COMBUSIO Definisi Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan bendabenda yang menghasilkan panas (api, cairan panas, listrik, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat). SEBAB/JENIS Air TEMPERATUR WAKTU/LAMANYA INSIDENSI KONTAK Lama/sebentar Sebentar Sebentar Sebentar/lama Sebentar 40%-70% 5%-10% 15%-20% 15%-20% 2%-6%

panas(cairan Rendah Tinggi Tinggi Rendah/Tinggi Tinggi

panas) Uap panas Explosi(ledakan) Benda panas Elektro thermis

Tingkat kerusakan jaringan pada luka bakar tergantung : 1.Panas 2.Lamanya kontak dengan kulit

Tingkat kerusakan dapat dibagi dalam 3 derajat : Derajat 1 : Eritema epidermis Derajat 2 : Bulla, Exudat Epidermis, lapisan atas corium Derajat 3 : Nekrose (putih atau hitam) seluruh bagian Corium dan jaringan dibawahnya

Tingkat beratnya combustio tergantung dari :

1. Tingkat rusaknya jaringan (I-III) 2. Luasnya luka 3. Lokasi luka Sinonim : I = Combustio erythematodes

II= Combustio bullosa III = Combustio escharotica Penilaian derajat luka bakar Dalamnya luka bakar tergantung tinggi panasnya, penyebab dan lamanya kontak dengan kulit. Oleh Duputruyen dulu dibagi atas 6 tingkat, tetapi sekarang telah umum dan lebih praktis hanya dibagi atas 3 tingkat. Tingkat Klinis Tusukan jarum I Hiperemi Hiperestesi II A Basah + Bulla Hiperestesi II B Basah + Bulla + Keputihan Hipoestesi III Kering + Putih + Hitam anestesi Bila disertai infeksi luka bakar superficial berubah menjadi luka bakar yang dalam. Tingkat 1 Tingkat 2A epithel, dinding kelenjar keringat, lemak, folikel rambut masih banyak. Penyembuhan (epitelisasi) terjadi 1-2 minggu tanpa cicatrix Tingkat 2B : -lebih dalam : dermis -jaringan epitel tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3-4 minggu dan disertai jaringan parut hipertropi -timbul gejala sistemik Tingkat 3 : mengenai seluruh lapisan kulit, tidak ada sisa elemen epitel. Kebakaran > dalam dari kulit, subkutis, tulang, otot. : mengenai epidermis : superfisial, lapisan epidermis + lapisan atas corium (dermis), eleme

Penyebab : Air panas atau hawa panas luka bakar tingkat I dan IIA Luka bakar karena pakaian terbakar, listrik, api tingkat II-III Bahan kimia tergantung lamanya kontak dengan kulit dan pH. Dalamnya : - tergantung dari tinggi panas - penyebab - lamanya kontak dengan kulit 1. Wallace rule of nines Merupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa. Tubuh dibagi menjadi area 9%, dan total daerah yang terkena luka bakar dapat dihitung. Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak (Benjamin) Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas

permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 1015-20 untuk anak. Perlu diingat bahwa satu telapak tangan seseorang adalah 1% dari permukaan tubuhnya. Lund and Bowder chart Tabel ini, apabila digunakan dengan benar, merupakan cara yang paling akurat. Tabel ini mengkompensasi variasi bentuk tubuh dengan umur, sehingga dapat memberikan perhitungan luas luka bakar yang akurat pada anak-anak.

Dewasa Berat ringannya luka bakar

5 tahun

0-1 tahun

American College of Surgeon membagi dalam: 1. Parah critical a) Tingkat II > 25% pada dewasa, > 20% pada anak b) Tingkat III > 10% c) Tingkat III pada tangan, kaki, mukad) Dengan adanya komplikasi pernafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang luas, listrik

2. Luka bakar sedang moderate a. Tingkat II 15 25% pada dewasa, 10 20% pada anak

b.

