CASE REPORT SESSION

CARCINOMA REKTAL

Disusun oleh :

Nadhila Farrahnas 130112110581

Rahardi Mokhtar 130112110632

Sharvin A/L Sivalingam 130112123558

Lakshna Vani D/O Nadaraja 130112123521

Preseptor :

Maman Wastaman,dr.,SpB-KBD

SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2013

Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 59 th

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat : Subang

Tanggal Masuk RS: 26-03-2013

Tanggal Pemeriksaan: 2-4-2013

Anamnesis

Keluhan Utama: BAB Berdarah

Kurang lebih sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluh BAB berdarah berwarna merah

kehitaman. BAB disertai lender. Riwayat BAB seperti kotoran kambing disangkal pasien.

Keluhan mules juga disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat

badan kurang lebih 20 kg dalam 4 bulanan. Karena keluhannya tersebut pasien akhirnya berobat

ke Rumah Sakit Subang, kemudian akhirnya dirujuk ke poli bedah digestif RS Hasan Sadikin

sejak bulan Januari 2013.

Pemeriksaan Fisik

KU: cm, kesan sakit sedang

Tanda Vital

Tensi: 120/80 mmHg Respirasi: 18x/menit

Nadi: 80x/menit Suhu: afebris

Status generalis:

Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher: JVP 5+2 cmH2O

KGB tidak teraba membesar

Thorax: Bentuk dan gerak simetris

Cor: S1,S2 murni regular, S3 S4 (-), murmur (-)

Pulmo: VBS ki=ka, rh -/-. wh -/-

Abdomen: Cembung lembut

Bising Usus (+) Normal

Hepar/Lien tidak teraba

NT (-), NL (-), DM (-)

Ekstrimitas: CRT <2’’

RT:

TSA kuat mukosa licin

massa + sircumscribed 5 cm dari anal verge, berbenjol-benjol rapuh. Nyeri (-)

ST: feses (+), darah segar (+)

Pemeriksaan Penunjang

Lab 31/01/2013

Hematologi

PT: 13 APTT: 28,2 INR: 0,99

Hb: 9,8 ↓ Trombosit: 423.000

Ht: 31 ↓ MCV: 82,5

Leukosit: 8600 MCH: 26

Eritrosit: 3,77x106 MCHC: 31,5

Kimia Klinik

SGOT: 17 Kreatinin: 1,15

SGPT: 13 Na: 138

GDS: 117 K: 2,7

Ureum: 16

USG Abdomen dan Transrektal

4/2/2013

Kesimpulan:

USG hepar, lien, dan pancreas, saat ini tidak tampak adanya kelainan

Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka

Massa solid di dinding 1/3 proksimal rectum yang tampaknya telah menginfiltrasi

dinding muskularis mukosa sampai dengan prerectal fat

Tidak tampak pembesaran KGB pararektal

CT Scan Abdomen

13/2/2013

Kesimpulan:

menyokong keganasan pada rectum 1/3 proksimal sampai 1/3 medial

hepatomegali

gastritis

tidak tampak pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka bilateral

Scanning kantung empedu, limpa, pancreas, ginjal kanan dan kiri, vesika urinaria, dan

uterus tidak tampak kelainan

Endoscopy

4/2/2013

Kesimpulan:

Tumor Rektum 1/3 Tengah

Biopsy

4/2/2013

Kesimpulan:

Adenocarcinoma rectum 1/3 tengah moderately differentiated

Diagnosis Kerja:

CA Recti 1/3 medial T3N0M0

Penatalaksanaan:

Diet biasa 1500 kkal/hari

Infus RL 1500cc/24jam

R/ Low Anterior Resection (LAR)

PEMBAHASAN

COLORECTAL CARCINOMA

1. Pendahuluan

Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau

adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling

sering pada traktus gastrointestinal.

Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan

di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang

dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih

sering pada usia di atas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang

terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.

2. Anatomi Colorectal

2.1. Struktur

Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai

perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon

descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 – 8,5 cm), dan colon

sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum

merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa,

otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis

dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi.

Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon

transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada

colon transversum.

Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai

perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot

longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan

peritoneum di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi

oleh fascia pelvis.

Gambar 1. Anatomi colorectal

2.2. Vaskularisasi

Arteri mesenterica superior memperdarahi caecum, colon ascendens dan colon

transversum melalui cabangnya yaitu arteri iliocolica, arteri colica dextra, dan arteri colica media.

