CHF ec PJK

download CHF ec PJK

of 18

  • date post

    26-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    145
  • download

    7

Embed Size (px)

Transcript of CHF ec PJK

IDENTIFIKASI KASUS A. IDENTITAS Nomor CM Nama Umur Agama Suku Masuk RS Keluar RS Ruangan : 01179564 : Tn. E : 58 tahun : Islam : Sunda : 23 Maret 2009 : 2 April 2009 : Zamrud

B. ANAMNESIS Autoanamnesa dan alloanamnesa (istri) pada tanggal 1 April 2009

Keluhan Utama Nyeri dada kiri hebat sejak 1 hari smRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan berupa nyeri dada kiri hebat sejak 1 hari smRS. Pasien merasakan nyeri tersebut secara mendadak pada pagi hari pukul 06.00 WIB dengan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk yang menjalar sampai ke punggung kiri atas. Awalnya nyeri dada tersebut dirasakan pasien saat makan, namun nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan lamanya nyeri berkisar kurang dari jam dan dalam sehari terjadi 3x serangan nyeri. Saat nyeri dada tersebut pasien merasakan sulit bernafas dan sulit untuk menggerakkan lengan kirinya. Karena nyeri dada ini pasien merasa sulit tertidur walaupun dengan 6 bantal. Pasien merasa sakitnyamakin hari makin sering frekuensi sakitnya. Pasien mengaku sering terbangun malam

karena sesak. Pasien mengaku sering merasa cepat capek/ lelah terutama jika harus berjalan jauh. Pasien tidak merasakan perut mual ataupun muntah saat nyeri dada1

tersebut. Keluhan ini disertai sesak nafas, jantung berdebar-debar, serta batuk tidak berdahak. Keluhan bengkak- bengkak disangkal. Keluhan batuk lama dan kontak dengan kelurga yang tinggal serumah dengan riwayat batuk lama disangkal, riwayat berobat 6 bulan disangkal, riwayat asma / mengi disangkal, riwayat mag dan penggunaan stelan disangkal pasien. Pasien mengaku sudah merokok sejak usia muda, dalam sehari menghabiskan 4 batang rokok namun sudah berhenti sejak 1 th terakhir. Riwayat minum kopi disangkal. Riwayat penyakit jantung diakui pasien sejak 1 th terakhir dan pasien control jantung rutin. Saat ini pasien telah dirawat di ruang zamrud dimana sebelumya pasien dirawat di ruang ICU selama 2 hari. Nyeri dada kiri masih dirasakan tetapi sudah berkurang, pasien tidak lagi sulit bernafas dan lengan kiri dapat dengan mudah digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal pasien Riwayat penyakit kencing manis disangkal pasien Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Pasien pernah dirawat karena penyakit jtgnya

Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sehari-harinya bekerja sebagai buruh tani pasien mengakui telah merokok sejak lama yang menghabiskan 4 batang/hari

C. PEMERIKSAAN FISIK (tgl 29/03/09) Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/90 mmHg2

Nadi Respirasi Suhu BMI Organ Tubuh Kepala Mata

: 80 x/menit : 24 x/menit : 36,5o C : 60kg / (1,65m)2 = 22,03 (normoweight)

: konjugtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ gerakan bola mata baik kesegala arah

Telinga Hidung Mulut

: daun telinga t.a.k, cairan -/-, sumbatan -/-, perdarahan -/: Perdarahan -/-, sekresi -/: bibir lembab, gigi-geligi tak ada kelainan, deviasi lidah (-), tonsil T1-T1, hiperemis faring (-)

Leher Toraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: JVP 5+2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB

: Hemithorak kanan-kiri simetris saat statis dan dinamis : Hemithorak kanan-kiri simetris saat fremitus fokal dan taktil : Sonor pada seluruh lapang paru : VBS kanan=kiri, Ronkhi bsh halus dikedua basal paru +/+, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan : linea parasternal dextra di ICS IV Batas jantung kiri Batas jantung atas : linea axilla anterior sinistra di ICS V : linea parasternal sinistra di ICS II

3

Auskultasi kordis

: BJ I-II reguler, Gallop (-),Murmur sistolik gr.II PM daerah apex

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Datar lembut, tidak terlihat adanya massa dan perubahan warna kulit : Bising usus (+) normal : Datar lembut, tidak teraba massa atau pembesaran organ : Timpani pada empat kuadran abdomen

Ekstremitas

: akral hangat , edema lengan dan tungkai -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Hasil laboratorium (di IGD tanggal 23 Maret 2009 pukul 12.15) 1. Hematologi Bleeding Time Clotting time Darah rutin Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit 2. Kimia Klinik SGOT SGPT CK-MB Ureum Kreatinin Kol. Total : 27 U/L : 25 U/L : 58 U/L : 81 mg/dL : 1.78 mg/dL : 149 mg/dL (s/d 31) (s/d 31) (45) (; LV> CHF fc III PJK

02/04/09 Nyeri dada (-) Zamrud sesak batuk berdahak

120/90; 80; 28; 36.8 CA -/- SI -/Cor : iktus kordis teraba L axila anterior S, BJ I-II reg. Mur (+)sist gr II PM apex, galop (-)

APTS dlm perbaikan CHF fc IV

Paru : VBS ka=ki, wh /-, rh -/Abd : BU (+) normal, H/L tak teraba, NT (-)

