CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK BARU ANGKUTAN AKDP

(KAPASITAS > 15 seat) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Surat Izin Usaha Angkutan 4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas

Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin trayek

6 Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan;

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku 8 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku 9 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

10 Surat Keterangan Pengecekan Kendaraan dari Unit Pelaksana Teknis (UPT) LLAJ

11 Foto Copy NPWP

12 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERPANJANGAN MASA BERLAKU SURAT KEPUTUSAN IZIN TRAYEK

(AKDP > 15 seat) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan

3 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili perusahaan.

4 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek.

5 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

6 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku.

7 Surat Keterangan Pengecekan Kendaraan dari UPT LLAJ sesuai domisili perusahaan.

8 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab 9 Foto Copy NPWP

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

__

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENAMBAHAN / PENGURANGAN ARMADA / FREKUENSI PELAYANAN (AKDP > 15 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERUBAHAN TRAYEK (AKDP > 15 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan

3 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon;

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Foto Copy NPWP

9 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

10 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGALIHAN KEPEMILIKAN (AKDP > 15 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan pemilik lama dan pemilik baru;

3 Akta Notaris Tentang Pengalihan Kepemilikan

4 Berita Acara Pelimpahan Izin Trayek

5

Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili pemilik lama dan pemilik baru

6 Fotocopy SKIT

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

9 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

10 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab 11 Foto Copy NPWP

12 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGGANTIAN SKIT RUSAK / HILANG (AKDP > 15 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Bukti atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan Surat

Keterangan dari UPT Terminal yang disinggahi

3 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek (SKIT)

4 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

5 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku

6 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

7 Foto Copy NPWP

8 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK BARU MPU/MIKROBUS AKDP

(KAPASITAS ≤ 14 seat) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

3 Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5

Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin trayek

6

Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

9 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK MPU/MIKROBUS PERPANJANGAN

MASA BERLAKU SURAT KEPUTUSAN IZIN TRAYEK (SKIT) (KAPASITAS ≤ 14 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan.

3 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili perusahaan.

4 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek (SKIT)

5 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

6 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku

7 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

8 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK MPU/MIKROBUS PENAMBAHAN /

PENGURANGAN ARMADA / FREKUENSI PELAYANAN (KAPASITAS ≤ 14 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon;

5 Fotocopy SKIT / Kartu Pengawasan

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

9 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

10 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERUBAHAN TRAYEK MPU/MIKROBUS (KAPASITAS ≤ 14 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

9 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

10 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

MPU/MIKROBIS (KAPASITAS ≤ 14 seat) PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGALIHAN KEPEMILIKAN

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan pemilik lama dan pemilik baru

3 Akta Notaris Tentang Pengalihan Kepemilikan / Surat Jual Beli / Surat Ket. Waris

4 Berita Acara Pelimpahan Izin Trayek / Surat dari Dishub dan LLAJ Prov.Jatim.

5

Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili pemilik lama dan pemilik baru;

5 Fotocopy SKIT/ KPS

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Fotocopy KTP pemilik lama dan Pemilik baru

9 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

10 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK MPU / MIKROBUS PENGGANTIAN SURAT KEPUTUSAN IZIN TRAYEK (SKIT) RUSAK / HILANG

(KAPASITAS ≤ 14 seat)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Bukti atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan Surat

Keterangan dari UPT Terminal yang disinggahi.

3 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek (SKIT)

4 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

5 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku

6 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

7 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

8 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK BARU ANGKUTAN ANTAR JEMPUT ANTAR KOTA DALAM PROPINSI (AKDP)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin trayek

6 Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERPANJANGAN MASA BERLAKU SURAT KEPUTUSAN IZIN TRAYEK (SKIT) ANGKUTAN ANTAR JEMPUT

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan.

3 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili perusahaan.

4 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek (SKIT)

5 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

6 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku.

