coass 24215

NAMA : An. Nd ♀

UMUR : 7 bln

No.CM : 01262778

SP : BPJS

Keluhan Utama :Perut kembung

RPS : (Alloanamnesa) 5 Hari SMRS pasien tidak bisa BAB, muntah (+), dan pasien rewel. Oleh keluarga dibawa ke RSU Purwodadi dipasang infus, injeksi obat-obatan, dan perawatan di ruangan oleh pediatri. Dalam perawatan hari ke 4 pasien mengalami BAB lendir darah, perut semakin kembung, muntah (+) warna kehijauan, disertai demam. Kemudian karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa invaginasi.

RPD :Riwayat batuk pilek (+) 3 minggu SMRS

Pemeriksaan Fisik:KU : tangis lemah, gerak lemahBB : 10 kgVS : HR :130 RR : 30x/m T : 38,3 0C, Kepala : t.a.k

Mata : t.a.kHidung : terpasang NGT warna kehijauan 10 ccMulut : t.a.kTelinga : t.a.kLeher : t.a.kThorax : t.a.kExtremitas : t.a.k

Abdomen : I : Distensi (+), Darm contour (+)P : lembut, Dance Sign (-) , sausage sign(-)

P : HypertympaniA : BU (+) meningkat

Genitalia : Terpasang DC dengan NGT 3,5 produk urin jernih 10 cc/jamRT : TMSA normal, mukosa licin, ampula kolaps, portio like sign (-),

red current jelly stool (+), faeces (-)

Ass I:

Susp. Invaginasi

Plan I:

Pasang DC dan NGT

Inf. D5 ½ NS 1000 cc/ 24 jam

Inj. Cefotaxime 200 mg/12 Jam

Inj. Metamizole 100 mg/8 jam

Cek DL

Ro Babygram

USG Abdomen

Ass II :Invaginasi

Plan II :Cito Laparotomy

LAPORAN OPERASIAn. Kh, 2 thn, 01249652Dx pre op : InvaginasiDx post op : Invaginasi illeocoelicaTindakan : Laparotomy + Milking + appendectomy + PATIM : AND/FER/RKS/dr. Nunik Agustriani, SpB, SpBA

- Posisi supine, dalam GA, toilet medan OP, tutup doek steril berlubang.- Incisi transversal supraumbilical ± 10 cm, perdalam lapis demi lapis sampai

peritoneum.- Peritoneum dibuka keluar cairan serohemoragik- Identifikasi GIT, didapatkan invaginasi ileocoelica sepanjang ± 10 cm dari ileocaecal

junction hingga colon ascenden milking berhasil- lead point ileocaecal junction- intussusceptum warna kemerahan, hematom mesenterium (-), peristaltik (+)

Viable- Identifikasi usus, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening mesenterium - Dilakukan appendectomy, puntung dijahit single ligasi dengan benang multifilamen

non absorbable 3.0 - Puntung dibenamkan dalam jahitan tabaakzak- Cuci cavum abdomen dgn NaCl 0,9% hangat - Jahit peritoneum dengan benang multifilamen absorbable 3.0- Jahit fascia dengan benang multifilamen absorbable 3.0- Jahit subcutis dengan benang multifilamen absorbable 3.0- Jahit subcuticuler dengan benang multifilamen non absorbable 4.0 simple

interrupted- Operasi selesai

Jam Datang 17.00

Jam Triage 17.05

Jam Bedah 17.10

Jam Diagnosa 17.30

Jam tindakan 19.00 – 20.00

MRS 20.30

Respon Time

Nama : By. MI (♂)

Umur : 7 Hari BB:2500 gr

No CM : 01255377

SP : BPJS (PBI)

Keluhan Utama : Tidak memiliki anus

RPS (alloanamnesa):

7 hari SMRS pasien lahir ditolong oleh dokter obgyn di RSUD Boyolali dari seorang ibu dengan G3P2A0, hamil cukup bulan, lahir spontan, langsung menangis, BBL 2300 g. Setelah lahir diketahui pasien tidak mempunyai lubang anus. Kotoran keluar melalui lubang kecil di dekat anus. Perut pasien semakin membesar, muntah (+). Karena tidak ada ahli bedah anak pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa atresia ani.

RPD :Riwayat ANC rutin di bidan.

Riwayat sakit saat hamil (-)

Riwayat minum obat-obatan saat hamil (+) multivitamin

Pemeriksaan Fisik:

• KU : tangis lemah• BB : 2500 gr• VS : HR :140 x/m RR : 36 x/m

S : 37,10C• Kepala : t.a.k• Mata : t.a.k• Hidung : t.a.k• Mulut : terpasang OGT No,5 produk

kehijauan 10 cc• Telinga : t.a.k• Leher : t.a.k• Toraks : t.a.k• Abdomen :

I : distended (+), DC (-)P : lembutP : hipertympaniA : BU (+) meningkat

• Genitalia : t.a.k• Ekstremitas : t.a.k• Genitalia :

Terpasang DC dg NGT no. 3,5 produk urin jernih 2cc/jam

Status LokalisR. Anal :I : Anal dimple (+), fistel (+) di perineal, bucket handle,faeces (+)

ASS I : Malformasi anorectal dengan fistel perineal

PLAN I:Pasang OGT dan DC

Inf. D5 ¼ NS 250 cc/24 jam

Inj.Ampicilin 100mg/6jam

Cek lab

Ro. Baby gram

Ass II :malformasi anorektal dengan fistel perineal

Plan II :Cito PSAP

Jam Datang 18.35

Jam Triage 18.40

Jam Bedah 18.45

Jam Lab 18.57 – 19.59

Jam Radiologi 19.10-19.50

Jam Diagnosa 20.00

MRS 20.20

Respon Time

NAMA : An. RY (Laki-Laki)BB : 7,9 kgUMUR : 1 tahun 1 bulanNo. CM : 01261630SP : BPJS (non PBI)

Kel Utama:

Perut Kembung

RPS : (alloanamnesa)

Pasien mengalami perut kembung sejak 4 hari SMRS. BAB terakhir 1 minggu SMRS, Flatus (-), muntah (+), demam (-). Oleh keluarga dibawa ke RS Aisyiah Ponorogo dilakukan pemasangan infus, injeksi obat-obatan, rontgen abdomen 2 posisi dan dirawat selama 4 hari. Dalam perawatan hari ke 4 perut pasien semakin kembung, BAB(-), muntah (+). Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa susp. Megacolon congenital

RPD Riw kehamilan : aterm, periksa rutin di bidan

Riw sakit saat hamil : (-)

Riw kelahiran : spontan, langsung menangis, BL 2800 gr dari P2A0

Riw mekonium keluar pertama kali 2 hari post partum

Riw BAB tiap 4 hari sekali dan dibantu dengan pencahar

Pemeriksaan Fisik:

KU : Tangis kuat, Gerak aktif. BB : 7,9 kgVS : HR :140x/m RR : 32x/m S : 36,90CKepala : t.a.kMata : t.a.kHidung : terpasang NGT no. 12 produk kuning jernih ±50 ccMulut : t.a.kTelinga : t.a.k Leher : t.a.kThorax : t.a.k

Cor : t.a.k Pulmo : t.a.k

Abdomen :

I : Distensi (+), DC (+)

A : BU (+) menurun

P : Lembut

P : Hipertympani

Extremitas : t.a.k

Genitalia : terpasang NGT no.3,5 produk urin jernih 10 cc/jam

RT :

