

dan status di setiap tempat pelayanan kesehatan.

3. Tujuan asuhan keperawatan adalah dapat dicapai melalui usaha bersama

dari semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga.

4. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses

keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan

pasien/keluarga.

5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang

melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan

keperawatan.

6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus

menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan

keperawatan

# Visi pelayanan keperawatan Rumah Sakit …………. KOTA …. adalah: Pelayanan

Keperawatan Prima Pilihan utama Masyarakat.

http://akreditasi.web.id/2012/?author=1

http://akreditasi.web.id/2012/?tag=perawat

http://akreditasi.web.id/2012/?tag=kebijakan-perawatan

http://akreditasi.web.id/2012/?tag=kebijakan

http://akreditasi.web.id/2012/?cat=151

http://akreditasi.web.id/2012/?p=1905

# Misi pelayanan keperawatan Rumah Sakit …………. KOTA …. adalah:

1. Menyelenggarakan pelayanan keperawatan prima yang terjangkau seluruh

lapisan masyarakat berdasarkan cinta kasih.

2. Menyelenggarakan pelayanan keperawatan berdasarkan proses keperawatan

untuk memenuhi kebutuhan bio, psiko, sosio, dan spiritual pasien.

3. Melaksankan pengembangan SDM Keperawatan.

4. Merencanakan dan menyediakan fasilitas keperawatan.

5. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan.

B. PELAYANAN

# Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu. Pendekatan

secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang

berorientasikan pada kebutuhan pasien dengan menggunakan proses keperawatan.

Langkah-langkah proses keperawatan terdiri dari:

Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Tindakan.

Evaluasi.

# Standar keperawatan yang digunakan adalah Standar Asuhan Keperawatan dan

Standar Asuhan Kebidanan.

# Pelayanan Keperawatan di rumah sakit dilaksanakan dengan berpedoman pada

prosedur tertulis yang dibuat oleh Kepala Bidang Keperawatan dengan melibatkan

tenaga keperawatan dalam perencanaan, pengambilan keputusan dan perumusan

kebijakan pelayanan keperawatan tersebut.

# Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat senantiasa menghormati hak-

hak pasien serta memenuhi kewajibannya dengan menyampaikan informasi dari

saat masuk rumah sakit sampai pulang, meliputi:

Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

Informasi tentang petugas yang akan merawat.

Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan

keperawatan dan kebidanan.

Informasi tentang waktu konsultasi.

Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge Planning).

# Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat berlandaskan pada Kode Etik

Perawat sedangkan bidan berlandaskan pada Kode Etik Bidan.

C. SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam pemberian asuhan keperawatan, kebutuhan tenaga keperawatan

ditetapkan dalam Standar Ketenagaan.

Penghitungan kebutuhan perawat menggunakan penghitungan beban kerja

(Douglas) dan rotasi 24 jam.

Kebutuhan akan jumlah tenaga keperawatan dipenuhi dengan rekrutmen

sesuai ketentuan.

Tenaga keperawatan yang tersedia digambarkan dalam pola ketenagaan

yang digunakan sebagai acuan untuk perencanaan dan pengembangan staf

keperawatan.

Pengembangan staf keperawatan dilakukan dengan cara: rotasi, mutasi, dan

pendidikan berkelanjutan.

Pendidikan berkelanjutan terdiri dari: pendidikan formal dan pendidikan

nonformal.

Perawat dengan masa kerja kurang dari 10 tahun bila mengikuti pelatihan di

luar rumah sakit ada ikatan dinas sesuai Tantang diklat di Rumah Sakit ………….

KOTA …..

Perawat yang mengikuti pelatihan diluar rumah sakit wajib mensosialisasikan

hasil pelatihan.

Mutasi adalah perpindahan karyawan dari Bidang keperawatan ke Bidang lain

di Rumah Sakit …………. KOTA …..

Rotasi adalah perpindahan karyawan dari unit keperawatan ke unit

keperawatan lain di Rumah Sakit …………. KOTA …..

Kriteria rotasi:?) Untuk perawat pelaksana unit rawat inap umum selama 3

tahun sekali; ?) Untuk perawat pelaksana di unit khusus rotasi dilakukan ke unit

khusus lain sebagai penyegaran; ?) Untuk kepala unit rotasi dilakukan setiap

maksimal 3 X masa jabatan berakhir.

Pengiriman peserta diklat menggunakan system seleksi sesuai ketentuan

rumah sakit.

Metode penugasan keperawatan yang digunakan di Rumah Sakit ………….

terdiri dari: ?) Metode penugasan Keperawatan Tim; ?) Metode Penugasan

Keperawatan alokasi Pasien; ?) Metode Penugasan keperawatan modifikasi

primer;

Perawat baru yang akan bekerja mendapat pembekalan dalam kegiatan

orinetasi karyawan baru.

D. FASILITAS DAN PERALATAN

Untuk menjags kelengkapan dan ketersediaan alat dilakukan inventarisasi

peralatan di masing-masing unit tiap satu tahun sekali.

Pemeliharaan peralatan dilaksanakan untuk menjamin peralatan tersedia dan

siap digunakan setiap saat.

Peralatan medis khusus dioperasionalkan oleh tenaga yang terlatih yang

mahir mengoperasionalkan alat tersebut.

Dilakukan kaliberasi peralatan untuk menjamin keakuratan masing-masing

alat.

Perencanaan alat melibatkan unit keperawatan dan merupakan bagian

integral perencanaan peralatan rumah sakit.

Yang dimaksud dengan unit khusus adalah:?) Unit Pelayanan Intensif; ?) Unit

Gawat Darurat; ?) Instalasi Kamar Operasi; ?) Unit Hemodialisa

Dalam setiap shift tugas jaga di unit khusus penanggung jawab shift adalah

perawat yang bersertifikat pelatihan unit terkait, yaitu: ?) Penanggungjawab shift

Unit Pelayanan Intensif bersertifikat perawat mahir Pelayanan Intensif. ?)

Penanggungjawab shift Unit Gawat Darurat harus bersertifikat PPGD; ?)

Penanggungjawab shift Instalasi Kamar Operasi bersertifikat perawat mahir

kamar operasi; ?) Penanggungjawab shift Unit Hemodialisa bersertifikat

perawat mahir hemodialisa.

E. PENGENDALIAN MUTU

Monitoring dan evaluasi dilakukan dalam pelayana keperawatan secara berkala

sesuai program masing-masing.

Kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan terdiri dari:

Audit Keperawatan

Pembahasan kasus

Analisa laporan insiden keselamatan pasien.

Analisa laporan indikator mutu pelayanan.

Analisa laporan indicator mutu medis.

DITETAPKAN : DI KOTA ….

PADA TANGGAL : 19 Februari 2009

RS …………. KOTA ….

Dr. ……………………

Direktur

KEBIJAKAN BAG. ICU ( INTENSIVE CARE UNIT)By admin Nov 11, 2011 Intensive Care (ICU) , Kebijakan RS

I. PENGGUNAAN DAN PENGELOLAAN RUANG ICU





1. Pelayanan ICU adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang dalam

keadaan sakit berat dan perlu dirawat khusus, serta memerlukan pantauan ketat

dan terus menerus serta tindakan segera.

2. Pelayanan ICU adalah pelayanan yang harus mampu memberikan tunjangan

ventilasi mekanis lebih lama, mampu melakukan tunjangan hidup yang lain tetapi

tidak terlalu kompleks sifatnya.

3. Ruang ICU terletak dekat dengan kamar operasi, ruang perawatan lainnya, dan

memiliki akses yang mudah ke IGD, Radiologi dan ke Laboratorium.

4. Area pasien :

Unit terbuka 12-16 m2/ tempat tidur.

Jarak antara tempat tidur 2 meter.

Mempunyai 1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur.

Outlet oksigen 1 / tempat tidur.

Stop kontak 4 / tempat tidur.

5. Indikasi pasien masuk ICU :

1. Prioritas 1 :Pasien yang mengalami gangguan akut pada organ vital yang

memerlukan tindakan dan terapi yang intensif cepat yaitu utamanya pada

pasien dengan gangguan pada sistem Pernafasan (B1), Sirkulasi Darah (B2),

Susunan syaraf pusat (B3) yang tidak stabil

2. Prioritas 2 :Pasien yang memerlukan pemantauan alat canggih utamanya

pada pasien yang mengalami pasca pembedahan mayor

3. Prioritas 3 :Pasien yang dalam kondisi kritis dan tidak stabil yang mempunyai

harapan kecil untuk disembuhkan atau manfaat dari tindakan yang didapat

sangat kecil. Pasien ini hanya memerlukan terapi intensif pada penyakit akutnya

tetapi tidak dilakukan intubasi atau Resusitasi Kardiopulmoner.