7 Fotocopy NPWP

8 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

9 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

10 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENAMBAHAN / PENGURANGAN ARMADA / FREKUENSI PELAYANAN ANGKUTAN ANTAR JEMPUT

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon;

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ.

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERUBAHAN TRAYEK ANGKUTAN ANTAR JEMPUT (AKDP)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

3 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ.

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGALIHAN KEPEMILIKAN

ANGKUTAN ANTAR JEMPUT (AKDP) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan pemilik lama dan pemilik baru;

3 Akta Notaris Tentang Pengalihan Kepemilikan

4 Berita Acara Pelimpahan Izin Trayek

5

Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili pemilik lama dan pemilik baru;

6 Fotocopy SKIT

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

9 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

10 Foto Copy NPWP

11 Foto Copy KTP Pemilik Lama dan Pemilik Baru

12 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGGANTIAN SKIT RUSAK / HILANG ANGKUTAN ANTAR JEMPUT (AKDP)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Bukti atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan Surat

Keterangan dari UPT Terminal yang disinggahi.

3 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek (SKIT)

4 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

5 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku.

6 Foto Copy NPWP

7 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

8 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI BARU ANGKUTAN SEWA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

3 Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan domisili pemohon / perusahaan.

5

Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin Operasi;

6

Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan;

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji

9 Surat Keterangan Pengecekan dari UPT LLAJ sesuai domisili

10 Foto Copy NPWP

11 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

12 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI PERPANJANGAN MASA BERLAKU SURAT KEPUTUSAN IZIN OPERASI ( SKIO ) ANGKUTAN SEWA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Izin Usaha Angkutan.

3 Surat pertimbangan dari Bupati / Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan / LLAJ Kabupaten / Kota sesuai domisili pemohon / perusahaan.

4 Foto copy Surat Keputusan Izin Operasi (SKIO)

5 Foto copy STNK yang masih berlaku.

6 Foto copy Buku uji yang masih berlaku.

7 Surat Keterangan Pengecekan Kendaraan dari UPT LLAJ sesuai domisili pemohon / perusahaan.

8 Foto Copy NPWP

9 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI PENAMBAHAN / PENGURANGAN ARMADA ANGKUTAN SEWA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan domisili pemohon / perusahaan.

5 Fotocopy Surat Keputusan Izin Operasi

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Foto Copy NPWP

9 Foto Copy KTP pemilik / penanggung Jawab

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI PENGALIHAN KEPEMILIKAN ANGKUTAN SEWA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Akta Notaris Tentang Pengalihan Kepemilikan

Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati / Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan / LLAJ Kabupaten / Kota sesuai dengan domisili pemohon / perusahaan.

5 Foto Copy NPWP

6 Foto Copy Pemilik Lama dan Pemilik Baru

7 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

8 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________ Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI PENGGANTIAN SURAT

KEPUTUSAN IZIN OPERASI ( SKIO ) RUSAK / HILANG ANGKUTAN SEWA Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Bukti atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.

3 Fotocopy Surat Keputusan Izin Operasi.

4 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

5 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku.

6 Fotocopy NPWP

7 Fotocopy KTP pemilik / penanggung Jawab

8 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI BARU ANGKUTAN TAKSI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi

Jawa Timur

3 Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan domisili pemohon / perusahaan.

5

Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin Operasi;

6 Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan;

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji

9 Surat Keterangan Pengecekan dari UPT LLAJ sesuai domisili

10 Foto Copy NPWP

11 Foto Copy KTP pemilik / penanggung Jawab

12 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PENERBITAN IZIN OPERASI PERPANJANGAN MASA BERLAKU SURAT KEPUTUSAN IZIN OPERASI (SKIO) ANGKUTAN TAKSI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Izin Usaha Angkutan.

3 Surat pertimbangan dari Bupati / Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan / LLAJ Kabupaten / Kota sesuai domisili pemohon / perusahaan.