TMSA normal, mukosa licin, ampulla kolaps, faeces menyemprot (+), STLD (-)

ASS I :

Susp. Hirschsprung diseasePLAN I :

Pasang DC dan NGT

Infus D5 ¼ NS 790cc/24 jam

Inj. Ampicilin 200 mg/8jam

Cek DL

Pasang Rectal Tube no.28 Keluar Faeces warna coklat

ASS II :Susp. Hirschsprung diseaseAnemiaHipokalemia

PLAN II : MRS bangsalKoreksi Hipokalemia :

6 jam pertama : 12.71 mEq KCl dalam D5 ¼ NS6 jam kedua : 1.97 mEq KCl dalam D5 ¼ NS6 jam ketiga : 1.97 mEq KCl dalam D5 ¼ NS6 jam keempat : 1.97 mEq KCl dalam D5 ¼ NS

Koreksi anemia : 28 cc PRCSpooling NaCl 0,9% hangat pagi dan sorePro Colon In loop

Jam datang 11.20

Jam triage 11.25

Jam bedah 11.30

Jam Lab 11.40-12.50

Jam Diagnosa 13.00

Jam MRS 13.20

Nama : Tn Su

Umur : 30 thn

No CM : 01245611

SP : Jamkesmas

RPS :Satu jam SMRS saat pasien sedang membersihkan rumput di halaman, tangan kiri pasien digigit ular dengan jenis yang tidak diketahui. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada telapak tangan kirinya. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RSDM.

Keluhan Utama : Luka di telapak tangan kiri setelah digigit ular

Primary Survey

A : BebasB : I : Pengembangan dada kanan=kiri, RR 20 x/mnt P : Krepitasi (-) P : Sonor/Sonor A : SDV (+/+) ST (-/-)C : N : 80 x/mnt TD: 130/80 mmHgD : GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+),

Lateralisasi (-)E : S : 36,7°C, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

Kepala : t.a.kMata : t.a.kTelinga : t.a.kHidung : t.a.kMulut : t.a.kLeher : t.a.k

Thorax : t.a.k

Abdomen : t.a.kEkstremitas : jejas (+), lihat status lokalis

R. Dorsum Manus (S)L : Oedem (+), fang mark (+)P : NT (+), CRT<2” , passive stretch test (-)

Status Lokalis

ASS I :Snake bite R. Dorsum Manus (S)

PLAN I:Drip SABU 10 cc dalam NaCl 0,9% 500 cc 20 tpmInj. Cetriaxone 2 g/24 jamInj. Metamizol 1 g/8 jamInj. Dexametason 1 amp/8 jamInj. ATS 1500 IUCek DR + PT/APTT

ASS II :Snake bite R. Dorsum Manus (S)

PLAN II:MRS HCU IGDAwasi vital sign, tanda sindroma kompartemen, hematotoksik, dan neurotoksik

Jam Datang 07.40

Jam Triage 07.45

Jam Bedah 07.52

Lab 08.15- 08.56

Diagnosa 09.15

MRS 09.40

Nama : Ny. SUUmur : 53thCM : 01080970SP : BPJS

Kel Utama :Sesak nafas

RPS : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Batuk (+). Pasien adalah seorang wanita dengan riwayat 3 tahun SMRS terdapat benjolan di payudara kiri yang kemudian dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri di RSDM dengan hasil PA Invasive ductal Ca mammae (grd III) dengan metastase. Selama 1 tahun setelah operasi pasien tidak pernah berobat ke RS. Pasien kemudian mengeluh terdapat benjolan di bahu kiri yang semakin membesar, nyeri (-). Kemudian pasien dibawa ke RSDM dan dilakukan kemoterapi sebanyak 6 kali(regimen tdk diketahui) dan dilanjutkan dengan xeloda selama 2 bulan. Setelah itu pasien tidak berobat kembali selama 4 bulan. Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh benjolan bertambah banyak dan dilakukan kemoterapi second line (paxus dan cisplatin) sebanyak 1 kali. Pasien mengeluh sesak nafas bertambah berat, tidak berkurang saat pasien istirahat, batuk (+), disertai dengan mual dan muntah bila makan. Lengan kiri pasien semakin membesar. Selain itu pasien jg mengeluh nyeri pada bahu kiri. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSDM.

RPD :Riwayat menarche : usia 11 tahunRiwayat melahirkan pertama kali usia 20 tahunRiwayat kehamilan P1A0Riwayat menyusui (+) 2 tahunRiwayat menopause (+) 1 tahun SMRS ( usia 51 th)Riwayat penggunaan kontrasepsi (+) KB suntikRiwayat keluarga dengan tumor payudara (-)

PEMERIKSAAN FISIKVital sign : TD : 110 / 80 mmHg N : 80 x /mnt

RR : 28x / mnt S : 37 0 C Saturasi O2 96%

Karnofsky score : 60% Kepala : t.a.kMata : t.a.kTelinga : t.a.kHidung : t.a.kMulut : t.a.kLeher : trachea terdorong ke kananThoraks : lihat status lokalisCor : t.a.kPulmo :

I : Pengembangan dada kanan = kiriP : Fremitus raba kanan > kiriP : Sonor / RedupA : SDV (+/+), ST (-/+) Ronchi

Abdomen : t.a.kEktremitas : lihat status lokalis

R. Supraclavicula (S) :I : Massa (+) warna kehitaman dengan beberapa

benjolan multiple warna kemerahan, meluas sampai ke colli (S) dan colli anterior dan hemithorax anterior (S)

P : teraba massa dengan permukaan tidak rata dengan uk 30 x 15x5 cm, keras, padat,terfixir

R. Axilla (S) :I : Warna sama dengan sekitarP : Teraba pembesaran KGB multiple

berkonglomerasi

R. Axilla (D), supraclavicula (D), infraclavicula (D) : tidak teraba pembesaran KGB

R. Manus- Humeri (D) :I : Oedem (+)

Status Lokalis

Hasil PA

ASS I : Susp. Efusi Pleura (S) ec Ca mammae ductal invasive (S) grd III reccurent TxN3cMx post MRM + Kemoterapi

PLAN I :O2 6lpm maskerIVFD RL 20 tpmInj. Metamizole 1 g/8jamRontgen Thorax APCek DL

ASS II :

Efusi Pleura (S) ec Ca mammae ductal invasive (S) grd III reccurent TxN3cM1 (Paru)

Hipoglikemia

Hiponatremia

PLAN II :Inf D40% 2 fl cek GDS ulang 75Lanjut maintenance Inf D5%Inf. NaCl 0,9% 500 ccTapping

Jam Datang 20.35Jam Triage 20.40Jam Bedah 20.50

Jam Labooratorium 20.59-21.02Radiologi 21.00Diagnosa 21.05

Jam Tindakan 21.10MRS 22.00

Nama : Tn. Lr

Umur : 34 th

No CM : 01270660

SP : BPJS

Keluhan Utama :Luka bakar kuah bakso

RPS :Satu hari SMRS saat pasien berjualan bakso, gerobak bakso pasien ditabrak mobil dari arah belakang. Pasien terjatuh dengan posisi tertelungkup dan badan pasien tersiram kuah bakso. Pingsan (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RSUD Tanggerang, dipasang infus, selang kencing, injeksi obat-obatan dan dilakukan perawatan luka tertutup. Karena keluarga pasien berdomisili di Solo pasien di rujuk ke RSDM dengan diagnosa Combustio gr.II 60%.