Tingkat III 5 10%

3. Ringan minor a. b. Tingkat II kurang 15% pada dewasa, < 10% pada anak Tingkat III kurang 2%

Hanya penderita luka bakar ringan rawat poliklinik sedangkan yang lain tidak, berhubung dengan ancaman shock yang mungkin timbul dan kerusakan yang hebat (disfigurement). Orang-orang tua lebih rentan terhadap luka bakar, dewasa muda dengan 30% luka relatif mudah diatasi, sedang luka itu pada orang tua sudah amat parah. Hal ini siantaranya karena sudah terjadi perubahan-perubahan seperti arteriosclerosis, kerusakan jantung, ginjal dan otak. Anak-anak demikian pula sangat rentan terhadap kehilangan cairan. Beberapa perubahan yang terjadi: 1. Cairan tubuh: Karena panaskapiler- kapiler darah berubah menjadi lebih permeable terhadap cairan dan protein. Air, elektrolit dan protein akan keluar dari intravaskular ke jaringan interstitial. Besarnya pengeluaran 0,5 1% volume darah untuk 1% luas luka bakar. 20% luka bakar akan kehilangan volume darah 10 20% sehingga akan mudah terjadi shock. Pengeluaran cairan paling besar terjadi dalam 6 8 jam pertama setelah trauma. Cairan dalam bulla kurang lebih sama dengan cairan plasma, mengandung protein, elektrolit terutama Na+. Penguapan = insensible water loss: Orang normal akan kehilangan air melalui pernafasan 6 g/m2/jam,l ewat Kulit 17 g/m2/jam Contoh: orang dengan BB 60-70 kg 960 ml/24 jam/tubuh (2 g/kgBB/jam) Pada orang normal stratum corneum merupakan Evaporative Barrier, bila stratum corneum (dermis) rusak terbakar atau diambil waktu Skin grafting maka evaporative menjadi besar (4-5 liter/m2/24 jam) tetapi dengan salep lokal, pembalut dan terbentuknya crusta, evaporative berkurang. Tetapi tetap sebagai sumber kehilangan cairan dan sekaligus energi.

Umumnya 2,5 4 liter/hari pada luka bakar 25% evaporasi 1 gr air keluar kalori 0,576 kalori. 2. Eritrosit Karena panas dapat pecah atau terjadi fragile, tapi anemia tidak terjadi pada hari I, oleh karena hemokonsentrasi 3. Ginjal Dapat terjadi gagal ginjal akut karena shock bila shock tidak diatasi. Juga dapat terjadi oleh karena timbunan hemoglobin, akibat eritrosit pecah intravaskular maupun myoglobin karena kerusakan otot. 4. Cortison Dikeluarkan banyak dalam darah sebagai akibat dari stress. 5. Glandula thyroid lebih aktif oleh karena metabolisme bertambah 6. Lambung Hari I dapat terjadi dilatasi akut dan paralisa usus Pada luka bakar sering terjadi ulkus kecil-kecil diffus di lambung (Curling Ulser) akibat rangsangan sentral (hypothalamus) dan cortison meningkat

7. Jantung Kini diketahui pada luka bakar dapat timbul Myocardial Depressant Factor (MDF) yang menyebabkan gangguan jantung (disfungsi). MDF ikut bertanggung jawab timbulnya shock hari I dan waktu septic syok dimana jumlah cairan intravaskuler cukup. MDF merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan akibat kulit terbakar, juga akibat hypoxia pancreas. 8. Mekanisme daya tahan tubuh