4 Foto copy Surat Keputusan Izin Operasi.

5 Foto copy STNK yang masih berlaku.

6 Foto copy Buku uji yang masih berlaku.

7

Surat Keterangan Pengecekan Kendaraan dari UPT LLAJ sesuai domisili pemohon / perusahaan.

8 Foto Copy NPWP

9 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI PENAMBAHAN / PENGURANGAN ARMADA ANGKUTAN TAKSI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

4 d. Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan domisili pemohon / perusahaan.

5 Fotocopy SKIO

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Foto Copy NPWP

9 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASI PENGALIHAN KEPEMILIKAN ANGKUTAN TAKSI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Notaris Tentang Pengalihan Kepemilikan

3 Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati / Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan / LLAJ Kabupaten / Kota sesuai dengan domisili pemohon / perusahaan.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN IZIN TRAYEK (SKIT) RUSAK /

HILANG ANGKUTAN TAKSI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Bukti atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.

3 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek.

4 Foto copy STNK yang masih berlaku.

5 Foto copy Buku uji yang masih berlaku

6 Foto copy NPWP

7 Foto Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab

8 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK BARU ANGKUTAN PEMADU MODA Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa

Timur

3 Surat Izin Usaha Angkutan

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon

5

Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin trayek;

6 Surat keterangan komitmen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan;

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8

9 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

10 Surat Keterangan Pengecekan Kendaraan dari UPT LLAJ

11 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERPANJANGAN MASA BERLAKU SURAT KEPUTUSAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN PEMADU MODA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan.

3 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili perusahaan.

4 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek.

5 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

6 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku.

7 Surat Keterangan Pengecekan Kendaraan dari UPT LLAJ sesuai domisili perusahaan.

8 Foto Copy NPWP

9 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

10 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENAMBAHAN / PENGURANGAN ARMADA / FREKUENSI PELAYANAN ANGKUTAN PEMADU MODA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

3 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon;

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PERUBAHAN TRAYEK PEMADU MODA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;

3 Surat Persetujuan dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

4 Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon;

5 Fotocopy SKIT

6 Fotocopy STNK yang masih berlaku

7 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

11 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGALIHAN KEPEMILIKAN PEMADU MODA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan pemilik lama dan pemilik baru;

3 Akta Notaris Tentang Pengalihan Kepemilikan

4 Berita Acara Pelimpahan Izin Trayek

5

Surat pertimbangan dari Bupati/Walikota, dalam hal ini Dinas Perhubungan/LLAJ Kabupaten/Kota sesuai domisili pemilik lama dan pemilik baru;

6 Fotocopy SKIT

7 Fotocopy STNK yang masih berlaku

8 Fotocopy Buku Uji yang masih berlaku

9 Surat Keterangan Pengecekan kendaraan dari UPT LLAJ

10 Foto Copy NPWP

11 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

12 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TRAYEK PENGGANTIAN SKIT RUSAK / HILANG ANGKUTAN PEMADU MODA

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan.

2 Bukti atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan Surat Keterangan dari UPT Terminal yang disinggahi.

3 Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek.

4 Fotocopy STNK yang masih berlaku.

5 Fotocopy Buku uji yang masih berlaku.

6 Foto Copy NPWP

7 Foto Copy KTP pemilik / penanggung jawab

8 Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA PERUSAHAAN EKSPEDISI MUATAN KAPAL LAUT (EMKL)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Akta Pendirian Perusahaan (di Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli )

4 Domisili Perusahaan (Asli / Legalisir)

5 Foto Copy KTP (Legalisir/Menunjukkan Asli )

6 Surat keterangan sanggup menjadi anggota Gafeksi

7 Daftar Personil perusahaan (Kop Perusahaan Tanda Tangan dan Stempel)

8 Daftar Infentaris Perusahaan (Kop Perusahaan Tanda Tangan dan Stempel)

9 Cek Fisik Perusahaan

10 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

11 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA PERUSAHAAN EKSPEDISI MUATAN KAPAL LAUT (SIUPEMKL)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian/Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 NPWP Perusahaan