Primary Survey

A : Bebas

B : I: Pengembangan dada kanan = kiri , RR : 20 x/ mnt

P: krepitasi ( -/- )

P: Sonor/ sonor

A : SDV ( + / +) / ST ( - / - )

C : N : 84 x/mnt TD: 130/80 mmHg

D : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, RC ( +/+) N,

lateralisasi (-)

E : S: 37 0C, Jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

Kepala : jejas (+), lihat status lokalis

Mata : t.a.k

Telinga : t.a.k

Hidung : t.a.k

Mulut : t.a.k

Leher : jejas (+), lihat status lokalis

Thoraks : jejas (+), lihat status lokalis

Abdomen : jejas (+), lihat status lokalis

Extremitas : jejas (+), lihat status lokalis

Genitalia : terpasang DC 16 Fr produk urin kuning jernih 60 cc / jam

R. facial – colli :

I : Combustio gr II 3%, bulla (+)

R. Thoraks – Abdomen anterior

I : Combustio gr II, 5%, bulla(+)

R. Thoraks - abdomen posterior

I : Combustio gr II, 18 %, bulla(+)

Status Lokalis

R. Humeri-antebrachii (D) I: Combustio gr II 8%, bulla (+) R. Humeri-antebrachii (S) I: Combustio gr II, 7% bulla (+) R. Femur (D) : I : Combustio gr II, 4 % bulla (+) R. Femur (S) : I : Combustio gr II, 4 % bulla (+)

ASS : Combustio Kuah Bakso gr.II 49%

PLAN :Inf. RL 30 tpmInj. Metamizole 1 g/ 8 jamInj. Ranitidin 50 mg/ 12 jamInj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jamLab DLDebridement cito

LAPORAN OPERASI

Tn, Lr 34 th, 01270660Dx pre op : Combustio Kuah Bakso gr.II 49%Dx post op : Combustio Kuah Bakso gr.IIA 49%Tindakan : debridement TIM : IVR/AHM/MAP/ dr. Dewi, Sp.BP-RE

- Posisi supine, GA, toilet medan operasi, tutup dengan doek steril berlubang- Diakukan debridement luka dengan menggunakan NaCl 0,9%.- Identifikasi :

R. Cranial R. facial – colli : Combustio gr II 3%, dasar kemerahan

R. Thoraks – Abdomen anterior :Combustio gr II, 5%, dasar kemerahan

R. Thoraks - abdomen posterior : Combustio gr II, 18 %, dasar kemerahan

R. Humeri-antebrachii (D) : Combustio gr II 8%, dasar kemerahan

R. Humeri-antebrachii (S) : Combustio gr II, 7% dasar kemerahan

R. Femur (D) : Combustio gr II, 4 % dasar kemerahan

R. Femur (S) : : Combustio gr II, 4 % dasar kemerahan- Tutup luka dengan tulle, mebo dan kassa kering- Operasi selesai

Jam Datang 12.35Jam Triage 12.40Jam Bedah 12.45

Lab 12.50 – 13.20Diagnosa 13.25Tindakan 14.00-14.30

MRS 15.00

NAMA : Tn Ds

UMUR : 74 th

No. RM : 01268211

SP : BPJS

Keluhan Utama : Tidak bisa BAK

RPS :Dua bulan SMRS pasien mengeluh sulit BAK, mengejan saat memulai BAK (+), menetes di akhir BAK(+) dengan pancaran lemah (+), pancaran bercabang(-). BAK malam hari > 3x. Tiga minggu SMRS pasien mengeluh tidak bisa BAK dan Hipertensi. Riwayat BAK keluar batu (-) dan BAK darah (-). Oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD Wonogiri, dilakukan punksi pada kandung kemih, urethrografi, USG urologi, Ro dada dan BNO serta perawatan selama 8 hari. Pasien direncanakan untuk dirujuk ke RSDM, namun karena alasan biaya pasien menolak, APS dan kontrol ke mantri. Satu hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa BAK oleh keluarga di bawa ke RSU Mulia Hati Wonogiri. Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa retensio urin e.c striktur uretra.

RPD : Riw. Operasi Open prostatectomy 8 tahun yang lalu di RSUD Wonogiri. Hasil PA (-).Riw Hipertensi (+) tidak pernah kontrol

PEMERIKSAAN FISIK

VS : T : 170/90mmHg N :88x/mnt Rr : 20x/mnt S :36,7°C

• Kepala : t.a.k• Mata : t.a.k• Hidung : t.a.k• Mulut : t.a.k• Telinga : t.a.k• Leher : t.a.k• Toraks : t.a.k• Abdomen : t.a.k• Ekstremitas : t.a.k

Status Urologi

Regio Flank (D/S)I : bulging (-/-)P : ballotement (-/-),

P : NKCV (-/-)

Regio SuprapubikI : scar operasi (+) tranversal, distensi (+)P : VU teraba 2 jari dibawah umbilikus

Regio Genitalia EksternaPenis : I : Circumsisi (+), OUE hipospadia glanular

P : fibrosis di proksimal (+)Scrotum : I : hiperemis (-)

P : testis teraba 2 buah, NT (-)

ASS : Dx Emergency : Retensi urineDx Primer : Striktur urethra pars pendulare

Bladder neck stenosis post open prostatectomy

Dx Kompilkasi : -Dx Lain-Lain : Hipospadia glanular

Hipertensi

PLAN : • Infus NaCl 0,9% 20 tpm • Inj.Metamizole 1 gr/8 jam• Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam• Lab DL• Konsul dan raber kardiologi• Open cystostomy cito

Laporan operasi

Tn. Ds, 74 thDx pre Op : Striktur Urethra pars pendulare + Bladder neck stenosis Dx Post Op : Striktur Urethra pars pendulare + Bladder neck stenosis Tindakan : open cystostomyTim : MID/RKS/ASD/dr.Setya Anton,Sp.U

Dalam posisi supine, RA, toilet medan operasi, tutup dengan doek steril berlubangincisi midline mulai dari 2 jari diatas simfisis pubis ± 4cm, perdalam lapisan sampai dengan fasciaFascia dibuka split m.rectus abdominisIdentifikasi VU dilakukan punksikeluar urin jernih, buat teugel pada dinding VU incisi VU, insersi DC 18 Fr pasang balon dengan aquabides 25 cckeluar urin kuning jernih 500ccJahit mucosa-muscularis VU dengan benang catgut chromic 2.0 Jahit serosa VU dengan benang multifilamen absorbable 3.0 Jahit fascia dengan benang multifilament absorbabble 2.0Jahit subcutis dengan benang multifilament absorbable 3.0Jahit cutis dengan benang multifilament non absorbable 3.0Operasi selesai

RT : TMSA Normal, mukosa licin, ampula longgar, prostat tidak teraba, nodul(-), STLD(-), Faeces(+)

Plan :Pro Bipolar Voiding cystourethrograpy 2 minggu post Open cystostomy Rawat JalanKontrol Poliklinik

Jam Datang 07.50

Jam Triage 07.55

Jam Bedah 07.57

Jam Laboratorium 08.03 – 08.54

Jam Diagnosa 09.00

Jam Tindakan 09.30-10.00

MRS 10.30

NAMA : Sdr FrUMUR : 17 thNo. CM : 01261639SP : BPJS (non PBI)

Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan setelah KLL

RPS :

Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan setelah 2 jam SMRS saat mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standard bertabrakan dengan sepeda motor lain dari arah berlawanan. Pasien terjatuh dengan posisi bahu kanan membentur aspal. Pingsan (-). Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan bila digerakkan. Oleh keluarga dibawa ke RSUD Karanganyar dipasang infus, injeksi obat-obatan, dan rontgen dada. Atas keinginan keluarga pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa CF Collum Humeri (D).