6. Pasien yang masuk ke ICU boleh dari IGD, Poliklinik, Ruang rawat inap, Kamar

Operasi, Rujukan / pindahan dari RS lain dan dari dokter praktek, asalkan sesuai

dengan kriteria pasien masuk ICU berdasar prioritas 1,2,3 di atas.

7. Yang menentukan pasien bisa masuk ICU adalah dokter kepala ICU.

8. Apabila ICU dalam keadaan kosong, maka semua dokter diperkenankan untuk

merawat pasien di ruang ICU sesuai dengan kriteria pasien masuk ICU berdasarkan

Prioritas 1, 2, 3 diatas.

9. Indikasi Pasien Keluar ICU :

Pada pasien yang dengan terapi atau pemantauan intensif tidak diharapkan atau

tidak memberikan hasil, sedangkan pasien pada waktu itu tidak menggunakan alat

bantu mekanis ( ventilator ) yaitu :

– Pasien yang mengalami MBO ( mati batang otak )

– Pasien terminal / pasien ARDS stadium akhir

Pada pasien yang telah membaik dan cukup stabil sehingga tidak

memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.

Pasien yang hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan ada

pasien yang lebih gawat dan lebih memerlukan terapi atau pemantauan intensif

lebih lanjut.

Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU / pulang

paksa.

10. Apabila ICU tidak terisi penuh, maka yang menentukan pasien keluar ICU

adalah dokter primer yang merawat pasien tersebut.

11. Pasien bisa keluar ICU selain berdasar kriteria 1,2,3 diatas adalah apabila

pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU (keluar paksa).

12. Apabila ICU terisi penuh, maka pengaturan pasien masuk dan keluar ICU

dilakukan oleh dokter Kepala ICU

13. Apabila dokter Kepala ICU berhalangan, maka koordinasi penggunaan ruang

ICU dilaksanakan oleh dokter jaga

14. Jadwal jaga ICU dibuat oleh Kepala ICU

15. Cara Pengisian Status ICU berdasarkan JUKNIS pengisian status ICU.

16. Berkas Status ICU dimasukkan dalam berkas status rawat inap kemudian

disimpan di rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien tersebut pulang

atau rujuk ke RS yang lebih tinggi tingkat kemampuannya, atau pasien tersebut

pulang paksa, atau pindah RS lain.

17. Bila pasien keluar ICU tetapi masih dirawat di ruang perawatan lain dalam RS ,

maka berkas status ICU disertakan dalam status rawat inap pasien tersebut.

18. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan ICU ditulis dalam Buku Register

Pasien, buku laporan harian tiap shif dan sensus harian.

19. Evaluasi hasil perawatan pasien dilakukan dengan melakukan analisa

berdasarkan kasus 10 penyakit terbanyak ICU, berdasarkan pasien meninggal lebih

dari 24 jam serta kurang dari 24 jam, dan berdasar data kunjungan pasien per

tahun.

20. Tersedianya obat – obat emergency yang memadai untuk menunjang life

saving, seperti Sulfas Atropin, Adrenalin, Cordaron, lidokain. Obat – obat tersebut

diletakkan di troley Emergency untuk memudahkan dalam penggunaan saat

tindakan Emergency ke pasien.

21. Tersedianya Alkes, cairan infus dan alat – alat yang menunjang untuk

kebutuhan emergency yang diletakkan di troley Emergency, seperti : Nasopharing,

Oropharing, Laringoscop, Endotrakeal Tube, alat ventilasi manual, masker oksigen,

infus RL, Nacl 0,9 %, Hes 6 %, dan juga spuit dari ukuran 1 cc hingga 50 cc beserta

water injeksi .

22. Prosedur penyediaan obat dan alkes dilakukan dengan mengajukan budjet pada

Direktur RS, dengan tembusan pada ka.sie keperawatan dan ka. keuangan dan

program.

23. Pemeriksaan laboratorium ICU terpusat di laboratorium dan bisa dilakukan 24

jam on site.

Bila ada pemeriksaan laborat, maka petugas ICU memberitau ke petugas

Laborat tentang pemeriksaan yang diminta.

Petugas ICU membuatkan surat permintaan pemeriksaan laborat pada

lembar pemeriksaan laborat, sesuai dengan permintaan dokter.

Petugas laborat datang ke ICU untuk melakukan pengambilan sampel darah

untuk pemeriksaan laborat sesuai dengan surat permintaan tersebut.

Petugas laborat menuliskan rekening pemeriksaan pada lembar rekening

pasien.

Bila hasil pemeriksaan sudah ada, maka petugas laborat mengantarkan

hasilnya ke ICU.

Bila ada pemeriksaan radiologi maka petugas ICU memberitaukan ke petugas

radiologi tentang pemeriksaan radiologi yang diminta.

Khusus untuk Thorax foto, petugas radiologi datang ke ICU kemudian

melakukan pemeriksaan thorax foto (alatnya bisa mobile)

Petugas radiologi menuliskan di rekening pasien tentang pemeriksaan yang

dilakukan.

Untuk pemeriksaan selain Thorax foto, dilakukan di radiologi karena alatnya

tidak mobile

Bila pemeriksaan dilakukan di radiologi, maka petugas ICU mengantarkan

pasien ke radiologi untuk dilakukan pemeriksaan

Bila hasil pemeriksaan sudah ada, maka petugas radiologi mengantar

hasilnya ke ICU.

Petugas ICU harus memakai skort , alas kaki dan masker khusus ruang ICU.

Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Untuk tindakan-tindakan tertentu petugas harus memakai sarung tangan

steril.

Perlindungan dari penyakit menular bagi petugas ICU dilakukan sesuai

prosedur.

Tersedianya APAR di ruang ICU

Karena sebagian besar alat ICU menggunakan listrik, maka dilakukan

pemeliharaan rutin untuk mencegah terjadinya lonjatan listrik baik ke petugas

maupun ke pasien.

24. Pemeriksaan Radiologi terpusat di radiologi dan bisa dilakukan 24 jam on site.

25. Pelaksanaan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana (K3) :

II. PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL ICU :

1. Lingkungan ICU

1. Pintu ruang ICU (luar dan dalam) harus selalu dalam keadaan tertutup

2. Pemasangan alas lantai didepan pintu dalam ICU harus tetap

terpasang dan dalam kondisi basah dengan larutan desinfektan.

3. Pengaturan batas tegas antara daerah semi steril dan non steril sesuai

prosedur.

4. Melakukan pembersihan rutin ruang ICU dan peralatan ICU sesuai

jadwal yang telah ditentukan.

5. Melakukan sterilisasi ruangan (UV) setelah pembersihan ruangan

sesuai prosedur.

6. Penanganan sampah pembuangan BAB dan BAK pasien sesuai dengan

prosedur.

7. Petugas ICU (dokter dan perawat).

1. Petugas ICU harus memakai skort dan alas kaki khusus ruang

ICU.

2. Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

tindakan.

3. Pemakaian handscoen dalam melakukan tindakan perawatan

terhadap pasien.

4. Penggunaan softa-man bagi petugas setiap selesai kontak

dengan pasien.

5. Untuk Pasien ICU

1. Pasien harus ganti baju, celana khusus ruang ICU.

2. Penggantian alat tenun pasien dilakukan setiap shift jaga

atau bila kotor.

3. Pembersihan tempat tidur dan alat-alat yang dipakai

pasien setelah pasien keluar, dengan menggunakan cairan

desinfektan.

4. Untuk pengunjung pasien ICU / keluarga pasien

1. Pengunjung bila masuk ruang ICU harus memakai

baju (skort) pengunjung dan alas kaki khusus ruang ICU.

2. Sebelum dan sesudah berkunjung ke pasien,

pengunjung cuci tangan terlebih dahulu atau membasahi tangan

dengan menggunakan softa-man.

3. Pengunjung hanya bisa masuk pada saat jam

berkunjung (1 orang)

5. Mengenai Peralatan Ruang ICU

1. Peralatan yang berupa set instrumen, alat kesehatan disposible harus dalam

keadaan steril.

2. Resterilisasi alat ICU dilakukan setiap 3 x 24 jam sekali.

3. Instrumen, alat – alat suction, sirkuit ventilator bila aelesai dipakai pada

pasien direndam dengan cairan desinfektan baru kemudian disterilkan di ruang

sterilisasi.

4. Setiap pasien yang memerlukan suction harus mempunyai slang suction

sendiri-sendiri dan diganti dalam waktu 1 x 24 jam.