4 Domisili Perusahaan

5 Surat Ijin Usaha EMKL Asli

6 Laporan Tahunan / Kegiatan Perusahaan

7

Foto Copy KTP

8 Rekom dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Pov.Jatim.

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI

(JPT) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan (materai 6000) 2 Akta Pendirian Perusahaan (Di Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli )

4 Bukti Setor Rp.200.000.000,- (Dikuatkan Dengan Neraca Dan Referensi Bank)

5 Domisili Perusahaan (Asli / Legalisir)

6 Foto Copy KTP (Legalisir/Menunjukkan Asli )

7 Surat keterangan sanggup menjadi anggota Gafeksi

8 Daftar Personil perusahaan

9 Daftar Investasi Perusahaan

10 Cek Fisik Perusahaan

11 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA PERUSAHAAN JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI (SIUJPT)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian/Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 Surat Ijin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi Lama

4 Laporan Tahunan/ Kegiatan Perusahaan

5 NPWP Perusahaan

6 Domisili Perusahaan

7

Foto Copy KTP

8 Rekom dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Pov.Jatim.

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITANN IZIN USAHA PERUSAHAAN BONGKAR MUAT

(SIUPBM) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian Perusahaan (Di Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli )

4 Domisili Perusahaan (Asli / Legalisir)

5 Foto Copy KTP (Legalisir/Menunjukkan Asli )

6 Surat keterangan sanggup menjadi anggota APBMI

6 Rekomendasi Adpel / Kakanpel Setempat

7 Memiliki Tenaga Ahli Bongkar Muat

8 Memiliki Peralatan Bongkar Muat

9 Rekomendasi dari Asosiasi Perusahaan Bongkar Muat

10 Daftar Personil perusahaan (Kop Perusahaan Tanda Tangan dan Stempel)

11 Daftar Infentaris Perusahaan. (Kop Perusahaan Tanda Tangan dan Stempel)

12 Cek Fisik Perusahaan

13 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

14 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA

PERUSAHAAN BONGKAR MUAT (SIUPBM) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian/ Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 NPWP Perusahaan

4 Domisili Perusahaan

5 Foto Copy KTP

6 Rekom dari Dinas Perhubungan dan Lalu Lintas Angkutan Jalan Pov.Jatim.

7

Laporan Tahunan/ Kegiatan perusahaan

8 SIUP Bongkar Muat asli

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA PERUSAHAAN TALLY (SIUJT)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Akta Pendirian Perusahaan (Di Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli )

4 Domisili Perusahaan (Asli / Legalisir)

5 Foto Copy KTP (Legalisir/Menunjukkan Asli )

6 Surat keterangan sanggup menjadi anggota Asosiasi Tally

7 Rekomendasi dari Asosiasi Perusahaan Tally

8 Rekomendasi dari Adpel / kakanpel Setempat.

9 Memiliki tenaga ahli di bidang Tally

10 Bukti memiliki peralatan termasuk peralatan teknologi informasi.

11 Daftar Personil perusahaan

12 Daftar Infentaris Perusahaan.

13 Cek Fisik Perusahaan

14 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

15 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA PERUSAHAAN TALLY (SIUJT)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian/Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 NPWP Perusahaan

4 Domisili Perusahaan

5 Foto Copy KTP

6 Rekom dari Dinas Perhubungan dan Lalu Lintas Angkutan Jalan Povinsi Jawa Timur.

7

Laporan Tahunan/ Kegiatan perusahaan

8 SIUP TALLY asli

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PELAYARAN RAKYAT

(SIUPPER) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan 2 Akta Pendirian Perusahaan (Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli)

4 Domisili Perusahaan (Legalisir/ Asli)

5 Foto Copy KTP (Legalisir/ Asli)

6 Bukti kepimilikkan kapal (gross akte kapal, / surat ukur dan / sertifikat keselamatan kapal yang masih berlaku.)

7 Surat Keterangan Sanggup Menjadi Anggota Asosiasi

8 Daftar Personil dan Tenaga Ahli Berijasah Pelayaran setingkat Diploma III dibidang ketatalaksanaan dan/atau nautika dan atau teknika pelayaran niaga.

