Malam hari Pak John(PJ) pulang kerja setelah lembur dengan menyetir mobil sendiri. Tiba-tiba saat perjalanan PJ mengantuk dan menabrak sebuah pohon di pinggir jalan. PJ ditolong oleh orang-orang yang kebetulan tidak jauh dari tempat kejadian dalam keadaan PJ tidak sadarkan diri . Saat di IRD seorang perawat juga memeriksa PJ dan ditemukan adanya robekan pada kulit kepala dan mengucur darah. Darah juga keluar dari mulut dan hidung PJ. Saat ini PJ masih tidak sadarkan diri.

Cedera Kepala

cedera yang meliputi trauma kulit, tengkorak dan

otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit

neurologik yang serius diantara penyakit neurologik

dan merupakan proporsi epidemic sbg hasil

kecelakaan jln raya (Smeltzer dan Bare 2001) .

Cedera Kepala

suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai dg/tanpa perdarahan interstitis dlm

rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas

otak.

Cedera kepala serangkaian kejadian patofisiologik yang

terjadi setelah trauma kepala,yang dapat melibatkan kulit kepala tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito)

Cedera kepala salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif,dkk ,2000)

Trauma pada kepala dapat menyebabkan

fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan

lunak / otak atau kulit seperti kontusio /

memar otak, edema otak, perdarahan atau

laserasi, dengan derajat yang bervariasi

tergantung pada luas daerah trauma.

Trauma kepala terbuka

Trauma kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )

Komusio serebri ( Gegar otak ) Merupakan bentuk trauma kapitis ringan,

dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit). Gejala lain mungkin termasuk pusing, nyeri, muntah, noda-noda didepan mata dan linglung, tidak ada gejala sisa, tidak ada terapi khusus, tanpa kerusakan otak permanen

Kontusio serebri (Memar otak ) Merupakan perdarahan kecil / ptechie pada

jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya

Gejala: gangguan kesadaran lebih lama kelainan neurologis lebih positif Refleks patologis positif, lumpuh kompulsi Gejala TIK↑ Amnesia retrograd lebih nyata

Diperkirakan 100ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih dari 700ribu mengalami cedera cukup berat yg memerlukan perawatan di RS

Antara 50ribu sampai 90ribu setiap tahun mengalami penurunan intelektual yg menghambat kembalinya ke kehidupan normal

2/3 dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dg jumlah laki2 lebih banyak drpd wanita

Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang palingsering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suaturumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera kepala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yangdatang.

Kasus cedera kepala yang dirawat di bangsal saraf RS CiptoMangunkusumo selama tahun 1981 1982 adalah sebesar 1850 orang, 1642 orang (88,75%) di antaranya adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sedangkan kasus cedera kepala yang ke unitgawat darurat RS Cipto Mangunkusumo pada tahun 1982 adalah 4146 orang, 4056 dewasa dan 90 anak-anak. Di antara 1642kasus yang dirawat tersebut 137 meninggal dunia.

ETIOLOGI

o Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebiho Kebungungano Iritabelo Pucato Mual dan muntaho Pusing kepalao Terdapat hematomao Kecemasano Sukar untuk dibangunkano Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

A. Berdasarkan mekanisme 1 Tertutup -> istilah cedera kepala tertutup biasanya

dihubungkan dengan kecelakaan kendaraan, jatuh dan pukulan.

2 Penetrans ->cedera kepala penetrans lebih sering dikaitkan

dengan luka tembak dan luka tusuk

B. Berdasarkan morfologi 1 Fraktura tengkorak 2 Lesi intrakranial

a Fokal 1. Epidural2. Subdural 3. Intraserebral

1. Epidural Gejala perdarahan epidural yang klasik atau

temporal berupa kesadaran yang makin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Sedangkan perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang tidak membaik setelah beberapa hari.

2. Perdarahan sub duralMerupakan perdarahan antara duramater dan arakhnoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena. Perdarahan subdural dibedakan atas akut, subakut, dan kronis

a. Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak. Tanda-tanda akan gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan kantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, dan gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

b.Perdarahan subdural subakut biasanya berkembang 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyuebabkan penurunan tingkat kesadaran yang dalam

c.Perdarahan subdural kronikterjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan pelan-pelan meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa mingggu atau bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

3. Perdarahan Intraserebral Merupakan penumpukan darah pada

jaringan otak. Perdarahan mungkin menyertai contra coup phenomenon. Kebanvalan dihubungkan dengan kontusio dan terjadi dalam area frontal dan tem poral. Akibat adanya substansi darah dalam jaringan otak akan menimbulkan edema otak. Gejala neurologik tergantung dari ukuran dan lokasi perdarahan.

Berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS):

1. Minor

• SKG 13 – 15

• Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

• Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Sedang

• SKG 9 – 12

• Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24

jam.

• Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat

• SKG 3 – 8

• Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

• Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

Difusa Cedera otak difusa membentuk kerusakan otak berat progresif yang berkelanjutan, disebabkan oleh meningkatnya jumlah cedera akselerasi-deselerasi otak

1 Konkusi ringan Konkusi ringan cedera dimana kesa- daran tidak terganggu namun terdapat suatu tingkat dis- fungsi neurologis temporer.

2 Konkusi klasik Konkusi serebral klasik adalah keadaan pasca trauma dengan akibat hilangnya ke- sadaran.

3 Cedera aksonal difusaCedera aksonal difusa (Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah istilah untuk menjelaskan koma pasca traumatika yang lama yang tidak di- karenakan lesi massa atau kerusakan iskhemik.

CT scan (dgn / tanpa kontras)

mengidetifikasikan luasnya lesi, pendarahan, determinan,ventrikuler.

MRI

digunakan sm dgn CT scan dgn / tnpa kontras radioaktif

Cerebral augiography

menunjukan anomali sirkulasi serebral seprti perubahan jaringan otak sekunder menjdi

edema , pendrahan dan trauma.

Serial EEG

dpt melihat perkmbgan golombang patologis.

Sinar X

mendetaksi perubahan struktur tulang(fraktur), prbhan struktr garis (pendrahan /edema), dn

edema.

BAER

mengoreksi btas fungsi korteks dan otak kecil.

PET

mendeteksi prubahn aktivitas metabolisme otak.

CSS

lumbal fungsi dpt dilakukan jk diduga ada pendarahan subharaknoid.

Kadar elektrolit

untuk mengoreksi keseimbangan elektrilit sbg peningkatan tekanan

intrakranial.

Screen toxicology

u/ mendeteksi pengaruh obat yg dpt menyebabkn penurunan kesadaran.

Rontgen thoraxs 2 arah (PA/AP dan lateral)

rontgen tgorak mentaatakan akumulasi udara/cairan pd area pleural.

Toraksentesis menyatakan darah /cairan

Anlisa gas darah

adlh salah satu tes doagnostok untuk menentukn status respirasi

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan

anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat

ringannya trauma.

Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk

mengurangi vasodilatasi.

Pemberian analgetika.

Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis

yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol

10%.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak

(penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan

metronidazole

Makanan atau cairan. Pada trauma

ringan bila muntah-muntah tidak dapat

diberikan apa-apa, hanya cairan infus

dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18

jam pertama dari terjadinya kecelakaan),

2-3 hari kemudian diberikan makanan

lunak.

Pembedahan.

Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari),

tidak terlalu banyak cairan. Dekstrosa 5% 8 jam

pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan

dekstrosa 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya

bila kesadaran rendah, makanan diberikan

melalui nasogastric tube (2500-3000 TKTP).

Pemberian protein tergantung nilai urea N.

Hemorrhagie InfeksiEdemaHerniasi Edema pulmonalKejang InfeksiBocor cairan otakHipertermia Masalah mobilisasi

Memakai standart keamanan secara tepat ◦ Memakai helm dan seatbelt

Menstandartkan jalan raya

Berperilaku disiplin di jalan raya Setiap pengendara harus fokus selama kendaraan melaju Adanya batas waktu m aksimal untu bekerja Program pendidikan langsung untuk berkendaraan mobil

sambil mabuk

Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

o Riwayat penyakit sekarango Riwayat penyakit dahuluo Riwayat penyakit sekarango Pengkajian Psikososiospiritual

o Pemeriksaan fisiko Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene

stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)o Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh

PTIKo Sistem saraf o Kesadaran à GCS.o Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang

otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

Sistem pencernaan Bagaimana sensori adanya makanan di mulut,

refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan.

Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.

Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

Psikososial à data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

1. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.

4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah.

5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.

6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

7. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

8. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

9. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.

Intervensi : Kaji Airway, Breathing, Circulasi. Kaji anak, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas. Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat. Pemberian oksigen sesuai program.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi : Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction, perkusi). tekanan pada vena leher. pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher).

Bila akan memiringkan anak, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan). Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. Hindari tangisan pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. Monitor intake dan out put. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. Libatkan orang tua dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.

Tujuan : Kebutuhan sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.

Intervensi : Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. Perawatan kateter bila terpasang. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan anak.

4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal.

Intervensi : Kaji intake dan out put. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. Berikan cairan intra vena sesuai program.

5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan : Anak terbebas dari injuri.Intervensi :

Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan protokol. Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. Berikan analgetik sesuai program.

6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.Tujuan : Anak akan merasa nyaman yang ditandai dengan anak

tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi : Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri. Kurangi rangsangan. Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

7. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.

Tujuan : Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal

Intervensi : Kaji adanya drainage pada area luka. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.

8. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

Tujuan : Anak dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan anak.

Intervensi : Jelaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan tujuannya. Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping anak. Ajarkan anak dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan. Gunakan komunikasi terapeutik.

9. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh.

Intervensi : Lakukan latihan pergerakan (ROM). Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai. Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi anak. Kaji area kulit: adanya lecet. Lakukan “back rub” setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.