Primary Survey

A : Bebas

B : I : Pengembangan dada kanan = kiri RR : 20 x /mnt

P : Krepitasi (-)

P : Sonor kanan= kiri

A : SDV +/+, ST -/-

C : N : 88 x/mnt TD : 120/80 mmHg

D : GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+)

Lateralisasi (-)

E : t : 36,7 °C, Jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

Kepala : t.a.kMata : t.akTelinga : t.a.kHidung : t.a.kMulut : t.a.kLeher : t.a.kThoraks : t.a.kAbdomen : t.a.kEkstremitas : lihat status lokalis

Status lokalis

R. Shoulder Joint (D)

L : Oedem (+), vulnus (-), deformitas (+) angulasi

F : CRT < 2 detik, NVD (-)

M : ROM Shoulder joint (D) terbatas karena nyeri

Klasifikasi Salter Harris

Ass I : Closed Epifisiolisis Proximal Humerus (D) Salter Harris II

Plan : Inf RL 20 tpm

Inj Metamizole inj 1g/8 jam

Cek DR

Rontgen Axillary view (D)

Ass II : Close Epifisiolisis Proximal Humerus (D) Salter Harris II

Plan II : Immobilisasi dengan U slab

Pro ORIF elektif (T-Plate)

Jam datang 12.00

Jam triage 12.20

Jam bedah 12.25

Jam Laboratorium 12.30-14.00

Jam Radiologi 12.40-14.00

Jam Diagnosa 14.10

Jam MRS 15.00

Respond Time

NAMA : Tn JnUMUR : 37 tahunNo. CM : 01261678SP : BPJS (non PBI)

RPS :Satu minggu SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm standard ditabrak sepeda motor dari arah belakang. Pasien kemudian terjatuh dengan posisi tidak diketahui. Pingsan (+), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada lengan bawah kiri bila digerakkan, dan nyeri pada wajah. Oleh penolong dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Surakarta, dilakukan pemasangan infus, injeksi obat-obatan, pemeriksaan darah, CT Scan Kepala, Rontgen lengan kiri, dan dada. Kemudian dilakukan operasi pada lengan bawah kiri. Karena keterbatasan biaya, pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa Fr Symphisis mandibula + Fr ZMC (D/S)

.

Keluhan Utama : Nyeri pada wajah setelah KLL

Primary Survey

A : Bebas

B : I : pengembangan dada kanan=kiri, RR=20x/mnt

P : krepitasi (-/-)

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+), ST(-/-)

C : N : 88 x / mnt TD : 110/80 mmHg

D : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+)

lateralisasi (-)

E : T : 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

Kepala : t.a.kMata : hematoma periorbita (+/+), subconjunctiva hemoragik

(+/+), visus (N/N), gerakan bola mata (N/N)Telinga : tragus pain (-/+)Hidung : t.a.kMulut : Maloklusi (+) open bite, gigi tanggal (+) 1 2 dan 1

gigi goyang (+) 2 1 , 2 , 1 2 Laserasi mucogingiva (+) antara 1 dan 2

Leher : t.a.k

Thorax : t.a.k

Abdomen : t.a.kEkstremitas : t.a.k

Status Lokalis

R. Midfacial:I : Oedem (+/+), pendataran malar iminens (+/+)

P : Hipoaestesia (+/+), maksilla goyang (+)

R. Antebrachii (S) :

L : Scar op (+), kering, tampak pinning


M : ROM wrist joint (S) terbatas karena nyeri

ROM elbow joint Full

ASS :Fr. Symphisis mandibulaFr. ZMC (D/S)Fr. Condylus (S) mandibulaPost ORIF ai CF Galeazzi (S)

PLAN :B.Plastik :Infus RL 20 tpmInj. Metamizole 1g/8 jamMRS RuanganDiet cairOral HygieneORIF elektifOrthopaedi :Rawat luka dengan tulle, kassa lembab, dan kassa keringFisioterapi

Jam Datang 22.00

Jam Triage 22.05

Jam Bedah 22.10

Jam Diagnosa 22.20

Jam MRS 23.15

NAMA : Sdr. DnUMUR : 19 thNo. CM : 01261673SP : Jamkesmas

RPS :

Empat jam SMRS saat pasien dalam keadaan mabuk, wajah pasien dipukul orang dari arah depan. Pingsan (-). Kemudian pasien mengeluh nyeri pada hidung dan mimisan. Oleh keluarga dibawa ke RS Dr.Oen kandang sapi, dipasang infus, injeksi obat-obatan, dan dirontgen kepala. Karena ruangan penuh pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa Fr. Nasal.

.

Keluhan Utama : Nyeri pada hidung setelah dipukul.

Primary Survey

A : Bebas


P : krepitasi (-/-)

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+), ST(-/-)

C : N : 88 x / mnt TD : 110/80 mmHg


lateralisasi (-)


Secondary Survey

Kepala : t.a.kMata : hematoma periorbita (+/-), visus (N/N), gerakan bola

mata (N/N)Telinga : t.a.kHidung : deformitas (+) deviasi ke sinistra, darah kering (+/+),

krepitasi (+)Mulut : Maloklusi (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-)Leher : t.a.k

Thorax : t.a.k

Abdomen : t.a.kEkstremitas : t.a.k

Status Lokalis

R. Midfacial:I : Oedem (+/-), pendataran malar iminens (-/-)

P : Hipoaestesia (-/-), maksilla goyang (-)

ASS :Fr. Nasal

PLAN :

Infus RL 20 tpm

Inj. Metamizole 1g/8 jam

Cek DR

Closed Reposisi elektif

Jam Datang 21.35

Jam Triage 21.40

Jam Bedah 21.45

Jam Lab 21.55-22.50

Jam Diagnosa 23.00

Jam MRS 23.30

RPS :Dua jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standar, ditabrak motor lain dari arah samping kanan. Pingsan (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan bila digerakkan. Selain itu juga terdapat luka terbuka. Oleh keluarga dibawa ke RS PKU Muhammadiyah,dipasang infus, injeksi obat-obatan, luka dibersihkan dan dibalut kassa. Karena ingin menggunakan Jamkesmas pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa susp. OF Patella(D).

.

Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan bila digerakkan setelah KLL.