Arteri mesenterica inferior memperdarahi colon descendens dan colon sigmoideum dan sebagian

besar rectum melalui cabangnya yaitu arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum dan arteri

rectalis superior. Bagian atas rectum diperdarahi oleh arteri rectalis superior, yang merupakan

cabang terminal dari arteri mesenterica inferior. Bagian bawah rectum diperdarahi oleh arteri

rectalis media dan arteri rectalis inferior, yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna.

Pembuluh vena colon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena dari caecum,

colon ascendens dan colon transversum disalurkan melalui vena mesenterica superior. Aliran

darah vena dari colon descendens, colon sigmoideum, dan rectum disalurkan melalui vena

mesenterica inferior. Keduanya bermuara ke dalam vena porta, tetapi vena mesenterica inferior

melalui vena lienalis. Aliran vena dari bagian atas rectum disalurkan ke vena mesenterica

inferior, sedangkan bagian bawahnya ke vena cava inferior melalui vena iliaca interna. Aliran

vena dari canalis analis menuju ke vena cava inferior. Oleh karena itu, metastasis dari carcinoma

rectum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan carcinoma colon ditemukan di hepar.

2.3. Drainage limfatik

Aliran limfe colon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui sehubungan

dengan penyebaran keganasan dan kepentingan reseksi keganasan colon. Sumber aliran limfe

terdapat pada submukosa. Metastasis dari colon sigmoideum ditemukan di kelenjar regional

mesenterium dan retroperitoneal pada arteri colica sinistra. Aliran dari bagian atas rectum

disalurkan ke nodus limfatikus mesenterica inferior, sedangkan bagian bawahnya ke nodus

limfatikus mesenterica inferior atau ke nodus limfatikus iliaca.

Gambar 2. Drainase Limfatik Rektum

2.4. Persarafan

Serabut simpatis menginhibisi peristaltik, dan serabut parasimpatis menstimulasi

peristaltik. Colon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus splanknicus dan

plexus presacralis. Serabut parasimpatis yang mempersarafi colon ascendens dan colon

transversum berasal dari nervus vagus dan yang mempersarafi colon descendens dan colon

sigmoideum berasal dari nervus erigentes (S2-S4).

Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang berbeda, maka nyeri alih

pada kedua bagian colon kiri dan kanan berbeda. Nyeri dari lesi pada colon bagian kanan berasal

dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau di atas umbilicus. Nyeri dari lesi pada

colon kiri (colon descendens dan colon sigmoideum) yang berasal dari usus belakang terasa

mula-mula di hipogastrium atau di bawah umbilicus.

3. Fisiologi

• Pertukaran air dan elektrolit

Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta

mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan keseimbangan cairan

dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien dengan ileostoma, sehingga lebih

mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc

cairan.

• Motilitas colon

Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan

massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus. Motilitas colon

dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.

• Flora colon

Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia

coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam

produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan

pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.

• Gas colon

99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan metana. Gas

dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat dan protein oleh bakteri

dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar

600cc.

4. Etiologi & faktor risiko

Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa

proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik, pada

germ line atau mutasi somatik yang didapat.

• Faktor herediter

Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15%

carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis

(FAP) dan sindroma Lynch.

• Usia

Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat

diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma

colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.

• Diet dan lingkungan

Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi

yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh

yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi

(minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara

langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan.

Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi

alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan

E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya

hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan

gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal.

• Inflammarory Bowel Disease

Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis,

berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi

kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi

keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun.

Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak

setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.

• Faktor risiko lainnya

Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah

penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko

terjadinya adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth

factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.

Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program skrining dan

surveillance.

5. Patogenesis

5.1 Defek genetik

Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan

abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas adenoma dan

carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi

tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal

diduga berasal dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.

Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan mutasi

gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis.

Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan untuk

memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang prematur, yang

menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya

gejala penyakit

Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang

menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel

yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam

mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53 merupakan protein yang penting untuk

menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.

5.2. Jalur genetik

2 jalur utama untuk inisiasi dan progresifitas tumor adalah loss of heterozygosity (LOH) pathway

dan the replication error (RER) pathway. Jalur LOH dikarakteristikan dengan delesi kromosom

dan tumor aneuploidi. Jalur RER dikarakteristikan dengan kesalahan mecocokan perbaikan

selama replikasi DNA. 80% carcinoma colorectal berasal dari mutasi pada jalur LOH, 20%

berasal dari mutasi pada jalur RER. Akumulasi kesalahan-kesalahan menyebabkan

ketidakstabilan genom dan akhirnya menjadi carcinogenesis.