9 Daftar Inventaris

10 Rekomendasi dari Assosiasi

11 Rekomendasi dari ADPEL / KKANPEL

12 Berita Acara Cek Fisik

13 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

14 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PELAYARAN RAKYAT (SIUPPER)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian/Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 NPWP Perusahaan

4 Domisili Perusahaan

5 Foto Copy KTP

6 Rekom dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Pov.Jatim.

7

Laporan Tahunan/ Kegiatan perusahaan

8 SIUP TALLY asli

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA PERUSAHAAN DEPO PETI KEMAS Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian Perusahaan (Di Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli )

4 Surat keterangan domisili (Asli / Legalisir)

5 Rekomendasi Adpel / KaKanpel ;

6 Daftar inventaris ;

7 Daftar Personal ;

8 Persetujuan Studi lingkungan

9 Rekomendasi rencana tata ruang dan wilayah setempat

10 Rekomendasi Ketentraman, ketertiban dan perlindungan masyarakat

11 Persyaratan administrasi khusus /penguasaan lahan

12 Memiliki Modal usaha minimal 1 Milyar

13 Memiliki tenaga ahli di bidang bongkar muat

14 Foto Copy KTP (Legalisir/Menunjukkan Asli )

15 Surat keterangan sanggup menjadi anggota ASDEKI

16 Cek Fisik Perusahaan

17 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

18 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITANN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA

PERUSAHAAN DEPO PETI KEMAS) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 NPWP Perusahaan

4 Domisili Perusahaan

5 Foto Copy KTP

6 Rekom dari Dinas Perhubungan dan Lalu Lintas Angkutan Jalan Pov.Jatim.

7

Laporan Tahunan/ Kegiatan perusahaan

8 SIUP Depo Peti Kemas lama yang asli

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN REKOMENDASI PENGERUKAN DAN REKLAMASI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat permohonan ; 2 Rekomendasi dari Adpel / Kakanpel setempat ;

3 Peta situasi dan tempat pembuangan ( Dumping area ), yang disetujui oleh Syahbandar setempat ;

4 Jadwak rencana kerja / pelaksanaan pekerjaan ;

5 Pelatan kerja ( Kapal keruk, dll ) ;

6 Studi AMDAL.

7 Cek Fisik Perusahaan

8 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERSYARATAN PEKERJAAN REKLAMASI DALAM DLKr dan DLKp

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan ; 2 Proposal rencana kegiatan ;

3 Akte perusahaan ;

4 Surat Izin usaha ;

5 Bukti kepemilikan / penguasaan tanah, dan Izin prinsip lokasi dari Pemda setempat ( Bupati / Walikota ) ;

6 Rekomendasi Adpel / Kakanpel setempat ;

7 Rekomendasi G.M. PT. Persero Pelindo III ;

8 Berita Acara pemeriksaan tim terpadu ;

9 Bukti sewa perairan dari PT Pelindo / Kanpel ;

10 Surat Izin Kerja Keruk (SIKK) bila material urug dari laut

11 Gambar tehnis ;

12 Gambar lay out lokasi ;

13 Gambar Hidrooceanografi ( Hasil sounding kedalaman laut ) ;

14 Peta laut asli dengan titik koordinat geografis ;

15 Studi AMDAL ;

16 Data situasi pengambilan material urug ;

17 Daftar peralatan yang dipergunakan

18 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERSYARATAN PEKERJAAN REKLAMASI DILUAR DLKr dan DLKp Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan ;