Primary Survey

A : Bebas


P : krepitasi (-/-)

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+), ST(-/-)

C : N : 80 x / mnt TD : 120/70 mmHg


lateralisasi (-)


Secondary Survey


Thorax : t.a.k


Status Lokalis

R. Genu(D) :L : Tampak vulnus berbentuk flap, berbentuk huruf “V”, dasar

pedikel pada proksimal panjang 10 cm, apex pada bagian distal, komponen cutis dan subcutis, dasar luka fragmen fraktur(+), kontaminasi pasir (+), deformitas (-)


M : ROM Knee Joint (D) terbatas karena nyeri, ROM Ankle Joint (D) full

ASS I :OF Tibia Proximal (D) grd IIIA

Vulnus apertum R. Cruris proximal (D)

PLAN I :

Infus RL 20 tpm

Inj. Cefazolin 1 g/12 jam


Inj.ATS 1500 IU

Cek DL

Ro Genu(D) AP/Lat, Thoraks AP

ASS II :OF Avulsi Tuberositas Tibia (D) grd IIOF Pole inferior Patella (D)Vulnus Apertum R. Cruris proximal (D)

PLAN II :B. Orthopedi :Debridement + ORIF

OF Avulsi Tuberositas Tibia (D) grd II ScrewingOF Pole inferior Patella (D) Circlage + figure of 8

B. Plastik :Debridement + repair vulnus

Laporan OperasiTn. WG, 40 thDx Pre OP : OF avulsi Tuberositas Tibia (D) + Vulnus apertum R. Cruris proximal (D) + Vulnus apertum R. Cruris proximal (D)Dx Post OP : OF avulsi Tuberositas Tibia (D) + Vulnus apertum R. Cruris proximal (D) + Vulnus apertum R. Cruris proximal (D)Tindakan : Debridement + ORIF (Screw + Circlage)

Repair vulnusTim :ASP/ VIA/IRS/dr.Tito Sumarwoto,Sp.OT

RKS/HKA/IND/dr.Amru Sungkar,Sp.B, Sp.BP-RE

•Posisi supine dalam RA, Toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang•Identifikasi luka Tampak luka berbentuk flap huruf “V” dengan dasar pedikel di proksimal panjang 10 cm, apex di distal, komponen kutis dan subkutis, dasar luka fragmen tulang•Tampak avulsi dari tuberositas tibia (D) kominutif, kontaminan pasir (+)•Cuci luka dengan povidone iodine dan bilas dengan NaCl 0,9%, bersihkan debris dan kontaminan•Dilakukan reduksi pada fragmen fraktur tuberositas tibia dan fiksasi dengan maleolar screw panjang 65 mm diameter 4,5 + washer•Dilanjutkan incisi stab wound 4 tempat pada genu (D)•Dilakukan pemasangan circlage wire patella dengan menggunakan Senar wire 1,5 mm secara perkutaneus

•Dilanjutkan pemasangan anchoring figure of eight dengan senar wire 1,5 mm secara perkutaneus•Cuci luka dengan NaCl 0,9%•Jahit Subkutis dengan benang multifilamen absorbable 3.0•Jahit kutis dengan benang monofilamen nonabsorbable 3.0•Pasang kocher slab•Operasi Selesai

Foto Klinis Post Op

Jam Datang 01.35

Jam Triage 01.40

Jam Bedah 01.45

Jam Lab 01.50 – 02.30

Jam Rontgen 02.00 – 02.30

Jam Diagnosa 03.00

Jam Tindakan 03.30 – 05.00

Jam MRS 05.30

NAMA : Tn AgUMUR : 66 thNo. CM : 01261681SP : Umum

RPS :

1 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standar, pasien ditabrak dari arah samping kanan oleh sepeda motor lain. Pasien kemudian terjatuh , pingsan (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan dan tidak bisa berjalan. Oleh penolong pasien dibawa ke RSDM.

.

Keluhan Utama :Nyeri pada lutut kanan dan tidak bisa berjalan setelah KLL

Primary Survey

A : Bebas


P : krepitasi (-/-)

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+), ST(-/-)

C : N : 88 x / mnt TD : 110/80 mmHg


lateralisasi (-)


Secondary Survey


Thorax : t.a.k

Abdomen : t.a.kEkstremitas : jejas (+) lihat status lokalis

Status Lokalis

R. Genu (D) :L : Oedem (+), vulnus (-), deformitas

(+) angulasi ke lateralF : CRT < 2 detik, a. Dorsalis pedis

dan tibialis posterior (D) teraba , NVD (-)Saturasi Digiti I : 98%

Digiti II : 97% Digiti III : 99% Digiti IV : 98% Digiti V : 99%

M : ROM Knee joint (D) terbatas karena nyeri, ROM Ankle joint (D) Full

ASS I :

Susp. Dislokasi Knee Joint (D)

PLAN :

Infus RL 20 tpm


Cek DR

Rontgen Genu (D) AP/lateral, Thoraks AP

ASS II :Dislokasi Lateral Knee Joint (D)

PLAN II :Closed Reduction + Long Leg Slab cito

Laporan OperasiTn. Ag, 69 thDx Pre Op : Dislokasi lateral knee joint (D)Dx Post Op : Dislokasi lateral knee joint (D)Tindakan : Closed Reduction + Long Leg SlabTIM : MBA/IRS/dr Tito Sumarwoto,Sp.OT(K) Hand

• Dalam posisi supine, dalam GA• Dilakukan traksi pada cruris (D) dan countertraksi pada femur

(D) reposisi spontan knee joint (D)• Pasang Long leg slab• Operasi Selesai

Post Closed Reduction + Long Leg Slab

A. Poplitea (D) , A. Dorsalis Pedis (D), A. Tibialis Posterior (D) teraba

Saturasi Digiti I : 97% Digiti II : 98%

Digiti III : 97% Digiti IV : 98% Digiti V : 99%

Jam Datang 00.10

Jam Triage 00.15

Jam Bedah 00.20

Jam Lab 00.25 – 01.20

Jam Radiologi 00.35

Jam Diagnosa 01.30

Jam Tindakan 02.00 -02.30

Jam MRS 03.00

Nama : Tn BaUmur : 50 thRM : 01265205SP : BPJS

Keluhan Utama: Nyeri seluruh lapang perut dan tungkai bawah kanan bila digerakkan setelah KLL

RPS :5 jam SMRS saat mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standard bertabrakan dengan sepeda motor lain dari arah berlawanan. Pasien terjatuh dengan posisi perut membentur aspal. Pingsan (-). Kemudian pasien mengeluh nyeri seluruh lapang perut, muntah (+), dan perut terasa kembung. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada tungkai bawah kanan bila digerakkan. Oleh penolong dibawa ke RSU Kasih Ibu Surakarta dipasang infus, selang kencing, dan selang hidung, injeksi obat-obatan, dan bidai, serta pemeriksaan rontgen thorax, abdomen 3 posisi dan tungkai bawah kanan. Karena ruangan ICU penuh, pasien dirujuk ke RSDM.

Primary Survey

A : BebasB : I : Pengembangan dada kanan = kiri, RR = 20x/mnt P : Krepitasi (-/-) P : Sonor/ Sonor A : SDV (+/+)N, ST (-/-)C : N : 88 x/mnt TD : 120/70 mmHg D : GCS E4V5M6, RC (+/+)N, Pupil isokhor (3/3)mm, Lateralisasi (-)E : t = 36,9°C, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

Kepala : t.a.kMata : t.a.kHidung : terpasang NGT no. 18 produk jernih 50 ccMulut : t.a.kTelinga : t.a.kLeher : t.a.kThorak : t.a.kAbdomen :

I : Distensi (+), Darm contour (-), vulnus excoriasi (+) uk 3x4cm suprapubikP: Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, DM (+)P: Hypertympani, Pekak hepar menghilangA: BU (+) menurun

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : jejas (+) lihat status lokalis

Genitalia : terpasang DC no 16 produk urin kuning jernih 50 cc/jam

RT :

TMSA normal, mukosa licin, ampula longgar, massa (-), NT (+) seluruh lapang toucher, prostat tidak membesar, STLD (-), faeces (+)

Status Lokalis

R. Cruris (D) :

L : Oedem (+), vulnus (-), deformitas (+) angulasi ke lateral.