Jalur RER berhubungan dengan microsatellite instability (MSI). Microsatelit adalah bagian

genom dimana segmen-segmen pendeknya diulang beberapa kali. Tumor yang berhubungan

dengan MSI mempunyai karakteristik biologi yang berbeda dengan tumor dari jalur LOH. Tumor

dari MSI sering berada pada colon kanan, memiliki DNA diploid, prognosis lebih baik daripada

tumor dari jalur LOH yang microsatelit stabil (MSS). Tumor dari jalur LOH biasanya pada distal

colon, cromosom aneuploidi, dan prognosis lebih buruk.

Gambar 3. skematik progresifitas dari epitel colon normal sampai menjadi carcinoma

6. Tumor jinak

Polip adalah petumbuhan jaringan yang menonjol ke dalam lumen traktus

gastrointestinal. Secara umum ,terdapat 2 tipe polip jinak yaitu polip non-neoplastik dan polip

neoplastik. Polip non-neoplastik terdiri dari hamartoma, polip hyperplastik dan polip inflamasi.

Polip neoplastik terdiri dari berbagai macam polip adenomatous dan poliposis coli herediter.

6.1. Polip non-neoplastik

• Hamartoma

Hamartoma dikarakteristikkan dengan pertumbuhan yang berlebihan dari komponen colon

normal seperti epitel dan jaringan penghubung. Hamartoma tidak mempunyai potensi keganasan

dan kurang atipik atau invasi. Polip Juvenil, Sindroma Cronkhite-Canada, Sindroma Peutz-

Jeghers mempunyai karakteristik hamartoma.

a. Polip Juvenil

Terdapat pada anak-anak, kadang-kadang pada dewasa, dan ditemukan pada seluruh

colon. Biasanya tumor mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas. Gejala klinis utama

adalah perdarahan spontan, kadang disertai lendir; karena selalu bertangkai, dapat menonjol

keluar dari anus pada saat defekasi; nyeri abdomen karena autoamputasi polip atau intussussepsi.

Karena bisa mengalami regresi spontan, terapinya tidak perlu agresif.

b. Sindroma Cronkhite-Canada

Dikarakteristikan dengan poliposis gastrointestinal yang menyeluruh, hiperpigmentasi

kulit, alopecia, dan distrofi kuku. Kelainan ini tidak diturunkan secara genetik. Onset rata-rata

pada umur 60 tahun. Predileksi polip yang paling sering di gaster dan colon, jarang pada

oesophagus dan usus halus. Gejala klinisnya adalah nyeri abdomen, diare, perdarahan, anorexia

sehingga terjadi penurunan berat badan, malabsorbsi, dan anemia. Remisi terjadi spontan atau

setelah pemberian terapi medikamentosa atau gastrectomy parsial. Penatalaksanaan dengan

polipectomy untuk diagnosis dan terapi suportif.

c. Sindroma Peutz-Jeghers

Dikarakteristikan dengan poliposis gastrointestinal yang menyeluruh dan area pigmentasi

pada mukokutan. Sindroma ini diturunkan melalui gen autosomal dominan. Seluruh traktus

gastrointestinal dapat terkena, namun paling sering di usus halus. Onsetnya pada usia muda,

antara 10-30 tahun. Gejala klinik berupa muntah, perdarahan, nyeri abdomen. Pembedahan

merupakan terapi konservatif untuk mengatasi gejala sekunder akibat ulserasi polip, obstruksi

atau intussussepsi. Progresifitas ke arah keganasan jarang terjadi. Beberapa pasien mempunyai

kecenderungan timbulnya keganasan pada organ lain seperti pankreas, payudara, dan ovarium.

• Polip hiperplastik

Merupakan polip kecil yang berdiameter kurang dari 5 mm yang berasal dari epitel

mukosa yang hiperplastik. Dikenal juga sebagai polip metaplastik. Tipe ini merupakan polip

colon yang paling sering. Polip hiperplastik sendiri adalah non-neoplastik, namun sering

ditemukan pada pasien carcinoma colon. Etiologinya belum jelas, diduga karena infeksi virus.