5. Penggunaan kom untuk suction diganti dalam waktu 1 x 24 jam dan tiap-tiap

pasien sendiri-sendiri

III. FASILITAS DAN PERALATAN

1. Tersedia peralatan meliputi :

Tempat tidur khusus yang bisa dirubah posisinya sesuai dengan kondisi dan

kebutuhan pasien.

Alat pengukur tekanan darah monitor

Pulse oxymetri dewasa, anak, dan bayi

ECG 12 lead

Alat pengukur tekanan Vena Central

Alat Pengukur suhu tubuh pasien.

Alat penghisap (suction) tidak sentral tetapi tekanannya bisa diatur

berdasarkan kebutuhan.

Alat ventilasi manual dewasa, anak dan bayi dan alat penunjang jalan nafas.

Peralatan akses vaskuler

Ventilator

Oksigen sentral

Lampu untuk melakukan tindakan

Defibrilator Biphasic

Peralatan drain thoraks

Troley emergency yang berisi alat dan obat – obat untuk emergency

Infus pump dan syringe pump

Peralatan portable untuk transportasi pasien

Hemodialisa

Semua peralatan diatas dapat berfungsi dengan baik disertai adanya

program kalibrasi dan pemeliharaan masing-masing alat

Penggunaan alat dicatat dalam buku pemakaian peralatan dan masing –

masing alat ada buku pemakaiannya sendiri-sendiri

SOP penggunaan Alat – alat sudah terpasang pada masing – masing alat

tersebut.

Pemeliharaan Peralatan dilakukan setiap selesai dipergunakan, dan

pemeliharaan rutin satu kali seminggu, kemudian dicatat dalam lembar

pemeliharaan alat. Masing – masing alat punya catatan pemeliharaan sendiri.

Program Perencanaan peralatan dilakukan pada awal tahun dan apabila ada

hal – hal yang insidentil dan mendesak bisa dilaksanakan pada saat itu.

Peremajaan peralatan dilakukan bekerjasama dengan IPS RS dan Pihak

Suplier alat tersebut.

IV. KEPALA ICU

Kepala ICU adalah seorang dokter spesialis Anesthesi.

V. TENAGA PERAWATAN ICU

1. Tenaga perawatan ICU adalah tenaga perawat terlatih dengan pendidikan

minimal lulus BLS dan ECG dasar.

2. Bila ICU dalam keadaan kosong, maka petugas ICU sebagian membantu

keruang rawat inap lainnya yang lebih banyak membutuhkan tenaga, sebagian

mengerjakan administrasi dan melakukan perawatan alat – alat.

VI. TATA CARA PENILAIAN PEGAWAI

1. Penilaian Pegawai dilakukan rutin dan teratur tiap tahun, disertai adanya

rekomendasi dan tindak lanjut.

2. Yang menentukan jadwal / waktu untuk penilaian masing-masing pegawai

adalah dari bagian personalia.

3. Format penilaian pegawai dari personalia.

4. Yang melakukan penilaian adalah Kepala Pelayanan Keperawatan ICU dengan

mengetahui Ka.sie Keperawatan.

5. Dokumen hasil penilaian tersebut disimpan terpusat di personalia.

6. Untuk pegawai (Perawat) baru dan yang masih orientasi, selain penilaian

rutin tahunan, juga dilakukan penilaian 3 bulanan dalam bentuk cek list

pelaksanaan instrumen C.

7. Dokumen hasil dari penilaian instrumen C, disimpan di ICU dan rekapan

hasilnya dilaporkan pada Ka.sie Keperawatan.

VII. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pelaksanaan program pengembangan tenaga dilakukan oleh kepala ICU dan Kepala

Pelayanan Keperawatan ICU beserta Diklat Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan

dan pengajuan program pengembangan tenaga.

VIII. KERJASAMA DENGAN UNIT PELAYANAN RUJUKAN

1. ICU melakukan rujukan ke Rumah Sakit yang mempunyai tingkat pelayanan

yang lebih tinggi kemampuannya.

2. Hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit tersebut diatur dalam MOU antar

rumah sakit rujukan.

3. Pasien rujuk / pindah rumah sakit berdasarkan :

1. Saran dokter yang merawat dengan pertimbangan akan mendapatkan

terapi lebih lanjut dan terapi serta alat yang lebih tinggi tingkat

kemampuannya.

2. Permintaan dari keluarga pasien tersebut.

3. ICU RS menerima rujukan dari Rumah sakit atau klinik yang tingkat

pelayanannya lebih rendah.

4. Kriteria pasien rujukan yang masuk ICU sesuai dengan kebijakan

pasien masuk ICU.

I.2. HPK (HAK PASIEN & KELUARGA) (*PERDANA)

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

GAMBARAN UMUM`

Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, budaya dan kepercayaan

masing-masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka

dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya, prikososial serta nilai

spiritual pasien.

Hasil pelayanan pasien akan meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga

atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan

pelayanan dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya.

Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit, harus dimulai dengan

mendefinisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak

tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus bersikap. Staf dididik

untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nilai-nilai pasien dan

memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat sehingga menjaga

martabat pasien. Bab ini mengemukakan proses untuk :

Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien

Memberitahukan pasien tentang hak mereka

Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin, dalam keputusan tentang

pelayanan pasien

Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)

Mendidik staf tentang hak pasien.

Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-

undang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international, perjanjian atau

persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara.

Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan

kesehatan dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan

mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan negara. Bab ini juga berisi hak

pasien dan keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi dan transplansi

organ serta jaringan tubuh.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

• Standar HPK.1.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak

pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

• Maksud HPK.1.

Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian

pelayanan kepada pasien. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak

pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-

undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk

memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak tersebut. Untuk

melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama

dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan

komunitas yang dilayani rumah sakit.

Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa

keluarga pasien, untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan

pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi

tertentu. Misalnya, pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga.

Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah

sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakan dan prosedur

ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan

memberi respon terhadap isu hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani

pasien. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan

prosedur dan bila mungkin, mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses.

• Elemen Penilaian HPK.1

1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan

mengedepankan hak pasien dan keluarga [Pedoman]

2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai

dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan

komunitas yang dilayaninya.[W.staf]

3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari

keluarganya, untuk memiliki hak hak istimewa untuk menentukan informasi apa

saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada

keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.[Pedoman]

4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien

dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.

[W.Staf]

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan

keluarga dalam pelayanan rumah sakit.[Pedoman]

* Standar HPK.1.1

Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati budaya dan

kepercayaan pasien.

* Standar HPK.1.1.1.

Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan

keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama

dan kepercayaan pasien.

* Maksud HPK.I.1 dan HPK.1.1.1

Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya

kedalam proses pelayanan.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien

sering bersumber dari budaya dan agama. Terdapat pula nilai dan kepercayaan

yang sumbernya dari pasien saja. Semua pasien didorong untuk mengekspresikan

kepercayaan mereka dengan tetap menghargai kepercayaan pihak lain. Oleh

karena itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhi

bentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. Sehingga setiap praktisi

pelayanan kesehatan harus berusaha memahami asuhan dan pelayanan yang

diberikan dalam konteks nilai-nilai dan kepercayaan pasien.

Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan

kebutuhan keagamaan dan rohaninya, rumah sakit memiliki prosedur untuk

melayani hal permintaan tersebut. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf

bidang kerohanian, dari sumber lokal atau sumber rujukan keluarga. Proses

merespon dapat lebih rumit, misalnya, rumah sakit atau negara tidak mengakui

sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta.

* Elemen Penilaian HPK.1.1

1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai dan

kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya.[Pedoman]

[ket:Adm,CS]

2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang

menghormati nilai dan kepercayaan pasien.[W.staf, DP]

* Elemen Penilaian HPK 1.1.1

1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat

rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.

[DP]

2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan

spiritual pasien.[DP]

* Standar HPK.1.2

Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

* Maksud HPK.1.2

Privasi pasien, khususnya pada waktu wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur /

tindakan, pengobatan, transportasi, adalah sangat penting. Pasien mungkin

menghendaki privasi dari staf lain, dari pasien yang lain, bahkan dari keluarganya.

Juga, tidak bersedia difoto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara survei

akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang umum dalam

menyediakan privasi berkenaan dengan situasi, harapan dan kebutuhan ini dapat

berubah dalam waktu berikutnya. Jadi, ketika staf memberikan pelayanan kepada

pasien, antara staf dan pasien membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka

dan tidak perlu didokumentasi.


1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan

pengobatan.[W.Staf, Pedoman]

2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis,

pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi [W.staf, Pedoman ]

* Standar HPK.1.3

Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari

pencurian atau kehilangan.