2 Proposal rencana kegiatan ;

3 Akte perusahaan ;

4 Bukti sewa perairan ;

5 SIKK, bila material urug dari laut ;

6 Bukti pemilikan / penguasaan tanah termasuk Izin pronsip / Pemda setempat ;

7 Berita Acara Tim Terpadu.

8 Surat Permohonan

910 Akte perusahaan

11 Bukti sewa perairan

12 SIKK, bila material urug dari laut

13 Bukti pemilikan / penguasaan tanah termasuk Izin prinsip / Pemda setempat

14 Berita Acara Tim Terpadu

15 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN OPERASIONAL PELABUHAN REGIONAL

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Mengajukan surat permohonan ;

3 Surat penetapan lokasi dari Bupati / Walikota setempat ;

4 Dokumentasi fasilitas-fasilitas Pelabuhan ;

5 Surat Adpel utama tentang Pengelolaan lingkungan ( limbah / kebersihan ).

6 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan Izin Operasional

7 Diberikan bagi pemohon yang mampu memenuhi persyaratan

8 Cek Fisik Perusahaan

9 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

10 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN TATANAN PELABUHAN PROVINSI Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat permohonan ; 2 Rekomendasi dari Adpel / Kakanpel setempat ;

3 Rekomendasi dari Bupati / Walikota ;

4 Peta situasi ;

5 Hasil Survey Hidro Oceanografi ;M

6 Kepemilikan Lahan ;

7 Studi AMDAL.

8 Kesesuaian Tata Ruang ;

9 Cek Fisik Tim URC Dishub & LLAJ

10 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan jumlah Izin Tatanan Pelabuhan Provinsi

11 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN REKOMENDASI RENCANA INDUK PELABUHAN Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan.

2 Penetapan Lokas dari Bupati/ Walikota Setempat.

3 Akte Notaris Perusahaan;

4 Surat Izin Usaha

5 Bukti Surat Penguasaan Lahan;

5 Rekomendasi Adpel / Kakanpel Setempat.

6 Berita Acara Pemeriksaan fisik;

7 Studi AMDAL;

8 Gambar teknis / lay out lokasi;

9 Gambar Hidro Oceanografi;

10 Peta Laut dan titik koordinat lokasi.

11 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan jumlah rekonendasi rencana induk pelabuhan regional.

12 Diberikan bagi pemohon yang mampu memenuhi persyaratan

13 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

14 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN IZIN REKOMENDASI DERMAGA UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (DUKS)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Mengajukan surat permohonan ;

3 Surat penetapan lokasi dari Bupati / Walikota setempat ;

4 Rekomedasi adpel/Kanpel setempat/terdekat ;

5 Rekomendasi PT. Pelindo III ( Persero ) ;

6 Bukti penggunaan/persewaan perairan dari Direktorat Jenderal Perhubungan Laut ;

7 Berita acara pemeriksaan fisik ;

8 Foto-foto dokumentasi fasilitas pelabuhan

9 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan jumlah Rekomendasi Dermaga Untuk Kepentingan Sendiri (DUKS)

10 Diberikan bagi perusahaan yang mampu memenuhi persyaratan.

11 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA PERUSAHAAN EKSPEDISI MUATAN PESAWAT UDARA (EMPU)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan. 2 Akta Pendirian Perusahaan (Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli)

4 Domisili Perusahaan (Legalisir/ Asli)

5 Foto Copy KTP Legalisir/Menunjukkan Asli

6 Surat keterangan sanggup menjadi anggota Gafeksi

7 Daftar Personil perusahaan

8 Daftar Infentaris Perusahaan

9 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan jumlah perusahaan.

10 Diberikan bagi perusahaan yang mampu memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Keputusan Menteri Perhubungan

11 Berita Acara Cek Fisik

12 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

13 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA

EKSPEDISI MUATAN PESAWAT UDARA (SIUPEMPU) Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 NPWP Perusahaan

4 Domisili Perusahaan

5 Foto Copy KTP

6

7

Rekom dari Dinas Perhubungan dan Lalu Lintas Angkutan Jalan Pov.Jatim.