2x1 po syr ambroxol 3xCI codein 3x10mgpo letonal 25mg 11-0

PEMBAHASAN Pasien ini didiagnosa Angina Pektoris Unstable karena ditemukan keluhannya yang tidak tentu, kadang timbul ketika istirahat, kadang ketika beraktivitas.Juga dalam menegakkan diagnosa ini mempunyai kriteria yaitu salah satunya intensitas, frekwensi dari angina makin

meningkat.Karena prinsip dasar terjadinya angina adalah ketidak seimbangan antara Demand dan Suplay pada miokardium, maka pengobatannya adalah membuat seimbang antara Demand dan Suplay tersebut.Dan juga mengkoreksi segala faktor yang dapat mencetuskan Angina, seperti : Anemia, hypertensi, infeksi, dll. Salah satu faktor penyebab angina yang tidak kalah pentingnya adalah aterosklerotik yang bilamana dinding endotel pembuluh darah telah rapuh dapat mengakibatkan terbentuknya trombus,oleh karena itu sangat diperlukan juga antitrombus. Maka obat-obat yang sebaiknya digunakan adalah: *Nitrat Organik : ISDN (yang berfungsi sebagai arteri dilator pada A.coronaria,serta dapat menurunkan preload. *Ca-Antagonis : Diltiazem (Berfungsi sebagai penurun demand miokardium melalui inotropik ,serta menurunkan preload dan afterload) *Beta bloker : Propanolol (berfungsi menurunkan Kerja jantung sehingga Demandnya menurun). *Anti aggregasi platelet : Aspirin (Berfungsi mencegah pembentukkan trombus)

14

Yang membedakan angina dengan MCI adalah biasanya angina kadar enzim CKMB, SGOT dan LDH akan tetap Normal dalam 3 hari.

KELUHAN DAN PERJALANAN PENYAKIT Keluhan utama adalah sakit dada yang terutama dirasakan didaerah sternum, tapi bisa menjalar ke dada kiri atau kanan, rahang, bahu kiri dan kanan, dan satu atau kedua lengan. Biasanya digambarkan sebagai rasa tertekan, terhimpit, diremas-remas, berat atau panas, dan ditusuk-tusuk. Walaupun sifatnya dapat ringan sekali tetapi rasa sakit itu biasanya berlangsung lebih dari 30 menit dan tidak berhubungan dengan aktivitas serta tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitrat. Pada beberapa pasien sakit dapat tertutupi oleh sesak nafas atau sinkop. Bila sakit dada dapat terkontrol, maka keluhan tersebut dapat hilang sama sekali. Tapi pada sejumlah pasien dapat timbul berbagai penyulit diantaranya yaitu aritmia, syok kardiogenik dan gagal jantung.

PEMERIKSAAN FISIK Pada fase awal serangan, pasien terlihat stress dan berkeringat dingin. Keadaan umum penderita dapat membaik bila rasa sakit dapat dikendalikan. Volume dan laju denyut nadi biasanya normal tetapi pada kasus yang berat nadi dapat kecil dan cepat. Aritmia dan bradikardi sering dijumpai. Tekanan darah biasanya menurun selama beberapa jam atau hari dan kembali normal dalam 2 3 minggu. Bila terjadi syok kardiogenik maka dapat terjadi hipotensi berat. Hipertensi transient dapat terjadi pada nyeri dada yang hebat. Pada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis biasanya normal atau sedikit meningkat. Pada infark ventrikel kanan tekanan tersebut dapat meningkat sekali. Pulsasi apeks sulit diraba dan bunyi jantung I dan II lemah. Bunyi jantung IV terdengar pada mayoritas kasus sedangkan bunyi jantung III dapat ditemui pada keadaan gagal jantung. Bila terdengar bising pansistolik di apeks dapat disebabkan oleh regurgitasi katup mitral, disfungsi m.papilaris, atau sekunder karena dilatasi ventrikel kiri. Bising sistolik yang kasar disebabkan oleh ruptur septum interventrikular yang terdengar di linea sternalis kiri dan bila terdengar di daerah apeks maka disebabkan oleh ruptur15

m.papilaris. bila terdengar krepitasi yang luas maka keadaan tersebut disebabkan oleh edema paru. Kebanyakan dari gejala fisik yang ditemukan diatas akan menghilang dalam waktu beberapa hari setelah serangan infark akut kecuali pada penderita dengan daerah infark yang luas. Demam jarang melebihi 380C dan terjadi dalam 24 jam pertama yang kemudian menghilang dalam waktu beberapa hari.

ELEKTROKARDIOGRAM Gambaran EKG yang abnormal pada infark miokard akut selalu transient dan berevolusi, karena itu diagnosis EKG dari infark tergantung pada observasi rekaman EKG serial. Gambaran yang khas yaitu timbulnya gelombang Q yang besar, elevasi segmen ST dan inversi gelombang T. Perubahan gelombang Q disebabkan oleh jaringan yang mati, kelainan segmen ST karena injury otot, dan kelainan gelombang T karena iskemia. Sadapan dimana gambaran infark terlihat tergantung pada lokasi. Infark anteroseptal menimbulkan perubahan pada sadapan V1-V3. Infark anterolateral menimbulkan perubahan pada sadapan V4-V6, I dan aVL. Infark anterior terlihat pada sadapan V1-V4 atau bahkan sampai V6, I dan aVL. Infark inferior terlihat pada sadapan II, III, dan aVF. Infark ventrikel kanan yang hampir selalu bersamaan dengan infark inferior menimbulkan elevasi segmen ST yang transient di V4 kanan (V4R).

LABORATORIUM Leukosit dan LED sedikit meningkat yang merupakan reaksi terhadap nekrosis setempat. Beberapa enzim akan dilepas oleh karena nekrosis miokard, karena itu aktivitasnya dalam serum meningkat