* Maksud HPK.1.3

Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya, bila ada, terhadap

kepemilikan pasien kepada pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit mengambil

tanggung jawab untuk beberapa atau semua milik pribadi pasien yang dibawa ke

rumah sakit, ada proses menghitung nilai barang tersebut dan memastikan barang

tersebut tidak akan hilang atau dicuri. Proses ini memikirkan kepemilikan pasien

emergensi, pasien bedah rawat sehari, pasien rawat inap dan pasien yang tidak

mampu mengamankan barang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat

keputusan mengenai barang pribadinya.


1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik

pasien [DP ]

2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam

melindungi barang milik pribadi. [W.Px, W.Keluarga ]

3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung

jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.[W.staf ]

* Standar HPK.1.4

Pasien dilindungi dari kekerasan fisik

* Maksud HPK.1.4

Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-

tiba oleh pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit. Tanggung jawab ini

terutama bagi bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi

dirinya atau memberi tanda minta bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah

kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi pada setiap orang

yang tidak memiliki identifikasi, monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi dari

rumah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya

kekerasan.


1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik

[Pedoman]

2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurang / tidak mampu melindungi

dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. [Pedoman]

3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa [W.staf, Pedoman]

4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor [W.staf, DP]

* Standar HPK.1.5

Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan

perlindungan yang sesuai.

* Maksud HPK.1.5

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang

berisiko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien

tersebut. Kelompok pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat

dicantumkan dalam undang-undang atau peraturan. Staf rumah sakit memahami

tanggung jawabnya dalam proses ini. Sedikitnya anak-anak, pasien yang cacat,

manula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. Pasien koma dan

mereka dengan gangguan mental dan emosional, bila ada, juga termasuk

perlindungan tersebut. Selain dari soal terhadap kekerasan fisik, perlindungan

meluas juga untuk masalah keselamatan pasien, seperti perlindungan dari

penyiksaan, kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan

dalam kejadian kebakaran.


1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko.[Pedoman]

2. Anak-anak, individu yang cacat, manula dan kelompok lain di identifikasi

rumah sakit untuk dilindungi.[Pedoman]

3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.[W.staf]

* Standar HPK.1.6

lnformasi tentang pasien adalah rahasia

* Maksud HPK.1.6

lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan,

menjadi penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk

memberikan asuhan dan pelayanan. lnformasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan

di kertas atau elektronik atau kombinasi. Rumah sakit menghormati informasi

tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan

prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan.

Kebijakan dan prosedur tercermin dalam pembukaan informasi memenuhi undang-

undang dan peraturan.

Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang

informasi rahasia pada pintu kamar pasien, di nurse station dan tidak

membicarakannya di tempat umum. Staf mengetahui undang-undang dan

peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan memberitahukan pasien

tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Pasien juga

diberitahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat

dibuka dan bagaimana meminta izin.

Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi

kesehatannya dan proses mendapat akses bila diizinkan.


1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang

pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang

dan peraturan[W.Px, W.Kelg., W.staf]

2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak

tercakup dalam undang-undang dan peraturan.[W.Px, W.Kelg., W.staf, DP]

3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.[SPO,

Pedoman, Kebijakan]

* Standar HPK.2

Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

pelayanan.

• Maksud HPK.2

Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan

keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang pelayanan, dan bahkan menolak

prosedur diagnotik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan

keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan

mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait.

Manajemen, staf klinis dan lainnya berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan

dan prosedur tersebut. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan

prosedur dan peran mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga

berpartisipasi dalam proses pelayanan.


1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong

keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan[W.Px, W.Keluarga,

DP, Pedoman]

2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak

menimbulkan rasa takut dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam

maupun diluar rumah sakit[Pedoman]

3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan

peran mereka dalam mendukung[W.staf, ProgramKerja]

* Standar HPK.2.1

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang

dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang

kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang

rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi

dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

* Maksud HPK.2.1.

Untuk partisipasi pasien dan keluarga, mereka membutuhkan informasi dasar

tentang kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pasti

bila diminta, dan usulan pelayanan dan pengobatan.

Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi ini dan

siapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya

memahami bentuk keputusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan

bagaimana berpartisipasi dalam membuat keputusan tersebut.

Sebagai tambahan, pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit

dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan pengobatan

yang mana yang perlu diminta persetujuan.

Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti

atau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya, mereka diberi

kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya, teman atau

wakil yang dapat mengambil keputusan.


1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan

dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP,

Pedoman]

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan

dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya[W.Px, W.Kelg., DP]

3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan

proses bagaimana cara memberikannya[W.Px, W.Kelg., DP]

4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam

keputusan pelayanannya, Bila diminta.[W.Px, W.Kelg., DP]

Standar HPK.2.1.1

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka

akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak

diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

* Maksud HPK.2.1.1

Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai hak

untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan. Juga

penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan

dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang

diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan

dan yang tidak diharapkan.

* Elemen Penilaian HPK.2.1.1

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan

siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan

pengobatan[W.Pasien, W.Kelg, DP]

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan

siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diharapkan dari

pelayanan dan pengobatan.[W.Pasien, W.Kelg, DP]

* Standar HPK.2.2

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung

jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan

pengobatan.

* Maksud HPK.2.2

Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat

memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana atau

meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit

memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dalam membuat keputusan,

konsekuensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan

dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan.

* Elemen Penilaian HPK.2.2.

1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak

atau tidak melanjutkan pengobatan[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi

dari keputusan mereka.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung

jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

* Standar HPK.2.3

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan

resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.

* Maksud HPK.2.3

Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak

pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang

dihadapi pasien, keluarga, profesional pelayanan kesehatan dan rumah sakit. Tidak

ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi dimana keputusan

perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka

kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Kerangka kerja :

Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini

Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya

dan kepada syarat hukum dan peraturan, khususnya tentang persyaratan hukum

untuk resusitasi tidak konsisten dengan permintaan pasien

Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan

sedang berjalan.

Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam

melaksanakan permintaan pasien tersebut.

Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan

keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan

kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesional

dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas

dan tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam rekam medis

pasien.


1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak

pelayanan resusitasi dan pengobatan bantuan hidup dasar.[W.staf, DP]

2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,

persyaratan hukum dan peraturan.[W.Staf, DP]

* Standar HPK.2.4

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen

nyeri.

* Maksud HPK.2.4

Nyeri merupakan bagian dari pengalaman pasien yang umum dan nyeri yang tidak

berkurang menimbulkan dampak terhadap fisik dan psikologis pasien yang tidak

diharapkan. Respon pasien terhadap nyeri sering ada dalam konteks norma sosial

dan tradisi. Jadi, pasien didorong dan didukung dalam melaporkan nyeri. Proses

pelayanan rumah sakit mengenal dan menghargai hak pasien terhadap asesmen

yang sesuai dan managemen nyeri.


1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap asesmen

yang sesuai manajemen nyeri [DP, SPO, Pedoman, Kebijakan]

2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak

pasien untuk melaporkan nyeri, akses asesmen dan pengelolaan nyeri secara

akurat.[W.staf]

* Standar HPK.2.5.

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai

dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

* Maksud HPK.2.5

Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk

dihargai, dilayani dengan penuh kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan

martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahapan akhir

kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus mengetahui kebutuhan unik

pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap

gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologi,

sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya dan keterlibatannya

dalam keputusan pelayanan.


1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian

mempunyai kebutuhan yang unik.[Pedoman]

2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai

kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses

perawatan.[W.staf, DP]

• Standar HPK.3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai

proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.

• Maksud HPK.3

Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka,

dan keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan

mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema

lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema

ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema

tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan

pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar.

Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan

keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur,

siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya

ikut berpartisipasi.


1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada

perbedaan pendapat.[W.Px, W.Staf, DP]

2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit[W.staf, DP]

3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses

pelayanan ditelaah rumah sakit[W.staf, DP] [Ket.Berita Acara]

4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian[W.staf,

DP] [Rapat]

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.[Pedoman]

• Standar HPK.4

Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai

dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.

• Maksud HPK.4

Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan

membuat staf dapat menerima nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien.

Pendidikan tersebut termasuk bagaimana staf ikut serta dalam mengidentifikasi

nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bagaimana mereka menghargai nilai dan

kepercayaan tersebut dalam proses pelayanan.


1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien dan keluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan

tersebut dihargai di dalam proses pelayanan.[W.staf, DP]

2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

[W.staf, DP]

• Standar HPK.5

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat

mereka pahami.