Umumnya polip ini tidak bergejala, tetapi disarankan dilakukan polypectomy dan dibiopsi untuk

diagnosis histologik.

• Polip inflamasi

Tipe polip ini dapat singel atau multipel. Bila multipel, biasanya terdapat inflammatory

bowel disease. Polip sebaiknya dibuang dan diperiksa secara patologis. Jika terdapat colitis

ulseratif aktif maka harus diterapi.

6.2. Polip neoplasik

• Polip adenomatous

Adenoma colon dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe menrut gambaran histopatologinya

yaitu tubular, villous, dan tubulovillous. Tipe yang paling sering adalah tubular. Kebanyakan

polip ini berukuran kecil, dapat pedunculate atau sessile. Polip yang kecil berbentuk bulat dan

licin, sedangkan yang lebih besar berlobus. Tipe villous lebih jarang. Polip ini berukuran lebih

besar, sessile dan lembut seperti beludru. Tipe tubulovillous mempunyai karakteristik antara tipe

tubular dan villous. Polip yang berukuran besar, tipe villous, dan atipik verhubungn dengan

meningkatnya risiko keganasan.

Patofisiologi adenoma dikarakteristikan sebagai proliferasi berlebihan dengan maturasi

sel yang lambat. Normalnya sel epitel mukosa colon diganti setiap 4 sampai 8 hari, dengan

keseimbangan antara pembentukan dan kematian sel, dan migrasi dari 2/3 basal kripta colon.

Pada adenoma, proliferasi juga terjadi pada bagian atas kripta dengan akumulasi sel pada

permukaan luminar.

Kebanyakan pasien dengan polip adenoma adalah asimptomatik, namun dapat juga

terdapat hematochezia, obstruksi, nyeri, mucus discharge, atau diare. Kebanyakan polip ini

ditemukan secara kebetulan. Saat polip ditemukan pada sigmoidoscopy, maka sebaiknya

dilakukan polypectomy total untuk evaluasi patologis, kecuali jika polip terlalu besar atau sessile.

Colonoscopy tetap diperlukan karena kemungkinan adanya carcinoma colon atau adenoma pada

bagian proximal. Total polipectomy merupakan tindakan diagnostik dan terapetik. Komplikasi

polipectomy adalah perforasi dan perdarahan.

Pada polip colorectal dapat ditemukan carcinoma invasif. Carcinoma invasif pada polip

pedunculate adalah sebuah invasi yang melewati mucosa muscularis. Carcinoma invasif pada

polip sessile selalu memerlukan reseksi colon. Polipectomy total merupakan terapi definitifnya.

Colectomy dengan membuang nodus limfatikus diindikasikan jika ada risiko tinggi. Sebagai

follow up, jika pada adenoma terdapat carcinoma invasif, maka colonscopy perlu diulang 3 bulan,

1 tahun dan 3 tahun. Jika pada adenoma terdapat carcinoma in situ atau benign seluruhnya, maka

endoscopy diulang 1 tahun dan 3 tahun kemudian.

Dewasa ini, hipotesis yang diterima adalah bahwa kebanyakan carcinoma colon berasal

dari adenoma benign sebelumnya. Predileksi tersering pada adenoma dan carcinoma adalah di

colon distal dan caecum. Carcinoma timbul dari adenoma yang tak diterapi. Adenoma yang lebih

dari 15 tahun akan berisiko menjadi carcinoma. Sering terdapat koeksistensi antara bekas

adenoma dengan carcinoma colon. Deteksi dini dan pembuangan polip adenoma diharapkan

dapat menurunkan insidensi carcinoma colon.

• Poliposis neoplastik herediter

a. Familial adenomatous poliposis (FAP)

Merupakan kelainan herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. Gambaran

utamanya adalah polip adenoma difus pada seluruh traktus gastrointestinal bagian bawah.