F : NVD (-)

M : ROM knee joint (D) dan ankle joint (D) terbatas karena nyeri

ASS :

Peritonitis Generalisata ec Perforasi hollow viscus ec trauma tumpul abdomen

CF Tibia Fibula (D) 1/3 distal kominutif

PLAN :

B. Digestif :-Inf. RL 30 tpm-Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam -Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam-Inj. Metamizole 1 g/ 8 jam-Cek DL, EKG-Cito laparotomy

Orthopaedi dan traumatologi :

Cito ORIF ( T-Plate dan OTP)

Hb : 10,1Hct : 31AL : 11,8AT : 453AE : 4,01Na : 139K : 4,1Cl : 104

LAPORAN OPERASITn Ba/50 th/01265205 Dx Pre op : Peritonitis generalisata ec perforasi hollow viscous ec TTA Dx. Post op : Peritonitis generalisata ec perforasi ileum ec TTA Tindakan : Laparotomy + jahit primer TIM : ANH/PUR/RKS/dr Ida Bagus Budi SpB(K)BD

•Posisi supine dalam stadium GA toilet medan operasi tutup doek steril berlubang.•Incisi midline 25 cm dari processus xiphoideus sampai suprapubik, perdalam l.d.l sampai dengan peritoneum.•Peritoneum dibuka keluar udara, faeces (+)•Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9% hangat•Identifikasi didapatkan perforasi pada ileum, 60 cm dari ileocaecal junction pada antemesenterial dengan diameter 0,5 cm, tepi tidak rata. Hematom mesenterium (-)•Dilakukan freshening tepi perforasi, jahit primer dengan benang multifilamen nonabsorbable 3.0 simple interrupted•Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9% hangat•Pasang drain no 18 pelvical•Jahit peritoneum dengan benang multifilamen absorbable no. 2•Jahit fascia dengan benang multifilamen absorbable no. 2•Jahit subcutis dengan benang multifilamen absorbable 2.0 simple interupted•Jahit cutis dengan benang multifilamen nonabsorbable 3.0 simple interupted•Operasi selesai.

LAPORAN OPERASITn Ba/50 th/01265205 Dx Pre op : CF Tibia Fibula 1/3 distal (D) kominutif Dx. Post op : CF Tibia Fibula 1/3 distal (D) kominutif Tindakan : ORIF (T-Plate dan OTP) TIM : HCK/BIP/DIA/ dr.Bintang Soetjahjo, Sp. OT (K)

•Simultan dengan Ts digestif•Posisi supine dalam GA, toilet medan operasi, tutup dengan doek steril berlubang.•Insisi lateral approach fibula, perdalam lapis demi lapis s/d fraktur site.•Identifikasi fraktur site tampak fraktur fibula 1/3 distal transverse type.•Reduksi fragmen fraktur fiksasi dengan OTP 7 hole 7 cortical screw•Cuci dengan NaCl 0,9%.•Dilanjutkan dengan insisi anterior approach tibia perdalam lapis demi lapis s/d fraktur site.•Identifikasi fraktur site tampak fraktur di tibia 1/3 distal comminutif.•Bersihkan fragmen proksimal dan distal dari hematom•Reduksi fragmen fraktur fiksasi dengan T plate 7 hole 7 cortical screw, 3 cancellous screw•Cek stabilitas stabil, cuci dengan NaCl 0,9%.•Pasang drain dengan NGT no.14•Jahit fascia dengan benang multifilamen absorbable 2.0•Jahit subkutis dengan benang multifilamen absorbable 2.0•Jahit kulit dengan benang multifilamen nonabsorbable 3.0•Operasi selesai.

Foto Kontrol Post Op

Jam datang 08.05

Jam triage 08.05Jam bedah 08.13

Jam Lab 08.18 – 10.20

Jam Radiologi 08.25 – 09.25

Jam Diagnosa 09.40


Jam MRS 13.30

Nama : Tn Bd

Umur : 36 thn

No CM : 01245746

SP : Umum

RPS :Lima jam SMRS saat pasien sedang membersihkan selokan, lengan bawah kiri pasien digigit ular dengan jenis yang tidak diketahui. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada jari III tangan kanan. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSU Sukoharjo. Karena tidak ada anti bisa ular, pasien dirujuk ke RSDM.

Keluhan Utama : Luka lengan bawah kiri setelah digigit ular

Primary Survey

A : BebasB : I : Pengembangan dada kanan=kiri, RR 20 x/mnt P : Krepitasi (-) P : Sonor/Sonor A : SDV (+/+) ST (-/-)C : N : 80 x/mnt TD: 130/80 mmHgD : GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+),

Lateralisasi (-)E : S : 36,7°C, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey


Thorax : t.a.k


R. Antebrachii distal (S)L : Oedem (+), fang mark (+)P : NT (+), CRT<2” , passive stetch test (-)

Status Lokalis

ASS I :Snake bite R. Antebrachii distal (S)

PLAN I:Drip SABU 10 cc dalam NaCl 0,9% 500 cc 20 tpmInj. Cetriaxone 2 g/24 jamInj. Metamizol 1 g/8 jamInj. Dexametason 1 amp/8 jamInj. ATS 1500 IUCek DR + PT/APTT

ASS II :Snake bite R. Antebrachii distal (S)

PLAN II:MRS HCU IGDAwasi vital sign, tanda sindrom kompartemen, hematotoksik, dan neurotoksik

Jam Datang 13.45

Jam Triage 13.50

Jam Bedah 13.55

Lab 14.02-15.04

Diagnosa 15.15

MRS 15.45

Nama : Ny P

Umur : 57 thn

RM : 01241685

SP : BPJS (Jamkesmas)

Keluhan Utama: Nyeri seluruh lapang perut

RPS :Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Nyeri kemudian menyebar ke seluruh lapang perut dan terus menerus, mual (+), muntah (+). Pasien dibawa ke RSUD Blora, dipasang infus, selang hidung dan selang kencing, injeksi obat-obatan, rontgen abdomen 2 posisi, laboratorium darah dan dirawat selama 2 hari. Karena keluarga tinggal di solo pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosis peritonitis generalisata ec perforasi gaster.

RPD : Riw. minum obat-obatan penghilang rasa nyeri (+) sejak tahun 2009

Pemeriksaan Fisik

VS : TD : 130/80 mmHg N : 88 x /menit RR : 22 x /menit S : 36,8 O C

Kepala : t.a.kMata : t.a.kHidung : terpasang NGT no 18 Fr produk jernih 50 ccMulut : t.a.kTelinga : t.a.kLeher : t.a.kThorak : t.a.k

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen : I : Distensi (+), Darm Contour (-)P : NT (+) pada seluruh lapangan perut, Defans musculer (+)P : hipertympani, pekak hepar menghilangA : BU (+) menurun

Genitalia : terpasang DC no 16 Fr produk 50 cc/ jamEkstremitas : t.a.k

RT :

TMSA dbn, mukosa licin, ampula longgar, massa (-), NT (+) seluruh lapang toucher, STLD (-), faeces (+)

Hb : 13,2AL : 17,4Ht : 38,3AT : 321GDS :106Ur : 115Cr : 2,17SGOT : 37SGPT : 22HBSsAg : (-)

ASS :

Peritonitis Generalisata ec Perforasi gaster

Azotemia

PLAN :-Inf. NaCl 0,9% 30 tpm-Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam -Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam-Inj. Metamizole 1 g/ 8 jam-Inj. Ranitidin 50 mg/12jam-EKG-Rontgen Thorax AP-Cito laparotomy + graham patch procedure-Konsul cardiologi dan anestesi-Konsul Interna