• Maksud HPK.5

Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di

rumah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit

memahami hak dan bertindak sesuai dengan tanggung jawab mereka. Oleh karena

itu, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis hak dan tanggung jawab pasien

dan keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau di

daftar sebagai pasien rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama

dirawat. Misalnya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit.

Pernyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila

komunikasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi

penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang

dapat mereka pahami.


1. Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya

secara tertulis.[W.px, DP]

2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dalam bentuk poster

atau didapat dari staf rumah sakit pada setiap saat[W.staf, DP]

3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang

hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan

tidak sesuai.[ W.staf, SPO, pedoman, Kebijakan]

# INFORMED CONSENT

• Standar HPK.6

Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu

proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih.

• Maksud HPK.6

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang

pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat

persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan

dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan

tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses

pelayanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan

atau pengobatan tertentu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas

ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada

undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan

mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat membedakan

persetujuan (misalnya, secara lisan, atau dengan menandatangani formulir

persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang

dapat, selain pasien, memberikan persetujuan. Staf yang ditugaskan telah dilatih

memberikan penjelasan dan mendapatkan dokumen persetujuan tersebut.


1. Rumah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam

kebijakan dan prosedur.[DP, Pedoman]

2. Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur

tersebut.[W.Staf, DP]

3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

[W.Px, DP]

* Standar HPK.6.1

Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit,

saran pengobatan dan pemberian pelayanan, sehingga mereka dapat membuat

keputusan tentang pelayanan.

* Maksud HPK.6.1

Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada

pasien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi :

a. Kondisi pasien

b. Usulan pengobatan

c. Nama individu yang memberikan pengobatan

d. Potensi manfaat dan kekurangannya

e. Kemungkinan alternatif

f. Kemungkinan keberhasilan

g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan

h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

Staf juga menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab

langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan

prosedur atau pengobatan.


1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d

h [W.Px, DP, Pedoman]

2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan

prosedur dan pengobatan tersebut [W.px, W.staf, DP]

3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari

pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. [W.Px, W.Kelg.,

W.staf]

* Standar HPK.6.2

Rumah sakit menetapkan suatu proses, sesuai dengan undang-undang dan budaya,

untuk persetujuan yang dapat diberikan orang lain.

* Maksud HPK.6.2

lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain

pasien itu sendiri (atau bersama) yang terlibat dalam pengambilan keputusan

tentang pelayanan pasien tersebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak

mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya

atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya

adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang

pelayanannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain

selain pasien yang memberikan persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam

rekam medis pasien.


1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan

oleh orang lain [W.staf, DP, Pedoman]

2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat

istiadat. [W.staf, DP, Pedoman]

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam

rekam medis pasien. […]

* Standar HPK.6.3

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk

sebagai pasien rawat inap

atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas untuk cakupan

dan batasannya.

* Maksud HPK.6.3

Banyak rumah sakit memperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada

persetujuan khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien

rawat inap di rumah sakit atau saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai

pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum, pasien diberi penjelasan

tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan mana yang

termasuk dalam persetujuan umum tersebut.

Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan

persetujuan (informed consent) secara tersendiri. Persetujuan umum tersebut juga

mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses

pelayanan. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum

didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.


1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan

umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. [W.Px, W.Kelg., W.staf]

2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila

dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien [W.staf, DP, Pedoman]

* Standar HPK.6.4

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau

produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

* Maksud HPK.6.4

Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anestesia

(termasuk sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atau produk darah,

tindakan dan pengobatan lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang

tersendiri. Proses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang telah

diidentifikasi pada HPK 6.1 dan mencatat identitas orang yang memberikan

penjelasan.


1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif. [W.Px, W.Kelg,

W.Staf, DP, Pedoman]

2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan

dalam) [W.Px, W.Kelg, W.Staf, DP]

3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah [W.Px,

W.Kelg, W.Staf, DP]

4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang

berisiko tinggi. [W.Px, W.Kelg, W.Staf, DP]

5. ldentitas individu yang memberikan penjelasan kepada pasien dan

keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien, [W.Staf, DP]

6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai ditandatangani

atau catatan dari persetujuan lisan. [DP]

* Standar HPK.6.4.1

Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur

yang memerlukan informed consent yang khusus.

* Maksud HPK.6.4.1

Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan

terpisah. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi,

cenderung bermasalah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan

persetujuan. Rumah sakit membuat daftar tindakan dan pengobatan ini dan

mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatkan persetujuan

dilaksanakan dengan konsisten. Daftar ini disusun dan dikembangkan atas

kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau

melakukan tindakan. Daftar tersebut termasuk

tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.

* Elemen Penilaian HPK.6.4.1

1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang

memerlukan persetujuan khusus. [Pedoman]

2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain

yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan. [W.staf]

# PENELITIAN

• Standar HPK.7

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang

bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi

atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek.

• Maksud HPK.7

Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial

yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien

dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut

bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk

berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi

keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi :

- Manfaat yang diharapkan

- Potensi ketidak nyamanan dan risiko.

- Alternatif yang dapat menolong mereka

- Prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau

mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan

menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai

kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini.

• Elemen Penilaian HPK.7 [Explore Jawaban]

1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang

bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical

trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.[W.Px, W.Kelg.]

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang

manfaat yang diharapkan.[W.Px]


potensi ketidak nyamanan dan risiko [P.Px]

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif

lainnya yang dapat menolong mereka. [W.Px]


prosedur yang harus diikuti. [W.Px]

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari

partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit.[Wpx,

DP, Pedoman]

7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan

keputusan […]

* Standar HPK.7.1


bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian pengobatan klinik,

pemeriksaan atau percobaan pengobatan klinik mendapatkan perlindungan.

* Maksud HPK.7.1

http://akreditasi.web.id/2012/e-data/1/12-hpk/12-hpk7/

Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical frial

melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama

adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya

mengenai proses yang baku untuk :

Menelaah protokol penelitian

Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta

Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta

Mengundurkan diri dari keikutsertaan

lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu

pengambilan keputusan terkait partisipasi


1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit

untuk menelaah protokol penelitian. [W.Px, W.Kelg, DP]


untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. [W.Px, W.Kelg, DP]


untuk mendapatkan persetujuan.[W.Px, W.Kelg, DP]


untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. [W.Px, W.Kelg, DP]

• Standar HPK.8

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis,

pemeriksaan / investigasi, dan percobaan.

• Maksud HPK.8

Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis,

pemeriksaan atau clinical trial, informed consent harus ada. lnformasi yang

diberikan pada saat keputusan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk

informed consent. lndividu yang memberikan penjelasan dan mendapatkan

persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.


1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam

penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. [W.Px, DP, Pedoman]

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan

atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.

[W.staf, DP]

3. ldentitas individu yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan

persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien [DP]

4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

tandatangan atau catatan persetujuan lisan. [DP]

• Standar HPK.9

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan

pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan

manusia sebagai subjeknya.

• Maksud HPK.9

Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang melibatkan

manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu

mekanisme lain melakukan pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah

sakit membuat pernyataan tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut.

Pengawasan kegiatan tersebut termasuk penelaahan prosedur seluruh protokol

penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur

yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian.


1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk

mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. [DP] [Ket. SDM, Diklat,

Yandmed]

2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud

untuk pengawasan kegiatan. [W.staf, DP, Program Kerja] [Ket. SDM, Diklat,

Yandmed]

3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur [W.staf, DP] [Ket.

SDM, Diklat, Yandmed]

4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif

dan manfaat bagi subjek. [W.staf, DP] [Ket. SDM, Diklat, Yandmed]

5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan

keamanan informasi penelitian. [W.staf, DP] [Ket. SDM, Diklat, Yandmed]

# DONASI ORGAN

• Standar HPK.10


bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.

• Maksud HPK.10

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan

organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi

disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk

mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau nasional.


1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk

menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.[…]

2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.[…]

• Standar HPK.11

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi

organ dan jaringan.

• Maksud HPK.11

Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan

dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya

yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan kebijakan dan

prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf rumah sakit juga

dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ

dan ketersediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan,

jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa

persetujuan dari narapidana yang dihukum mati dan dari pasien yangmeninggal.

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyarakat

yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses mendapatkan

transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi.


1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan

dan mendonasi.[SPO, Kebijakan]

2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.

[SPO. Kebijakan]

3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.[W.staf, DP, SPO,

Kebijakan] [Ket. :Sdm, Diklat]

4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan

ketersediaan transplan.[W.staf, DP, SPO, Kebijakan] [Ket. :Sdm, Diklat]

5. Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup [W.staf, DP]

6. Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan di

masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.[DP]

KEBIJAKAN HPKPERATURAN RS …..