Biasanya timbul pada dekade kedua, namun dapat juga timbul lebih awal. Kelainan ini berpotensi

menjadi keganasan, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah

100%. Usia rata-rata diagnosis carcinoma adalah 40 tahun, namun dapat juga didiagnosis pada

awal dekade pertama. Perjalanan penyakit dihambat dengan pembuangan colon yang terkait

secepat dan seagresif mungkin sebelum onset keganasan. Proctocolectomy total dengan

anastomosis ileal pouch-anal dapat mencegah carcinoma colorectal dan menyediakan jalur untuk

defekasi. Alternatif lainnya adalah colectomy subtotal dengan ileoproctostomy, jika tidak ada

polip pada rectum. Keluarga pasien perlu diperiksa dengan proctoscopy setiap tahunnya mulai

dari usia 10 tahun, sehingga diagnosis dan terapi yang cepat dapat mencegah carcinoma

colorectal.

b. Sindroma Gardner’s

Merupakan varian dari familial adenomatous poliposis, yang terdiri dari poliposis difus pada

bagian bawah usus halus, osteoma, kista epidermoid, hipertropi kongenital dari epitel retina

berpigmen, polip gaster, usus halus, pakreas, tiroid, adrenal, paratiroid, retroperitoneal fibrosis

dan desmoid tumor.

c. Sindroma Turcot’s

Berhubungan dengan familial poliposis dan tumor susunan saraf pusat. Kebanyakan tumor otak

adalah medulloblastoma dan glioblastoma. Sindroma Turcot’s merupakan varian fenotip dari

pamilial poliposis dan sindroma Gardner’s, dan diturunkan secara autosomal resesif.4

7. Tumor ganas

7.1. Hereditary colorectal carcinoma

a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan

adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah

100%.

b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynch’s Syndrome)

Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi

keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi

synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma

berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada

varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium, gaster, ovarium,

dan traktus urinarius.

Kriteria untuk sindroma ini adalah:

Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan adanya 3 hubungan

dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan derajat pertama.

Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi

Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,4

7.2. Carcinoma colorectal

7.2.1. Insidensi

Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus

gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita. Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki,

sedangkan carcinoma colon lebih sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan

terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun.1,2

7.2.2. Predileksi

Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid.

Gambar 4. Predileksi carcinoma colorectal

7.2.3. Patologi

Letak Persentase :

Caecum dan colon ascendens 10%

Colon transversum 10%

Colon descendens 5%

Rectosigmoid 75%

Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh

menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan terutama ditemukan di caecum dan

colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala

obstruksi, terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi

karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar

carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.

7.2.4. Gejala klinis

Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul

karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis.

• Carcinoma colon kanan:

Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi.

Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa

dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering

datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.

• Carcinoma colon kiri dan rectum:

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih

karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau

defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti

kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang

biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila sudah

terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba

daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan.

7.2.5. Pemeriksaan penunjang

• Endoskopi

a. Rectosigmoidoskopi

Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon sigmoideum

bagian distal.

b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi

Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat

memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan

colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling

akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk

melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat

seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan

irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara simultan

untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

• Pencitraan

a. X-ray foto polos dan colon in loop

X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam mengevaluasi pasien

yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD)

berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop

berguna untuk mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif

untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat

sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.

b. CT scan

Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena

kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.

c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)

Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi untuk

mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan maka dilakukan

persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini

sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap

dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal.

Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan

haustrae, artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

d. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi

keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan

endorectal coil akan menambah sensitivitas.

e. PET

Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan dengan

kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan

pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk

membedakan kanker rekuren dengan fibrosis.

f. Endorectal ultrasound

Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti.

Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak

dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan

tumor superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam

mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound juga dapat

mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang menunjukkan metastasis ke nodus

limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk

mendeteksi rekurensi lokal setelah pembedahan.

• Laboratorium

a. Pemeriksaan darah samar pada faeces

Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada individu

dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma

colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang

terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil

positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan

false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini dapat

ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif

pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.

b. Tumor marker

Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma

colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA 19-9

dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma

colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak

spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal.

c. Tes serum

Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat

memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.

• Biopsi

Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan tipe sel

dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal adalah

adenocarcinoma (95%).

Gambar 5. Histopatologi carcinoma colorectal

• Biopsi nodus limfatikus sentinel

Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan

melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang sering

menjadi tempat pertama metastasis. Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk

meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang

multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat

mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik konvensional.

7.2.5 Diagnosis

Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi

anatomi.