LAPORAN OPERASI Ny P, 57 th, 01241685

Dx Pre op : Peritonitis generalisata ec perforasi gaster Dx. Post op : Peritonitis generalisata ec perforasi pre pyloric gaster Tindakan : Laparotomy Graham patch procedure+ kultur + PA TIM : NDR/RKS/BIP/dr.Ida Bagus Budhi SpB(K)BD

• Posisi supine dalam stadium GA toilet medan operasi tutup doek steril berlubang.• Incisi midline 25 cm dari processus xiphoideus sampai suprapubik, perdalam l.d.l

sampai dengan peritoneum.• Peritoneum dibuka keluar udara, cairan keruh kultur• Identifikasi didapatkan perforasi pada pre pyloric gaster, tepi tidak rata, uk. 0,5 x 0,5

cm• Dilakukan eksisi tepi perforasi PA• Pasang NGT no 12 sampai ke yeyunum dan NGT no 18 sampai gaster• Dilakukan Graham patch procedure; omentum diletakkan diatas perforasi, jahit

dengan benang non absorbable no.1.0• Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9% hangat• Pasang drain no 18 subhepatal dan pelvical• Jahit peritoneum dan fascia dengan benang multifilamen absorbable 2• Pasang drain subcutis dgn NGT no. 8• Jahit subcutis dengan benang multifilamen absorbable 2.0 simple interupted• Jahit cutis dengan benang multifilamen nonabsorbable 3.0 simple interupted• Operasi selesai.

Jam datang 15.40

Jam triage 15.45Jam bedah 15.50

Jam Diagnosa 16.00


Jam MRS 20.00

Nama : Tn. BUmur : 48 thCM : 01112053SP : BPJS (PBI)

Kel Utama : Tak bisa BAK

RPS : Pasien mengeluh tidak bisa BAK setelah 4 jam SMRS. Sejak 2 tahun SMRS pasien mengeluh bila BAK pancaran kecil dan lemah. BAK malam hari tidak lebih dari 2 kali. Oleh keluarga dibawa ke RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, dipasang infus, injeksi obat-obatan, rontgen dada, pemeriksaan darah, dipasang selang kencing namun tidak bisa. Karena menggunakan fasilitas BPJS PBI pasien dirujuk ke RSDM

RPD : Riwayat kencing batu (+) 1 tahun yll

BAK darah/nanah (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign: TD : 130 / 80 mmHg N : 80 x /mnt

RR : 20 x / mnt S : 37 0 C

Kepala : t.a.k

Mata : t.a.k

Telinga : t.a.k

Hidung : t.a.k

Mulut : t.a.k

Leher : t.a.k

Thoraks : t.a.k

Abdomen : t.a.k

Ektremitas : t.a.k

R flank (D/S)I : bulging (-/-)P : ballotement (-/-)P : NKCV (-/-)

R Suprapubik I : distended (+)P : VU teraba 3 jari diatas simpisis

R genitalia eksternaPenis : I : circumsisi (+), meatal stenosis (+)P : fibrosis (-)

ScrotumI : hiperemis (-/-)P : testis teraba 2 buah

Status Urologis

Hb : 14,9AL : 13,4AT : 256Ur : 23Cr : 1,08GDS : 82

ASS I :

Dx Emergency : Retensi Urin

Dx Primer : Meatal Stenosis

Dx Komplikasi : -

Dx Lain : -

PLAN I :Infus RL 20 tpmInj Metamizol 1amp/8jamPasang DC no. 10 Urin keluar 400 cc, jernihRo BNO

ASS II :

Dx Emergency : Retensi Urin

Dx Primer : Meatal stenosis

Dx Komplikasi : Vesikolitiasis

Dx Lain : -

PLAN II : Dorsomeatotomy + Litotripsi Urgent

Jam Datang 02.00Jam Triage 02.05Jam Bedah 02.10Radiologis 02.20 – 02.45Diagnosa 02.50

MRS 03.30

Nama : Sdr. An

Umur : 18 th

No.CM : 01241724

SP : BPJS (Jamkesmas)

Keluhan Utama :

Nyeri dan luka pada lutut kanan dan wajah setelah KLL.

RPS :

Delapan jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor tanpa memakai helm

standard bertabrakan dengan motor lain dari arah berlawanan. Pingsan (-). Pasien terjatuh

dengan posisi wajah dan lutut kanan membentur aspal. Setelah kejadian pasien mengeluh

nyeri dan luka pada lutut kanan dan wajah, serta lengan bawah kiri. Oleh penolong pasien

dibawa ke RS Medika Mulya Wonogiri dipasang infus, injeksi obat-obatan, dan pasang spalk.

Kemudian pasien di rujuk ke RSOP. Karena ada cedera pada wajah, pasien di rujuk ke RSDM

dengan diagnosa multiple fraktur.

Primary Survey

A : BebasB : I: Pengembangan dada kanan = kiri, RR: 20 x/menit, jejas (-)

P: Krepitasi (-/-)P: Sonor/ sonor A : SDV (+/+ ) ST (- / -)

C : N : 88 x/menit TD : 120/80 mmHgD : GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (-/+), lateralisasi (-)E : S : 36,7°C, jejas lihat status lokalis

Secondary Survey

Kepala : t.a.kMata : pupil isokor (3mm/3mm), visus (N/N), pergerakan bola mata (N/N)

hematoma palpebra (-/+) , telechantus (-) jarak 30mmHidung : darah kering (+/+), saddle nose (+), krepitasi (-)Mulut : Maloklusi (+) open bite, laserasi mucogingiva (+) antara 3 dan 2

serta 2 dan 3, gigi tanggal pada 1 3, gigi goyang 1 2 , vulnus apertum regio labium oris inferior through and through

Telinga : tragus pain (+/+)Leher : t.a.k Thorak : t.a.kAbdomen : t.a.k

Ekstremitas : Jejas (+) lihat status lokalis

STATUS LOKALISR. Nasal :I : Deformitas (+) sadle nose, darah kering (+)P : Krepitasi (-)R. Labium Oris inferior :I : Vulnus apertum uk 1x1x ½ cm through and throughR. Midfacial :I : Oedem (+/+), elongatio facial, pendataran malar iminens (+/+)P : Maksilla goyang (+), hipoaestesia (+/+) R. Mandibula :I : Oedem (+), deformitas (+)P : Diskontinuitas (+), Hipoaestesia (-)

STATUS LOKALIS

R. Femur distal (D) :

L : Oedem (+), deformitas(+) eksorotasi, vulnus apertum (+) uk 4x1 x1 cm di genu (D)

F : NVD (-), diskontinuitas(+)

M : ROM Knee Joint (D) terbatas karena nyeri

R. Antebrachii (S ) 1/3 distal

L : Oedem (+), deformitas (+) angulasi ke volar

F : NVD (-) diskontinuitas (+)

M: ROM wrist joint (S) terbatas karena nyeri

Ass I :Susp. OF Femur distal (D) grd II OGPSusp. OF Patella (D)Susp. CF Antebrachii (S) 1/3 distalVulnus appertum R.labium oris inferior Fr. Simfisis mandibulaFr. NasalSusp. Fr. ZMC (D/S)Susp. Fr Condylus (D/S) Mandibula

