7/24/2019 Contoh Form Beasiswa kaltim

1/2

Formulir Beasiswa D3, S1, Kedokteran, Spesialis,S2 dan S3

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

Jenjan D3,S1,Kedokteran, Spesialis , !th" #u$ernur Kaltim

S2 dan S3 %&" Kepala Dinas Pendidikan Pro'" Kaltim

Di (

Samarinda

!an $ertanda tanan di$awah ini :

)ama *enkap : %harlos +alino

)o" KP : -./2021-0-0002

empatl *ahir : Samarinda, 1- Septem$er 1-

lamat Sesuai KP : Jl" Bun omo Perum Keledan +as Baru Blok B4(13

lamat Sekaran : Jl" Bun omo Perum Keledan +as Baru Blok B4(13

)o" HP : 052166--5/5

lamat 7(mail : 8harlosmalino9mail"8om

Peruruan ini : Sekolah ini eknoloi +inak dan #as ;S +ias< Balikpapan

Jenjan : Peruruan ini Swasta

Jurusan : eknik Perminakan

Proram Studi : S1

Semester : 2

)=+)=>+ : 1.0105-

=P Komulati? : 3,30 ;$ai mahasiswa semester 2 keatas