7.2.6. Diagnosis banding

Tabel 4. Diagnosis banding

Apendicular abscess

Massa periappendicular

Amuboma

Enteritis regionalis

Ulcus pepticum

Carcinoma gaster

Abscess hepar

Hepatocellular carcinoma

Cholecystitis

Kelainan pancreas

Kelainan saluran empedu

Colitis ulcerative

Polip

Diverticulitis

Endometriosis

Polip

Prokitis

Fissura ani

Haemorrhoid

Carcinoma ani

7.2.7. Klasifikasi

American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan

mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus regional

(N) dan ada tidaknya metastase (M)

Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3Table TNM Staging of Colorectal Carcinoma and 5-Year Survival

Stage TNM 5-Year Survival

I T1-2, N0, M0 70 - 95%II T3-4, N0, M0 50 - 65%III Tany, N1-3, M039 - 60%

IV Tany, Nany, M1 0 - 16%

Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan

T0: Tidak ada bukti tumor primer

Tis: Carcinoma insitu

T1: Tumor menginvasi submukosa

T2: Tumor menginvasi muscularis propria

T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi

pericolic atau perirectal

T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ atau

struktur lain.

Nodus limfatikus regional

NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan

N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional

N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah

Metastase jauh

MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai

M1: Tidak ada metastase

M2: Metastase

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana

Stadium I dari TNM sama dengan Duke A

Stadium II dari TNM sama dengan Duke B

Stadium III dari TNM sama dengan Duke C

Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D

Tabel 6. Klasifikasi Duke & Prognosis dalam 5 tahun :

A Terbatas di dinding usus (97%)

B Menembus lapisan muskularis mukosa (80%)

C Metastasis ke kelenjar limfe (65%)

C1 Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer (35%)

C2 Dalam kelenjar limfe jauh

D Metastasis jauh <5%

7.2.8. Metastasis

Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus

dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan organ visceral lainnya.

Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter,

vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat.

Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada

penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau menyebabkan

carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan pertambahan ukuran tumor,

diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.

Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar dari segmen

colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2 jalur. Pada rectum bagian atas,

pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada

rectum bagian bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran

sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang terjadi kecuali

jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok oleh tumor.

Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal adalah

hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti pada

penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan

ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh.

Paru-paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang

terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal difus)

dengan atau tanpa ascites.

7.2.9. Penatalaksanaan

Terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar

saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif

dan tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala

penyebaran lokal maupun jauh.

Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar limfe regional.

Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah

obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri.

Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy kanan.

Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan

dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum

dengan colon transversum.

Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum dilakukan

hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kanan namun

dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon

transversum direseksi dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika

aliran darah diragukan, maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan

anastomosis ileum dengan colon descendens.

Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy transversum.

Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan

hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang pertama

pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang

diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada cabang kanan

pembuluh darah colica media.

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum. Dilakukan ligasi

dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi

sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian

atas.

Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous

poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra, colica media, dan colica

sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan

untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan

dan anastomosis dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan

anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi

dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal

colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat

end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau

Hartmann pouch.

Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari letaknya, khususnya

jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sphincter ani eksternus dan

sphincter ani internus akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada

carcinoma recti 1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah

dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma recti 1/3 distal

dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.

• Reseksi anterior

Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis tanpa

melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3 tipe reseksi anterior yaitu:

a. High anterior resection

Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya digunakan

untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak seluruhnya dibebaskan dari

kelengkungan sacrum, bagian atas rectum dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan.

Arteri mesenterica inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara

terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung ke ujung).

b. Low anterior resection

Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid dibebaskan, peritoneum

pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari

sacrum. Diseksi dilakukan distal dari batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia

rectosacral sampai coccyx dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita

atau vesicular seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan. Anastomosis

rectum letak rendah biasanya memerlukan pembebasan flexura lienalis dan ligasi serta pemisahan

vena mesenterica inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat digunakan untuk membuat

anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.

c. Extended low anterior resection

Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang berada di distal

rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani. Rectum dibebaskan seluruhnya sampai batas

musculus levator ani, diseksi ke anterior diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita

dan distal vesicular seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat anastomosis coloanal.

Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis ketika anastomosis dibuat pada

distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat ileostoma semetara.

• Prosedur Hartmann dan fistula mukus

Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana anastomosis pada pelvis

tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon atau rectum tanpa

anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal colon atau rectum ditinggalkan

sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum

direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang

untuk mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus yang

tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit.

• Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles

Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan permanen

colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada abdomen dan pelvis sama

dengan extended low anterior resection. Rectum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan,

termasuk kelenjar limfe pararectum dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal.

Kemudian melalui incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum

melalui abdomen. Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan batas

sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi lithhotomy atau

posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan colostoma. Penutupan luka

meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan radiasi, maka

diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang sering terjadi dalah

gangguan fungsi seks.

Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium

Stadium Terapi

Stadium 0 (Tumor In Situ) Eksisi lokal secara komplit melalui endoskopi

Stadium 1 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko tinggi)

Stadium 2 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko tinggi)

Stadium 3 (Metastasis ke nodus limfatikus)

Adjuvant kemoterapi, radioterapi imunoterapi.

Reseksi radikal

Stadium 4 (Metastasis jauh)

Adjuvant kemoterapi

Reseksi hepar bila terdapat metastasis ke hepar

Terapi Paliatif

Reseksi laparoskopik

Laparoskopik merupakan teknologi dengan invasif yang minimal, yang sekarang dapat

digunakan untuk reseksi colon. Keuntungan cara ini adalah mengurangi nyeri post operatif,

pengembalian fungsi usus yang lebih cepat, berkurangnya imunosupresif yang timbul setelah

operasi yang menyebabkan hasil post operatif yang lebih baik, dan hasil kosmetik yang lebih

baik. Kerugiannya adalah memerlukan waktu operasi yang lebih lama.

Pada carcinoma terbatas dapat dilakukan eksisi lokal melalui rectoskop atau

colonoskopi.

Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus adalah fulgerasi

(koagulasi listrik). Cara ini digunakan pada penderita yang berisiko tinggi untuk pembedahan.

Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif. Radioterapi, kemoterapi dan

imunoterapi digunakan sebagi terapi adjuvant. Tindak bedah yang didahului dan disusuli

radioterapi disebut terapi sandwich.

Terapi paliatif

Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau

menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat

maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak

lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui

arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi.

7.2.10. Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran carcinoma

dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi sel tumor yang buruk, maka

prognosisnya sangat buruk.

8. Tumor Colorectal lainnya

• Tumor carcinoid

Tumor carcinoid jarang ditemukan, jika ada biasanya di rectum. Tumor carcinoid kecil umunnya

tidak bertanda, sedangkan carcinoid lebih besar di colon kanan atau rectum menyebabkan tanda

lokal dan bermetastasis ke hati. Pada 5% penderita ditemukan sindroma carcinoid. Tumor

carcinoid dapat diatasi dengan eksisi lokal.

• Limfoma

Limfoma merupakan tumor ganas selain carcinoma yang agak jarang ditemukan di colon. Yang

paling sering terkena adalah caecum, dengan penyebaran ke ileum terminal. Gejalanya adalah

perdarahan dan obstuksi. Secara klinis tumor ini sulit dibedakan dengan adenocarcinoma.

Limfoma non Hodgkin sering disertai imunodefisiensi. Terapinya adalah dengan reseksi colon.

Adjuvant terapi diberikan tergantung dari stadium penyakit.

• Lipoma

Lipoma sering terjadi pada submukosa colon dan rectum. Lipoma umumnya asimptomatis, tapi

dapat juga menyebabkan perdarahan, obstruksi, dan intususepsi. Secara radiologis, lipoma sukar

dibedakan dari tumor ganas, tapi secara endoscopy mukosa terlihat utuh. Eksisi dilakukan bila

bergejala.

• Leiomyoma dan leiomyosarcoma

Leiomyoma dan leiomyosarcoma merupakan tumor yang berasal dari otot polos dinding usus.

Leiomyoma jarang ditemukan di colon dan jarang menimbulkan perdarahan dan obstruksi kecuali

bila besar. Sebagian leiomyoma dapat berubah menjadi leiomyosarcoma. Karena sulit dibedakan

dengan leiomyosarcoma maka tumor ini sebaiknya direseksi. Leiomyosarcoma dapat

menyebabkan perdarahan dan obstruksi. Diperlukan reseksi radikal.

• Tumor lain yang mungkin ditemukan adalah neurofibroma (pada Morbus Von Recklinghausen),

limfangioma, hemangioma, dan melanoma pada rectum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and anus. In

Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. USA: McGraw-Hill. P 1057-70.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku

ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

3. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabiston’s Textbook of

Surgery. 17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 1443-65.

4. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingots’s Abdominal operation. 10th

edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300

5. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal operation. 10th

edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

6. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.

7. Mayoclinic. 2006. Colon cancer. http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/

8. GE.2007. Carcinoma colorectal http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/

9. Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening for colorectal cancer.

http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp