PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793SAMARINDA

Samarinda, 9 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo. /VRH/IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Adia Bramono, adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda, dengan suratnya nomor: R/21/II/2015/Sektor Ulu, tertanggal 26 February 2015. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 26 February 2015, pukul 01.45 wita, bertempat di Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 2015.183.633 dengan identitas menurut surat tersebut adalah:----------------------------------------------------------------------------------------------Nama : M. Asrani -------------------------------------------------------------------Umur : 41 tahun ----------------------- ---------------------------------------------- Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan swasta ----------------------------------------------------------Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------Suku/Bangsa : Banjar -----------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. U. Suropati Gtl. Blok BB No.16 Rt. 018 Kel. Karang Asam

Ulu, Samarinda- -------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran angka lima belas, keadaan

umum baik.----------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku : dipukuli oleh beberapa orang di bagian kepala, dipukul dengan tangan

kosong, kejadian terjadi di Jl. Dr. Soetomo pukul sebelas malam hari.-------------------------3. Pada korban ditemukan: pada korban tidak ditemukan adanya jejas kekerasan. --------------4. Terhadap korban dilakukan : Pemeriksaan dan dipulangkan dalam keadaan baik dengan

pengobatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki berumur empat puluh satu

tahun ini, tidak ditemukan adanya jejas kekerasan.-------------------------------------------- Kekerasan tersebut di atas tidak mengakibatkan halangan pada korban dalam

menjalankan pekerjaan sebagai karyawan swasta.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai Dokter. ----------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter Spesialis Forensik Dokter Pemeriksa

dr. Daniel Umar , SH, Sp F dr. Adia Bramono NIP. 19591028 198903 1 010

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793SAMARINDA