Daya tahan tubuh dibuat : a. Dalam serum - antibodi - complemen - serum endotoxin - koaglutinin Kedua faktor yang terakhir belum jelas peranannya b. Polimorphonuclear leucocyt (PMN) c. Lymphatic System d. Respon dari RES Respon imunitas pada luka bakar turun pada fase akut. Penderita mudah terjadi sepsis. C. Terapi Umum 1. Pernafasan Bila saluran nafas kena udara panas maka akan terjadi edema, hipersekresi saluran nafas Pasien sesak, stidor dan ronchi segera dinilai apakah perlu dilakukan tracheostomi untuk mengatasi edema larynx atau untuk memperkecil dead space pernafasan. 2. Rasa nyeri Nyeri hebat dapat menyebabkan neurogenic shock pada jam I berikan analgetika iv seperti morfin diberikan dalam dosis 0,05mg/kgBB. Bila terjadi intoxikasi morfin beerupa depresi pernafasan dapat diberikan naloxon sebesar 40 g iv. 3. Cairan Diberika pada pasien tingkat II-III 20% atau lebih, indikasi pemberian infus, dan kemungkinan shock, anak dan orang tua batasnya 15% Pedoman pemberian cairan seperti rumus Evan, Brooke, Baxter atau Porland Baxter : Pemberian koloid 24 jam I tidak bermanfaat karena tidak menaikkan volume plasma, cardiac output juga tidak terpengaruh oleh volume plasma

Terapi : infus ECF (cairan ekstra seluler). Angka CVP hari I tidak efektif Pemberian cairan menurut Evans Brooke ternyata jauh lebih kecil dari jumlah yang dibutuhkan. Contoh : BB 70kg luka bakar 40% Menurut Evan Brooke : 1. Dextran 70% (plasma) 1 X BB X luas luka bakar (koloid) = 2.800 ml 2. Ringer laktat (elektrolit) 1 X BB X luas luka bakar (kristaloid) = 2.800 ml3. Dextrose 5% (insesible water loss) 1.400 - 2.000 ml

Total cairan = 7.600 ml Formula Baxter sama dengan Parland Resusitasi kristaloid isoosmotik :

Larutan RL 4 cc / kgBB / %luas luka bakar : 4 X 70 X 40 ml = 11.200 ml Setengah diberikan dalam 8 jam I dan setengahnya dalam 16 jam berikutnya. Setelah 18 jam diberikan koloid 500 1.000 ml. Hari kedua : tidak diberikan kristaloid karena Natrium tinggi tapi larutan glukosa untuk produksi urin, elektrolit lain tergantung hasil laboratorium dan klinis pasien. Produksi urine dewasa 60-100 ml / jam, bila > 100ml / jam overloading. Pada orang tua dan anak 25-50 ml / jam Setelah hari ke 2, Central Venous Pressure (CVP) dipertahankan 7 cm H2O Hematokrit 45, albumin > 3,5 g% Hematokrit > 55 terlalu banyak cairan (hiperosmotis) Bila Hb > 15 hipovolemia (hemokonsentrasi). Ini penting untuk penanganan selanjutnya Hiperkalemia terjadi setelah 48 jam oleh karena K+ dari intraseluler ke intravaskuler. Hari ke 3

Terjadi hipokalemia kontraksi jantung berkurang, sistol 130X/menit akibatnya MDF beri dopamin 50 mg / 5 ml infus D5 % (120 mg dopamin dalam 500ml Dextrose 5% dalam 10 jam). Bila tensi/nadi stabil, dopamin stop. 4. Vaksin Pseudomonas polivalen Bila kemungkinan terjadi sepsis. Bila sepsis sudah timbul maka pemberian anti pseudomonas IgG secara pasif tampaknya masih memberikan harapan. D. Terapi luka 1. Perawatan pertama a. Segera Luka didinginkan dengan air dingin temperatur 20C selama 15 menit Kontak kulit dengan temperatur 90C 10 menit setelah lepas dalam 5 menit temperatur tetap 50C lakukan pendinginan untuk mengurangi destruksi lebih lanjut. Harus dimulai dalam 30 menit setelah trauma. b. Luka tingkat I tidak perlu pengobatan khusus, bersihkan dan beri analgetika. c. Di RS, bersihkan seluruh tubuh, rambut dikeramas dengan shampo, kuku dipotong, luka dibilas dengan cairan infektan seperti sabun Cetrimide (Salvan). Kulit mati dibuang, bulla dibuka. Luka bakar yang luas dengan bulla intak dipertahankan beberapa hari sebagai evaporative barrier. 2. Perawatan definitif a. Perawatan tertutup Setelah luka bersih, tutup dengan Daryan Tulle (vaselin+antibiotik) lalu tutup dengan kain kasa dan verband. Verband mencegah eksudasi cairan keluar, melindungi luka dari trauma, bakteri dan mengurangi evaporasi pada tubuh yang melingkar. Kekurangannya:o