8 Laporan Tahunan/ Kegiatan perusahaan

9 SIUP EMPU lama yang asli

10 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITAN IZIN USAHA JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI (JPT)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan (materai 6000) 2 Akta Pendirian Perusahaan (Di Legalisir)

3 NPWP Perusahaan (Legalisir/Menunjukkan Asli )

4 Bukti Setor Rp.200.000.000,- (Dikuatkan Dengan Neraca Dan Referensi Bank)

5 Domisili Perusahaan (Asli / Legalisir)

6 Foto Copy KTP (Legalisir/Menunjukkan Asli )

7 Surat keterangan sanggup menjadi anggota Gafeksi

8 Daftar Personil perusahaan

9 Daftar Investasi Perusahaan

10 Cek Fisik Perusahaan

11 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

12 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST

PERMOHONAN PENERBITANN PERUBAHAN / PENYESUAIAN IZIN USAHA PERUSAHAAN JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI (SIUJPT)

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Akta Pendirian/Akta Perubahan/Berita Acara Rapat Pemegang Saham

3 Surat Ijin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi Lama

4 Laporan Tahunan/ Kegiatan Perusahaan

5 NPWP Perusahaan

6 Domisili Perusahaan

7

Foto Copy KTP

8 Rekom dari Dinas Perhubungan dan LLAJ Pov.Jatim.

9 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERMOHONAN PENERBITAN IZIN PERSETUJUAN PENGOPERASIAN KAPAL

ANGKUTAN PENYEBERANGAN LINTAS ANTAR KOTA / KABUPATEN DALAM PROVINSI

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Sertifikat Klasifikasi Lambung

3 Sertifikat Garis Muat

4 Sertifikat Klasifikasi Mesin

5 Surat Laut Memenuhi syarat Kapal Indonesia

6 Sertifikat Keselamatan Radio Kapal Barang

7 Sertifikat Keselamatan

8 Sertifikat Nasional Pencegahan Pencemaran oleh minyak dari kapal

9 Sertifikat Internasional (1969)

10 Sertifikat Manajemen Keselamatan Indonesia

11 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan Izin Pengoperasian.

12 Diberikan bagi perusahaan yang mampu memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Keputusan Menteri Perhubungan

13 Surat Izin Usaha Angkutan Penyebrangan

14 Brita Acara Cek Fisik

15 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

16 Foto Copy KTP Penanggung Jawab

17 Foto Copy NPWP

18 Jadwal Lintas Yang Akan Dilayani

19 Surat Domisili Perusahaan

20 Nama dan Ukuran Kapal

21 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________

CHECKLIST PERPANJANGAN PERMOHONAN PENERBITAN IZIN PERSETUJUAN PENGOPERASIAN KAPAL

ANGKUTAN PENYEBERANGAN LINTAS ANTAR KOTA / KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMUR

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan

2 Sertifikat Klasifikasi Lambung

3 Sertifikat Garis Muat

4 Sertifikat Klasifikasi Mesin

5 Surat Laut Memenuhi syarat Kapal Indonesia

6 Sertifikat Keselamatan Radio Kapal Barang

7 Sertifikat Keselamatan

8 Sertifikat Nasional Pencegahan Pencemaran oleh minyak dari kapal

9 Sertifikat Internasional (1969)

10 Sertifikat Manajemen Keselamatan Indonesia

11 Pada wilayah Operasi yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan Izin Pengoperasian.

12 Diberikan bagi perusahaan yang mampu memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Keputusan Menteri Perhubungan

13 Surat Izin Usaha Angkutan Penyebrangan

14 Brita Acara Cek Fisik

15 Surat Dari Dishub dan LLAJ Prov. Jatim

16 Jadwal Lintas Yang Akan Dilayani

17 Foto Copy KTP Penanggung Jawab

18 Foto Copy NPWP

19 FC Surat Persetujuan yang lama

20 Surat Domisili Perusahaan

21 Nama dan Ukuran Kapal

22 Surat Kuasa apabila pemohon yang datang di P2T bukan pemilik / penanggung jawab

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________