CONTOH KASUS MEDICATION ERROR

Seorang wanita berusia 51 tahun dengan keterbelakangan mental meninggal dunia akibat

keracunan lithium pada tanggal 13 Mei 2002. Sejarah medis yang dimiliki korban yaitu

keterbelakangan mental, gangguan bipolar, hipotiroid, dan parkinsonism. Pada tanggal 13 April

2002, salah satu tersangka yang merupakan seorang farmasis melakukan kesalahan dalam

pembacaan resep yang dibawa oleh korban. Farmasis memberikan lithium karbonat 300

mg/kapsul kepada pasien padahal dari resep yang dibawa pasien lithium yang diberikan adalah

150 mg/kapsul.

Pada tanggal 25 April 2002, dokter pribadi korban (juga merupakan tersangka)

melakukan pemeriksaan keluhan korban berupa diare selama tiga hari. Dokter pribadi korban

mencatat bahwa korban tidak memiliki kelainan klinis berupa dehidrasi, oleh karenanya dia

menyarankan agar korban meningkatkan asupan cairan serta diet seperti yang telah dilakukan

sebelumnya. Dokter pribadi korban (Primary Care Physician ‘PCP’) juga mengintruksikan agar

keluarga korban melakukan perawatan dan melaporkan apabila korban menunjukkan gejala

penurunan asupan cairan, perubahan tingkat aktifitas yang ditetapkan sebagai lesu, atau gejala

memburuk. Selama beberapa hari berikutnya korban masih terus mengalami diare dan gangguan

makan. Akan tetapi keluhan tersebut tidak dikomunikasikan ke PCP.

Pada tanggal 30 April 2002, korban kembali diperiksa oleh terdakwa PCP. Tidak ada

notasi tentang keluhan diare seperti yang terlihat pada lima hari sebelumnya, sehingga PCP

mencatat bahwa symptom yang dialami korban telah membaik dan mulai hilang. PCP mencatat

adanya sedikit perubahan pada kondisi korban, tetapi tidak mencari tahu penyebab perubahan

kondisi tersebut. Perubahan kondisi pasien meliputi peningkatan kontraksi otot atau kekakuan

otot. PCP memerintahkan korban melakukan tes darah selama kunjungan ini, tetapi melupakan

pemeriksaan kadar lithium.

Pada tanggal 2 Mei 2002, korban masih mengalami diare. Keluarga korban diberitahukan

bahwa korban tidak diizinkan untuk kembali sampai perawatan medis korban selesai dilakukan.

Perawat menghubungi PCP untuk melaporkan gejala-gejala yang dialami pasien. Pada waktu itu

PCP melakukan penghentian pemberian dosis pagi Zyprexa 2,5-mg untuk pengobatan kelesuan

pasien.

Pada tanggal 8 Mei 2002, salah seorang karyawan rumah hunian melaporkan bahwa

korban mengalami gejala ketidakstabilan, hampir tidak bisa bergerak, dan sangat lemah dan tak

berdaya. Akan tetapi keadaan ini tidak dilaporkan kepada Supervisornya. Pada tanggal 11 Mei

2002, korban dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan. Korban tercatat mengalami

kelemahan dan gangguan kestabilan selama 1 minggu. Korban juga menyatakan bahwa dirinya

menderita hiponatremia berat, hiperkalemia. Kadar lithium yang tercatat dalam darah korban

adalah 6,8 mEq/L. Hari berikutnya ia tercatat memiliki dehidrasi berat persisten dengan

kekacauan metabolisme dan hipotensi, serta gagal ginjal akut, akibat tanda toksisitas lithium.

Pasien meninggal pada tanggal 13 Mei 2002.

Litigasi terus dilakukan dalam kasus ini. PCP dan psikiater menyatakan bahwa gejala

toksisitas yang ditunjukkan korban tidak disampaikan kepada mereka oleh staf perumahan. Para

PCP berpendapat bahwa gejala korban pada tanggal dan hari pada saat dilakukan pemeriksaan

tidak sugestif menunjukkan adanya gejala keracunan lithium dan dia tidak bertanggung jawab

untuk memantau pengobatan kerena dia bukanlah orang yang meresepkan obat. Psikiater yang

meresepkan obat kepada korban berpendapat bahwa dia tidak diberitahu tentang kelemahan dan

kelesuan yang diderita korban. Kasus ini berakhir dengan ganti rugi sebesar Satu Miliar Dolar ($

1.000.000.000) oleh pihak farmasis.

Tanggapan :

Seharusnya farmasis membaca resep dengan hati-hati pada saat dispensing obat agar

tidak terjadi kesalahan yang menyebabkan pasien keracunan

Jika dilihat dari farmakologi dan farmakokinetik, rekam medic, kondisi fisik, umur, serta

penyakit maka seharusnya dilakukan monitoring kadar lithium (Therapy Drug

Monitoring).

Komunikasi yang kurang terjaga antara PCP, psikiater, farmasis, dan keluarga korban