Menggunakan banyak verband, setiap hari diganti nyeri dan perdarahan

o Tidak dapat dilakukan pada daerah wajah dan inguinal o Sendi-sendi dalam posisi full extension (diluruskan). b. Perawatan terbuka

Eksudat, debris dari luka yang mengering lapisan Eschar, sebagai verband kaku dan relatif kedap udara penyembuhan dibawah Eschar. Perawatan dalam ruangan yang relatif steril. Setiap Eschar yang pecah beri zalf lokal. Bila ada pus dibawah Eschar, febris, leukosit Escharotomy. Escharotomy Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemi adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas (14)

Gambar Escharotomy c. Perawatan semi-terbuka Seperti perawatan terbuka tetapi hanya mengandalkan Eschar sebagai verband tapi diberi obat-obat lokal sehingga Eschar lunak dan mudah dibersihkan. 3. Obat-obatan lokal Obat lokal merupakan suatu keharusan. Obat sistemik tidak efektif oleh karena adanya jaringan nekrotik dan luka.a. AgNO3 0,5% dalam pembalut basah Pseudomonas

Kerugian :o

Larutan hipertonis elektrolit keluar dari tubuh Sprei dan lantai kotor

o

b. Sulfamylon dalam cream 10% Rasa nyeri yang hebat, acidosis metabolik c. Silver Sulfa Diazine (AgSO) cream 1% diberikan sekali sehari Efek samping sedikit Resistensi jarang Bersifat bakterisidal Gram (+) dan Gram (-) d. MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment / Therapy) BROAD SPECTRUM OINTMENT Preparat herbal, mengunakan zat alami tanpa kimiawi. Toxisitas dan efek samping belum pernah ditemukan. Terdiri dari :1.

Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacailin, berberine Yang mempunyai efek: analgesik, anti-inflamasi,

anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.2.

Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yg memberikan nutrisi

untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar. Efek pengobatan : Menghilangkan nyeri luka bakar

Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yg terluka. Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkkannya Membuat lingkungan lembab pada luka , yg dibutuhkan selama perbaikan jaringan kulit tersisa. Kontrol infeksi dengan membuat suasana yg jelek untuk pertumbuhan kuman. bukan dengan membunuh kuman. Merangsang pertumbuhan PRCs ( potential regenerative cell ) dan stem cell untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan parut Mengurangi kebutuhan untuk skin graft Prinsip penanganan luka bakar dgn MEBO

Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik ( dalam 4-12 jam setelah kejadian) Biarkan luka terbuka Kelembaban yg optimal pada luka dengan MEBO Pemberian salep harus teratur & terus menerus tiap6-12 jam dibersihkan dengan kain kasa steril jangan dibiarkan kulit terbuka tanpa salep > 2-3 menit untuk mencegah penguapan cairan di kulit dan microvascular menyebabkan thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.

Pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah, menimbulkan perlukaan pada jaringan hidup tersisa Luka jangan sampai maserasi maupun kering Tidak boleh menggunakan : desinfektan (apapun) , saline atau air untuk Wound debridement

4. Mandi Setiap 1-2 hari dengan cairan desinfektan, juga membuang jaringan nekrotik Escharotomy pada minggu ke 2, eksisi dengan pisau, dermatome, elektro excisi Saat mandi/esekarotomi sering diperlukan analgetika 5. Skin grafting