Plan I:Inf. RL 20 tpmInj. Cefazolin 1gr/ 12 jamInj. ATS 1500 IUInj. Metamizol 1 g/ 8 jamCek DLRo kepala Waters, OrtopantomogramRo Femur (D) AP/Lat, Ro. antebrachii (S) AP/Lat

AO Classification for Distal Femur

Grade I: Clean skin opening of <1 cm, usually from inside to outside; minimal muscle contusion; simple transverse or short oblique fractures Grade II: Laceration >1 cm long, with extensive soft tissue damage; minimal to moderate crushing component; simple transverse or short oblique fractures with minimal comminution Grade III: Extensive soft tissue damage, including muscles, skin, and neurovascular structures; often a high-energy injury with a severe crushing component IIIA: Extensive soft tissue laceration, adequate bone coverage; segmental fractures, gunshot injuries, minimal periosteal stripping IIIB: Extensive soft tissue injury with periosteal stripping and bone exposure requiring soft tissue flap closure; usually associated with massive contamination IIIC: Vascular injury requiring repair

Ass II :OF Intercondyler Femur (D) Grd IIIa OGPOF Patella (D) kominutif CF Radius (S) 1/3 distalPanfacial FractureVulnus Apertum R. Labium oris inferior

Plan II :Bedah Ortopaedi OF Intercondyler Femur (D) + OF patella (D) Cito debridement + ORIF (L-Plate

+Circlage + Figure of eight) CF Radius distal (S) Closed Reduction + LACBedah PlastikRepair vulnus apertum pada R labium oris inferior + Arch barrOral higieneDiet CairPro ORIF elektif

Laporan OperasiSdr. AN 18 thDx pre Op : OF Intercondyler Femur (D) kominutif Grd IIIa + OF patella (D) Cominutif +

CF Radius 1/3 distal (S)Dx post Op : OF Intercondyler Femur (D) kominutif Grd IIIa OGP + OF patella (D)

Cominutif + CF Radius 1/3 distal (S) + Ruptur ACLTindakan: Debridement + ORIF (condylar buttress plate+circlage + figure of eight) +

Kocher Slab + Closed Reduction + LACTIM : NUR/RKS/AJI/IND/dr.Udy Herunefy,Sp.B,Sp. OT• Dalam posisi supine, GA, toilet medan operasi, tutup dengan doek steril berlubang• Identifikasi luka di sisi inferior knee joint (D), luka dengan ukuran 4x2x1cm,

kontaminasi minimal, tepi rata. • Incisi lateral approach femur distal, identifikasi tampak fraktur intraartikuler

kominutif, didapatkan ruptur ACL• Cuci dengan povidon iodine, bilas dengan NaCl 0,9% • Reduksi Intraartikular site , fiksasi dengan cancelous screw partial threaded 80mm

dan cross wire • Reduksi fraktur site, fiksasi dengan condylar buttress plate 5 hole• Incisi medial parapatellar melalui luka

• Tampak fraktur patella (D) kominutif• Cuci dengan povidon iodine dan bilas dengan NaCl 0,9%• Reduksi fraktur site, fiksasi dengan circlage SS wire no.1,25 dan figure of

eight dengan SS wire no.1,25• Cek stabilitas fraktur site stabil• Cuci luka dengan NaCl 0,9%• Pasang drain• Jahit fascia dengan multifilamen absorbable no. 1.0• Jahit subcutis dengan multifilamen absorbable no. 2.0• Jahit cutis dengan monofilamen nonabsorbable no. 1.0• Pasang kocher slab• Dilanjutkan dengan closed reduction + LAC pada antebrachii (S) posisi

forearm pronasi• Operasi selesai

Sdr. AN, 18 thDx Pre Op : Panfacial Fracture + Vulnus Apertum R. Labium Oris inferiorDx Post Op : Panfacial Fracture + Vulnus Apertum R. Labium Oris InferiorTindakan : Repair vulnus + ArchbarrTIM : BIP/ HER/dr. Dewi haryanti K, Sp. BP-RE• Simultan dengan operasi dari Ts Orthopedi• Toilet medan operasi, tutup dengan doek steril berlubang• Pasang Pack intraoral• Cuci cavum oris dengan H2O2 dan bilas dengan NaCl 0,9%• Otot dijahit dengan multifilamen absorbable 3.0 2 lapis simple interrupted• Mukosa dijahit dengan multifilamen absorbable 4.0 water tight• Subcutis dijahit dengan multifilamen absorbable 4.0 simple interrupted• Cutis dijahit dengan monofilamen nonabsorbable 6.0• Cuci cavum oris dengan NaCl 0,9%• Pasang archbarr pada maxilla dan mandibula oklusi (+)• Pack intraoral dilepas• Pasang rubber• Operasi selesai

Pukul 18.00Pasien masih terpasang ETT ventilator VS : TD : 136/70 RR : 24 x/mnt

N : 100x/mnt S : 36,8CLeher : Trachea di tengahPulmo :

I : Pengembangan dada kiri tertinggal dari yang kananP : Krepitasi (-/-)P : Sonor / HipersonorA : SDV (+/menurun), Suara tambahan (-/-)

ASS III :Simple Pneumothorax (S) Post debridement + ORIF (Condylar buttress plate + circlage + figure of eight) ai OF Intercondylar femur (D) grd IIIa OGP + OF Patella (D) Kominutif Post Closed Reduction + LAC ai CF Radius (S) 1/3 distalPost Archbarr + repair vulnus ai Panfacial fracture + Vulnus apertum R. labium oris inferior

PLAN III :Rontgen Thorax APChest Tube Thoracostomy (S)

Laporan OperasiSdr. AN 18 thDx Pre Op : Simple Pneumothorax (S)Dx Post Op : Simple Pneumothorax (S)Tindakan : Chest Tube Thoracostomy (S)TIM : BIP/ RKS/ dr. Soebandrijo, Sp.B,Sp.BTKV• Dalam posisi setengah duduk, toilet medan operasi, tutup dengan doek

steril berlubang• Dilakukan anestesi infiltasi setinggi Costa VII (D) • Incisi setinggi Costa VII (D) sepanjang linea Mid axillaris ± 3 cm• Split m. intercostalis pada SIC VI• Buat jahitan matras horizontal dengan multifilamen nonabsorbable no. 1• Dilakukan pemasangan chest tube no. 28 di cavum pleura• Keluar inisial buble (+), undulasi (+)• Fiksasi chest tube • Operasi selesai

Pukul 21.00S : Sesak berkurangO :

TD: 120/80 mmHg Rr: 20x/mtN : 100 x/mnt S : 36,8CProduk WSD Undulasi (+), bubble (-)

ASS IV :Post Chest Tube Thoracostomy (S) ai Simple Pneumothorax (S) Post debridement + ORIF (Condylar buttress plate + circlage + figure of eight) ai OF Intercondylar femur (D) grd II kominutif + OF Patella (D) Kominutif Post Closed Reduction + LAC ai CF Radius (S) 1/3 distalPost Archbarr + repair vulnus ai Panfacial fracture + Vulnus apertum R. labium oris inferior

PLAN IV :Observasi vital sign dan patensi dari chest tube thoracostomy

Jam datang 04.10

Jam triage 04.15

Jam bedah 04.20

Jam lab 04.30-05.30

Jam radiologi 04.45 – 05.45

Jam ASS I 06.00

Jam Co Anestesi 06.30 – 07.30


Jam rontgen thorax 20.00

Jam Tindakan Chest Tube Thoracostomy

21.00 – 21.30

coass 24215

Documents

Transcript of coass 24215