KEBIJAKAN Hak Pasien dan Keluarga di Rumah

LAMPIRAN :

1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung

hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

2. RS menjamin Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan

menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

3. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien

dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan

agama dan kepercayaan pasien.

4. RS Menjamin proses pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

5. Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari


6. RS menjamin bahwa Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

7. RS Menjamin bahwa Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya

yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.

8. RS Menetapkan bahwa lnformasi tentang pasien adalah rahasia

9. Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam

proses pelayanan.

10. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa

yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu

tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat

berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

11. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana

mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil

yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

12. Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai

hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan.

Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari

pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi

atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien

bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang

hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

13. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan

tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak

melanjutkan pengobatan.

14. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan


15. Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai

manajemen nyeri yang tepat.

16. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang

menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

17. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya

mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan

perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk

berpartisipasi dalam proses ini.

18. Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-

nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.

19. Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang


20. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu

proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,

dalam bahasa yang dipahami pasien, selanjutnya akan diuraikan lebih lanjut

pada pedoman pelayanan.

21. RS Menjamin Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai

tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga

mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

22. Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan

budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.

23. Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk

sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan,

harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

24. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah

atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

25. Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan

prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.

26. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang

bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik,

pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai

subjek.


bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis

atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.

28. Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian

klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.


melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang

melibatkan manusia sebagai subjeknya.




menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau

transplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit

merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau

nasional.

32. Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan

transplatasi organ dan jaringan.

33. Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sakit lebih lanjut akan

dijabarkan di dalam Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasi di

Instalasi atau Unit yang ada di RSK Budi Rahayu Blitar.

KEBIJAKAN HPKPERATURAN RS …..

KEBIJAKAN Hak Pasien dan Keluarga di Rumah

LAMPIRAN :

1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung

hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

2. RS menjamin Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan

menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

3. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien

dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan

agama dan kepercayaan pasien.

4. RS Menjamin proses pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

5. Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari


6. RS menjamin bahwa Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

7. RS Menjamin bahwa Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya

yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.

8. RS Menetapkan bahwa lnformasi tentang pasien adalah rahasia

9. Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam

proses pelayanan.

10. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa

yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu

tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat

berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

11. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana

mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil

yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

12. Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai

hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan.

Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari

pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi

atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien

bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang

hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

13. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan

tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak

melanjutkan pengobatan.

14. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan


15. Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai

manajemen nyeri yang tepat.

16. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang

menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

17. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya

mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan

perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk

berpartisipasi dalam proses ini.

18. Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-

nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.

19. Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang


20. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu

proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,

dalam bahasa yang dipahami pasien, selanjutnya akan diuraikan lebih lanjut

pada pedoman pelayanan.

21. RS Menjamin Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai

tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga

mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

22. Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan

budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.

23. Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk

sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan,

harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

24. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah

atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

25. Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan

prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.


bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik,

pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai

subjek.


bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis

atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.

28. Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian

klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.


melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang

melibatkan manusia sebagai subjeknya.




menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau

transplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit

merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau

nasional.

32. Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan

transplatasi organ dan jaringan.

33. Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sakit lebih lanjut akan

dijabarkan di dalam Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasi di

Instalasi atau Unit yang ada di RSK Budi Rahayu Blitar.

RSU WARAS WIRISJl. …………………………………………

TELP. 0853664126633

KOTA ……………………..

FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL

BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

==================================================

======================

NO.REG. : …………………..

NO. RM : ……………………

NAMA : ……………………………………………………………

KAMAR : ……………………………….

==================================================

=====================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………

Umur :……….Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)

Alamat :

………………………………………………………………………………………………………………

…

………………………………………………………………………………………………………………

………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/

Suami/ Anak /

Ayah / Ibu / Lainnya *)

………………………………………………………………………………………………………….

No. Rekam Medis :

…………………………………………………………………………………………..

Nama Pasien :

…………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir:

…………………………………………………………………………………………..

Agama :

…………………………………………………………………………………………..

Alamat :

…………………………………………………………………………………………..

Dirawat di Ruang : …………………………………………….. Kamar :

……………………………….

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan

kepercayaan saya.

Kota ……. ,………./………./…………

Saksi,

Pembuat Pernyataan,

(………………………….) (

……………………………. )

Nama Petugas RS

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI – 1. PENDAHULUANBy admin Mar 18, 2014 Akreditasi 2012 dokumen akreditasi

BAB I – PENDAHULUAN

Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang

dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS

diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, processdan product

output(meliputi output dan outcome).

Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan

dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam

bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis

naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan

merupakan produk hukum (surat dinas).

Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini yang akan dibahas

hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting, karena selain

sebagai panduan RS dalam menyusun dokumen, RS juga menyiapkan dokumen

yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telah diterbitkannya Undang-undang

Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011,

maka RS harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum.

Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan

http://akreditasi.web.id/2012/?tag=dokumen-akreditasi




hukum kepada staf RS maupun karena harus bertanggung jawab secara hukum

sesuai ketentuan UU RS.

Pelaksanaan survei akreditasi RS versi 2012 yang dilakukan oleh KARS akan lebih di

titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara :

Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Pimpinan RS

dan atau staf RS.

On-site observasiterhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti

secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit.

Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah

ditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).

Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu RS dalam menyusun dokumen

akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen RS, maka

Komisi Akreditasi Rumah Sakit memandang perlu untuk membuat Panduan

Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini.

Tujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah:

1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk

regulasi RS;

2. Tersedianya panduan bagi pembimbing dalam melakukan bimbingan

akreditasi;

3. Tersedianya panduan untuk pelatihan surveior akreditasi.

Sasaran dari buku panduan ini adalahpimpinan rumah sakit, pembimbing dan

surveior dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

BAB II

DOKUMEN AKREDITASI

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam

pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu

dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.Untuk

dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan

Tata Naskah Rumah Sakit.

Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:

1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)

Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur

sesuai dengan panduan tata naskah di masing – masing RS.

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan

Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan, serifikat

perijinan, kaliberasi, dll.

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai

acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di

RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO).Karena itu

untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang sudah

dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkankebijakan dan

pedoman/panduan.

Programkerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untuk selama 5 tahun, yang

dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya). Program kerja

termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta

anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan

evaluasi kinerja.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI – 3. KEBIJAKAN & PEDOMAN/PANDUANOKUMEN AKREDITASIBy admin Mar 18, 2014 2 comments Akreditasi 2012 dokumen akreditasi

BAB III – KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN

3.1 KEBIJAKAN

Kebijakan RS adalah penetapanDirektur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau

bersifat garis besar yang mengikat.

Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut

perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah –

langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS.

Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan

tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/keputusan

Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :



http://akreditasi.web.id/2012/?p=3180#comments



a. Pembukaan

Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan ………

Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.

Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah

margin serta ditulis dengan huruf kapital.

Konsiderans.

1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital

diakhiri dengan tanda baca titik dua (J dan diletakkan di bagian kiri;

2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan

tersebut. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

Konsiderans Mengingatdiletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata

menimbang.

b. Diktum

1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf

kapital, serta diletakkan di tengah margin;

2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan

ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan

ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;

3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik

c. Batang Tubuh

1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan

dalam diktum-diktum, misalnya :

KESATU :

KEDUA :

dst

2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada

halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan

peraturan/keputusan.

d. Kaki

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan

yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan

peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama

jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan

Peraturan/KeputusanDirektur/Pimpinan RS ditandatangani olehDirektur/Pimpinan

RS.

f. Lampiran peraturan/keputusan :

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .

3.2 PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana

sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi

dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah

merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan

bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1

(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan

benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk

dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS dapat

menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.

Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

pedoman/panduan ini yaitu :

Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila

Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk

pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan

Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam

pedoman/panduan tersebut.

Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3

tahun sekali.

Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk

suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan

wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian

Kesehatan tersebut.

Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan,

namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I – Pendahuluan

BAB II – Gambaran Umum RS

BAB III – Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

BAB IV – Struktur Organisasi RS

BAB V – Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI – Uraian Jabatan

BAB VII – Tata Hubungan Kerja

BAB VIII – Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX – Kegiatan Orientasi

BAB X – Pertemuan/rapat

BAB XI – Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

2. Tujuan Pedoman

3. Ruang Lingkup Pelayanan

4. Batasan Operasional

5. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Distribusi Ketenagaan

3. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang

2. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan

minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta

dalam elemen penilaian.

Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard

copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian

Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI – 4. PROSEDURBy admin Mar 18, 2014 Akreditasi 2012 dokumen akreditasi

BAB IV – PROSEDUR

4.1 BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :

Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun

bukan merupakan istilah baku di Indonesia.

Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undang

Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor

44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

Prosedur tetap (Protap)

Prosedur kerja

Prosedur tindakan

Prosedur penatalaksanaan

Petunjuk teknis.

Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena sesuai

dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu untuk

selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SPO.

4.2. PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah

yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.





4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/

seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

pemenuhan standar yang berlaku.

4.4. MANFAAT SPO

Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.

Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.

Contoh: SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPOPemindahan pasien

dari tempat tidur ke brandkar.

4.5. FORMAT SPO

1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik

Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.

2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.

3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi

misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh

mengurangi item-item yang ada di SPO.

4. Format SPO sebagai berikut :

NAMA RS

DAN

LOGO

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan :

Direktur RS

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Penjelasan :

Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama RS dan logo,

judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS,

sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh

tidak diberi kotak/tabel.

4.6. Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen,

No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi

sebagai berikut :

1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama

kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading

dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan

Halaman.

2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai logo).

3. Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.

4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS

yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.

5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh:

dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan

seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru

dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan

seterusnya.

6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman

untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5,

halaman terakhir : 5/5.

7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS,

misalnya: SPO,prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja

dan sebagainya.

8. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SPO tersebut.

9. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

b. Isi SPO:

1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin

sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………………………..”

3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi

dasardibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,

kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam

proses kerja tersebut.

4.6. TATA CARA PENGELOLAAN SPO

1. RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO

2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS

3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,

penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

4.7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1. Hal-hal yang perlu diingat :

Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.

Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.

Bagaimana SPO dapat dikenali.

Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.

Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).

2. Syarat penyusunan SPO :

Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang

dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi,

apakah SPO masih efektik atau tidak.

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan

pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk

oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO

tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap

pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel/unit kerja

dalam penyusunan SPO.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit

kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian

Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.

Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,

dimana, kapan dan mengapa.

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek

harus jelas.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang

dikenal pemakai.

SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPOpelayanan

pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan

kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,

standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek

keselamatan pasien.

3. Proses penyusunan SPO

SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat

Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal

1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme

sebagai berikut :

1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke

Tim/Panitia SPO.

3. Fungsi Tim/Panitia SPO :

Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang

telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.

Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit

kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit.

Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh

Drektur RS

Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk

SPO pelayanan dan SPO admnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan

SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut

atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk

SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit

yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO

maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang

harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula

dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi

rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang

dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di

rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih

dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus

ada di unit kerja tersebut.

Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk

memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai

dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah

membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari

seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak

dan dibuat alurnya.

Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba

Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi

SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO

tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Yang mempengaruhikeberhasilan penyusunan SPO

Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan

fasilitas dan sumber daya lainnya

Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk

menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.

Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati

Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO

4.8. TATA CARA PENOMORAN SPO

http://akreditasi.web.id/2012/wp-content/uploads/2014/03/alur-spo.jpg

1. Semua SPO harus diberi nomor

2. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.

3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan

penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau

dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.

4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :

Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-

sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh

Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau

huruf : g (bila kode berbentuk huruf)

Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO,

kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah

03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)

Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.

Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08.03.15 (artinya SPO

dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila

penomoran dengan huruf)

Contoh penomoran SPO lainnya :

SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya IGD : …../IGD/bulan/tahun;

Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan

pasien maka penomoran bisa sebagai berikut :

…../IGD/Keperawatan/bulan/tahun

4.9 TATA CARA PENYIMPANAN SPO

1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.

2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian

sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata

cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai

metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.

3. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO

tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak

dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib

mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim

Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang

masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS dapat

memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya

yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan

dalam pengarsipan dokumen di RS.

4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah

diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO

sebagai berikut :

Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli .

SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah

sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard

copynya.

4.10. TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar

dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini

dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS

dalam pengendaian dokumen.

2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima

3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk

seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut

merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO

ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit

kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan

unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.

4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa

melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga

unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO

4.11 TATA CARA EVALUASI

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.

2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh

kepala unit kerja.

3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu

diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.

4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembagan IPTEK

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

Adanya perubahan fasilitas

5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPOmemang masih

sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

4.12 INSTRUKSI KERJA

Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang

tercantum, baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit tentang

penjelasan SPO. Pada akreditasi RS instruksi kerja adalahSPOkarena instruksi kerja

juga merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk

menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

KEBIJAKAN MFK Kebijakan Tentang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1. Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan

ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

2. Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan

proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf

3. Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan

pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan

4. Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian

lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

5. Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan lingkungan fisik

6. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan

mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan

fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

7. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau

mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi

terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan

8. Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan

pembuangan bahan dan limbah berbahaya.

9. Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan

dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah

dan bencana alam atau bencana lainnya.

10. Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi

kedaruratan, wabah dan bencana

11. Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan

bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau

kedaruratan lainnya.

12. Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman

(suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas

sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.

13. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan

kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini

dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya.

14. Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan

merokok.

15. Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk

pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan

mendokumentasikan hasilnya.

16. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program

manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana

kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian

peralatan.

17. Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan

18. Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui

sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan

pasien.

19. Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah

sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem

pengadaan air minum dan listrik

20. Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik

secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan.

21. Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara

teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan

22. Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur.

23. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen

sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan

kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian

sistem utiliti/pendukung.

24. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf

tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman

dan efektif.

25. Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka

dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan

berbahaya dan kedaruratan.

26. Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan

medis dan sistem utiliti

27. Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui

peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.

DAFTAR JUDUL KEBIJAKAN RS UNTUK AKREDITASI RS 20121. Perdir Kebijakan Pelayanan RS ………….

2. Perdir Kebijakan Pendelegasian Tugas

3. Perdir Kebijakan Bagian Umum

4. Perdir Kebijakan Instalasi Gizi

5. Perdir Kebijakan Instalasi Gawat Darurat

6. Perdir Kebijakan Instalasi Pelayanan Intensif

7. Perdir Kebijakan Instalasi Sterilisasi Sentral

8. Perdir Kebijakan Keperawatan

9. Perdir Kebijakan Laboratorium

10. Perdir Kebijakan Promosi Kesehatan Rumah Sakit

11. Perdir Kebijakan PONEK

12. Perdir Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

13. Perdir Kebijakan Radiologi

14. Perdir Kebijakan Rekam Medis

15. Perdir Kebijakan Farmasi

16. Perdir Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

17. Perdir Kebijakan Instalasi Kamar Operasi

18. Perdir Kebijakan Instalasi Rawat Jalan

19. Perdir Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

20. Perdir Kebijakan Keuangan

21. Perdir Kebijakan Pelayanan Darah

22. Perdir Kebijakan Pemeliharaan

23. Perdir Kebijakan Perinatal

24. Perdir Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

25. Perdir Kebijakan Pelayanan Pasien

26. Perdir Kebijakan Pengembangan Sumber Daya Manusia

27. Perdir Kebijakan Rehabilitasi Medis

28. Perdir Kebijakan TB-DOTS

KEBIJAKAN SKP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RSK BUDI RAHAYU ADALAH :

1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /

meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

2. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas

komunikasi antar para pemberi layanan.

3. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki

keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

4. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-

lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.

5. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko

infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

6. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko

pasien dari cedera karena jatuh.

KEBIJAKAN APKEBIJAKAN ASESMEN PASIEN (AP)

PERATURAN RS ……..

Lampiran :

1. RS Menjamin Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi

kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

2. Rumah sakit menetapkan asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan

dan standar profesi.

3. RS menetapkan bahwa Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor

fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat

kesehatan.

4. RS menjamin bahwa Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.

5. RS menjamin bahwa Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien

emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.

6. Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

7. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau

sesuai kebijakan rumah sakit.

8. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan

siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.

9. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi

atau bedah.

10. Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul

untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.

11. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan

dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

12. Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu

yang dilayani rumah sakit.

13. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen

dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka

14. Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen

khusus.

15. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien

(discharge)

16. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar

kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan

untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

17. RS Menetapkan Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen

ulang.

18. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan

asesmen pasien.

19. Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.

20. RS menetapkan pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien

dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang

dan peraturan.

21. RS menetapkan program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan

didokumentasikan.

22. Staf laboratorium benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan

tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.

23. Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai

ketetapan rumah sakit.

24. Di laboratorium ditetapkan prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang

kritis .

25. Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur,

ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus

untuk kegiatan tsb.

26. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia

dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

27. Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman

yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.

28. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi

dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

29. Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan

laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.

30. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan di unit

laboratorium.

31. Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency) di laboratorium.

32. Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua

pelayanan oleh laboratorium luar.

33. Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur

menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar

tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

34. Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik

spesialistik bila diperlukan.

35. Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi

kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional,

perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

36. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit

atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.

KEBIJAKAN PPPERATURAN RS TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

Menimbang : …

Mengingat : …

….

Lampiran

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RS ….

# PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1. Kebijakan dan prosedur pelayanan pasien di RS adalah seragam dan sesuai

dengan undang-undang dan peraturan dan peraturan yang berlaku.

2. RS Menetapkan prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi

pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.

3. Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.

4. Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini

dalam rekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam.

5. Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien

6. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan

termasuk kejadian tidak diharapkan.

# PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN

RISIKO TINGGI

1. Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien

yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam

mengurangi risiko terkait. Antara lain :

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di

seluruh unit rumah sakit

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan komponen darah.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan

peralatan bantu hidup dasar dan mereka dalam koma.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit

menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan peralatan mengurangi

kebebasan pasien.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien usia lanjut, mereka

yang cacat, anak-anak dan mereka yang berisiko disakiti.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang

mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi.

# MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

1. RS memberika pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi

pasien dan konsisten dengan pelayanan klinis tersedia secara rutin.

2. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan

memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.

3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.

# PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

1. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.

# PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

1. Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan

2. Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan ketenangan

dan kehormatannya.

KEBIJAKAN PAB

Lampiran Kebijakan PAB

1. Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan

dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut

memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan

peraturan serta standar profesional.

2. Pelayanan Anestesi dibawah tanggung jawab seorang individu yang

berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab.

3. RS menetapkan Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien

untuk sedasi moderat dan dalam

4. Pelayanan asesmen pra anestesi dan assesmen prainduksi dilakukan oleh

petugas yang berkualifikasi memadai.

5. Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan

di rekam medis pasien

6. Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya

atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.

7. Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi

pasien

8. Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus

dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis

9. Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan

pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi memadai

atau dengan menggunakan kriteria baku.

10. Pelayanan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan

berdasarkan hasil asesmen.

11. Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya

atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.

12. Ada laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk

keperluan pelayanan berkesinambungan.

13. Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera

setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien

Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal

tanpa anestesi umum atau regional atau sedasi.

14. Pelayanan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan

KEBIJAKAN MPO

Lampiran Kebijakan Manamegent Pengelolaan Obat :

1. Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan

peraturan yang berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi

kebutuhan pasien.

2. Pelayanan Farmasi dipimpin oleh seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau

profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau

pharmaceutical.

3. Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan untuk peresepan atau

pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.

4. RS Menetapkan metode untuk mengetahui daftar obat yang tersedia dan

yang digunakan di rumah sakit

5. Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau

yang normal tersedia atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup

6. Obat disimpan dengan baik dan aman.

7. Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat dari obat-

obatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia

8. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di

luar farmasi.

9. Rumah sakit menetapkan sistem penarikan (recall) obat yang sesuai dan

benar.

10. RS Menetapkan Kebijakan/Prosedur Peresepan, pemesanan, dan pencatatan

diarahkan

11. Rumah sakit menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan

atau penulisan resep serta jenis pemesanan yang dapat digunakan

12. Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan

untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

13. Pencatatan setiap pasien yang menerima obat berisi satu daftar obat yang

diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan.

Termasuk pula obat yang diberikan “bila perlu”. Bila informasi ini dicatat pada

lembaran obat yang terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam status

pasien saat dipulangkan atau dipindahkan.

14. Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih

15. Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya

16. Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat

dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat

17. Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan

untuk memberikan obat

18. Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah

betul berdasarkan pesanan obat

19. Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit

oleh pasien yang mengobati diri sendiri maupun sebagai contoh

20. Efek obat terhadap pasien dimonitor

21. Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors)

dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit

22. Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors)

dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit

KEBIJAKAN PPKLampiran Kebijakan PPK (Sesuai Assesment 2012) :

1. Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien

dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan.

2. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat

di rekam medis.

3. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

4. Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan

berkelanjutan dari pasien.

5. Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan

pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis

yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi,

manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi.

6. Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan

keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga

dan staf agar pembelajaran dapat dilaksanakan.

7. Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi

dalam memberikan pendidikan

KEBIJAKAN PMKPKEBIJAKAN TENTANG PMKP (sesuai asesment 2012) :

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan dan evaluasi keberhasilan

program peningkatan mutu.

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan kerjasama dalam melaksanakan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

yang harus dilaksanakan.

4. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian bantuan teknologi dan

dukungan lain untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

5. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian informasi peningkatan mutu

dan keselamatan pasien ke pada staf.

6. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian pelatihan kepada staf untuk

ikut serta dalam program.

7. Pimpinan rumah sakit menetapkan rancangan baru dan modifikasi dari

sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

8. Pimpinan ruamah sakit menetapkan pedoman praktek klinik dan clinical

pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan

asuhan klinik.

9. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur,

proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien.

10. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari

struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.


struktur, proses dan outcome manajemen.


sasaran keselamatan pasien internasional

13. Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang memiliki pengalaman,

pengetahuan dan keterampilan cukup untuk mengumpulkan dan menganalisis

data secara sistematik.

14. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyesuaian frekuensi dari analisis data

dengan proses yang sedang dikaji dengan ketentuan rumah sakit.

15. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis dari proses yang dibandingkan

secara internal dengan rumah sakit lain,standar dan dengan praktek yang ada.

16. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan proses internal untuk

melakukan validasi data.

17. Pimpinan rumah sakit menetapkan penjaminan data yang dipublikasikan atau

ditempatkan di web site dapat dipercaya.

18. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses melakukan identifikasi dan

pengelolaan kejadian sentinel.

19. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis jika data menunjukkan adanya

variasi dan kecenderungan dari KTD.

20. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan

analisis KNC.

21. Pimpinan rumah sakit menetapkan pencapaian perbaikan mutu dan

keselamatan pasien yang harus dipertahankan.

22. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan

keselamatan pasien .

23. Pimpinan rumah sakit menetapkan program manajemen risiko yang

digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak

diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.

KEBIJAKAN PPIKEBIJAKAN TENTANG PPI (Sesuai Assesment Akreditasi 2012) :

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang berkompeten yang

diperoleh melalui pendidikan,pelatihan,pengalaman atau sertifikasi untuk

mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme koordiansi seluruh kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter,perawat,dan

tenaga lain sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

3. Pimpinan rumah sakit menetapkan program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel

sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi

dan kebersihan.

4. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyediaan sumber daya yang cukup

untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

5. Pimpinan rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang

komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan

pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.

6. Pimpinan rumah sakit menetapkan program pencegahan dan pengendalian

infeksi yang terdiri dari seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit.

7. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan pendekatan berdasar risiko

dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di

rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait

pelayanan kesehatan.

8. Pimpinan rumah sakit menetapkanidentifikasi prosedur dan proses terkait

dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko

infeksi.

9. Pimpinan rumah sakit menetapkan manajemen laundry dan linen yang benar

untuk menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan

sterilisasi yang memadai.

10. Pimpinan rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan

menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai

(single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.

11. Pimpinan rumah sakit menetapkan pembuangan sampah yang tepat untuk

menurunkan risiko infeksi.

12. Pimpinan rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur pembuangan

benda tajam dan jarum.

13. Pimpinan rumah sakit menetapkan kegiatan pelayanan makanan dan

pengendalian mekanik dan permesinan untuk mengurangi risiko infeksi di

fasilitas yang terkait .

14. Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem demolisi/pembongkaran dan

renovasi untuk mengurangi risiko infeksi di fasilitas.

15. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyediaan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,

pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi

pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.

16. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan sarung tangan, masker,

proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan.

17. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses pengendalian dan pencegahan

infeksi yang diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

18. Pimpinan rumah sakit menetapkan penelusuran risiko infeksi, infeksi dan

kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

19. Pimpinan rumah sakit menetapkan peningkatan mutu termasuk penggunaan

indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara

epidemiologis penting bagi rumah sakit.

20. Pimpinan rumah sakitmenetapkan penggunaan informasi risiko, angka dan

kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan

risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.

21. Pimpinan rumah sakit menetapkan database / perbandingan data dasar

untuk membandingan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit

lain.

22. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyampaian hasil monitoring

pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala kepada

pimpinan dan staf.

23. Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem pelaporan informasi tentang

infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan.

Pimpnan rumah sakit menetapkan pemberian pendidikan tentang praktik

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga

serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam

pelayanan.

CONTOH KEBIJAKAN PELAYANAN

Documents

Transcript of CONTOH KEBIJAKAN PELAYANAN