Transplantasi cairan/energio

kulit

untuk

mempercepat

penyembuhan

dan

mengurangi

kehilangan

Jika keadaan umum belumbaik, luas sekali, sukar mendapatkan kulit sehat maka pasien perlu Allograf : homograf (manusia lain) atau Heterograf (binatang) bersifat sementara. Terutama bila keadaan umum kritis,maka mengurangi evaporasi, bahaya shock. Penanganan infeksi sampai keadaan umum stabil. Setelah 2 minggu sebagian luka bakar sembuh.

o Jaringan amnion 6. Antibiotika sistemis Bakteri-bakteri yang berada pada luka dapat gram positif (Staphylococcus pyogenes, S.aureus, S.epidermidis dan alpha dan beta hemolitik serta enterococcal streptococci), Gram negatif (Pseudomonas aerugenosa, Eschericia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus dan Bacteroides). Bakteri gram positif umumnya hanya berkembang setempat, tetapi bakteri gram negatif terutama pseudomonas sangatlah invasif dan banyak menimbulkan sepsis. Pengobatan dengan diberikan Penisilin (banyak yang resisten), Cephalosporin, Aminoglycoside. 7. Excisi dini Pada luka bakar derajat II B dan derajat III harus dipertimbangkan umtuk melakukan excisi dini yaitu hari ke-4 sampai ke-14 setelah keadaannya stabil. Excisi dilakukan dengan cara tangential (seperti mengambil split thicknes graft) dan disusul dengan grafting. Kerugian pada tangential excisi adalah sering adanya perdarahan yang banyak. Bila suatu luka sudah ditumbuhi jaringan granulasi dan bukan perambatan epithel serta berjarak lebih dari 2-3 cm memerlukan suatu skin grafting. Kalau kurang dari 3cm dapat diharap terjadinya penutupan epitelisasi spontan. Makanan Harus kaya energi. Dewasa normal cukup 2000-2500 kalori/24jam sedangkan penderita dengan 25% terbakar memerlukan 4000-5000 kalori/24 jam. Kebutuhan ini tidak cukup dengan makan 3 kali. Penderita diharapkan makan extra pada waktu-waktu senggang. Demikian pula protein diberikan dalam jumlah banyak lebih kurang 3 g/kgBB/24 jam.

Vitamin-vitamin: Vitamin C 2 g/hari Vitamin B1 50 g/hari Vitamin B2 50 mg/hari Setelah hari ke-14 vitamin C tidak diberikan dalam dosis vitamin extra untuk mengurangi terbentuknya parut hipertrofi. Hb dipertahankan pada orang-orang kita lebih dari 10 dan bila perlu tiap hari diberi terapi koreksi. Meletakkan sendi-sendi Posisi nyaman (position of comfort) adalah posisi kontraktur. Luka akan mengkerut sampai menemukan kekuatan yang melawannya, seperti splint atau spalk, traksi, latihan atau kombinasi dari mereka. Yang paling sering dipakai untuk splint adalah orthoplast isoprene. 1. Kepala Luka bakar di leher dan kepala, maka kepala diletakkan lebih tinggi dari jantung, tetapi tidak boleh pakai bantal agar leher tetap dalam posisi ekstensi. 2. Siku Ekstensi dengan splint 3. Bahu 90 derajat abduksi dan 30 derajat flexi 4. Tangan Pergelangan tangan posisi netral Jari ke-2 5, sendi metacarpophalangeal diletakkan pada posisi flexi 45 derajat Sendi interphalangeal dalam ekstensi Ibu jari dalam posisi menyebar dan interphalangeal abduksi dan flexi 5. Tungkai bawah Panggul: ekstensi dan abduksi 15 derajat Lutut: ekstensi Kaki: pergelangan kaki posisi netral atau 90 derajat, dipasang foot-board atau Dennis Brown splint

Kematian luka bakar Shock, karena kehilangan cairan Kegagalan jantung karena MDF Sepsis/ toxic karena infeksi Kegagalan ginjal mendadak atau acute renal failure Komplikasi lain seperti pneumonia Terapi: Transfusi bila melena, hematemesis Pasang pipa lambung, antasida dan pembuang, penenang.